醫(yī)療核心制度專項培訓(xùn)課件

1、 和田地區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科和田地區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科2012014 4年年11 11月月前言前言 制度就是在人類社會當(dāng)中，用來衡量人們行為規(guī)范的準則。 醫(yī)院規(guī)章制度不但建立和維持了醫(yī)院正常的工作秩序，也是保證醫(yī)療護理質(zhì)量，提升醫(yī)院科學(xué)管理，防范醫(yī)療差錯，維護工作人員切實利益的基本條件。 首診負責(zé)制度首診負責(zé)制度 會診制度會診制度 三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度 查對制度查對制度 疑難病例討論制度疑難病例討論制度 手術(shù)分級管理制度手術(shù)分級管理制度 術(shù)前討論制度術(shù)前討論制度 危重病人搶救制度危重病人搶救制度 危急值報告制度危急值報告制度 死亡病例討論制度死亡病例討論制度 值班、交接班制度值班、交接班制

2、度病歷書寫基本規(guī)范及管理制度病歷書寫基本規(guī)范及管理制度 醫(yī)療技術(shù)準入制度醫(yī)療技術(shù)準入制度 分級護理制度分級護理制度 臨床輸血管理制度臨床輸血管理制度 手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查制度 抗菌藥物分級管理制度抗菌藥物分級管理制度 醫(yī)患溝通制度醫(yī)患溝通制度18 18項醫(yī)療核心制度項醫(yī)療核心制度 1.首診負責(zé)制度首診負責(zé)制度 2.會診制度會診制度 3.三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度 4.疑難病例討論制度疑難病例討論制度 5.危重病人搶救制度危重病人搶救制度 6.術(shù)前討論制度術(shù)前討論制度 7.死亡病例討論制度死亡病例討論制度 8.交接班制度交接班制度 20102010年年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動醫(yī)療質(zhì)量萬

3、里行活動”重點要求內(nèi)容重點要求內(nèi)容1. 1.首診負責(zé)制度首診負責(zé)制度 在具有隨機性、在具有隨機性、變化的醫(yī)療環(huán)境變化的醫(yī)療環(huán)境中，明確醫(yī)療責(zé)中，明確醫(yī)療責(zé)任主體的制度。任主體的制度。 目的目的 消除拒推患者的不良作風(fēng)，杜絕消除拒推患者的不良作風(fēng)，杜絕“踢皮球踢皮球”現(xiàn)象現(xiàn)象 適用范圍適用范圍 一般適用門、急診患者的診療過程一般適用門、急診患者的診療過程 核心詞核心詞 “責(zé)任制責(zé)任制”“”“負責(zé)到底負責(zé)到底”患者到門急診就診患者到門急診就診診斷明確診斷明確特殊情況特殊情況危、急、重癥患者危、急、重癥患者三無人員三無人員診斷不明確診斷不明確門急診治療門急診治療請示上級醫(yī)師或請示上級醫(yī)師或請相關(guān)?？?/p>

4、會診請相關(guān)?？茣\組織搶救并上報組織搶救并上報 收入其他?？圃\療收入其他?？圃\療 轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院診療轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院診療責(zé)任主體責(zé)任主體首次接診的醫(yī)師或科室。首次接診的醫(yī)師或科室。負責(zé)患者檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科或負責(zé)患者檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院工作，直到有患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院情形發(fā)生轉(zhuǎn)院工作，直到有患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院情形發(fā)生并完成并完成。責(zé)任主體責(zé)任主體收入?？苹蜣D(zhuǎn)入其他醫(yī)院。收入?？苹蜣D(zhuǎn)入其他醫(yī)院。接替首診醫(yī)師（科室）職責(zé)接替首診醫(yī)師（科室）職責(zé)核心核心責(zé)任主體的劃分責(zé)任主體的劃分 首診負責(zé)制度首診負責(zé)制度 醫(yī)生親自或醫(yī)生親自或指定護士護送指定護士護送 診療過程中，首診醫(yī)師或科室具有醫(yī)診療過

5、程中，首診醫(yī)師或科室具有醫(yī)療行為決定權(quán)，任何科室、任何個人不得療行為決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。以任何理由推諉或拒絕。聚焦點聚焦點收治有困難時，應(yīng)收治有困難時，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或院總值向醫(yī)務(wù)科或院總值班報告，協(xié)調(diào)處理班報告，協(xié)調(diào)處理 首診負責(zé)制度首診負責(zé)制度 2. 2.會診制度會診制度123456急診會診制度急診會診制度1急急！會診對象會診對象本科難以處理的急、危、重癥病人本科難以處理的急、危、重癥病人。 會診制度會診制度 會診對象會診對象科內(nèi)疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等。召集人召集人科主任或總住院醫(yī)師 會會 診診 流流 程程科內(nèi)

6、會診制度科內(nèi)會診制度2 會診制度會診制度會診對象會診對象 患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。申請人申請人主管醫(yī)師 填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。要求要求 時限：時限：6 6小時內(nèi) 資質(zhì)：資質(zhì)：主治醫(yī)師以上人員科間會診制度科間會診制度3 會診制度會診制度 會診對象會診對象 病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者糾紛或某些特殊患者申請人及申請程序申請人及申請程序 科主任；報醫(yī)務(wù)部同意后由醫(yī)務(wù)部指定并決定會診日期?？浦魅?；報醫(yī)務(wù)部同意后由醫(yī)務(wù)部指定并決定

7、會診日期。要要 求求 準準 備：備：會診科室提前會診科室提前1-21-2天將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報天將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù)部，由其通知有關(guān)科室人員參加。醫(yī)務(wù)部，由其通知有關(guān)科室人員參加。 主持人：主持人：醫(yī)務(wù)部或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)部主任原則醫(yī)務(wù)部或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)部主任原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。 記記 錄：錄：主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄并執(zhí)行會主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄并

8、執(zhí)行會診意見，如未能執(zhí)行，需經(jīng)科主任同意，并在病程記錄中說明理由。診意見，如未能執(zhí)行，需經(jīng)科主任同意，并在病程記錄中說明理由。全院會診制度（多學(xué)科聯(lián)合會診）全院會診制度（多學(xué)科聯(lián)合會診）4 會診制度會診制度 衛(wèi)衛(wèi) 生部生部醫(yī)師外出醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定會診管理暫行規(guī)定會診對象會診對象本院不能解決的疑難病例或新開展技術(shù)項目。本院不能解決的疑難病例或新開展技術(shù)項目。申請人及申請程序申請人及申請程序科主任；填寫科主任；填寫會診邀請函會診邀請函報醫(yī)務(wù)部后聯(lián)系相關(guān)上級醫(yī)院。報醫(yī)務(wù)部后聯(lián)系相關(guān)上級醫(yī)院。要求要求1.1.認真填寫認真填寫會診邀請函會診邀請函，除寫明簡要病史、初步診斷和會，除寫明簡要病史、初

