925溶血性貧血

1、第六篇 血液系統(tǒng)疾病 第六章溶血性貧血（hemolytic anemia,ha）講授目的和要求掌握 本組疾病的共同臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和診 斷、鑒別診斷。熟悉 血管內(nèi)、血管外溶血的特點(diǎn)。了解 溶血性貧血的分類、病理生理和發(fā)病機(jī)制、 治療方法。 uha的定義u病因u臨床表現(xiàn)u實(shí)驗(yàn)室檢查u診斷u治療講授主要內(nèi)容溶血性貧血（hemolytic anemia）是指由于紅細(xì)胞遭到破壞，壽命縮短的過程。當(dāng)溶血超過骨髓的代償能力、引起的貧血溶血性疾?。汗撬枘軌虼鷥敚?-8倍能力），溶血發(fā)生而骨髓能夠代償時可無貧血。溶血性貧血的定義（一）紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷1.遺傳性：（1）膜的缺陷：遺傳性球形細(xì)胞增多癥(常染色體

2、顯性遺傳)（2）酶的缺乏：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（g6pd）缺乏癥（xq28）（3）珠蛋白生成障礙：即血紅蛋白病 肽鏈合成量的異常：海洋性貧血 肽鏈質(zhì)的異常：異常血紅蛋白病 （4）血紅素異常 先天性紅細(xì)胞卟啉代謝異常如紅細(xì)胞生成性血卟啉病2.獲得性：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（paroxysmal nocturnal hemoglo-binuria,pnh）病 因（二）紅細(xì)胞外在因素1.免疫性因素：（1）自身免疫性溶血性貧血（aiha）（2）同種免疫性溶血性貧血： 新生兒溶血癥；血型不合的輸血反應(yīng)2.血管性ha:微血管病性ha：血栓性血小板減少性紫癜、dic/敗血癥 瓣膜病：鈣化性主動脈瓣狹窄及人

3、工心瓣膜病、血管炎。 血管壁受到反復(fù)擠壓：行軍性血紅蛋白尿癥 3.生物因素：蛇毒、瘧疾、黑熱病等4.理化因素：大面積燒傷、化學(xué)因素如亞硝酸鹽中毒病 因循環(huán)血液紅細(xì)胞血紅蛋白間接膽紅素單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)尿膽原正常紅細(xì)胞代謝正常紅細(xì)胞代謝與葡萄糖醛酸結(jié)合直接膽紅素糞膽原尿膽原尿膽素門靜脈溶貧的發(fā)病機(jī)制溶貧的發(fā)病機(jī)制n紅細(xì)胞易于破壞壽命縮短紅細(xì)胞易于破壞壽命縮短n異常紅細(xì)胞破壞場所異常紅細(xì)胞破壞場所n異常紅細(xì)胞清除異常紅細(xì)胞清除發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 紅細(xì)胞易于破壞壽命縮短紅細(xì)胞易于破壞壽命縮短n紅細(xì)胞膜異常紅細(xì)胞膜異常紅細(xì)胞膜支架異常使紅細(xì)胞膜支架異常使rbc形態(tài)發(fā)生改變（可變性、柔韌性）

4、對陽離形態(tài)發(fā)生改變（可變性、柔韌性）對陽離子的通透性改變、吸附有凝集抗體、不完全抗體或補(bǔ)體、化學(xué)成子的通透性改變、吸附有凝集抗體、不完全抗體或補(bǔ)體、化學(xué)成分改變分改變n血紅蛋白異常血紅蛋白異常由于血紅蛋白分子結(jié)構(gòu)的異常，使分子間容易發(fā)生聚集或形成結(jié)晶由于血紅蛋白分子結(jié)構(gòu)的異常，使分子間容易發(fā)生聚集或形成結(jié)晶，導(dǎo)致硬度增加，無法通過比它小的微循環(huán)而被單核巨噬細(xì)胞所，導(dǎo)致硬度增加，無法通過比它小的微循環(huán)而被單核巨噬細(xì)胞所吞噬，如不穩(wěn)定血紅蛋白病及磷酸戊糖旁路的酶缺陷吞噬，如不穩(wěn)定血紅蛋白病及磷酸戊糖旁路的酶缺陷 海因小體海因小體n機(jī)械性因素機(jī)械性因素人工機(jī)械瓣膜、病理性瓣膜（鈣化）、微血管病性溶貧

