抗感染降階梯治療--孫浩(20121015)

1、1降階梯療法降階梯療法中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院 藥學部藥學部ICU 臨床藥師臨床藥師 孫浩孫浩23初始經(jīng)驗治療不當 有微生物學證據(jù)的下列情況有微生物學證據(jù)的下列情況 抗生素不能抗生素不能覆蓋覆蓋感染的病原體感染的病原體1,2 由于由于耐藥耐藥，細菌對抗生素不敏感，細菌對抗生素不敏感.1,2 抗生素抗生素劑量劑量不足不足 必要的必要的聯(lián)合治療聯(lián)合治療方案沒有采用方案沒有采用1Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.2Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155.4耐頭孢菌素的革蘭陰性菌耐頭孢菌素的

2、革蘭陰性菌41%耐其他藥物的革蘭陰性菌耐其他藥物的革蘭陰性菌11%MRSA15%念珠菌念珠菌13%VRE6%其他其他15%頭孢菌素不當使用的頻率是最高頭孢菌素不當使用的頻率是最高的的5“ 降階梯治療策略”是怎樣提出來的？ 這種思路在實踐中很早就形成了這種思路在實踐中很早就形成了 2001年年3月月21日，比利時布魯塞爾日，比利時布魯塞爾 21屆急診醫(yī)學及重癥監(jiān)護國際研討會屆急診醫(yī)學及重癥監(jiān)護國際研討會 2001年年7月月2日，荷蘭阿姆斯特丹日，荷蘭阿姆斯特丹 22屆國際化學療法會議屆國際化學療法會議專家組明確提出這個概念專家組明確提出這個概念.6降階梯治療策略降階梯治療策略系初始經(jīng)驗性應用廣譜

3、抗菌藥物，以覆蓋所有致病菌，然后根據(jù)細菌培養(yǎng)結果和臨床療效評價，采取降階梯治療方案(一般選用窄譜抗菌藥物)。該策略主要針對嚴重的、可能危及生命的感染，例如：呼吸機相關肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎、血行性感染、重度社區(qū)獲得性肺炎、腦膜炎、嚴重的繼發(fā)性和自發(fā)性腹膜炎、自身性或獲得性免疫功能缺陷者(腫瘤、血液病、HIV感染者、應用免疫抑制劑者、應用化療放療者、重要器官移植術后、老年患者等)，以減低危重患者病死率，減少耐藥菌株的產(chǎn)生，降低醫(yī)療費用。適合作為嚴重感染的早期經(jīng)驗性治療的抗生素主要有碳青霉烯類頭孢菌素、第四代頭孢菌素、強效的p一內酰胺類與p一內酰胺酶抑制劑的聯(lián)合制劑。7降階梯治療降階梯治療第第1階段

4、階段 給予廣譜抗生素治療以改善預后(降低死亡率，防止器官功能障礙，縮短住院時間) 第第2階段階段 注重降級，減少耐藥發(fā)生，提高成本效益比注: 在某些患者中，給予附加治療以覆蓋起始治療方案未能涵蓋的病原體可能是有必要的。8降階梯療法降階梯療法降階梯療法降階梯療法(DeEscalation Therapy) 對院內頑固性感染細菌具有較強的對院內頑固性感染細菌具有較強的耐藥性耐藥性 一種一種早期早期經(jīng)驗性經(jīng)驗性重癥重癥感染的治療方案感染的治療方案9其它的 “ 降階梯治療 ”10我的總結 針對的2個對象（病原菌、重癥） 強調的2個重點（廣譜覆蓋、兼顧耐藥） 給藥的2個特征 （耐藥性、針對性）11降階梯

5、療法的適用人群降階梯療法的適用人群危重癥患者危重癥患者 危重病患者危重病患者(老年病患者、多臟器功能衰竭老年病患者、多臟器功能衰竭患者、患者、ICU患者患者) 長期運用抗生素或者長期住院患者長期運用抗生素或者長期住院患者 接受侵襲性操作接受侵襲性操作 機械通氣患者機械通氣患者(即易發(fā)生耐藥菌感染及二重即易發(fā)生耐藥菌感染及二重感染的人群感染的人群)輕癥感染、初次使用抗生素不提倡降階梯療法輕癥感染、初次使用抗生素不提倡降階梯療法12經(jīng)驗性降階梯治療受益群體非中性粒細胞減少的重癥感染患者: HAP VAP 菌血癥 嚴重敗血癥(包括細菌和真菌病原體) 重癥社區(qū)獲得性肺炎 腦膜炎13降階梯療法的針對的致