9、步診斷和會 診目的及要求外，還應(yīng)寫明會診費用支付形式并于會診前診目的及要求外，還應(yīng)寫明會診費用支付形式并于會診前與患方談妥。與患方談妥。2.2.必須由科室主任及主管醫(yī)生陪同會診，必須由科室主任及主管醫(yī)生陪同會診，認真記錄會診意見。認真記錄會診意見。院外會診制度院外會診制度5 會診制度會診制度 外出會診制度外出會診制度6衛(wèi)衛(wèi) 生部生部醫(yī)師外出醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定會診管理暫行規(guī)定會診資質(zhì)會診資質(zhì)主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及高年資主治醫(yī)師。主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及高年資主治醫(yī)師。禁止情形禁止情形不具備相應(yīng)資質(zhì)的；技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的不具備相應(yīng)資質(zhì)的；技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供

10、必要的醫(yī)療安全保障的；邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。醫(yī)療安全保障的；邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。申請程序申請程序外院必須提供單位介紹及會診書面邀請函，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意并備案后外院必須提供單位介紹及會診書面邀請函，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意并備案后方可外出會診，特殊情形外出專家由醫(yī)院指定。方可外出會診，特殊情形外出專家由醫(yī)院指定。醫(yī)療糾紛醫(yī)療糾紛邀請醫(yī)療機構(gòu)按照邀請醫(yī)療機構(gòu)按照醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療事故處理條例的規(guī)定進行處理。必要時，會診醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)定進行處理。必要時，會診醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)協(xié)助處理。應(yīng)當(dāng)協(xié)助處理。 會診制度會診制度 1 1、申請會診科室應(yīng)嚴格掌握會診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)、申請會診科室應(yīng)嚴格掌握會

11、診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。師審核同意。2 2、非急診病例不準以急診方式申請會診。、非急診病例不準以急診方式申請會診。3 3、 任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。請的各種會診要求。4 4、申請會診的醫(yī)師要把會診意見落實情況詳細記錄在病程記錄、申請會診的醫(yī)師要把會診意見落實情況詳細記錄在病程記錄中。中。5 5、住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師及進修醫(yī)師不能單獨參加會診。、住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師及進修醫(yī)師不能單獨參加會診。會診時應(yīng)注意的事項會診時應(yīng)注意的事項注注 會診制度會診制度 1 1、務(wù)必親自診查病人，切不可視而不見

12、，不問、不、務(wù)必親自診查病人，切不可視而不見，不問、不查、不聽；查、不聽； 2 2、務(wù)必完善醫(yī)療文書記錄，切不可不寫不記；、務(wù)必完善醫(yī)療文書記錄，切不可不寫不記； 3 3、危重病人按規(guī)范就地搶救，切不可讓其檢查、住院、危重病人按規(guī)范就地搶救，切不可讓其檢查、住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，以免錯過最佳搶救時間。轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，以免錯過最佳搶救時間。 4 4、病情不穩(wěn)定，存在生命危險可能的病人，醫(yī)生要親、病情不穩(wěn)定，存在生命危險可能的病人，醫(yī)生要親自陪同住院檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，切不可一查了之，一收了自陪同住院檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，切不可一查了之，一收了之、一轉(zhuǎn)了之。之、一轉(zhuǎn)了之。 5 5、首診醫(yī)師實行嚴格交接班制度，切

13、不可一接了之，、首診醫(yī)師實行嚴格交接班制度，切不可一接了之，再也不管不問，置之度外。再也不管不問，置之度外。履行首診負責(zé)制，會診制度應(yīng)力戒履行首診負責(zé)制，會診制度應(yīng)力戒 注注3.3.三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度查房形式查房形式 三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度 查房是醫(yī)療工作中查房是醫(yī)療工作中最主要和最常用的最主要和最常用的方法之一，是保證方法之一，是保證醫(yī)療質(zhì)量和培養(yǎng)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量和培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的重要環(huán)節(jié)務(wù)人員的重要環(huán)節(jié) 頻次頻次1 12 2次次/ /周，隨危重疑難病人數(shù)酌情增加。周，隨危重疑難病人數(shù)酌情增加。參加人員參加人員主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修實習(xí)主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院

14、醫(yī)師、進修實習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護士及相關(guān)人員醫(yī)師、責(zé)任護士及相關(guān)人員查房內(nèi)容查房內(nèi)容1 1、解決疑難、危重病例的診斷治療問題，審查新入院及危重解決疑難、危重病例的診斷治療問題，審查新入院及危重病人的診療計劃；病人的診療計劃；2 2、審定重大手術(shù)、特殊檢查及新的診療方法，主持全科會診。、審定重大手術(shù)、特殊檢查及新的診療方法，主持全科會診。 3 3、抽查病歷、醫(yī)囑、護理記錄，不斷提高醫(yī)療水平。、抽查病歷、醫(yī)囑、護理記錄，不斷提高醫(yī)療水平。4 4、利用典型、特殊病例進行教學(xué)查房，提高教學(xué)水平。、利用典型、特殊病例進行教學(xué)查房，提高教學(xué)水平。 5 5、聽取醫(yī)、護對醫(yī)療護理工作及管理的意見，解決問題。、聽取醫(yī)

15、、護對醫(yī)療護理工作及管理的意見，解決問題。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房 三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度 頻次頻次1 1次次/ /日，危重病人隨時巡視檢查、重點查房。日，危重病人隨時巡視檢查、重點查房。參加人員參加人員主治、總住院、住院、進修實習(xí)醫(yī)師、護士長主治、總住院、住院、進修實習(xí)醫(yī)師、護士長查房內(nèi)容查房內(nèi)容1 1、對所分管病組系統(tǒng)查房，了解病情，確定診療方案及手術(shù)方式，療效評定。、對所分管病組系統(tǒng)查房，了解病情，確定診療方案及手術(shù)方式，療效評定。2 2、危重病人隨時巡視檢查和重點查房。下級醫(yī)師邀請應(yīng)隨喊隨到，必要時晚查房。、危重病人隨時巡視檢查和重點查房。下級醫(yī)師