5、人工機(jī)械瓣膜、病理性瓣膜（鈣化）、微血管病性溶貧發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 異常紅細(xì)胞的破壞場所異常紅細(xì)胞的破壞場所n血管內(nèi)溶血血管內(nèi)溶血 血型不合的輸血、輸注低滲溶液、血型不合的輸血、輸注低滲溶液、pnh屬于此類屬于此類n血管外溶血血管外溶血 由單核由單核- -吞噬細(xì)胞系統(tǒng)主要是脾破壞紅細(xì)胞，見于遺吞噬細(xì)胞系統(tǒng)主要是脾破壞紅細(xì)胞，見于遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥和溫抗體型傳性球形紅細(xì)胞增多癥和溫抗體型aihaaiha等。等。n原位溶血原位溶血 在巨幼細(xì)胞貧血及骨髓增殖異常綜合征（在巨幼細(xì)胞貧血及骨髓增殖異常綜合征（mds）等疾）等疾病時，骨髓內(nèi)的幼紅細(xì)胞在釋放入外周血前已在骨髓病時，骨髓內(nèi)的幼紅細(xì)胞在釋放入

6、外周血前已在骨髓內(nèi)破壞，稱為原位溶血或無效性紅細(xì)胞生成，它亦屬內(nèi)破壞，稱為原位溶血或無效性紅細(xì)胞生成，它亦屬于血管外溶血，也可有黃疸于血管外溶血，也可有黃疸發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 異常紅細(xì)胞的清除異常紅細(xì)胞的清除n血管內(nèi)溶血時血紅蛋白從腎臟排出，形成血管內(nèi)溶血時血紅蛋白從腎臟排出，形成血紅血紅蛋白尿蛋白尿n血管外溶血時，血管外溶血時，rbcrbc被單核吞噬細(xì)胞破壞釋放出被單核吞噬細(xì)胞破壞釋放出卟啉并分解為游離膽紅素，在肝細(xì)胞中形成結(jié)卟啉并分解為游離膽紅素，在肝細(xì)胞中形成結(jié)合膽紅素從膽汁中排出，在腸道里被還原為合膽紅素從膽汁中排出，在腸道里被還原為糞糞膽原膽原，大部分從糞便中排出，大部分從糞便中排出n

7、糞膽原的腸肝循環(huán)糞膽原的腸肝循環(huán)異常紅細(xì)胞的清除異常紅細(xì)胞的清除鐵鐵珠蛋白珠蛋白卟啉卟啉游離膽紅游離膽紅素素在肝細(xì)胞中形在肝細(xì)胞中形成結(jié)合膽紅素成結(jié)合膽紅素隨膽汁排入隨膽汁排入腸道腸道再經(jīng)腸道再經(jīng)腸道細(xì)菌作用細(xì)菌作用變?yōu)榧S膽變?yōu)榧S膽原原紅紅細(xì)細(xì)胞胞單核吞噬細(xì)單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)裂解胞系統(tǒng)裂解糞膽原的腸肝循環(huán)糞膽原的腸肝循環(huán)n腸道糞膽原腸道糞膽原大部分隨糞便大部分隨糞便排出排出少部分又被少部分又被腸道重吸收腸道重吸收入血循環(huán)入血循環(huán)小部分糞膽原小部分糞膽原通過腎隨尿排通過腎隨尿排出變?yōu)槌鲎優(yōu)槟蚰懺蚰懺蟛糠滞ㄟ^大部分通過肝重新隨膽肝重新隨膽汁排泄至腸汁排泄至腸腔中腔中（1）急性溶血性貧血： 頭痛、

