甲亢診治指南

1、-作者xxxx-日期xxxx甲亢診治指南【精品文檔】甲亢診治指南1. 甲狀腺疾病實驗室及輔助檢查1.1 血清甲狀腺激素測定 甲狀 腺素(T4)全部由甲狀腺分泌，而三碘甲腺原氨酸(T3)僅有20%直接來自甲狀腺，其余約80%在外周組織中由T4經(jīng)脫碘代謝轉(zhuǎn)化而來。T3是甲狀腺激 素在組織實現(xiàn)生物作用的活性形式。 正常情況下，循環(huán)中T4約99.98%與特異的血漿蛋白相結(jié)合，包括甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG，占60%-75%)、甲狀腺素結(jié)合前白蛋白(TBPA， 占15%-30%)以及白蛋白(Alb，占10%)。循環(huán)中T4僅有0.02%為游離狀態(tài)(FT4)；循環(huán)中T3的99.7%特異性與TBG結(jié)合，約 0

2、.3%為游離狀態(tài)(FT3)。結(jié)合型甲狀腺激素是激素的貯存和運(yùn)輸形式；游離型甲狀腺激素則是甲狀腺激素的活性部分，直接反映甲狀腺的功能狀態(tài)，不受血 清TBG濃度變化的影響。結(jié)合型與游離型之和為總T4(TT4)、總T3(TT3)。正常成人血清TT4水平為64-154nmol/L(5-12g /dl)，TT3為1.2-2.9nmol/L(80-190ng/dl)，不同實驗室及試劑盒略有差異。目前多采用競爭免疫測定法，趨勢為非核素標(biāo)記 (標(biāo)記物為酶、熒光或化學(xué)發(fā)光物質(zhì))替代放射性核素標(biāo)記。正常成人血清FT4為9-25pmol/L(0.7-1.9ng/dl)，F(xiàn)T3為 2.1-5.4pmol/L(0.14

3、-0.35ng/dl)，不同方法及實驗室測定結(jié)果差異較大。將游離型激素與結(jié)合型激素進(jìn)行物理分離(半透膜等滲透 析、超濾、柱層析等)后行高敏感免疫測定被認(rèn)為是本測定的金標(biāo)準(zhǔn)，但技術(shù)復(fù)雜，測定成本昂貴，不能在臨床普遍使用。目前大多數(shù)臨床實驗室測定FT4和 FT3所采用的方法并非直接測定游離激素，其測定結(jié)果在某種程度上仍受甲狀腺激素結(jié)合蛋白濃度的影響，所以稱之為“游離激素估計值 (free hormone estimate)”。血清TT4、TT3測定是反映甲狀腺功能狀態(tài)最佳指標(biāo)，它們在甲狀腺功能亢進(jìn)癥時增高，甲狀腺功能減 退癥時降低。一般而言，二者呈平行變化。但是在甲亢時，血清TT3增高常較TT4增

4、高出現(xiàn)更早，對輕型甲亢、早期甲亢及甲亢治療后復(fù)發(fā)的診斷更為敏 感，T3型甲亢的診斷主要依賴于血清TT3測定，TT4可以不增高。T4型甲亢診斷主要依賴于TT4，TT3可不增高。而在甲減時，通常TT4降低更明 顯，早期TT3水平可以正常；而且，許多嚴(yán)重的全身性疾病可有TT3降低(甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合 征，euthyroid sick syndrome，ESS)。因此TT4在甲減診斷中起關(guān)鍵作用，如上所述，凡是能引起血清TBG水平變化的因素均可 影響TT4，TT3的測定結(jié)果，尤其對TT4的影響較大，如妊娠、病毒性肝炎、遺傳性TBG增多癥和某些藥物(雌激素、口服避孕藥、三苯氧胺等)可使 TBG增高

5、而導(dǎo)致TT4和TT3測定結(jié)果假性增高；低蛋白血癥、遺傳性TBG缺乏癥和多種藥物(雄激素、糖皮質(zhì)激素、生長激素等)則可降低TBG，使 TT4和TT3測定結(jié)果出現(xiàn)假性降低。有上述情況時應(yīng)測定游離甲狀腺激素。理論上講，血清FT4和FT3，測定不受TBG濃度變化影響，較TT4.TT3 測定有更好的敏感性和特異性。但因血中FT4、FT3含量甚微，測定方法學(xué)上許多問題尚待解決，測定結(jié)果的穩(wěn)定性不如TT4和TT3。此外，目前臨床應(yīng)用 的任何一種檢測方法都尚不能直接測定真正的游離激素。血清TBG明顯異常、家族性異常白蛋白血癥、內(nèi)源性T4抗體及某些非甲狀腺疾病(如腎衰竭)均可影響 FT4測定。藥物影響也應(yīng)予注意

6、，如胺碘酮、肝素等可使血清FT4增高；苯妥英鈉、利福平等可加速T4在肝臟代謝，便FT4降低。所以，TT4、TT3的 測定仍然是判斷甲狀腺功能的主要指標(biāo)。1.2 血清促甲狀腺素(TSH)測定1.2.1 血清TSH測定方法 血清TSH測定方法己經(jīng)經(jīng)歷了4個階段的改進(jìn)。第一代TSH測定，主要采用放射免測定(RIA)技術(shù)，靈敏度較差(1-2mIU/L)，下限值為 0mIU/L，可以診斷原發(fā)性甲減，但無法診斷甲亢；第二代TSH測定以免疫放射法(IRMA)為代表，敏感性和特異性明顯提高，靈敏度達(dá) 0.1-0.2mIU/L，稱為敏感TSH(sensitive TSH，sTSH)測定，其正常值范圍為0.3-4

7、.5mIU/L，該方法已經(jīng)能夠診斷 甲亢；第三代TSH測定以免疫化學(xué)發(fā)光法(ICMA)為代表，靈敏度為0.01-0.02mIU/L；第四代TSH測定以時間分辨免疫熒光法 (TRIFA)為代表，靈敏度可達(dá)0.001mIU/L。第三、四代TSH測定方法稱為超敏感TSH(ultrasensitive TSH，uTSH) 測定。目前我國大多數(shù)實驗室使用的是第二代和第三代TSH測定方法。建議選擇第三代以上的測定方法。 1.2.2 血清TSH正常值 TSH的正常值參考范圍為0.3-5.0mIU/L。轉(zhuǎn)換為對數(shù)后呈正態(tài)分布。近年來發(fā)現(xiàn)，如果嚴(yán)格篩選的甲狀腺功能正常志愿者，TSH正常值參 考范圍在0.4-2.