16、邀請應(yīng)隨喊隨到，必要時晚查房。組織新住院病例討論。診斷不明或效果不好的病例重點檢查與討論，查明原因。組織新住院病例討論。診斷不明或效果不好的病例重點檢查與討論，查明原因。3 3、疑難危重病例或特殊病例入院，及時上報科主任并請上級醫(yī)師查房。、疑難危重病例或特殊病例入院，及時上報科主任并請上級醫(yī)師查房。4 4、每周一次常見病、多發(fā)病教學(xué)查房，系統(tǒng)講解，提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。、每周一次常見病、多發(fā)病教學(xué)查房，系統(tǒng)講解，提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。5 5、檢查病歷及各診療情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。、檢查病歷及各診療情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。6 6、簽發(fā)會診、特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。

17、、簽發(fā)會診、特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。7 7、決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題。特殊情況需請示上級醫(yī)師或科主任。、決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題。特殊情況需請示上級醫(yī)師或科主任。8 8、聽取醫(yī)護人員及患者意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。、聽取醫(yī)護人員及患者意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。主治醫(yī)師查房主治醫(yī)師查房 三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度 頻次頻次分管病人分管病人2 2次次/ /日，上、下班前各巡視一次，特殊日，上、下班前各巡視一次，特殊病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手術(shù)病人重點查病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)。危重、疑難、

18、特殊病例和新入院病例及房并增加巡視次數(shù)。危重、疑難、特殊病例和新入院病例及時向上級醫(yī)師匯報。時向上級醫(yī)師匯報。查房內(nèi)容查房內(nèi)容 1 1、及時修改實習(xí)醫(yī)師書寫醫(yī)療文書，審查和簽發(fā)實習(xí)醫(yī)師處方、會診申請單、及時修改實習(xí)醫(yī)師書寫醫(yī)療文書，審查和簽發(fā)實習(xí)醫(yī)師處方、會診申請單等醫(yī)療文件。等醫(yī)療文件。 2 2、向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作、向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術(shù)步驟、分析各項輔助檢查結(jié)果的臨床意義。要點、手術(shù)步驟、分析各項輔助檢查結(jié)果的臨床意義。 3 3、檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況及病人飲食、睡眠、精神狀態(tài)。主動征求病員對、檢查

19、當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況及病人飲食、睡眠、精神狀態(tài)。主動征求病員對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。醫(yī)療、護理和管理方面的意見。4 4、作好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，準備好病人輔助檢查資料。查房時報告、作好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，準備好病人輔助檢查資料。查房時報告病歷，病情變化等并談自己對診療意見和主要請上級解答的疑難問題。并詳細、病歷，病情變化等并談自己對診療意見和主要請上級解答的疑難問題。并詳細、準確記錄上級醫(yī)師對診療的指導(dǎo)意見，及時執(zhí)行。準確記錄上級醫(yī)師對診療的指導(dǎo)意見，及時執(zhí)行。住院醫(yī)師查房住院醫(yī)師查房 三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度 全科大查房全科大查房頻次頻次1 12 2次次/ /周，危

20、重病人隨時檢查、重點查房。周，危重病人隨時檢查、重點查房。主持人主持人科主任或其指定人員科主任或其指定人員參加人員參加人員全科醫(yī)師、護士長、責(zé)任護士全科醫(yī)師、護士長、責(zé)任護士查房內(nèi)容查房內(nèi)容 1、對全科病例進行巡查，以疑難、危重病例為主；對全科病例進行巡查，以疑難、危重病例為主； 2 2、抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；、抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量； 3 3、利用典型、特殊病例、進行教學(xué)查房；、利用典型、特殊病例、進行教學(xué)查房； 4 4、聽取各級醫(yī)師、護士對診療護理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦、聽取各級醫(yī)師、護士對診療護理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法或建議；法或建議； 5 5、結(jié)合臨

21、床病例考核下級醫(yī)師、結(jié)合臨床病例考核下級醫(yī)師“三基三基”知識。知識。 三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度 查房時應(yīng)注意事項查房時應(yīng)注意事項 為保證查房秩序和查房質(zhì)量，查房期間病區(qū)應(yīng)為保證查房秩序和查房質(zhì)量，查房期間病區(qū)應(yīng)保持安靜，不準探視，查房人員不應(yīng)處理與查房無保持安靜，不準探視，查房人員不應(yīng)處理與查房無關(guān)的事項，手機應(yīng)處于關(guān)機狀態(tài)，因工作需要開放關(guān)的事項，手機應(yīng)處于關(guān)機狀態(tài)，因工作需要開放手機的人員也應(yīng)將手機處于靜音狀態(tài)，特殊情況需手機的人員也應(yīng)將手機處于靜音狀態(tài)，特殊情況需要接聽電話時應(yīng)避開查房現(xiàn)場，減少對查房的干擾。要接聽電話時應(yīng)避開查房現(xiàn)場，減少對查房的干擾。非特殊情況，參加人員不應(yīng)遲

22、到、早退。處理緊急非特殊情況，參加人員不應(yīng)遲到、早退。處理緊急情況需要退出查房應(yīng)征得主持人同意。情況需要退出查房應(yīng)征得主持人同意。 三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度 1 1、流于形勢、走過場、蜻蜓點水、走馬觀花、更有甚者上、流于形勢、走過場、蜻蜓點水、走馬觀花、更有甚者上級醫(yī)師不親自查房，下級醫(yī)師憑空編造，應(yīng)付檢查。級醫(yī)師不親自查房，下級醫(yī)師憑空編造，應(yīng)付檢查。 2 2、下級醫(yī)師對所屬病人病情不了解、不掌握，不學(xué)習(xí)、沒、下級醫(yī)師對所屬病人病情不了解、不掌握，不學(xué)習(xí)、沒問題，更有甚者病人診斷不清，治療效差，也不請示不匯報，問題，更有甚者病人診斷不清，治療效差，也不請示不匯報，不讓上級醫(yī)生查看。不

23、讓上級醫(yī)生查看。 3 3、上級醫(yī)師查房時，不聽匯報、不查看病歷、不親自詢問、上級醫(yī)師查房時，不聽匯報、不查看病歷、不親自詢問、不親自查看、不學(xué)習(xí)前沿知識、不了解最新進展、不掌握最新不親自查看、不學(xué)習(xí)前沿知識、不了解最新進展、不掌握最新診斷技術(shù)，只是就病人而憑空高談闊論或簡單二句，應(yīng)對了事。診斷技術(shù)，只是就病人而憑空高談闊論或簡單二句，應(yīng)對了事。 4 4、上級醫(yī)師查房記錄簡單，三兩行字，無任何實質(zhì)內(nèi)容。、上級醫(yī)師查房記錄簡單，三兩行字，無任何實質(zhì)內(nèi)容。如：如：“上級醫(yī)師查房同意目前治療方案，已執(zhí)行。上級醫(yī)師查房同意目前治療方案，已執(zhí)行。” 5 5、上級醫(yī)師對其查房記錄不簽字、不修改、或簽字修改不