8、嘔吐、高熱 腰背四肢酸痛，腹痛 醬油色小便 面色蒼白與黃疸 嚴(yán)重者有周圍循環(huán)衰竭、少尿、無尿（2）慢性： 貧血； 黃疸； 肝脾腫大臨床表現(xiàn)1.確定是否為溶血性貧血：（1）紅細(xì)胞壽命縮短：51r標(biāo)記紅細(xì)胞（2）紅細(xì)胞破壞增多： rbc、hb，且無出血 血清間接膽紅素增高 尿膽原排泄增加，尿膽紅素陰性 血清結(jié)合珠蛋白減少 實(shí)驗(yàn)室檢查血管內(nèi)溶血的檢查：血紅蛋白血癥和血紅蛋白尿，大量溶血時可檢測血漿中游離血紅蛋白。血紅蛋白尿的出現(xiàn)提示有嚴(yán)重的血管內(nèi)溶血，血紅蛋白尿應(yīng)與肌紅蛋白尿鑒別含鐵血黃素尿，rous試驗(yàn)陽性多見于慢性血管內(nèi)溶血，如pnh（3）紅細(xì)胞代償性增生： 網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，絕對值升高 外周血中

9、出現(xiàn)幼紅細(xì)胞，類白血病反應(yīng)骨髓幼紅細(xì)胞增生紅細(xì)胞形態(tài)異常：多染性、howell-jolly小體、cabot環(huán)、紅細(xì)胞碎片 howell-jolly小體cabot環(huán)紅細(xì)胞碎片2.進(jìn)一步確定溶血的病因（1）coombs試驗(yàn)（aiha）（2）ham試驗(yàn)陽性（pnh）（3）血紅蛋白電泳和堿變性試驗(yàn)：海洋性貧血（4）異丙醇試驗(yàn)：不穩(wěn)定血紅蛋白?。?）高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)和變性珠蛋白小體（heinz小體）生成試驗(yàn)：g6pd缺乏癥（6）紅細(xì)胞特殊形態(tài)：靶形紅細(xì)胞、盔形細(xì)胞、破碎細(xì)胞（7）紅細(xì)胞滲透脆性：增加：球形細(xì)胞 減低：海洋性貧血鐮狀紅細(xì)胞球形紅細(xì)胞脾臟，竇狀隙被球形紅細(xì)胞塞滿了 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

10、紅細(xì)胞破壞證據(jù)紅細(xì)胞破壞證據(jù)血管內(nèi)溶血提示紅細(xì)胞血管內(nèi)溶血提示紅細(xì)胞破壞的檢查破壞的檢查n血紅蛋白血癥血紅蛋白血癥n血清結(jié)合珠蛋白降低血清結(jié)合珠蛋白降低n血紅蛋白尿血紅蛋白尿n含鐵血黃素尿含鐵血黃素尿 血管外溶血提示紅細(xì)血管外溶血提示紅細(xì) 胞破壞的檢查胞破壞的檢查n高膽紅素血癥（間接高膽紅素血癥（間接膽紅素）膽紅素）n糞膽原排出增多糞膽原排出增多n尿膽原排出增多（急尿膽原排出增多（急性）性）實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查n提示紅細(xì)胞破壞的實(shí)驗(yàn)室檢查提示紅細(xì)胞破壞的實(shí)驗(yàn)室檢查n提示骨髓幼紅細(xì)胞代償性增生的實(shí)驗(yàn)室檢查提示骨髓幼紅細(xì)胞代償性增生的實(shí)驗(yàn)室檢查n提示紅細(xì)胞壽命縮短的實(shí)驗(yàn)室檢查提示紅細(xì)胞壽命縮短的實(shí)

11、驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 紅細(xì)胞破壞證據(jù)紅細(xì)胞破壞證據(jù)血管內(nèi)溶血提示紅細(xì)胞血管內(nèi)溶血提示紅細(xì)胞破壞的檢查破壞的檢查n血紅蛋白血癥血紅蛋白血癥n血清結(jié)合珠蛋白降低血清結(jié)合珠蛋白降低n血紅蛋白尿血紅蛋白尿n含鐵血黃素尿含鐵血黃素尿 血管外溶血提示紅細(xì)血管外溶血提示紅細(xì) 胞破壞的檢查胞破壞的檢查n高膽紅素血癥（間接高膽紅素血癥（間接膽紅素）膽紅素）n糞膽原排出增多糞膽原排出增多n尿膽原排出增多（急尿膽原排出增多（急性）性）實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 骨髓幼紅細(xì)胞代償增生的證據(jù)骨髓幼紅細(xì)胞代償增生的證據(jù)n網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，一般在網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，一般在5%5%以上，有時可達(dá)以上，有時可達(dá)50%50%n周圍血