8、5mIU/L，故許多專家建議將血清TSH上限降低到2.5mIU/L，但是內(nèi)分泌學(xué)界尚未對這個觀點達(dá)成共識。我國學(xué)者通過大樣 本、前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，1.0-1.9mIU/L是TSH的最安全范圍。隨訪這個范圍內(nèi)的人群5年，發(fā)生甲亢和甲減的幾率較這個范圍之外的人群顯著降低。 各實驗室應(yīng)當(dāng)制定本室的TSH正常值參考范圍。美國臨床生物化學(xué)學(xué)會(NACB)建議，正常值應(yīng)來源于120例經(jīng)嚴(yán)格篩選的正常人。正常人的標(biāo)準(zhǔn)是： (1)甲狀腺自身抗體甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)陰性；(2)無甲狀腺疾病的個人史和家族史；(3)未觸及甲 狀腺腫；(4)未服用除雌激素外的藥物。國內(nèi)學(xué)者還

9、發(fā)現(xiàn)當(dāng)?shù)氐牡鉅I養(yǎng)狀態(tài)也影響正常人的TSH水平。1.2.3 TSH測定的臨床應(yīng)用(1)診斷甲亢和甲減：sTSH是首選指標(biāo)。(2)診斷亞臨床甲狀腺功能異常(亞臨床甲亢和亞臨床甲減)。(3)監(jiān)測原發(fā)性甲減左甲狀腺素(L-T4)替代治療：TSH目標(biāo)值設(shè)定為0.2-2.0mIU/L；老年人適當(dāng)提高，建議為0.5-3.0mIU/L。(4)監(jiān)測分化型甲狀腺癌(DTC)L-T4抑制治療：抑制腫瘤復(fù)發(fā)的TSH目標(biāo)值，低?；颊邽?.1-0.5mIU/L，高危患者0.1mIU /L(低危患者是指手術(shù)及131-I清除治療后無局部或遠(yuǎn)處腫瘤轉(zhuǎn)移，腫瘤切除完全，無局部浸潤，無惡性度較高的組織學(xué)特點及血管浸潤，治療后第一次

10、行 131-I全身掃描時未見甲狀腺外131-I攝取。高危患者是指肉眼可見腫瘤浸潤，腫瘤切除不完全，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或131-I清除治療后。131-I全身 掃描時可見甲狀腺外131-I攝取)。(5)對ESS，建議采用較寬的TSH參考范圍(0.02-10mIU/L)，并聯(lián)合應(yīng)用FT4/TT4測定；這些患者TSH水平在疾病的急性期通常暫時 低于正常，恢復(fù)期反跳至輕度增高值；TSH輕度增高(20mIU/L)通常不影響預(yù)后，可于出院后2-3個月復(fù)查評價。(6)中樞性(包括垂體性和下丘腦性)甲減的診斷：原發(fā)性甲減當(dāng)FT4低于正常時，血清TSH值應(yīng)大于10mIU/L。若此時TSH正?；蜉p度增高，應(yīng)疑似中樞性甲減

11、(見本指南甲狀腺功能減退癥部分)。(7)不適當(dāng)TSH分泌綜合征(垂體TSH瘤和甲狀腺激素抵抗綜合征)的診斷：甲狀腺激素水平增高而TSH正?；蛟龈叩幕颊咝杩紤]本病，但首先要排除結(jié)合蛋白異常和測定技術(shù)問題。1.3 甲狀腺自身抗體測定臨床常用的是TPOAb、TgAb和TSH受體抗體(TRAb)。近年來甲狀腺自身抗體測定方法的敏感性、特異性和穩(wěn)定性均顯著提高，但各個實驗室的方法差異較大，建議采用英國醫(yī)學(xué)研究委員會(MRC)提供的國際參考試劑標(biāo)化，以實現(xiàn)各實驗室抗體測定結(jié)果的可比較性。1.3.1 TPOAb TPOAb是以前的甲狀腺微粒體抗體(TMAb)的主要成分，是一組針對不同抗原決定簇的多克隆抗體，

12、以IgG型為主。主要用于診斷自身免疫性甲 狀腺疾病。TPOAb對于甲狀腺細(xì)胞具有細(xì)胞毒性作用，引起甲狀腺功能低下。目前測定TPOAb多應(yīng)用高度純化的天然或重組的人甲狀腺過氧化物酶 (TPO)作為抗原，采用RIA，ELISA，ICMA等方法進(jìn)行測定，敏感性和特異性均明顯提高。傳統(tǒng)的不敏感的、半定量的TMAb測定己被淘汰。 TPOAb測定的陽性切點值(cut-off value)變化很大，由于各實驗室使用的方法不同、試劑盒檢測的敏感性和特異性不同而有差異。 NACB建議，甲狀腺抗體的正常值范圍應(yīng)從120例正常人確定。正常人標(biāo)準(zhǔn)：(1)男性；(2)年齡30歲；(3)血清TSH水平 0.5-2.0mI

13、U/L；(4)無甲狀腺腫大；(5)無甲狀腺疾病的個人史或家族史；(6)無非甲狀腺的自身免疫性疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、1型糖尿病 等)。1.3.1.1 TPOAb測定的臨床應(yīng)用(1)診斷自身免疫性甲狀腺疾病，如自身免疫性甲狀腺炎，Graves病等；(2)TPOAb陽性是干擾素a、白細(xì)胞介素-2或鋰治療期間出現(xiàn)甲減的危險因素；(3)TPOAb陽性是胺碘酮治療期間出現(xiàn)甲狀腺功能異常的危險因素；(4)TPOAb陽性是Down綜合征患者出現(xiàn)甲減的危險因素；(5)TPOAb陽性是妊娠期間甲狀腺功能異?；虍a(chǎn)后甲狀腺炎的危險因素；(6)TPOAb陽性是流產(chǎn)和體外授精失敗的危險因素。1.3.2 TgAb TgA

14、b是一組針對甲狀腺球蛋白(Tg)不同抗原決定簇的多克隆抗體，以IgG型為主，也有IgA和IgM型抗體。一般認(rèn)為TgAb對甲狀腺無損傷作用。TgAb測定方法經(jīng)歷與TPOAb相似的改進(jìn)，敏感性顯著增高。 1.3.2.1 TgAb測定的臨床應(yīng)用(1)自身免疫性甲狀腺疾病的診斷：其意義與TPOAb基本相同，抗體滴度變化也具有一致性； (2)分化型甲狀腺癌(DTC)：血清TgAb測定主要作為血清Tg測定的輔助檢查。因為血清中存在低水平的TgAb可以干擾Tg測定。視采用的Tg測定方法可引起Tg水平假性增高或降低。因此，Tg測定時要同時測定TgAb。1.3.3 TRAb1.3.3.1 TRAb類別 TRAb

15、有三個類別： (1)TSH受體抗體(狹義TRAb)：也稱為TSH結(jié)合抑制免疫球蛋白 (TSH binding inhibitory immunoglobulin，TBII)；TRAb陽性提示存在針對TSH受體的自身抗體，但是不能 說明該抗體具有什么功能，Graves病患者存在TRAb一般視為甲狀腺刺激抗體 (thyroid stimulating antibodies，TSAb)。(2)TSAb：是TRAb的一個類型，具有刺激TSH受體、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗體。(3)甲狀腺刺激阻斷抗體(thyroid stimulating blocking antibodies，TSB