24、、上級醫(yī)師對其查房記錄不簽字、不修改、或簽字修改不及時、不認真、不規(guī)范。及時、不認真、不規(guī)范。履行三級醫(yī)師查房制度應(yīng)力戒履行三級醫(yī)師查房制度應(yīng)力戒 注注4. 4.疑難病例討論制度疑難病例討論制度目目 的的 盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全質(zhì)量，確保醫(yī)療安全 是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。施，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。討論對象討論對象 疑難病例、入院一周內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、疑難病例、入院一周內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等

25、病例病情嚴重等病例 要要 點點 疑難病例討論制度疑難病例討論制度主持人主持人 科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）參加人員參加人員 本科（組）醫(yī)師、護士長以及責(zé)任護士參加，本科（組）醫(yī)師、護士長以及責(zé)任護士參加，必要時邀請相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可必要時邀請相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。進修、實習(xí)的其他邀請職能部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。進修、實習(xí)的其他醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參加討論會。醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參加討論會。 頻次頻次 11次次/ /月月 要要 點點 疑難病例討論制度疑難病例討論制度主管醫(yī)師職責(zé)主管醫(yī)師職責(zé)準備工作：整理完善有關(guān)材料，書寫病歷摘要，準備工作：整理

26、完善有關(guān)材料，書寫病歷摘要，準備發(fā)言；作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑準備發(fā)言；作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。難病例討論記錄本。病例討論記錄內(nèi)容病例討論記錄內(nèi)容討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。 疑難病例討論制度疑難病例討論制度 要要 點點 1 1、對何為疑難病例認識糊涂，總認為科內(nèi)無疑難病人要進行討論，、對何為疑難病例認識糊涂，總認為科內(nèi)無疑難病人要進行討論

27、，使真正存在診療問題的病人，沒能得到及時有效的治療而耽誤病情；使真正存在診療問題的病人，沒能得到及時有效的治療而耽誤病情； 2 2、疑難病例討論目的不明確；、疑難病例討論目的不明確； 3 3、疑難病歷討論隨時召開，不提前一天提交，大家無任何準備，、疑難病歷討論隨時召開，不提前一天提交，大家無任何準備，造成討論內(nèi)涵質(zhì)量不高；造成討論內(nèi)涵質(zhì)量不高； 4 4、參加討論人員僅憑聽取匯報、查看病歷進行發(fā)言，而沒有親自、參加討論人員僅憑聽取匯報、查看病歷進行發(fā)言，而沒有親自檢查病人（包括詢問病史、全面體檢等）；檢查病人（包括詢問病史、全面體檢等）； 5 5、疑難病歷討論走過場，甚至應(yīng)付檢查，任意編造，把個

28、人意見、疑難病歷討論走過場，甚至應(yīng)付檢查，任意編造，把個人意見化為大家意見；化為大家意見； 6 6、記錄內(nèi)容千遍一律，不能體現(xiàn)個人學(xué)術(shù)水平、人云亦云，無個、記錄內(nèi)容千遍一律，不能體現(xiàn)個人學(xué)術(shù)水平、人云亦云，無個人建樹；人建樹； 7 7、綜述意見與科主任或上級醫(yī)師總結(jié)混為一談、綜述意見與科主任或上級醫(yī)師總結(jié)混為一談; ; 8 8、綜述意見條理不清、綱目不明，甚至不具體，無意見；、綜述意見條理不清、綱目不明，甚至不具體，無意見； 9 9、綜述意見未記錄在病程中，未體現(xiàn)在醫(yī)囑上，即未被執(zhí)行、綜述意見未記錄在病程中，未體現(xiàn)在醫(yī)囑上，即未被執(zhí)行; ; 1010、綜述意見執(zhí)行情況及效果如何沒向主持人匯報，

29、沒體現(xiàn)在病程、綜述意見執(zhí)行情況及效果如何沒向主持人匯報，沒體現(xiàn)在病程記錄中等。記錄中等。履行疑難病例討論制度應(yīng)力戒履行疑難病例討論制度應(yīng)力戒 注注5. 5.危重病人搶救制度危重病人搶救制度目目 的的及時有效搶救急危重病員，提高搶救成功率及時有效搶救急危重病員，提高搶救成功率 。適用范圍適用范圍遇有重大搶救或成批急性外傷、中毒等病員的搶救工作遇有重大搶救或成批急性外傷、中毒等病員的搶救工作一般急診搶救由急診科和有關(guān)科室負責(zé)處理一般急診搶救由急診科和有關(guān)科室負責(zé)處理 搶救組織搶救組織組織結(jié)構(gòu)組織結(jié)構(gòu)院內(nèi)急救專家組院內(nèi)急救專家組職責(zé)職責(zé)負責(zé)重大搶救或成批外傷病員的統(tǒng)一指揮調(diào)度。負責(zé)重大搶救或成批外傷

30、病員的統(tǒng)一指揮調(diào)度。要求要求聽從指揮，服從安排，對因推諉、聽從指揮，服從安排，對因推諉、延誤搶救造成不良后果，將追究當(dāng)事人延誤搶救造成不良后果，將追究當(dāng)事人的責(zé)任，并視情節(jié)輕重給予紀律處分的責(zé)任，并視情節(jié)輕重給予紀律處分 。院內(nèi)急救專家組院內(nèi)急救專家組要要 點點 危重病人搶救制度危重病人搶救制度應(yīng)急報告應(yīng)急報告 當(dāng)遇有重大搶救或成批急性外傷、中毒等病員當(dāng)遇有重大搶救或成批急性外傷、中毒等病員時，急診科或有關(guān)接診科室的值班人員一方面立即采取搶時，急診科或有關(guān)接診科室的值班人員一方面立即采取搶救措施，另一方面應(yīng)及時報告：上班時間向醫(yī)務(wù)部，非上救措施，另一方面應(yīng)及時報告：上班時間向醫(yī)務(wù)部，非上班時間