12、液中出現(xiàn)幼紅細(xì)胞，主要為晚幼紅，有時可周圍血液中出現(xiàn)幼紅細(xì)胞，主要為晚幼紅，有時可出現(xiàn)晚幼粒出現(xiàn)晚幼粒n骨髓幼紅細(xì)胞增生，骨髓內(nèi)幼紅細(xì)胞比例明顯增加骨髓幼紅細(xì)胞增生，骨髓內(nèi)幼紅細(xì)胞比例明顯增加，主要為中、晚幼紅，形態(tài)正常，主要為中、晚幼紅，形態(tài)正常實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 紅細(xì)胞壽命縮短的檢查紅細(xì)胞壽命縮短的檢查n紅細(xì)胞形態(tài)改變紅細(xì)胞形態(tài)改變（球形、橢圓形、口形、棘形、（球形、橢圓形、口形、棘形、靶形、碎裂形、鐮形）靶形、碎裂形、鐮形）n吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象及自身凝集現(xiàn)象吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象及自身凝集現(xiàn)象n海因（海因（heinz）小體）小體n紅細(xì)胞滲透脆性增加紅細(xì)胞滲透脆性增加n紅細(xì)胞壽命縮短紅細(xì)胞壽命縮短診

13、斷診斷n有溶貧的臨床表現(xiàn)有溶貧的臨床表現(xiàn)n實(shí)驗(yàn)室有紅細(xì)胞破壞實(shí)驗(yàn)室有紅細(xì)胞破壞n實(shí)驗(yàn)室有骨髓幼紅細(xì)胞代償性增生實(shí)驗(yàn)室有骨髓幼紅細(xì)胞代償性增生n實(shí)驗(yàn)室有紅細(xì)胞壽命縮短證據(jù)實(shí)驗(yàn)室有紅細(xì)胞壽命縮短證據(jù)溶貧的治療溶貧的治療病因治療病因治療藥物治療藥物治療輸血輸血脾切除術(shù)脾切除術(shù)病因治療病因治療ng6pd缺乏癥患者應(yīng)避免食用蠶豆或服用氧化性藥物缺乏癥患者應(yīng)避免食用蠶豆或服用氧化性藥物n冷凝集綜合癥應(yīng)注意防寒保暖冷凝集綜合癥應(yīng)注意防寒保暖n藥物所致溶貧應(yīng)立即停藥藥物所致溶貧應(yīng)立即停藥n懷疑有溶血性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，再查明原因懷疑有溶血性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，再查明原因n感染亦可引起溶血或加重原

14、有的溶血性缺陷，應(yīng)防治感染亦可引起溶血或加重原有的溶血性缺陷，應(yīng)防治溶貧的藥物治療溶貧的藥物治療n糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素：激素可應(yīng)用于：激素可應(yīng)用于aihaaiha、也可、也可應(yīng)用于應(yīng)用于pnhpnhn免疫抑制劑免疫抑制劑：環(huán)孢菌素：環(huán)孢菌素a a、環(huán)磷酰胺等、環(huán)磷酰胺等僅對少數(shù)免疫性溶貧有效僅對少數(shù)免疫性溶貧有效溶貧的輸血治療溶貧的輸血治療n輸血可迅速改善貧血癥狀輸血可迅速改善貧血癥狀n對對pnhpnh、aihaaiha輸血可能會帶來嚴(yán)重的反應(yīng)輸血可能會帶來嚴(yán)重的反應(yīng)，如溶血急性發(fā)作或加重原有的溶血，有，如溶血急性發(fā)作或加重原有的溶血，有時可引起血栓時可引起血栓n如要輸血一般輸洗滌紅細(xì)胞如要輸

15、血一般輸洗滌紅細(xì)胞溶貧的脾切除治療溶貧的脾切除治療n對對遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥脾切除是絕對脾切除是絕對適應(yīng)癥適應(yīng)癥n對需要較大劑量糖皮質(zhì)激素維持治療的對需要較大劑量糖皮質(zhì)激素維持治療的aihaaiha、丙酮酸酶缺乏丙酮酸酶缺乏及及海洋性貧血海洋性貧血脾切除脾切除可減輕紅細(xì)胞的破壞，貧血減輕可減輕紅細(xì)胞的破壞，貧血減輕自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia, aiha）因某種原因產(chǎn)生紅細(xì)胞自身抗體使紅細(xì)胞破壞加速所引起的溶血性貧血 由于引起紅細(xì)胞破壞的自身抗體在37溫度下對紅細(xì)胞膜抗原的親和力最強(qiáng)而得名，這種自身抗體主要是igg型，其次