16、Ab)：也是TRAb的一個類型， 具有占據(jù)TSH受體、阻斷TSH與受體結(jié)合而引起甲減的功能，是部分自身免疫甲狀腺炎發(fā)生甲減的致病性抗體。個別自身免疫性甲狀腺疾病患者可以有TsAb 和TSBAb交替出現(xiàn)的現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)甲亢與甲減的交替變化。測定TRAb采用放射受體分析法，為目前大多數(shù)臨床實驗室常規(guī)檢測的項目；測定TSAb和TSBAb則采用生物分析法，通常僅用于研究工作。目前TRAb檢測方法的敏感性、特異性均不夠理想，對預(yù)測Graves病緩解的敏感性和特異性均不高。1.3.3.2 TRAb測定的臨床應(yīng)用(1)初發(fā)Graves病60%-90%陽性，“甲狀腺功能正常的Graves眼病”可以陽性。(2)

17、對預(yù)測抗甲狀腺藥物治療后甲亢復(fù)發(fā)有一定意義，抗體陽性者預(yù)測復(fù)發(fā)的特異性和敏感性約為50%，但抗體陰性的預(yù)測意義不大。(3)對于有Graves病或病史的妊娠婦女，有助于預(yù)測胎兒或新生兒甲亢發(fā)生的可能性。因為該抗體可以通過胎盤，刺激胎兒的甲狀腺產(chǎn)生過量甲狀腺激素。1.4 甲狀腺球蛋白(Tg)測定Tg由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌，是甲狀腺激素合成和儲存的載體。血清Tg水平升高與以下3個因素有關(guān)：甲狀腺腫；甲狀腺組織炎癥和損傷；TSH、人絨毛膜促性腺激素(hCG)或TRAb對甲狀腺刺激。甲狀腺組織體積、TSH水平與血清Tg濃度的關(guān)系見表1-1。表1-1 甲狀腺組織體積、TSH水平與血清Tg濃度的關(guān)系甲狀腺

18、體積TSH(mIU/L)Tg(g/L)單葉切除術(shù)后0.110近全切除術(shù)后0.121.4.1 血清Tg測定的臨床應(yīng)用1.非腫瘤性疾?。貉錞g測定可用于：評估甲狀腺炎的活動性，炎癥活動期血清Tg水平增高。診斷口服外源甲狀腺激素所致的甲狀腺毒癥，其特征為血清Tg不增高。 2.分化性甲狀腺癌(DTC)：血清Tg主要作為DTC的腫瘤標(biāo)志物，監(jiān)測其復(fù)發(fā)，有很高的敏感性和特異性。但是前提是TgAb陰性，因為TgAb干擾 Tg的測定結(jié)果。DTC患者中約2/3在手術(shù)前有Tg水平升高，但由于許多甲狀腺良性疾病時均可伴有Tg水平升高，故不能作為DTC的診斷指標(biāo)。DTC患者接受甲狀腺近全部切除和131-I治療后，血

19、清Tg應(yīng)當(dāng)不能測到。如果在隨訪中Tg增高，說明原腫瘤治療不徹底或者復(fù)發(fā)。手術(shù)后有3種情況說明 腫瘤切除不徹底或腫瘤復(fù)發(fā)：(1)在基礎(chǔ)狀態(tài)下可測到Tg，或原為陰性變成陽性。(2)停用甲狀腺激素抑制治療3-4周(內(nèi)源性TSH增高)，Tg增高達(dá) 2g/L以上。(3)外源性TSH刺激后，Tg增高達(dá)2g/L以上，即注射重組人TSH(rhTSH，thyrogen)后測定血清Tg，認(rèn)為優(yōu)于測 定基礎(chǔ)Tg。在后兩種情況下均要求TSH30mIU/L。1.5 降鈣素測定 甲狀腺濾泡旁細(xì)胞(C細(xì)胞)是循環(huán)成熟降鈣素的主要來源。甲狀腺髓樣癌(MTC)是甲狀腺濾泡旁細(xì)胞的惡性腫瘤，約占甲狀腺癌的5%。C細(xì)胞增生 可以是

20、MTC微小癌的早期組織學(xué)發(fā)現(xiàn)。降鈣素是MTC最重要的腫瘤標(biāo)志物，并與腫瘤大小呈陽性相關(guān)。RET原癌基因突變與本病有關(guān)，也是本病的標(biāo)志物。降 鈣素測定的敏感性和特異性尚待改進(jìn)，其結(jié)果隨不同方法而異。目前建議采用雙位點免疫測定，可特異性測定成熟降鈣素。 正?；A(chǔ)血清降鈣素值應(yīng)低于10ng/L。激發(fā)試驗可協(xié)助早期診斷C細(xì)胞異常，通常用于：(1)當(dāng)基礎(chǔ)降鈣素僅輕度增高(100ng/L)時，手術(shù)前證 實MTC的診斷；(2)在RET重排突變體陽性攜帶者發(fā)現(xiàn)C細(xì)胞??；(3)手術(shù)前監(jiān)測RET陽性兒童；(4)手術(shù)后監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)；(5)無法進(jìn)行遺傳學(xué)檢 查時，可采用五肽胃泌素激發(fā)試驗或鈣激發(fā)試驗。1.5.1 血清

21、降鈣素測定的臨床應(yīng)用 主要用作MTC的腫瘤標(biāo)志物，診斷MTC及進(jìn)行MTC術(shù)后隨訪監(jiān)測。如果基礎(chǔ)及激發(fā)后降鈣素水平均測不出，才能排除存在殘留腫瘤組織或復(fù)發(fā)的可能 性。鑒于多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病(MEN)2型90%以上合并MTC，而且是死亡的主要原因，故主張對所有嗜鉻細(xì)胞瘤患者常規(guī)監(jiān)測血清降鈣素，以排除MTC和 MEN 2型的可能性。 MTC以外疾病也可以引起降鈣素水平增高，包括：(1)小細(xì)胞肺癌、支氣管和腸道類癌及所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；(2)良性C細(xì)胞增生，見于自身免疫性甲狀腺 疾病(橋本甲狀腺炎或Graves)及分化型甲狀腺癌；(3)其他疾?。耗I病(嚴(yán)重腎功能不全)、高胃酸血癥、高鈣血癥、急性肺炎、

22、局部或全身性膿毒血癥 等。1.6 尿碘測定 碘是甲狀腺合成甲狀腺激素的主要原料之一。碘主要儲存在甲狀腺池和細(xì)胞外液池，兩池的儲量相對恒定。甲狀腺內(nèi)以甲狀腺激素和碘化酪氨酸形式儲存的有 機(jī)碘高達(dá)8-10mg細(xì)胞外液池碘離子總量為150g。碘代謝始終保持動態(tài)平衡：(1)甲狀腺每天從細(xì)胞外液碘池攝取碘離子120g，其中60g用 于合成甲狀腺激素，其余60g返回細(xì)胞外液碘池；(2)每天甲狀腺釋放60g激素碘，經(jīng)脫碘酶作用在外周組織脫碘，60g碘返回細(xì)胞外液池。鑒于上 述碘代謝特點，攝入的過量碘都經(jīng)腎臟排出，所以測定尿碘水平可評估機(jī)體碘攝入量。 尿碘的測定方法采用催化分光光度測定方法(國標(biāo)WS/T 10

