外科換藥基礎

1、外科基本換藥外科基本換藥基本原則：無菌原則無菌原則 1、觀察傷口情況，作相應處理；2、保持創(chuàng)面清潔， 清除傷口異物、壞死組織、引流分泌物膿液引流通暢；3、保持和防止傷口受損和外來感染。換藥目的換藥目的總的目的： 通過以上三點達到促進促進組織生長；傷口愈合的最終目的。通過以上三點達到促進促進組織生長；傷口愈合的最終目的。1、有異物或失去活力的組織需要清除者；2、需松動拔除或更換引流物者；3、外敷料被膿液滲液浸透者或被外來物污染者；4、疑有或已經出現(xiàn)的傷口感染、出血、裂開者。換藥指針換藥指針1、樹立無菌觀念；2、解除敷料的方法；3、換藥物品的傳遞方法；4、創(chuàng)面及周圍皮膚的消毒方法；5、包扎固定方法

2、；6、污物敷料的處理?；炯夹g基本技術1、換藥室環(huán)境 一般應設兩間換藥室：一間為無菌換藥室，用于無菌傷口的換藥;另一間為清潔換藥室，用于感染傷口的換藥及術前準備、檢查和設計。要有良好的衛(wèi)生設施，已便于地面的沖刷和墻壁的清潔。換藥室的面積合理以便于醫(yī)務人員操作。要求自然光線充足，有足夠的照明設施、配備單頭無影燈、安裝空氣凈化器、保持空氣清新、降低細菌和病毒密度、減少感染機會。2、換藥室管理 換藥室嚴格消毒。定期測試紫外線照射強度。嚴格區(qū)分無菌、清潔、污染的物品，并且要標上標志，嚴格執(zhí)行消毒隔離和無菌操作制度，防止交叉感染。護士應對任何違反無菌操作的行為都有責任監(jiān)督和制止。病人家屬和外換藥人員均不

3、能進入換藥室。醫(yī)生護士進入換藥室時必須穿工作服、戴口罩、帽子，每次換藥前后須用肥皂徹底洗手。嚴格遵守無菌操作原則，一切換藥物品必須保持無菌，遵守一人一套的原則。硬件條件硬件條件3、設備及器具 （1）多功能換藥床，器械柜，換藥車，活動圓椅，大小敷料罐，無菌大方盤和小方盤，酒精燈，不銹鋼鑷子罐，酒精、新潔爾滅、碘伏、紗布、干棉球、鹽水棉球罐；無菌一次性手套，一次性換藥碗、注射器等。我院主要配備常用消毒液酒精（護佳），碘伏以及艾力克。（2）基本器械： 眼科剪、組織剪、敷料剪、鋼絲剪、持物鉗、血管鉗、刀柄、持針器、石膏剪、鋸、陰道窺器、壓舌板、針、線、口鏡等。根據(jù)?？魄闆r配備繃帶、彈性繃帶、石膏繃帶等

4、（1）病人準備：首先向病人說明交換敷料的必要性和可能發(fā)生的不適反應，消除其恐懼心理取得理解支持與合作；條件允許送病人到換藥室交換敷料；讓病人保持適當體位，要求即能很好暴露傷口，又能最大限度滿足病人安全、保暖、舒適的需要；如分泌物多或需沖洗傷口是應墊放治療巾，以保護床罩；盡力尊重病人隱私權。（2）換藥前半小時內不要掃地，避免室內塵土飛揚；了解病人的傷口情況；穿工作服，戴好帽子、口罩，洗手。換藥前準備換藥前準備（3）物品準備： 無菌治療碗兩個，盛無菌敷料；彎盤個（放污染敷料），鑷子2把，剪刀把，備酒精棉球、干棉球、紗布、引流條、鹽水、碘伏棉球、膠布等。（4）換藥盤及無菌敷料包： 將無菌敷料包平放于