31、或節(jié)假日向院總值班室報告，以便有組織和更高效班時間或節(jié)假日向院總值班室報告，以便有組織和更高效的搶救。的搶救。 醫(yī)務(wù)部或總值班員應(yīng)及時向業(yè)務(wù)副院長或院長或值班領(lǐng)醫(yī)務(wù)部或總值班員應(yīng)及時向業(yè)務(wù)副院長或院長或值班領(lǐng)導(dǎo)報告，并及時趕到現(xiàn)場組織有關(guān)科室投入搶救。導(dǎo)報告，并及時趕到現(xiàn)場組織有關(guān)科室投入搶救。 院辦公室應(yīng)保證通訊系統(tǒng)暢通無阻院辦公室應(yīng)保證通訊系統(tǒng)暢通無阻 。要要 點點 危重病人搶救制度危重病人搶救制度急救二線值班急救二線值班 各科室均應(yīng)按期安排急救各科室均應(yīng)按期安排急救“二線班二線班”。人員資質(zhì)人員資質(zhì)：責(zé)任心強、業(yè)務(wù)技術(shù)熟練的高年資主治醫(yī)師、：責(zé)任心強、業(yè)務(wù)技術(shù)熟練的高年資主治醫(yī)師、副主任

32、醫(yī)師。副主任醫(yī)師。要要 求求：擔(dān)任二線值班期間如確需離開醫(yī)院，須向科室主：擔(dān)任二線值班期間如確需離開醫(yī)院，須向科室主任或負責(zé)醫(yī)師請假，指定替代人員，并向醫(yī)務(wù)部或總值班任或負責(zé)醫(yī)師請假，指定替代人員，并向醫(yī)務(wù)部或總值班室報告室報告 。要要 點點 危重病人搶救制度危重病人搶救制度 急診科應(yīng)急要求急診科應(yīng)急要求 急診科值班人員必須堅守崗位，履行職責(zé)。急診科值班人員必須堅守崗位，履行職責(zé)。 急診二線值班人員和救護車駕駛員當(dāng)接到醫(yī)療搶救呼叫急診二線值班人員和救護車駕駛員當(dāng)接到醫(yī)療搶救呼叫或訊號后，及時趕到急診科接受搶救任務(wù)?；蛴嵦柡螅皶r趕到急診科接受搶救任務(wù)。 凡擅離職守，無特殊原因末按上述規(guī)定時限趕

33、到搶救現(xiàn)凡擅離職守，無特殊原因末按上述規(guī)定時限趕到搶救現(xiàn)場，延誤急診搶救造成不良后果，視情節(jié)輕重給予嚴肅處場，延誤急診搶救造成不良后果，視情節(jié)輕重給予嚴肅處理理 。要要 點點 危重病人搶救制度危重病人搶救制度危重搶救工作主持者危重搶救工作主持者 科（副）主任；專業(yè)組組長；職稱最高的醫(yī)師?？疲ǜ保┲魅危粚I(yè)組組長；職稱最高的醫(yī)師。 負責(zé)搶救的最高職稱醫(yī)師為中級或以下時，科主任須及負責(zé)搶救的最高職稱醫(yī)師為中級或以下時，科主任須及時協(xié)調(diào)高級職稱醫(yī)師參加搶救。時協(xié)調(diào)高級職稱醫(yī)師參加搶救。搶救記錄搶救記錄 由責(zé)任醫(yī)師認真、細致、準確，及時、全面完成各由責(zé)任醫(yī)師認真、細致、準確，及時、全面完成各種記錄搶救

34、過程中來不及記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后種記錄搶救過程中來不及記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6 6小小時內(nèi)補記。對可能涉及糾紛者，應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)部。時內(nèi)補記。對可能涉及糾紛者，應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)部。醫(yī)患溝通醫(yī)患溝通 主管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫書面病危通知單，由搶救主管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫書面病危通知單，由搶救工作主持者向患者家屬做好知情告知工作主持者向患者家屬做好知情告知 。要要 點點 危重病人搶救制度危重病人搶救制度搶救分工配合搶救分工配合 明確分工，緊密合作，各司其職。搶救過程中應(yīng)以搶明確分工，緊密合作，各司其職。搶救過程中應(yīng)以搶救工作主持人的醫(yī)囑為主。救工作主持人的醫(yī)囑為主。 護理人員嚴格執(zhí)行搶救醫(yī)囑，嚴密觀察

35、病情變化，隨護理人員嚴格執(zhí)行搶救醫(yī)囑，嚴密觀察病情變化，隨時報告。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)述一遍，并與醫(yī)師核對藥品時報告。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)述一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行。后執(zhí)行。 不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進人搶救現(xiàn)場，但須不參加搶救工作的醫(yī)護人員不得進人搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作做好搶救的后勤工作 ； 搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他輔助科室，搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他輔助科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng) 。要點要點 危重

36、病人搶救制度危重病人搶救制度搶救注意事項搶救注意事項 對于不宜搬動的急危重病員應(yīng)就地進行搶救，待病對于不宜搬動的急危重病員應(yīng)就地進行搶救，待病情穩(wěn)定后再護送至相應(yīng)病房進一步處理，對立即需手術(shù)情穩(wěn)定后再護送至相應(yīng)病房進一步處理，對立即需手術(shù)的病員應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)，需轉(zhuǎn)院治療的按轉(zhuǎn)院的病員應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)，需轉(zhuǎn)院治療的按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。制度執(zhí)行。 搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點放置、定品搶救器材、設(shè)備、藥品定人管理、定點放置、定品種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)，及時消毒滅菌，整理補充，每種數(shù)量、定期檢修保養(yǎng)，及時消毒滅菌，整理補充，每班清點交接，確保齊全完備，隨時可用。班清點交接，確保齊全完備

37、，隨時可用。 危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報告醫(yī)科主任危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報告醫(yī)科主任。 科主任、護士長應(yīng)定期對搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)科主任、護士長應(yīng)定期對搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重病人搶救水平。驗，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重病人搶救水平。要點要點 危重病人搶救制度危重病人搶救制度 1 1、對重危病人病情觀察不及時、不認真，甄別不到位。、對重危病人病情觀察不及時、不認真，甄別不到位。 2 2、對危重病人信息源重視不夠，反應(yīng)不及時，存在懈怠心理，甚至、對危重病人信息源重視不夠，反應(yīng)不及時，存在懈怠心理，甚至護士叫，家屬喊，還在睡覺，或漫不經(jīng)心的干別的事情。護士叫，家屬喊，還

38、在睡覺，或漫不經(jīng)心的干別的事情。 3 3、醫(yī)生、護士對危重病人不親自前往診查，僅憑家屬反映給予以處、醫(yī)生、護士對危重病人不親自前往診查，僅憑家屬反映給予以處理。理。 4 4、遇危重病人醫(yī)生不與家屬通告病情，或僅口頭告知，不記錄告知、遇危重病人醫(yī)生不與家屬通告病情，或僅口頭告知，不記錄告知內(nèi)容。內(nèi)容。 5 5、值班醫(yī)生遇非本人所管危重病人，不重視不了解，遇有病情變化、值班醫(yī)生遇非本人所管危重病人，不重視不了解，遇有病情變化以不知其病情為由，讓家屬找主管醫(yī)生等推諉現(xiàn)象。以不知其病情為由，讓家屬找主管醫(yī)生等推諉現(xiàn)象。 6 6、醫(yī)生護士遇有危重病人不及時匯報科主任、護士長，不及時通知、醫(yī)生護士遇有危重