6、病菌降階梯療法的針對的致病菌-耐藥菌 既往有抗生素治療史既往有抗生素治療史 有侵襲性處置操作史有侵襲性處置操作史 長期住院長期住院 有耐藥菌產(chǎn)生的危險因素有耐藥菌產(chǎn)生的危險因素 機械通氣機械通氣 使用過抗生素使用過抗生素, 有產(chǎn)生耐藥可能者有產(chǎn)生耐藥可能者 老年人、生理指數(shù)高者老年人、生理指數(shù)高者 合并多臟器衰竭合并多臟器衰竭 有休克表現(xiàn)有休克表現(xiàn)銅綠假單抱菌銅綠假單抱菌鮑曼不動桿菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌14經(jīng)驗性治療“ 降階梯治療降階梯治療” 強調的重點（強調的重點（2個重點）個重點）a 廣譜抗生素廣譜抗生素b 可能出

7、現(xiàn)的可能出現(xiàn)的耐藥性問題耐藥性問題15降階梯治療有兩個特征降階梯治療有兩個特征1.開始抗感染治療即選用開始抗感染治療即選用廣譜、強效廣譜、強效的抗生的抗生素，覆蓋可能導致感染的病菌（素，覆蓋可能導致感染的病菌（耐藥性耐藥性）2.根據(jù)根據(jù)微生物學檢查微生物學檢查和和藥敏結果藥敏結果調整抗生素調整抗生素的使用（的使用（針對性針對性) 16醫(yī)院獲得性肺炎和嚴重敗血癥的高死亡率 重癥監(jiān)護病房(ICU)內最常見的嚴重感染包括: 醫(yī)院獲得性肺炎(HAP) 嚴重敗血癥, 包括由真菌病原體(如念珠菌屬)導致的敗血癥 HAP和嚴重敗血癥都有很高的死亡率 對HAP和嚴重敗血癥的不適當治療進一步升高死亡率Kolle

8、f MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.Richards MJ et al. Crit Care Med 1999;27:887-892.Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155.Van der Poll T. Lancet Infect Dis 2001;1:165-174.Bernard GR et al. N Engl J Med 2001;344:699-709.Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.Pfalle

9、r MA et al. Antimicrob Agents Chemother 2000;44:747-751. Garnacho-Montero J et al. Crit Care Med 2003;31:2742-2751.17起始適當抗生素治療患者的死亡率降低Adapted with permission from Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.醫(yī)院死亡率 (%)不適當治療 適當治療p0.001pMIC給藥方案給藥方案Time above MIC（h）TimeMIC (%)0.5g q6h, iv 60min2.4h39.8%1.0g

10、q8h, iv 60min3.3h41.5%1g, q8h, iv2h3.9h48.3%2g, q12, iv2h4.9h40.6%*2003年中國十家醫(yī)院革蘭陰性菌耐藥監(jiān)測27%TMIC的最大化的最大化 增加每次給藥量增加每次給藥量 增加每日給藥次數(shù)增加每日給藥次數(shù) 延長點滴時間延長點滴時間 或持續(xù)給藥或持續(xù)給藥u 選擇充足的用量：安全性高的藥物選擇充足的用量：安全性高的藥物u 選擇抗菌活性更為優(yōu)異的抗菌藥：選擇抗菌活性更為優(yōu)異的抗菌藥：MIC值低的藥物值低的藥物28Infusion Infusion time time DoseDose0.5g0.5g1.0g1.0g2g2g0.50.57

11、2.572.582.582.589.489.41 176.076.085.185.191.291.22 282.682.689.189.194.494.43 387.987.993.493.496.796.7 2000 subject 8096-isolate meropenem Pseudomonas aeruginosa MIC database Meropenem 0.5-1-2g q8h Maximal cell kill (TMIC 40%)延長點滴時間或持續(xù)給藥延長點滴時間或持續(xù)給藥29降階梯治療降階梯治療具體如何實施 個體化以VAP為例，優(yōu)化抗生素治療的原則包括： 正確的給藥途徑

12、 及時的初始治療 應用降階梯策略 恰當?shù)牟≡w覆蓋 正確充足的給藥劑量30針對VAP的降階梯策略 初始治療采用基于當?shù)乜咕V的聯(lián)合治療 如碳青霉烯類+抗耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）藥物 據(jù)微生物學結果在48 h修正方案，行呼吸道分泌物檢查（如支氣管肺泡液灌洗），依結果積極實施降階梯策略 建立治療時間標準，幾乎均為7-8天，除非有延長治療的明確指征31降階梯策略可使患者獲益研究發(fā)現(xiàn) 降階梯策略使患者接受正確抗生素初始治療機會明顯增加降階梯策略使患者接受正確抗生素初始治療機會明顯增加 （自（自48.0%48.0%增至增至94.2%94.2%） 應用抗生素時間縮短應用抗生素時間縮短 （自平均