5、清潔換藥盤（碗）上。包內放鑷子兩把，按需放適量消毒脫脂紗布、鹽水棉球、酒精棉球應分格放置于消毒盤內。避免互相滲透以及相應引流物。另一消毒盤（碗）準備盛放以用過的敷料。1、酒精： 酒精又叫乙醇，是最常用的皮膚消毒劑，75%的酒精用于滅菌消毒；50%的酒精用于防褥瘡；20%50%的酒精擦浴用于高熱病人的物理降溫。 消毒原理：能夠吸收細菌蛋白的水分，使其脫水變性凝固，從而達到殺滅細菌的目的。如果使用高濃度酒精，對細菌蛋白脫水過于迅速，使細菌表面蛋白質首先變性凝固，形成了一層堅固的包膜，酒精反而不能很好地滲入細菌內部，以致影響其殺菌能力。75%的酒精與細菌的滲透壓相近，可以在細菌表面蛋白未變性前逐漸不

6、斷地向菌體內部滲入，使細菌所有蛋白脫水、變性凝固，最終殺死細菌，酒精濃度低于75%時，由于滲透性降低，也會影響殺菌能力。由此可見，酒精殺菌消毒能力的強弱與其濃度大小有直接的關系，過高或過低都不行，效果最好的是75%。 表皮完整的傷口可以用酒精換藥，如果表皮破損就不能用酒精（或者說粘膜消毒應忌用酒精），一般選用碘伏。經典的消毒方法是2%碘酒二遍酒精三遍脫碘消毒。酒精極易揮發(fā)，因此，消毒酒精配好后，應立即置于密封性能良好的瓶中密封保存、備用，以免因揮發(fā)而降低濃度，影響殺菌效果。常用敷料選擇常用敷料選擇2、碘酒/碘伏：碘酒碘酒碘伏碘伏原理游離狀態(tài)的碘和酒精的混合物。其消毒作用的原理是游離狀態(tài)的碘原子

7、的超強氧化作用，可以破壞病原體的細胞膜結構及蛋白質分子。利用碘的氧化作用，其碘是絡合碘。碘伏干后，會形成一種類似油性的薄膜。優(yōu)點能夠更好的固定細菌的蛋白，而在皮脂腺豐富的地方更具穿透力。所以應用在頭皮的創(chuàng)口周圍。對粘膜刺激性小，不需用乙醇脫碘，無腐蝕作用，且毒性低。應用于粘膜、皮膚、小兒的換藥等，消毒效果均優(yōu)于碘酒，較少過敏反應，不會發(fā)生皮膚燒傷。 缺點出血多的傷口，效果不好；創(chuàng)面過大不宜應用；過敏反應多，需要脫碘，有腐蝕作用。對油膩的創(chuàng)口或者皮脂腺發(fā)達的部位無效或者效果不好。3、0.9生理鹽水：主要用于：創(chuàng)口的洗滌濕敷和沖洗。對于一個面積廣泛的創(chuàng)口或者合并并不平整的創(chuàng)口，沖洗能夠去處一些雜質

8、和感染物。濕敷一般用在血供豐富，創(chuàng)面分泌物較多，感染機會小，且感覺敏銳的粘膜。表面潮濕的創(chuàng)面有利于組織生長，這就是我們平時喜歡使用生理鹽水紗布覆蓋創(chuàng)面的主要原因，同時生理鹽水紗布還有通暢引流的作用。但由于潮濕的環(huán)境也是細菌生長的溫床，細菌在68小時就會進入對數(shù)增殖期，故對于感染嚴重的創(chuàng)面，要作到勤換藥（最好34次/日）。創(chuàng)面同時加用慶大霉素濕敷，頭12次效果是較好的，長期效果不佳，且易導致耐藥菌產生。4、高滲鹽水：主要用于：創(chuàng)面水腫較重時。高滲鹽水的目的：創(chuàng)口局部腫脹未愈，而能夠達到局部脫水作用。高滲鹽水加凡士林紗布可刺激肉芽的生長，在臨床經常用于沒有一期閉合的創(chuàng)口，或是感染創(chuàng)口清創(chuàng)徹底后應用