23、7-1999)。溫度對測定結(jié)果影響很大，砷鈰催化反應(yīng)溫度應(yīng)在20-35之間的一個穩(wěn)定 的溫度環(huán)境下(室溫或控溫)進(jìn)行，要求溫度波動不超過0.3。由于該方法中使用的氯酸對環(huán)境的污染比較大，目前該標(biāo)準(zhǔn)正在進(jìn)行修訂，以過硫酸鹽取代氯 酸。尿樣的收集可采用空腹單次尿樣或全天24h尿樣，后者需要添加適當(dāng)防腐劑。一般地說，晨起空腹單次尿樣可以代替24h尿樣。尿樣采集后嚴(yán)密封口，室溫 可保存2周，4可保存2個月，-20可保存4個月。居民的碘營養(yǎng)狀態(tài)通常用尿碘中位數(shù)(MUI，g/L)表示。國際上規(guī)定采用學(xué)齡兒童的尿碘反映地 區(qū)的碘營養(yǎng)狀態(tài)。1.7 促甲狀腺激素釋放激素(TRH)刺激試驗 原理：基于下丘腦-垂體

24、-甲狀腺軸的負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制。以前該試驗主要用于不典型甲亢的診斷。隨著TSH測定方法靈敏度的增高，這個作用已經(jīng)被sTSH所取代。目前主要用于中樞性甲減病變位置(下丘腦或垂體)的確定。 試驗方法：TRH 200-400g(一般500g可達(dá)到最大刺激作用)5min內(nèi)靜脈注入。分別在注射前和注射后15、30、60、120min采 血測定TSH。正常情況下，血清TSH在注射后20-30min達(dá)到高峰，達(dá)到10-30mIU/L，平均增加12mIU/L。2-3h返回至基線水平。結(jié)果：(1)甲亢時，TSH無分泌，呈現(xiàn)一條低平曲線；(2)原發(fā)性甲減時，因為基值較高，呈現(xiàn)一條高平曲線；(3)中樞性甲減時有兩種情況

25、：下丘腦性甲 減，TSH分泌曲線呈現(xiàn)高峰延緩出現(xiàn)(出現(xiàn)在注射后的60-90min)，并持續(xù)高分泌狀態(tài)至120min；垂體性甲減，TSH反應(yīng)遲鈍，呈現(xiàn)一條低平曲 線(增高小于2倍或者增加4.0mIU/L)；(4)垂體TSH腫瘤時，TSH分泌不增加。糖皮質(zhì)激素、多巴胺、左旋多巴、生長抑素類似物、抗甲狀腺藥物、甲狀腺激素等藥物對本試驗結(jié)果有影響，需要停藥1個月。副作用輕微，1/3受試者有輕度惡心、顏面潮紅，尿急等，多在2min內(nèi)消失。1.8 甲狀腺細(xì)針穿刺和細(xì)胞學(xué)(FNAC)檢查 FNAC檢查是一種簡單、易行、準(zhǔn)確性高的檢查方法。主要用于甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷，分辨良性和惡性病變；此外，它診斷慢性淋巴

26、性甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎也有很高特異性。 FNAC檢查的關(guān)鍵在于穿刺取材和閱片。檢查前須停用阿司匹林和其他影響凝血的藥物數(shù)天。一般采用22-25號針頭，10-20ml注射器。穿刺時應(yīng)盡可 能避免損傷。建議至少在結(jié)節(jié)的不同部位進(jìn)針兩次以減少取樣誤差。抽出囊液時，要記錄量、顏色、是否存在血液以及抽吸后是否還有包塊；若抽吸后還有殘留包 塊，需要再次穿刺以確保在實質(zhì)性部分取樣。抽吸后要局部加壓10-15min。送檢時應(yīng)附帶臨床資料，包括結(jié)節(jié)的大小、位置、質(zhì)地等。FNAC檢查涂片的 質(zhì)量要求：在2個不同的涂片上，至少含6組以上質(zhì)量好的濾泡細(xì)胞群，每群至少有10-20個細(xì)胞。FNAC檢查結(jié)果：(1)良性

27、病變(占70%)；(2)惡性病變(占5%-10%)；(3)疑似惡性病變；(4)因為標(biāo)本取材不滿意而不能診斷(占檢查結(jié) 果的5%-15%)。常由于操作者經(jīng)驗不足、抽吸物太少、腫物太小或存在囊性病變，需重復(fù)操作，最好在超聲檢查指導(dǎo)下進(jìn)行。超聲檢查指導(dǎo)FNAC檢查的指 征：觸診不滿意的小結(jié)節(jié)；對囊性和實體性的混合性結(jié)節(jié)，為確保在實質(zhì)性部分取樣。1.8.1 FNAC檢查的并發(fā)癥 少數(shù)患者出現(xiàn)局部疼痛或出血、感染等；個別患者穿刺時可能誤入氣管或血管，發(fā)現(xiàn)后及時把細(xì)針撥出，壓迫數(shù)分鐘即可；也有發(fā)生暫時性喉返神經(jīng)麻痹和暈厥的報道。FNAC檢查前需向患者說明檢查意義、注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥等，征得患者同意

28、并簽署知情同意書。1.9 甲狀腺超聲檢查 隨著高分辨率的超聲顯像技術(shù)的應(yīng)用，B超檢查在甲狀腺疾病中的作用逐漸受到重視。B超檢查可以測量甲狀腺的體積、組織的回聲。特別對于發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)和 確定結(jié)節(jié)的性質(zhì)有很大幫助。B超檢查可以發(fā)現(xiàn)一些臨床不易觸摸到的小結(jié)節(jié)，確定結(jié)節(jié)的數(shù)量、大小和分布，并鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的物理性狀，例如是實體性或囊 性，有無完整包膜等。實體性結(jié)節(jié)有微小鈣化、低回聲和豐富血管，則可能為惡性結(jié)節(jié)。在甲狀腺癌患者手術(shù)前和術(shù)后復(fù)查，B超檢查頸淋巴結(jié)有無腫大極為重要。 此外，眼球后超聲檢查可早期發(fā)現(xiàn)眼外肌肥大、協(xié)助診斷Graves眼病和觀察其病程發(fā)展。1.10 甲狀腺核素檢查1.10.1 甲狀腺攝

29、131-I功能試驗 空腹口服131-I經(jīng)胃腸吸收后隨血液進(jìn)入甲狀腺，迅速被甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞攝取，攝取的量和速度與甲狀腺的功能密切相關(guān)，可利用間接測定不同時間的甲狀腺攝131-I率來評價甲狀腺的功能狀態(tài)?？蓳?jù)此繪制出攝131-I曲線。 患者在檢查前需停食含碘豐富的食物(海帶、紫菜等)2-4周，停用含碘藥物2-8周，停用影響甲狀腺功能的藥物(如抗甲狀腺藥、L-T4、甲狀腺片等)2-4周。檢查時成人患者空腹口服131-I溶液或膠囊74-370kBq(2-10Ci)，服后繼續(xù)禁食1h；于口服131-I溶液或膠囊后6、24h測定甲狀 腺部位放射性計數(shù)，有效半衰期測定時可加測48、72h等，按以下公式計