39、病人不及時匯報科主任、護士長，不及時通知上級醫(yī)師或相關(guān)專業(yè)會診救治。上級醫(yī)師或相關(guān)專業(yè)會診救治。 7 7、科主任、護士長不重視本科危重病人，不了解不掌握危重病人病、科主任、護士長不重視本科危重病人，不了解不掌握危重病人病情動態(tài)，心中無數(shù)，甚至聽到下級醫(yī)師匯報后反應(yīng)遲鈍，到位不及時。情動態(tài)，心中無數(shù)，甚至聽到下級醫(yī)師匯報后反應(yīng)遲鈍，到位不及時。 8 8、醫(yī)生、護士執(zhí)行口頭醫(yī)囑不規(guī)范，記錄及補記不及時。、醫(yī)生、護士執(zhí)行口頭醫(yī)囑不規(guī)范，記錄及補記不及時。履行危重病人搶救制度應(yīng)力戒履行危重病人搶救制度應(yīng)力戒 注注 9 9、醫(yī)生、護士對搶救流程不熟悉，遇有危重病人手忙腳亂，甚至、醫(yī)生、護士對搶救流程不熟

40、悉，遇有危重病人手忙腳亂，甚至找不到搶救所需藥品器械。找不到搶救所需藥品器械。 10 10、醫(yī)師、護士對搶救器械使用不熟練，或搶救器械沒有處于功能、醫(yī)師、護士對搶救器械使用不熟練，或搶救器械沒有處于功能狀態(tài)。狀態(tài)。 11 11、會診醫(yī)師遇急會診，不能及時到位。、會診醫(yī)師遇急會診，不能及時到位。 12 12、搶救病人時讓患者家屬觀摩、聆聽搶救過程，使得醫(yī)生護士在、搶救病人時讓患者家屬觀摩、聆聽搶救過程，使得醫(yī)生護士在搶救中存在問題，如：反應(yīng)慢、缺東少西、手忙腳亂、言語缺陷等，搶救中存在問題，如：反應(yīng)慢、缺東少西、手忙腳亂、言語缺陷等，完全暴露于患方，誘發(fā)糾紛。完全暴露于患方，誘發(fā)糾紛。 13 1

41、3、醫(yī)生補記搶救記錄、搶救醫(yī)囑、病情告知書不及時不規(guī)范。、醫(yī)生補記搶救記錄、搶救醫(yī)囑、病情告知書不及時不規(guī)范。 14 14、醫(yī)生交班記錄不規(guī)范，沒能進行床頭交接。、醫(yī)生交班記錄不規(guī)范，沒能進行床頭交接。 1515、醫(yī)生不能根據(jù)病人病情及時調(diào)整護理級別，往往存在重癥病例，、醫(yī)生不能根據(jù)病人病情及時調(diào)整護理級別，往往存在重癥病例，護理級別為護理級別為級現(xiàn)象，執(zhí)行分級護理制度不到位，延誤病情觀察及救級現(xiàn)象，執(zhí)行分級護理制度不到位，延誤病情觀察及救治。治。 1616、科室缺乏常見危重病人救治規(guī)范及流程，醫(yī)生護士搶救技能、科室缺乏常見危重病人救治規(guī)范及流程，醫(yī)生護士搶救技能及經(jīng)驗不足。及經(jīng)驗不足。履行危

42、重病人搶救制度應(yīng)力戒履行危重病人搶救制度應(yīng)力戒 注注6. 6.術(shù)前討論制度術(shù)前討論制度是防止疏忽、是防止疏忽、差錯，保證手差錯，保證手術(shù)質(zhì)量的重要術(shù)質(zhì)量的重要措施之一措施之一 討論對象討論對象 對重大、疑難、致殘、重要器官摘除、新開展、三級以上（大、中型）手術(shù)時，必須進行術(shù)前討論 。主持人及參加人主持人及參加人 中型手術(shù)由醫(yī)療組長主持，本醫(yī)療組醫(yī)務(wù)人員參加，特殊情況應(yīng)提交科室討論。 大型較復(fù)雜疑難和新開展手術(shù)應(yīng)由科主任或由科主任委托副主任以上醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護士長、責(zé)任護士及有關(guān)人員參加，并根據(jù)病情邀請相關(guān)專家參加。特殊病例需有院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。要點要點 術(shù)前討論制度術(shù)

43、前討論制度 討論內(nèi)容討論內(nèi)容 診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；術(shù)后觀察和護理要求；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準備工作的完成情況。要點要點 術(shù)前討論制度術(shù)前討論制度 特殊要求特殊要求 對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需經(jīng)本科科內(nèi)會診后，如仍需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，必要時院外會診，并做好充分的術(shù)前準備 ； 參加手術(shù)醫(yī)師需參與術(shù)前討論，如有特殊情況需更換主刀醫(yī)師，應(yīng)提前通知，并由科

44、主任安排相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)師擔(dān)任主刀醫(yī)師 。要點要點 術(shù)前討論制度術(shù)前討論制度 1 1、流于形式：不進行任何討論，僅讓主管醫(yī)師編造；、流于形式：不進行任何討論，僅讓主管醫(yī)師編造； 2 2、參加討論人員不親自診查病人，不親自審閱病歷；、參加討論人員不親自診查病人，不親自審閱病歷； 3 3、只強調(diào)手術(shù)適應(yīng)癥，不注意手術(shù)禁忌癥；、只強調(diào)手術(shù)適應(yīng)癥，不注意手術(shù)禁忌癥； 4 4、手術(shù)風(fēng)險評估不充分，應(yīng)對預(yù)案不明確，無應(yīng)對措施。一旦發(fā)生、手術(shù)風(fēng)險評估不充分，應(yīng)對預(yù)案不明確，無應(yīng)對措施。一旦發(fā)生危險，手忙腳亂，無所適從；危險，手忙腳亂，無所適從； 5 5、科主任或副主任醫(yī)師個人意見代替綜述意見；、科主任或副主任醫(yī)師