9、。5、 高滲葡萄糖：脫水劑，能增強血漿滲透壓而產生脫水作用；高滲葡萄糖能均勻分布于創(chuàng)面,造成高滲環(huán)境,致細菌細胞脫水,細菌失去繁殖能力,菌體死亡,并能使機體局部細胞脫水,減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫,同時能形成保護膜,防止細胞繼續(xù)侵入感染,能改善局部血液循環(huán),改善創(chuàng)面周圍營養(yǎng),促進創(chuàng)面愈合;此外，葡萄糖還具有生肌作用,可減少創(chuàng)面疼痛,利于創(chuàng)口愈合；對于感染性創(chuàng)口局部營養(yǎng)差、創(chuàng)口面積大、用其它藥物換藥后療效差或無效者，下肢靜脈曲張表面皮膚糜爛潰瘍、創(chuàng)面愈合難者，淺度深度小面積燒傷水腫明顯、創(chuàng)面愈合緩慢者,及褥瘡療效較為顯著。6、 凡士林紗布（油紗）：提供潮濕的環(huán)境有利于創(chuàng)面的肉芽生長，并減少組織液的滲

10、出，早期的創(chuàng)面還可以止血；對于感染嚴重的創(chuàng)面要慎用，因其易因為引流不暢，常加重感染。 7、 3雙氧水： 清洗創(chuàng)傷、潰瘍、膿竇，松解壞死組織，去除粘附的敷料。8、 0.2-0.5慶大霉素溶液： 局部沖洗，用于綠膿桿菌、葡萄球菌感染創(chuàng)面。9、 0.02呋喃西林溶液：潰瘍、膿性傷口等表面消毒。10、 氧化鋅明膠：經久不愈的小腿潰瘍。11、 胰島素：主要應用于糖尿病患者的不愈合創(chuàng)口。12、 2紅汞： 皮膚黏膜的消毒，皮膚檫傷紅汞最好，涂上后十幾分鐘就干燥不用包扎。13、 魚肝油：局部涂敷，用于促進創(chuàng)面的上皮形成。14、 0.5-2醋酸：燙傷、燒傷感染的創(chuàng)面。15、 0.05洗必太：創(chuàng)面、傷口沖洗。16

11、、 利凡諾：收縮創(chuàng)口效果最好（直接濕覆）。17、 50硫酸鎂溶液： 用于挫傷、蜂窩織炎、丹毒等的消炎消腫。局部濕熱敷。18、 5硼酸軟膏： 燒傷、擦傷、皮膚潰瘍及褥瘡。用硼酸溶液濕覆去腐直到肉芽新鮮. 使用生肌散粉末可以促進肉芽生長。1、操作者洗手、戴口罩及帽子，攜帶已備齊的物品到病人床旁或送病 人到換藥室；2、讓病人保持適當體位；3、解開敷料應先用手取除外層，再用鑷子取內層，如敷料與傷口粘連 時先用生理鹽水浸濕敷料，揭敷料的方向應與傷口立縱軸方向一致 以減輕疼痛和組織損傷，將臟敷料放入專盛污物的盤（盆）內；4、用揭開內敷料的鑷子，夾持75%的酒精紗球，消毒傷口周圍皮膚， 從傷口邊緣逐漸向外（

12、如為感染傷口消毒程序則由外向內）；5、用另一把鑷子夾持鹽水棉球搽洗創(chuàng)面；6、傷口創(chuàng)面獲得良好暴露后，做必要的檢查和相應處理、覆蓋外敷 料，膠布固定必要時加用棉墊，繃帶包扎固定。整理床鋪，各用物 歸還原處，妥善回收和分類處理臟敷料。操作步驟操作步驟拆線時間拆線時間頭頸面部35天，胸、腹、背、臀部79天，四肢710天，手足背1012天，足底半月或更長，張力縫線1416天。貧血明顯、營養(yǎng)不良、老年、體弱、多病、切口過大等可延期或間斷拆線。有感染者可提前幾天。注意觀察針眼情況：1、針眼周圍及縫線下組織紅腫觸痛及硬結皮溫高，用70乙醇紗布濕敷，每6小時更換一次；2、針眼有膿液，可用棉球擠壓針眼使膿液溢出