30、算攝131-I率；與標(biāo)準(zhǔn)源比較并繪制攝131-I率曲線(各實驗室應(yīng)制定各自正 常參考值)；妊娠、哺乳期婦女禁忌。甲狀腺攝131-I率(%)=(甲狀腺部位計數(shù)-本底)/(標(biāo)準(zhǔn)源計數(shù)-本底)×100%攝131-I率高峰在24h出現(xiàn)，食鹽加碘以前正常參考值：24h吸131-I率為25%-50%，食鹽加碘以后全國各地吸131-I率均有不同程度下降，其下降幅度不同地區(qū)差異較大，應(yīng)參考當(dāng)?shù)貙嶒炇覝y定值。甲亢時甲狀腺攝131-I能力增強(qiáng)、高峰提前。近年來因為第三代TSH測定技術(shù)的普及，該檢查已不作為甲亢診斷的首選指標(biāo)。本檢查的適用范圍包括：(1) 計算131-I治療甲亢時需要的活度；(2)鑒別甲亢

31、和破壞性甲狀腺毒癥(如亞急性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等)所致的高甲狀腺激素血癥。亞急性甲狀腺炎因 甲狀腺濾泡遭受炎性破壞而出現(xiàn)甲狀腺攝131-I能力明顯減低，同時有FT3、TT3，、FT4、TT4升高以及TSH減低，呈現(xiàn)攝131-I能力與血清 甲狀腺激素水平分離現(xiàn)象；(3)非毒性甲狀腺腫與Graves病鑒別，前者甲狀腺攝131-I率因缺碘也可升高，但高峰不前移，后者高峰提前。1.10.2 甲狀腺核素靜態(tài)顯像1.10.2.1 甲狀腺核素顯像做法 甲狀腺可以攝取和濃聚99-TcmO4或放射性碘；前者僅顯示甲狀腺的攝取能力，后者可以反映甲狀腺對放射性碘的攝取和有機(jī)化能力；通過顯像可以顯示甲狀腺位置、大

32、小、形態(tài)以及放射性分布狀況。 檢查前停進(jìn)高碘食物、必要時停用甲狀腺激素及抗甲狀腺藥。99-TCmO4常規(guī)用量74-185MBq(2-5mCi)靜脈注射30min后顯 像；131-I常規(guī)用量1.85-3.7MBq即0.05-0.1mCi(尋找甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶74-148MBq即2-4mCi)口服24h后顯 像；123-I常規(guī)用量7.4-14.8MBq即0.2-0.4mCi口服3-24h后顯像；兒童甲狀腺顯像宜用99-TcmO4，以減少甲狀腺所受輔射 量。妊娠、哺乳期婦女禁用131-I顯像，慎用99-TcmO4顯像。1.10.2.2 甲狀腺核素顯像意義 正常甲狀腺圖像：甲狀腺雙葉呈蝴蝶狀，葉內(nèi)放射性

33、分布均勻，雙葉上極因甲狀腺組織較薄，放射性分布略有些稀疏，峽部一般不顯像或其濃集程度明顯低于雙側(cè)甲狀腺葉，偶爾可見到錐狀葉。 鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)功能。根據(jù)結(jié)節(jié)攝取核素能力的不同可分為熱結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)和冷結(jié)節(jié)。"熱結(jié)節(jié)"是結(jié)節(jié)組織攝取核素的能力高于周圍正常甲狀腺組織，在結(jié)節(jié)部位 出現(xiàn)放射性濃集，常見于自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)(或腺瘤)。其顯像特點甲狀腺失去正常形態(tài)，在甲狀腺解剖部位見到一個放射性濃集區(qū)(一般為圓形或類圓形)， 對側(cè)葉未見顯像或顯像模糊。臨床上可以有甲亢表現(xiàn)，也可以沒有甲亢表現(xiàn)，因此，需要與甲狀腺一葉缺如相鑒別?？梢宰⑸?9-Tcm-甲氧基異丁基異腈 (MIBI)后冉行甲

34、狀腺顯像，如對側(cè)甲狀腺顯像清晰，則可確診為自主功能性腺瘤。“溫結(jié)節(jié)”是結(jié)節(jié)組織攝取核素的能力與周圍正常甲狀腺組織相近，使得結(jié) 節(jié)的放射性周圍分布與周圍正常甲狀腺組織無明顯差異。其顯像特點雙側(cè)葉內(nèi)核素分布均勻，未見到明顯的核素分布稀疏或濃集區(qū)?！皽亟Y(jié)節(jié)”常見于甲狀腺腺瘤； 也可見于甲狀腺癌，多為分化好的甲狀腺癌?！袄浣Y(jié)節(jié)”是由于結(jié)節(jié)部位對核素的攝取能力低于周圍正常甲狀腺組織，因此該部位出現(xiàn)核素分布稀疏區(qū)或缺損區(qū)。顯 像特點為甲狀腺腫大，形態(tài)不完整，其中一葉內(nèi)可見單一核素分布稀疏區(qū)或缺損區(qū)，對側(cè)葉核素分布均勻?！袄浣Y(jié)節(jié)”是甲狀腺腺瘤較常見的顯像類型，還見于囊性 變、出血、鈣化、甲狀腺囊腫、結(jié)節(jié)性甲

35、狀腺腫、甲狀腺炎、甲狀腺癌等。在冷結(jié)節(jié)中，甲狀腺癌約占5-10%。常規(guī)甲狀腺顯像頸部淋巴結(jié)不顯像。異位甲狀腺組織診斷。異位甲狀腺多因胚胎發(fā)育異常，在正常甲狀腺解剖位置未見清晰的甲狀腺顯像而在其他部位顯示團(tuán)塊樣影像，為異位甲狀腺。異位甲狀腺多見 于舌根部、舌骨下和胸骨后，偶爾出現(xiàn)在心包內(nèi)、卵巢，或在頸部的一側(cè)，但罕見。判斷頸部腫物與甲狀腺的關(guān)系，頸部腫物如舌骨囊腫等，術(shù)前需要與甲狀腺組織 進(jìn)行鑒別。頸部腫物一般不顯像，而甲狀腺在正常解剖位置顯像清晰。腫物在甲狀腺影像之外，一般認(rèn)為該腫物與甲狀腺無關(guān)。甲狀腺手術(shù)以后其形態(tài)發(fā)生明顯改 變，纖維組織增生，觸診往往不滿意，甲狀腺顯像可以顯示出有功能的甲狀

36、腺組織，了解剩余甲狀腺組織及形態(tài)。由于99-TcmO4顯像受含碘食物的影響相對較少，患者可立即進(jìn)行甲狀腺顯像，目前常用于亞急性甲狀腺炎顯像，其特點：在甲狀腺解剖部位未見清晰的形態(tài) 正常的甲狀腺顯像，甲狀腺兩葉均不顯像或甲狀腺輪廓不清晰，僅有部分甲狀腺組織顯像，且攝取核素能力低。部分患者的病變主要集中在一葉，極少數(shù)患者的炎癥 局限在一葉的局部。甲狀腺缺如或發(fā)育不良的診斷。在甲狀腺解剖位置及其他部位均未見甲狀腺顯像(除外食物或藥物干擾因素)，多見于甲狀腺缺如。如可見甲狀腺顯像，但放射性核素稀疏，形態(tài)不完整，多見于甲狀腺發(fā)育不良。估算甲狀腺重量。公式為：甲狀腺重量(g)=正面投影面積(cm2)