16、為非凝集性igm，偶有iga型 溫抗體型是aiha中最常見的類型，可見于任何年齡，以中青年女性多見溫抗體型aiha 原發(fā)性：病因不明繼發(fā)性：淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病、 sle、感染、腫瘤、藥物等藥物與血漿蛋白形成免疫復(fù)合物，產(chǎn)生抗體，非特異性吸附于紅細(xì)胞表面，激活補(bǔ)體常見藥物：利福平病 因診斷要點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)1. 發(fā)病緩慢，發(fā)病緩慢，可先有頭昏、軟弱，漸出現(xiàn)貧血，可反復(fù)發(fā)作2. 貧血：貧血：主要表現(xiàn)，為慢性輕至中度貧血，穩(wěn)定期可無貧血3. 黃疸：黃疸：肝脾可呈輕至中度腫大4. 急性發(fā)病者，多見于兒童，偶見成人，呈急性溶血的表現(xiàn)6. 特殊類型：aiha伴血小板減少性紫癜，稱為evans綜合征

17、（二）實(shí)驗(yàn)室檢查（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血紅蛋白減少，其程度不一；網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；血涂片：可見球形紅細(xì)胞增多及體積較大的紅細(xì)胞和有核紅細(xì)胞2.骨髓象骨髓象以紅細(xì)胞系增生為主3.血清膽紅素：血清膽紅素：一般在42.7585.50mol/l（2.5mg%5mg%） 之間，以間接膽紅素為主4.抗人球蛋白試驗(yàn)（抗人球蛋白試驗(yàn)（coombscoombs試驗(yàn)）試驗(yàn)）：直接陽性，間接大多陰 性。少數(shù)coombs試驗(yàn)呈陰性，但激素治療有效治 療（一）去除病因、治療原發(fā)?。簯?yīng)積極控制感染，立即停用可能相關(guān)的藥物。繼發(fā)于某些腫瘤（如卵巢腫瘤等），可行手術(shù)切除（二）糖皮質(zhì)激素：溫抗體型aiha的首選藥物治療。對激素療效

18、最好的是原發(fā)性自身免疫性溶血性貧血或sle病人（三）免疫抑制劑：用于對糖皮質(zhì)激素治療無效或必須依賴大劑量潑尼松維持者，或切脾后無效或復(fù)發(fā)的患者（四）脾切除：糖皮質(zhì)激素治療無效，或需要15mg天潑尼松長期維持血紅蛋白一定水平者，或不能耐受激素副作用者，可考慮脾切除（五）其它治療：1.大劑量免疫球蛋白靜脈滴注：對溫抗體型aiha可能有效2.血漿置換術(shù)：用于治療無效的危重病例3. 達(dá)那唑（danazol）：用于治療難治性aiha（六）支持治療1.輸注洗滌紅細(xì)胞2.補(bǔ)充葉酸：由于骨髓代償性造血旺盛，有葉酸相對不足陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（pnh） pnh是一種由于造血干細(xì)胞磷酸酰肌醇糖苷a（pig-a）基因突變所致的疾病，表現(xiàn)為后天獲得性紅細(xì)胞膜內(nèi)在缺陷的慢性血管內(nèi)溶血性貧血，臨床上主要以慢性血管內(nèi)溶血性和血紅蛋白尿?yàn)樘卣髟\斷要點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn)1.慢性血管內(nèi)溶血，間斷hb尿（醬油色小便）2.以貧血為主，血栓栓塞癥狀，感染3.再障-pnh綜合征（二）實(shí)驗(yàn)室檢查：1.血象：血紅蛋白減低，全血細(xì)胞減少2.骨髓象：紅系增生3.酸化血清溶血試驗(yàn)（ham試驗(yàn)）：+4.蔗糖溶血試驗(yàn)：+5.蛇毒因子（cobra venom factor,cof）溶血試驗(yàn)：+6.含鐵血黃素尿（rous試驗(yàn)）：7.膜蛋