13、，經2碘酒局部燒灼后再用70乙醇紗濕敷；3、針眼膿液較大時，可間斷拆線再用70乙醇紗布濕敷，每6小時更換一次。1術后無菌傷口，如無特殊反應，35天后第一次換藥；2感染傷口，分泌物較多，每天換藥1次；3新鮮肉芽創(chuàng)面，隔12天換藥1次；4嚴重感染或置引流的傷口及糞瘺等，應根據(jù)引流量的多少決定換藥的次數(shù)；5煙卷引流傷口，每日換藥12次，并在術后1224小時轉動煙卷，并適時拔除引流；橡皮膜引流，常在術后48小時拔除；6橡皮管引流傷口23天換藥，引流37天更換或拔除。有人提出：I類切口，無感染征或其他異外情況，可術后3天或折線時檢查傷口；II類切口，術后3天常規(guī)觀察傷口交替（換）敷料一次，無異外情況，可

14、于折線時再換。換藥次數(shù)換藥次數(shù)1、油紗布（條）：用于清潔或新鮮肉芽創(chuàng)面，以利促進上皮生長。2、鹽水紗布（條）：利用虹吸作用，引流分泌物較多的創(chuàng)面。3、橡皮片引流：用于淺表，腔窄的傷如（頸部、指端）。4、卷煙引流：既可發(fā)揮虹吸作用，又可減少刺激，防止粘連，多用于 腹腔內II、III類切口的引流。5、管狀引流：由各種形狀的橡皮管或硅管制成，置入體腔（腹腔、胸 腔、關節(jié)腔等）一端，可供持續(xù)引流（包括負壓引流等）或灌澆藥物注入之用。引流管，必須妥善固定，嚴防脫落，一旦脫落必須即時處理，最大限度避免脫落后造成的不良后果。引流物的選擇和使用引流物的選擇和使用（1）T管引流:包括T管內、外引流兩種，目的是引

15、流、減壓和減黃等。外引流較常見，有利于引流污染膽汁，并發(fā)現(xiàn)殘余結石及異物，防止術后膽瘺作用，必要時還可行膽道造影。T管選擇必須柔軟、無刺激，粗細要適中，宜略小于膽總管直徑，出腹腔前應穿過大網膜并將大網膜固定于膽總管上以防膽汁漏。注意引流膽汁的數(shù)量、性狀及氣味，有結石排出時要紗布濾過后棄去，如發(fā)現(xiàn)引流不暢要分析原因并及時處理。除此之外堵塞還可能因為扭曲或受壓，所以要經常注意病人的體位，將T管距腹璧用消毒紗布包裹23cm厚并固定。一般認為T管放置二周左右，如患者有低蛋白血癥等可適當延長。文獻考慮T管放置時間過長可能會增加竇道脆性并與引流物粘連緊密，拔除時易破損或不易閉合。所以拔管時操作忌粗暴，宜邊

16、抽吸邊輕柔地拔出。拔除后如出現(xiàn)劇烈上腹部疼痛伴有肌衛(wèi)應想到膽汁漏的可能而采取相應的措施。實習醫(yī)師在操作時應有上級醫(yī)師指導并隨時觀察，囑病人平臥。另外置T管后周圍皮膚可能會出現(xiàn)膽汁漏出。這點應注意局部皮膚的保護并嚴格無菌操作換藥。（2）腹腔皮管引流:引流物多為乳膠管或硅膠管，常用于手術創(chuàng)面大、滲血滲液較多或腹腔內膿腫患者。放置引流管時宜另戳孔穿出，出口大小要恰當引流物要固定可靠并經常查看，更換敷料要小心操作勿將導管拔出。戳孔應嚴密止血，否則可能會因戳孔出血流入腹腔而引起不必要的再次手術。腹腔引流管的放置尤應注意位置，腸蠕動也會將引流管移位而產生嚴重的并發(fā)癥。對引流物的數(shù)量及性狀也要隨時觀察，如突