45、個人意見代替綜述意見；6 6、綜述意見內(nèi)容不全面，僅一句話、綜述意見內(nèi)容不全面，僅一句話, ,如：術(shù)前診斷明確，術(shù)前準備充如：術(shù)前診斷明確，術(shù)前準備充分，無明顯手術(shù)禁忌癥，同意行某某手術(shù)。應(yīng)明確記錄：術(shù)前診斷、分，無明顯手術(shù)禁忌癥，同意行某某手術(shù)。應(yīng)明確記錄：術(shù)前診斷、術(shù)前準備完善術(shù)前準備完善: :心肺肝等主要臟器功能及主要檢查如：術(shù)前心肺肝等主要臟器功能及主要檢查如：術(shù)前4 4項、凝血項、凝血4 4項、疾病相關(guān)主要檢查陽性結(jié)果，無手術(shù)禁忌癥，手術(shù)方式及麻醉項、疾病相關(guān)主要檢查陽性結(jié)果，無手術(shù)禁忌癥，手術(shù)方式及麻醉方式選擇，手術(shù)風(fēng)險評估及應(yīng)急預(yù)案，術(shù)中及術(shù)后注意事項等；方式選擇，手術(shù)風(fēng)險評估及

46、應(yīng)急預(yù)案，術(shù)中及術(shù)后注意事項等； 7 7、根據(jù)術(shù)前討論結(jié)果確定醫(yī)師資質(zhì)后，擅自更改術(shù)者及一助，增加、根據(jù)術(shù)前討論結(jié)果確定醫(yī)師資質(zhì)后，擅自更改術(shù)者及一助，增加手術(shù)風(fēng)險；手術(shù)風(fēng)險； 8 8、術(shù)前討論認為存在問題，在不完備的情況下強行施術(shù)；、術(shù)前討論認為存在問題，在不完備的情況下強行施術(shù)； 9 9、符合術(shù)前討論的病例在沒有完善術(shù)前討論的情況下仍實施手術(shù)治、符合術(shù)前討論的病例在沒有完善術(shù)前討論的情況下仍實施手術(shù)治療。療。履行術(shù)前討論制度應(yīng)力戒履行術(shù)前討論制度應(yīng)力戒 注注7. 7.死亡病例討論制度死亡病例討論制度目的目的總結(jié)死亡病例的診療經(jīng)驗，提高搶救成功率，降低臨床死亡率 討論時限討論時限 死亡病例，

47、一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論； 特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例）在24小時內(nèi)討論； 尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論 主持人與參加人主持人與參加人 科主任主持； 本科醫(yī)護人員參加，必要時醫(yī)務(wù)部組織派人參加 。要點要點 死亡病例討論制度死亡病例討論制度討論程序討論程序 死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷，然后集體討論。死亡討論內(nèi)容死亡討論內(nèi)容 診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn) 。討論記錄討論記錄 詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。 要

48、點要點 死亡病例討論制度死亡病例討論制度死亡病例全院大討論死亡病例全院大討論 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，由醫(yī)務(wù)部主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員 。要點要點 死亡病例討論制度死亡病例討論制度 1 1、參加人員對死亡病歷討論的目的和意義不明確；、參加人員對死亡病歷討論的目的和意義不明確； 2 2、除特殊死亡病例外，沒有提前一天通知參加討論人員，使其、除特殊死亡病例外，沒有提前一天通知參加討論人員，使其沒有準備，討論發(fā)言內(nèi)涵質(zhì)量不高；沒有準備，討論發(fā)言內(nèi)涵質(zhì)量不高； 3 3、討論者不親自仔細審閱病歷，不查

49、閱有關(guān)文獻，不深思熟慮，、討論者不親自仔細審閱病歷，不查閱有關(guān)文獻，不深思熟慮，甚至怕得罪人不敢觸及矛盾，僅憑醫(yī)師匯報或根據(jù)他人所述采取、人甚至怕得罪人不敢觸及矛盾，僅憑醫(yī)師匯報或根據(jù)他人所述采取、人云亦云、不負責(zé)任的態(tài)度；云亦云、不負責(zé)任的態(tài)度； 4 4、討論者本人不了解該病人相關(guān)診療護理常規(guī)規(guī)范、不了解醫(yī)、討論者本人不了解該病人相關(guān)診療護理常規(guī)規(guī)范、不了解醫(yī)療程序、不掌握核心制度、故發(fā)言缺乏內(nèi)涵，表現(xiàn)為：死亡診斷不明療程序、不掌握核心制度、故發(fā)言缺乏內(nèi)涵，表現(xiàn)為：死亡診斷不明確、死亡診斷依據(jù)不充分，死亡原因不明確、死亡原因不分析不到位、確、死亡診斷依據(jù)不充分，死亡原因不明確、死亡原因不分析

50、不到位、不切實際。診療過程沒能按診療護理常規(guī)規(guī)范、沒能按醫(yī)療核心制度不切實際。診療過程沒能按診療護理常規(guī)規(guī)范、沒能按醫(yī)療核心制度要求實施，其結(jié)果是查找問題不確切、不徹底，經(jīng)驗教訓(xùn)皆無，對責(zé)要求實施，其結(jié)果是查找問題不確切、不徹底，經(jīng)驗教訓(xùn)皆無，對責(zé)任醫(yī)師、責(zé)任科室歌功頌德，呈現(xiàn)出天下紅旗一片，而病人死而應(yīng)當(dāng)。任醫(yī)師、責(zé)任科室歌功頌德，呈現(xiàn)出天下紅旗一片，而病人死而應(yīng)當(dāng)。沒有達到討論之目的；沒有達到討論之目的； 履行死亡討論制度應(yīng)力戒履行死亡討論制度應(yīng)力戒 注注 5 5、討論綜述意見不對特殊死亡家屬反饋或反饋缺乏技巧；、討論綜述意見不對特殊死亡家屬反饋或反饋缺乏技巧； 6 6、死亡討論應(yīng)在規(guī)定的

51、時間內(nèi)完成，應(yīng)絕對做到。否則將追究、死亡討論應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成，應(yīng)絕對做到。否則將追究法律責(zé)任及行政責(zé)任；法律責(zé)任及行政責(zé)任； 7 7、死亡討論綜述意見沒有記錄在病程中；、死亡討論綜述意見沒有記錄在病程中； 8 8、死亡討論沒有總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)，只是泛泛為之，更有甚、死亡討論沒有總結(jié)經(jīng)驗、吸取教訓(xùn)，只是泛泛為之，更有甚者死亡討論沒有進行，只是讓人編造而已。者死亡討論沒有進行，只是讓人編造而已。履行死亡討論制度應(yīng)力戒履行死亡討論制度應(yīng)力戒 注注8. 8.交接班制度交接班制度 8、 值班與交接班制度值班與交接班制度 是保證臨床醫(yī)療護理是保證臨床醫(yī)療護理 工作晝夜連續(xù)進行的工作晝夜連續(xù)進行的 一