37、15;左右葉平均高度(cm)×k。k為常數(shù)，介于0.23-0.32之間，根據(jù)各單位特定儀器條件制定。1.10.3 甲狀腺親腫瘤核素顯像 在甲狀腺靜態(tài)顯像顯示腫瘤部位為核素分布稀疏區(qū)或缺損區(qū)，可再注射親腫瘤顯像劑。如這個區(qū)域出現(xiàn)核素填充現(xiàn)象時，視為親腫瘤顯像陽性，提示該腫瘤 惡性病變的可能性較大。不同類別的親腫瘤顯像劑陽性提示不同類別的甲狀腺癌，201-TI、99-TCm-MIBI顯像陽性提示分化型甲狀腺癌，其特異性 為80%-90%，少部分良性結(jié)節(jié)也可以顯像陽性；99-Tcm-二巰基丁二酸(DMSA)顯像陽性提示甲狀腺髓樣癌，其靈敏度大于80%，特異性 100%；99-Tcm-奧曲肽

38、和131-I間位碘代卞胍(MIBG)可用于甲狀腺髓樣癌診斷。 腫瘤病灶部位核素分布明顯高于健側(cè)部位者為陽性，少許或無放射性分布者為陰性，靶/本底(T/N)值1.3以上，考慮惡性病變；低于1.3者多為良性。1.11 甲狀腺正電子發(fā)射斷層顯像(PET) 18-F脫氧葡萄糖(18-FDG)為葡萄糖的類似物，18-F可發(fā)出正電子，是葡萄糖代謝的示蹤劑。血液中的18-FDG也經(jīng)細(xì)胞膜上葡萄糖轉(zhuǎn) 運(yùn)體(GLUT)進(jìn)入細(xì)胞，在細(xì)胞內(nèi)通過己糖激酶的作用生成6-磷酸脫氧葡萄糖(DG-6-P)。后者不被細(xì)胞內(nèi)的酶進(jìn)一步代謝，因此在細(xì)胞內(nèi)堆積，其數(shù) 量與病灶細(xì)胞對葡萄糖攝取和利用能力相一致，惡性腫瘤的這種能力異常增

39、高，因此18-FDG可作為示蹤劑進(jìn)行PET顯像，通過觀察18-FDG-6-P在 細(xì)胞內(nèi)濃集的多少，判斷腫瘤的良、惡性質(zhì)。 受檢者至少禁食6h，血糖應(yīng)控制在正常范圍，注射18-FDG后應(yīng)安靜休息，避免大量說話。靜脈注射18-FDG 370MBq(10mCi)后1h進(jìn)行PET顯像，必要時于2.5h做延時顯像。131-I全身顯像可以評價是否存在完整的鈉碘轉(zhuǎn)運(yùn)泵(Na/I泵)，對高分化、低度惡性的腫瘤診斷陽性率較高，而18-FDG PET對低分化、高度惡 性的腫瘤敏感性高，因此，18-FDG PET不能完全取代131-I全身顯像。部分甲狀腺良性病變可以濃集18-FDG，特別是甲狀腺腺瘤，可以表現(xiàn)很 高

40、的18-FDG攝取，標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV值)達(dá)到3.0-6.0以上(通常SUV=2.5作為良、惡性病變的診斷界限，SUV3.0通?？紤]為惡性病 變)。延時顯像有助于鑒別診斷。部分Graves甲亢和橋本甲狀腺炎患者其甲狀腺18-FDG攝取彌漫性增加。甲狀腺18-FDG PET的假陰性主要見 于生長慢、分化好的病灶或過小的原發(fā)或轉(zhuǎn)移灶。一般不主張常規(guī)使用。18-FDG PET檢查診斷原發(fā)甲狀腺癌，尤其是分化好的甲狀腺濾泡癌和甲狀腺乳頭 狀癌，但對于未分化癌、髓樣癌，18-FDG PET檢查有意義。1.11 甲狀腺正電子發(fā)射斷層顯像(PET) 18-F脫氧葡萄糖(18-FDG)為葡萄糖的類似物，18-

41、F可發(fā)出正電子，是葡萄糖代謝的示蹤劑。血液中的18-FDG也經(jīng)細(xì)胞膜上葡萄糖轉(zhuǎn) 運(yùn)體(GLUT)進(jìn)入細(xì)胞，在細(xì)胞內(nèi)通過己糖激酶的作用生成6-磷酸脫氧葡萄糖(DG-6-P)。后者不被細(xì)胞內(nèi)的酶進(jìn)一步代謝，因此在細(xì)胞內(nèi)堆積，其數(shù) 量與病灶細(xì)胞對葡萄糖攝取和利用能力相一致，惡性腫瘤的這種能力異常增高，因此18-FDG可作為示蹤劑進(jìn)行PET顯像，通過觀察18-FDG-6-P在 細(xì)胞內(nèi)濃集的多少，判斷腫瘤的良、惡性質(zhì)。 受檢者至少禁食6h，血糖應(yīng)控制在正常范圍，注射18-FDG后應(yīng)安靜休息，避免大量說話。靜脈注射18-FDG 370MBq(10mCi)后1h進(jìn)行PET顯像，必要時于2.5h做延時顯像。1

42、31-I全身顯像可以評價是否存在完整的鈉碘轉(zhuǎn)運(yùn)泵(Na/I泵)，對高分化、低度惡性的腫瘤診斷陽性率較高，而18-FDG PET對低分化、高度惡 性的腫瘤敏感性高，因此，18-FDG PET不能完全取代131-I全身顯像。部分甲狀腺良性病變可以濃集18-FDG，特別是甲狀腺腺瘤，可以表現(xiàn)很 高的18-FDG攝取，標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV值)達(dá)到3.0-6.0以上(通常SUV=2.5作為良、惡性病變的診斷界限，SUV3.0通?？紤]為惡性病 變)。延時顯像有助于鑒別診斷。部分Graves甲亢和橋本甲狀腺炎患者其甲狀腺18-FDG攝取彌漫性增加。甲狀腺18-FDG PET的假陰性主要見 于生長慢、分化好的病

43、灶或過小的原發(fā)或轉(zhuǎn)移灶。一般不主張常規(guī)使用。18-FDG PET檢查診斷原發(fā)甲狀腺癌，尤其是分化好的甲狀腺濾泡癌和甲狀腺乳頭 狀癌，但對于未分化癌、髓樣癌，18-FDG PET檢查有意義。18-FDG PET在甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的檢測可作為131-I全身顯像的補(bǔ)充，適用于：(1)血清Tg水平升高但131-I全身顯像陰性而疑有 甲狀腺癌復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌灶者。(2)甲狀腺髓樣癌術(shù)后血清降鈣素水平升高患者轉(zhuǎn)移病灶的探測。(3)131-I全身顯像已發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，18- FDG PET有可能發(fā)現(xiàn)更多的轉(zhuǎn)移病灶?？傊?，18-FDG PET顯像不是診斷甲狀腺癌和轉(zhuǎn)移病灶的第一線方法，但對探測甲狀