17、然增多或減少要查原因。腹腔引流多用開放式，故多屬被動引流，而通常腹內壓力小于大氣壓，所以鼓勵病人作深呼吸以增加腹內壓力、增加間歇性向外引流就顯得很有必要，腹腔皮管拔除后仍應注意觀察病人的腹部情況，如發(fā)現(xiàn)有腹脹、腹痛癥狀應考慮到引流口疝的可能。（3）雙套管引流:引流效果充分并且能進行持續(xù)性低流量灌洗、促使膿液及壞死組織的排出；其能使腹腔內壓力高于外界壓力，不會引起逆流。所以應用越來越廣。多用于胰腺炎、肝膿瘍及大腸術中。 1、清潔傷口： 用碘伏消毒，刺激小，效果好；對于清潔、新生肉芽創(chuàng)面，還可加用凡士林油紗覆蓋以減輕換藥時患者的痛苦，并減少組織液滲出、丟失。有文獻提出：術后未到拆線時間清潔傷口的換

18、藥 ，有以下幾種可考慮換藥:（1）術中放置引流管式引流等。術后24天拆開敷料觀察皮膚周圍無紅腫、感染。拔除引流物之前，輕輕按壓患部并觀察有無淤血式積液。如沒有則將引流物拔除；引流液較多時，應將引流管稍做旋轉拔出一點，重新包扎延遲拔除；（2）懷疑局部加壓包扎造成血液循環(huán)障礙，使局部感覺麻木或腫脹者可考慮重新?lián)Q藥；（3）術后敷料有滲出、滲液時，需觀察植皮成活情況者，可考慮重新?lián)Q藥。常見傷口的處理常見傷口的處理2、 對于有皮膚缺損的傷口： 缺損區(qū)用鹽水反復沖洗，周圍可用碘伏常規(guī)消毒；消毒后，用鹽水紗布或凡士林紗布覆蓋，鹽水紗布有利于保持創(chuàng)面的新鮮、干燥，凡士林紗布有利于創(chuàng)面的肉芽生長。 肉芽創(chuàng)面肉芽

19、創(chuàng)面健康肉芽色鮮紅顆粒細小接近分泌很少分布均勻易出血。可用凡士林砂布23日交換敷料一次，如創(chuàng)面大尚需植皮。水腫肉芽色淡紅或蒼白表面光滑晶亮，分泌多，不痛不易出血邊緣呈堤狀隆起，不易愈合，應檢查傷口內有無異物、線頭等應予以及時取除，剪去或刮除此水腫肉芽，創(chuàng)面敷高滲鹽水敷料，也可用1%碳酸液燒灼，隨即用酒精紗球（棉扦），生理鹽水洗凈。創(chuàng)面濕敷，延長交換敷料的時間，注意改善全身營養(yǎng)狀態(tài)，加強支持療法肉芽過長或色彩暗紅超出傷口平面或凹凸不平，應予修平；分泌物少可用油紗布覆蓋，反之用鹽水紗布。陳舊性肉芽創(chuàng)面再生能力差（顏色暗紅，不新鮮，高低不平，有時呈陳舊性出血貌），周圍組織不易愈合，以刮匙將表面肉芽組織刮除或剪除，使之出血，露出新鮮肉芽，外敷橡皮膏。如有膿液，應注意觀察有無膿腔或竇道，注意患者體溫變化。3、 感染或污染傷口：原則是引流排膿，必要時坼開縫線，擴大傷口，徹底引流。一般采用傷口內雙氧水和生理鹽水反復沖洗，有壞死組織的應給于清創(chuàng)，也可以用抗生素紗布填塞傷口內，傷口的周圍最好用碘酒兩遍酒精三遍脫碘消毒。感染傷口換藥要每天一換。要求及時清除異物、壞死組織、膿液，選擇恰當引流物，確保引流通暢。對化膿切口換藥時，一定要仔細擦掉切口處的膿苔，且不能因為患者的疼痛而不碰切口，膿苔除去后要有輕微的血絲滲出，這樣才有助于切口愈合。謹慎掌握抗菌藥物使用，除