52、項重要措施一項重要措施 各科室值班安排工作由住院總醫(yī)師（或科主任）負責(zé)。值班人員一經(jīng)確認，無特殊情況、未經(jīng)許可不準個人私自換班。 值班醫(yī)師必須具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨立勝任本職工作能力。在讀研究生、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、規(guī)范化培訓(xùn)不合格的醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師不得獨立值班。 臨床科室值班原則上應(yīng)實行三線醫(yī)師負責(zé)制，不具備條件的科室可以實行二線醫(yī)師負責(zé)制。一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）或以上資格人員擔(dān)任，二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或以上資格人員擔(dān)任，三線值班醫(yī)師由主任、副主任醫(yī)師資格人員擔(dān)任。 醫(yī)技科室根據(jù)科室情況安排值班人員。人員配備、開展工作應(yīng)滿足臨床需要，醫(yī)師、技師分別獨立值班，疑難報

53、告有上級醫(yī)師審核。要點要點 值班與交接班制度值班與交接班制度醫(yī)師交接班制度醫(yī)師交接班制度 值班醫(yī)（技）師必須堅守工作崗位，履行崗位職 責(zé)，因手術(shù)、急會診等工作需要離開病區(qū)，應(yīng)向其他 值班醫(yī)師和值班護士交代去向，以保證聯(lián)絡(luò)。三線值班醫(yī)師實行聽班制度，但必須方位明確、通訊暢通、隨請隨到。 值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，可在正常班下班前一小時用膳，但必須在正常班下班前15分鐘到達病區(qū)，接受各醫(yī)療組交辦的醫(yī)療工作。危重病人、當(dāng)日術(shù)后病人必須進行床頭交班。值班技師應(yīng)對設(shè)備情況與正常班人員進行交接。接班人員未及時到崗，交班人員不準離開崗位，應(yīng)將情況報告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開病區(qū)。 值班醫(yī)師在

54、值班期間進行的醫(yī)療處置工作必須及時做好醫(yī)療文書記錄，值班情況按規(guī)定扼要記入交接班本，各級值班人員在當(dāng)日交班記錄上簽字確認，次晨早會上進行集體交班。值班技師應(yīng)將設(shè)備運行情況記錄簽字后進行集體交班。要點要點 值班與交接班制度值班與交接班制度 醫(yī)師值班、交接班制度醫(yī)師值班、交接班制度9. 9.手術(shù)分級管理制度手術(shù)分級管理制度 9、手術(shù)分級管理制度、手術(shù)分級管理制度目目 的的 確保手術(shù)及高風(fēng)險有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量確保手術(shù)及高風(fēng)險有創(chuàng)操作的安全和質(zhì)量, ,規(guī)范各規(guī)范各科室各級醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理科室各級醫(yī)師的手術(shù)及有創(chuàng)操作管理, ,防范醫(yī)療事故。防范醫(yī)療事故。 手術(shù)分級手術(shù)分級依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性

55、和風(fēng)險度依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度分為四級：分為四級：四級手術(shù)：四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。的各種手術(shù)。三級手術(shù)：三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。度較大的各種手術(shù)。二級手術(shù)：二級手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。度中等的各種手術(shù)。一級手術(shù)：一級手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)。較小的各種手術(shù)。 手術(shù)分級管理制度手術(shù)分級管理制度 要要 點點手術(shù)醫(yī)師分級手術(shù)

56、醫(yī)師分級所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。業(yè)醫(yī)師資格。 住院醫(yī)師：住院醫(yī)師：低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3 3年以內(nèi)。年以內(nèi)。高年資住院醫(yī)師高年資住院醫(yī)師: :從事住院醫(yī)師崗位工作從事住院醫(yī)師崗位工作3 3年以上。年以上。主治醫(yī)師：主治醫(yī)師：主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3 3年以內(nèi)。年以內(nèi)。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3 3年以上。年以上。副主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3 3年以內(nèi)。年

57、以內(nèi)。高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師工作3 3年以上者。年以上者。主任醫(yī)師：主任醫(yī)師：主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3 3年以內(nèi)。年以內(nèi)。資深主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作資深主任醫(yī)師：從事主任醫(yī)師工作3 3年以上。年以上。 要要 點點 手術(shù)分級管理制度手術(shù)分級管理制度各級醫(yī)師確定主持某級手術(shù)前，要在上級醫(yī)師指導(dǎo)下至少主持各級醫(yī)師確定主持某級手術(shù)前，要在上級醫(yī)師指導(dǎo)下至少主持 完成完成1010例以上的病例并經(jīng)考核合格。（各?？频木唧w完成例數(shù)由科例以上的病例并經(jīng)考核合格。（各?？频木唧w完成例數(shù)由科室根據(jù)?？铺攸c、手術(shù)復(fù)雜、難易程度調(diào)整并報醫(yī)

58、務(wù)部批準）室根據(jù)?？铺攸c、手術(shù)復(fù)雜、難易程度調(diào)整并報醫(yī)務(wù)部批準） 低年資住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。高年資住院醫(yī)師高年資住院醫(yī)師：可主持一級手術(shù)。在熟練掌握一級手術(shù)的基：可主持一級手術(shù)。在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。主治醫(yī)師主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)。：可主持二級手術(shù)。高年資主治醫(yī)師高年資主治醫(yī)師：經(jīng)上級醫(yī)師批準，可主持三級手術(shù)。：經(jīng)上級醫(yī)師批準，可主持三級手術(shù)。副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步：可主持三級手術(shù)，在上

59、級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。開展四級手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指下或：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指下或根據(jù)實際情況可主持一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。根據(jù)實際情況可主持一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。主任醫(yī)師主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項目手術(shù)。：可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項目手術(shù)。資深主任醫(yī)師資深主任醫(yī)師：主持四級手術(shù)及新技術(shù)、新項目手術(shù)和一般科：主持四級手術(shù)及新技術(shù)、新項目手術(shù)和一般科研項目手術(shù)，經(jīng)主管部門批準主持高風(fēng)險科研項目手術(shù)。研項目手術(shù)，經(jīng)主管部門批準主持高風(fēng)險科研項目手術(shù)。 要要 點點 手術(shù)分級管理

60、制度手術(shù)分級管理制度醫(yī)師手術(shù)權(quán)限醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 正常手術(shù)正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批?？聘敝魅螌徟Ｌ厥馐中g(shù)特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認真進：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認真進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)部備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)務(wù)部備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機立斷，