44、腺癌的微小轉(zhuǎn)移病灶有優(yōu) 勢，并有助于治療方案的確定。1.12 CT和MRI 甲狀腺CT和MRI可清晰顯示甲狀腺和甲狀腺與周圍組織器官的關(guān)系，對甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷有較高價值。當(dāng)懷疑甲狀腺癌時，CT和MRI能了解病變 的范圍、對氣管的侵犯程度以及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等；還可了解胸腔內(nèi)甲狀腺情況，區(qū)別甲狀腺和非甲狀腺來源的縱隔腫瘤。眼眶CT和MRI檢查可清晰顯示 Graves眼病患者球后組織，尤其是眼外肌腫脹的情況。對非對稱性突眼(單側(cè)突眼)有助于排除眶后腫瘤。2 甲狀腺功能亢進(jìn)癥2.1 概念 甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)是指血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和

45、代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。其中由于甲狀腺腺體本身功能亢進(jìn)，合成和分泌甲狀腺激素增加所導(dǎo)致的甲狀腺毒癥稱為甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism，簡稱甲 亢)；由于甲狀腺濾泡被炎癥(例如亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等)破壞，濾泡內(nèi)儲存的甲狀腺激素過量進(jìn)入循環(huán)引起的甲狀腺毒癥稱為破壞 性甲狀腺毒癥(destructive thyrotoxicosis)，該癥的甲狀腺功能并不亢進(jìn)。2.2 病因 引起甲亢的病因包括：Graves病、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫)、甲狀腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂體性甲亢、絨毛膜促性腺激素(hCG)相關(guān)性甲亢。其中以

46、Graves病最為常見，占所有甲亢的85%左右。2.3 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)主要由循環(huán)中甲狀腺激素過多引起，其癥狀和體征的嚴(yán)重程度與病史長短、激素升高的程度和病人年齡等因素相關(guān)。癥狀主要有：易激動、煩躁失 眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉、女性月經(jīng)稀少?？砂榘l(fā)周期性麻痹(亞洲的青壯年男性多見)和近端肌肉進(jìn)行性無力、萎 縮，后者稱為甲亢性肌病，以肩胛帶和骨盆帶肌群受累為主。Graves病有1%伴發(fā)重癥肌無力。少數(shù)老年患者高代謝的癥狀不典型，相反表現(xiàn)為乏力、心悸、 厭食、抑郁、嗜睡、體重明顯減少，稱之“淡漠型甲亢”(apathetic hyperthyroidism)。

47、 體征：Graves病大多數(shù)患者有程度不等的甲狀腺腫大。甲狀腺腫為彌漫性，質(zhì)地中等(病史較久或食用含碘食物較多者可堅韌)，無壓痛。甲狀腺上下極可以 觸及震顫，聞及血管雜音。也有少數(shù)的病例甲狀腺不腫大；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢可觸及結(jié)節(jié)性腫大的甲狀腺；甲狀腺自主性高功能腺瘤可捫及孤立結(jié)節(jié)。心血管系 統(tǒng)表現(xiàn)有心率增快、心臟擴(kuò)大、心律失常、心房顫動、脈壓增大等。少數(shù)病例下肢脛骨前皮膚可見黏液性水腫。甲亢的眼部表現(xiàn)分為兩類：一類為單純性突眼，病因與甲狀腺毒癥所致的交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)；另一類為浸潤性突眼，也稱為Graves眼病。近年來稱為 Graves眶病(Graves orbitopathy)。病因與

48、眶周組織的自身免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)。單純性突眼包括下述表現(xiàn)：1、輕度突眼：突眼度不超 過18mm；2、Stellwag征：瞬目減少，雙目炯炯發(fā)亮；3、上瞼攣縮，瞼裂增寬；4、von Graefe征：雙眼向下看時，由于上眼瞼不能隨眼 球下落，出現(xiàn)白色鞏膜；5、Joffroy征：眼球向上看時，前額皮膚不能皺起；6、Mobius征：雙眼看近物時，眼球輻輳不良。這些體征與甲狀腺毒癥 導(dǎo)致的交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。浸潤性突眼詳見后文。2.4 實驗室檢查2.4.1 血清促甲狀腺素(TSH)和甲狀腺激素 血清TSH測定技術(shù)經(jīng)過改進(jìn)己經(jīng)進(jìn)入第四代。目前國內(nèi)普遍采用的第二代方法以免疫放射法(IRMA)為代表，靈敏度

49、達(dá) 0.1-0.2mIU/L和第三代方法以免疫化學(xué)發(fā)光法(ICMA)為代表，靈敏度為0.01-0.02mIU/L稱為敏感 TSH(sensitiveTSH，sTSH)。sTSH是國際上公認(rèn)的診斷甲亢的首選指標(biāo)，可作為單一指標(biāo)進(jìn)行甲亢篩查。一般甲亢患者 TSH0.1mIU/L。但垂體性甲亢TSH不降低或升高。 血清游離T4(FT4)和游離T3(FT3)水平不受甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG)的影響，較總T4(TT4)、總T3(TT3)測定能更準(zhǔn)確地反映甲狀 腺的功能狀態(tài)。但是在不存在TBG影響因素情況下，仍然推薦測定TT3、TT4。因為TT3、TT4指標(biāo)穩(wěn)定，可重復(fù)性好。目前測定FT3、FT4的方法

50、 都不是直接測定游離激素的水平。臨床有影響TBG的因素(如妊娠、服用雌激素、肝病、腎病、低蛋白血癥、使用糖皮質(zhì)激素等)存在時應(yīng)測定FT3、FT4。2.4.2 甲狀腺自身抗體 甲狀腺刺激抗體(TSAb)是Graves病的致病性抗體，該抗體陽性說明甲亢病因是Graves?。坏且驗門SAb測定條件復(fù)雜，未能在臨床 廣泛使用，而TSH受體抗體(TRAb)測定己經(jīng)有商業(yè)試劑盒，可以在臨床開展，所以在存在甲亢的情況下，一般都把TRAb陽性視為TSAb陽性。 TSAb也被作為判斷Graves病預(yù)后和抗甲狀腺藥物停藥的指標(biāo)。TsAb可以通過胎盤導(dǎo)致新生兒甲亢，所以對新生兒甲亢有預(yù)測作用。甲狀腺過氧化物酶 抗

51、體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)的陽性率在Graves病患者顯著升高，是自身免疫病因的佐證。 2.4.3 甲狀腺攝131-I功能試驗 由于甲狀腺激素測定的普遍開展及TSH檢測敏感度的提高，甲狀腺131-I攝取率已不作為甲亢診斷的常規(guī)指標(biāo)。T3抑制試驗也基本被擯棄。但是甲 狀腺131-I攝取率對甲狀腺毒癥的原因仍有鑒別意義。甲狀腺本身功能亢進(jìn)時，131-I攝取率增高，攝取高峰前移(如Graves病，多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 伴甲亢等)；破壞性甲狀腺毒癥時(如亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等)131-I攝取率降低。采取131-I治療甲亢時，計算131-I 放射劑量需要做本試驗。