13、（自平均14.814.8天減至天減至8.68.6天）天） 正確的初始治療和整體抗生素治療時間縮短正確的初始治療和整體抗生素治療時間縮短 耐藥菌的出現(xiàn)明顯減少耐藥菌的出現(xiàn)明顯減少32病 例 討 論33病例病例#1 56歲老年歲老年VAP患者患者既往史 吸煙并患慢性阻塞性肺疾病 1個月前曾因慢性支氣管炎急性加重而接受7天阿莫西林/克拉維酸治療現(xiàn)病史 因ST段升高的心肌梗死而入院 入院后第3天因左室功能不全所致呼吸衰竭而進行機械通氣臨床經(jīng)過 機械通氣第8天患者病情開始緩解，但很快迅速惡化(發(fā)熱, 白細胞計數(shù)16,300, 雙側肺部片狀浸潤, 膿性氣管吸出物且革蘭氏染色顯示混合病原體, CPIS 8,

14、 血流動力學不穩(wěn)定)34病例病例#1 56歲老年歲老年VAP患者患者要點要點 需要立即開始適當治療 了解當?shù)匚⑸飳W資料是關鍵 既往治療產(chǎn)生多重耐藥病原體的危險 患者存在遲發(fā)肺炎可能需要考慮的治療相關問題可能需要考慮的治療相關問題 是否需要覆蓋銅綠假單胞菌，如果是，那么采用什么藥物？ 您是否會加用第二種抗生素以覆蓋革蘭氏陰性桿菌，例如腸桿菌屬、銅綠假單胞菌和不動桿菌，如果加用，那么采用什么藥物？ 是否應當覆蓋MRSA，如果是，那么采用什么藥物？35起始治療亞胺培南, 阿米卡星,萬古霉素住院過程治療第3天的CPIS評分: 5氣管內吸出物培養(yǎng): 陰溝腸桿菌 (對頭孢吡肟, 頭孢氨塞, 哌拉西林,

15、亞胺培南, 阿米卡星和環(huán)丙沙星敏感)可能需要做出的治療決策是否應當覆蓋MRSA，如果是，那么應用什么抗生素？是否停止氨基糖甙和萬古霉素的治療？是否繼續(xù)亞胺培南治療？是否將亞胺培南治療換為頭孢吡肟,頭孢氨塞,哌拉西林/他佐巴坦,環(huán)丙沙星, 或者大劑量左氧氟沙星，如果應當換藥，那么選擇哪一個呢？抗生素療程？病例病例#1 56歲老年歲老年VAP患者患者36小結“降階梯治療降階梯治療” 的兩重含義的兩重含義1. 初始治療選用抗生素有足夠抗菌覆蓋面初始治療選用抗生素有足夠抗菌覆蓋面2. 根據(jù)培養(yǎng)藥敏結果，轉入目標性治療根據(jù)培養(yǎng)藥敏結果，轉入目標性治療37早期用藥 早，時間就是生命 降階梯療法提倡降階梯療

16、法提倡早期早期合理用藥合理用藥 38靈活掌握靈活掌握 由于醫(yī)院獲得性感染的相關病原由于醫(yī)院獲得性感染的相關病原, 隨地區(qū)、醫(yī)院隨地區(qū)、醫(yī)院及科室的不同而不同及科室的不同而不同. 臨床工作者必須了解所在醫(yī)院的重要致病菌及其臨床工作者必須了解所在醫(yī)院的重要致病菌及其藥敏情況藥敏情況, 根據(jù)實際情況制定抗生素起始治療策根據(jù)實際情況制定抗生素起始治療策略。略。 如果臨床檢查可以排除某種特定微生物如果臨床檢查可以排除某種特定微生物, 則起始則起始抗生素的治療策略也可以更改。抗生素的治療策略也可以更改。 一旦明確了感染的病原體一旦明確了感染的病原體, 則應據(jù)此對經(jīng)驗性起則應據(jù)此對經(jīng)驗性起始抗生素治療加以調整。始抗生素治療加以調整。 如果證實感染不存在如果證實感染不存在, 則應立即停止抗生素治療則應立即停止抗生素治療39一、降階梯治療策略的內涵一、降階梯治療策略的內涵p 第一階段：