52、 2.4.4 甲狀腺核素靜態(tài)顯像 主要用于對可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的判定，對多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢和自主高功能腺瘤的診斷意義較大。2.5 診斷和鑒別診斷2.5.1 臨床甲亢的診斷 1.臨床高代謝的癥狀和體征； 2.甲狀腺體征：甲狀腺腫和(或)甲狀腺結(jié)節(jié)。少數(shù)病例無甲狀腺體征；3.血清激素：TT4、FT4.TT3、FT3增高，TSH降低(一般0.1mIU/L)。T3型甲亢時僅有TT3、FT3升高。亞臨床甲亢詳見后文。2.5.2 Graves病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.臨床甲亢癥狀和體征； 2.甲狀腺彌漫性腫大(觸診和B超證實)，少數(shù)病例可以無甲狀腺腫大；3.血清TSH濃度降低，甲狀腺激素濃度升高；4.眼球

53、突出和其他浸潤性眼征；5.脛前黏液性水腫；6.甲狀腺TSH受體抗體(TRAb或TSAb)陽性。以上標(biāo)準(zhǔn)中，13為診斷必備條件，46為診斷輔助條件。臨床也存在Graves病引起的亞臨床甲亢。2.5.3 高功能腺瘤或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢 除臨床有甲亢表現(xiàn)外，觸診甲狀腺有單結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)。甲狀腺核素靜態(tài)顯像有顯著特征，有功能的結(jié)節(jié)呈“熱”結(jié)節(jié)，周圍和對側(cè)甲狀腺組織受抑制或者不顯像。 2.5.4 鑒別診斷 有甲狀腺毒癥表現(xiàn)而131-I攝取率降低者是破壞性甲狀腺毒癥(例如亞急性甲狀腺炎、安靜型甲狀腺炎)，以及碘甲亢和偽甲亢(外源性甲狀腺激素攝 入過多所致甲亢)的特征。典型亞急性甲狀腺炎患者常有發(fā)熱、頸部

54、疼痛，為自限性，早期血中TT3、TT4水平升高，131-I攝取率明顯降低(即血清甲狀 腺激素升高與131-I攝取率減低的分離現(xiàn)象)。在甲狀腺毒癥期過后可有一過性甲狀腺功能減退癥，然后甲狀腺功能恢復(fù)正常。安靜型甲狀腺炎是自身免疫性甲 狀腺炎的一個亞型，大部分患者要經(jīng)歷一個由甲狀腺毒癥至甲減的過程，然后甲狀腺功能恢復(fù)正常，甲狀腺腫大不伴疼痛。如果懷疑服用過多甲狀腺激素引起的甲狀 腺毒癥時，常可找到過多使用甲狀腺激素的病史，并可通過測定血中甲狀腺球蛋白(Tg)進(jìn)一步鑒別，外源甲狀腺激素引起的甲狀腺毒癥Tg水平很低或測不出， 而甲狀腺炎時Tg水平明顯升高。 單純血清TT3、TT4升高或血清TSH降低的

55、鑒別診斷。使用雌激素或妊娠可使血中甲狀腺激素結(jié)合球蛋白升高從而使TT3、TT4水平升高，但其FT3、 FT4及TSH水平不受影響；甲狀腺激素抵抗綜合征患者也有TT3、TT4水平升高，但是TSH水平不降低；使用糖皮質(zhì)激素、嚴(yán)重全身性疾病及垂體病變均 可引起TSH降低。少數(shù)Graves甲亢可以和橋本甲狀腺炎并存，可稱為橋本甲亢(Hashitoxicosis)，有典型甲亢的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果，血清TgAb和 TPOAb高滴度。甲狀腺穿刺活檢可見兩種病變同時存在。當(dāng)TSAb占優(yōu)勢時表現(xiàn)為Graves?。划?dāng)TPOAb占優(yōu)勢時表現(xiàn)為橋本甲狀腺炎或(和)甲 減。也有少數(shù)橋本甲狀腺炎患者在早期因炎癥破壞

56、濾泡、甲狀腺激素漏出而引起一過性甲狀腺毒癥，可稱為橋本假性甲亢或橋本-過性甲狀腺毒癥。此類患者雖臨床 有甲狀腺毒癥癥狀，TT4.TT3升高，但131-I攝取率降低，甲狀腺毒癥癥狀通常在短期內(nèi)消失，甲狀腺穿刺活檢呈典型橋本甲狀腺炎改變。2.6 治療 甲亢的一般治療包括注意休息，補(bǔ)充足夠熱量和營養(yǎng)，如糖、蛋白質(zhì)和B族維生素。失眠可給苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥，如安定片。心悸明顯者可給受體阻滯 劑，如普萘洛爾(心得安)10-20mg，每日3次，或美托洛爾25-50mg，每日2次。目前，針對甲亢的治療主要采用以下3種方式：1、抗甲狀腺藥 物；2、131-I治療；3、甲狀腺次全切除手術(shù)。3種療法各有利弊?？辜谞钕?/p>

57、藥物治療可以保留甲狀腺產(chǎn)生激素的功能，但是療程長、治愈率低，復(fù)發(fā)率 高；131-I和甲狀腺次全切除均是通過破壞甲狀腺組織來減少甲狀腺激素的合成和分泌，療程短、治愈率高、復(fù)發(fā)率低；但是甲減的發(fā)生率顯著增高。 2.6.1 抗甲狀腺藥物(ATD) 主要藥物有甲巰咪唑(MMI)、丙硫氧嘧啶(PTU)。ATD治療Graves病的緩解率30%-70%不等，平均50%。適用于病情輕、甲狀腺 輕中度腫大的甲亢病人。年齡在20歲以下、妊娠甲亢、年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者均宜采用藥物治療。 一般情況下治療方法為：MMI 30-45mg/d或PTU 300-450mg/d，分3次口服，MMI半衰

58、期長，可以每天單次服用。當(dāng)癥狀消失，血中 甲狀腺激素水平接近正常后逐漸減量。由于T4的血漿半衰期7d，加之甲狀腺內(nèi)儲存的甲狀腺激素釋放約需要兩周時間，所以ATD開始發(fā)揮作用多在4周以后。 減量時大約每2-4周減藥1次，每次MMI減量5-10mg/d(PTU 50-100mg/d)，減至最低有效劑量時維持治療，MMI約為5-10mg /d，PTU約為50-100mg/d，總療程一般為1.0-1.5年。起始劑量、減量速度、維持劑量和總療程均有個體差異，需要根據(jù)臨床實際掌握。近年 來提倡MMI小量服用法，即MMI 15-30mg/d。治療效果與40mg/d相同。治療中應(yīng)當(dāng)監(jiān)測甲狀腺激素的水平；但是不能用TSH作為治療目標(biāo)。因為TSH的變化滯后于甲狀腺激素水平4-6周。阻斷-替代服藥法(block- and-replace regimens)是指啟動治療時即采用足量ATD和左甲狀腺素(L-T4)并用。其優(yōu)點是L-T4維持循環(huán)甲狀腺激素的