血?dú)夥治鰎ockdjPPT課件

1、l酸堿的來源及調(diào)節(jié)l血?dú)夥治龀Ｓ脜?shù)的解讀l酸堿平衡的判斷方法l血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用l動(dòng)脈血?dú)獠杉白⒁馐马?xiàng)內(nèi)容第1頁/共78頁體液的酸堿來源體液的酸堿來源l來源：三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝產(chǎn)生（主要） 攝取的食物、藥物（少量）l兩種酸 揮發(fā)酸: CO2 + H2O H2CO3 H+HCO3 最多 ,通過肺進(jìn)行調(diào)節(jié)，稱酸堿的呼吸性調(diào)節(jié). 固定酸: 不能變成氣體由肺呼出，僅通過腎排, 稱酸堿的腎性調(diào)節(jié)。 如:硫酸、磷酸、尿酸（蛋白質(zhì)代謝）甘油酸、丙酮酸、乳酸（糖酵解） 三羧酸（糖氧化）-羥丁酸、乙酰乙酸（脂肪代謝）。酸產(chǎn)量遠(yuǎn)超過堿第2頁/共78頁動(dòng)脈血?dú)夥从硻C(jī)體兩個(gè)重要器官的功能動(dòng)脈血?dú)夥从硻C(jī)體兩個(gè)重要器官

2、的功能狀態(tài)狀態(tài) 肺腎pH，二氧化碳分壓，氧分壓，氧飽和度pH，碳酸氫根離子第3頁/共78頁 酸堿平衡的調(diào)節(jié)酸堿平衡的調(diào)節(jié)l 緩沖系統(tǒng)l 肺調(diào)節(jié)l 腎調(diào)節(jié)l 離子交換第4頁/共78頁1、 血液緩沖系統(tǒng)第5頁/共78頁2 2、肺的調(diào)節(jié)、肺的調(diào)節(jié) 效能最大，數(shù)分鐘開始作用，30min即可達(dá) 最高峰 通過改變肺泡通氣量控制CO2的排出量 來維持第6頁/共78頁 作用最慢，作用最慢，1212小時(shí)后才發(fā)揮作用，小時(shí)后才發(fā)揮作用，3-53-5天達(dá)天達(dá)高高 峰峰 NaNa+ +-H-H+ +交換、泌酸、泌氨、交換、泌酸、泌氨、 HCOHCO3 3- -再吸收再吸收 3、 腎臟的調(diào)節(jié)第7頁/共78頁4 4、離子

3、交換、離子交換作用較強(qiáng)，2-4h起效，有限 H+K+交換 HCO3-Cl-交換 3Na+H+2K+第8頁/共78頁 酸堿失衡的原發(fā)性l原發(fā)代謝性： 導(dǎo)致HCO3-增加或減少的疾病可導(dǎo)致酸堿失衡。如糖尿病時(shí)酮體增加，H+增加，HCO3-下降。l原發(fā)呼吸性： 呼吸功能不全或過度通氣可致酸堿失衡。第9頁/共78頁l當(dāng)肺功能不全或過度通氣，出現(xiàn)呼吸性酸堿失衡，機(jī)體試圖通過腎臟排出或保留H+，以糾正原發(fā)失衡。這種作用叫原發(fā)性呼吸功能不全的腎臟代償（35天才到最高值）。l當(dāng)腎功能不全時(shí)，肺也能通過增加或減少對(duì)CO2的排出來代償代謝性的酸堿失衡。這種作用叫原發(fā)性代謝性酸堿失衡的呼吸代償（1224小時(shí)最高值）

4、第10頁/共78頁血?dú)夥治龀Ｓ脜?shù)的解讀第11頁/共78頁酸堿度酸堿度PH PH 和和 HH+ + lPH = - lg H + l參考值：PH 7.35 7.45 l生理極值：PH6.8 7.8l意義：1）PH7.45，堿血癥； PH7.35，酸血癥。 但不能區(qū)別是代謝性或呼吸性的酸堿失衡 2）HCO3-/H2CO3 =20：1，PH保持正常， 但不排除有無酸堿失衡 第12頁/共78頁COCO2 2分壓（分壓（PaCOPaCO2 2）l定義：血漿中物理溶解的CO2分子產(chǎn)生的張力l參考值：35-45mmHgl意義：1）測定PaCO2可直接了解肺泡通氣量，二 者成反比 2）反映呼吸性酸堿失調(diào)的重

5、要指標(biāo)。 3）45mmHg ，呼酸或代償后代堿； 35mmHg，呼堿或代償后代酸。第13頁/共78頁動(dòng)脈血氧分壓（動(dòng)脈血氧分壓（PaOPaO2 2）l參考值：80-100mmHgl意義：1）PaO2 越高，HbO2%越高（體內(nèi)氧需主要來源） 2) 反映肺通氣或( 和 )換氣功能： a ）通氣功能障礙：低PaO2并二氧化碳潴留，如：COPD，II型呼衰。 b）換氣功能障礙：I型呼衰。彌散功能障礙、V/Q失調(diào)、靜-動(dòng)脈分流、急性肺損傷、肺水腫、肺淤血、肺間質(zhì)纖維化等第14頁/共78頁氧飽和度（氧飽和度（OO2 2Sat SOSat SO2 2%）l定義: 血液在一定PO2下，HbO2占全部Hb的百

6、分比 SO2% = HbO2 / (HbO2 + Hb) 100 l參考值：9598% l意義:SaO2與PaO2直接相關(guān) 氧解離曲線：“S”形，分為： 上段平坦部（60100mmHg）：SaO2隨 PO2的變化小 PO260100150mmHg， SaO2 9097100 肺泡氣的PO2處于此段，PO2下降時(shí)，SaO2可無明顯變化 中下段陡直部（ 代償變化代償變化推論：原發(fā)失衡的變化決定PH偏向 例1：血?dú)?pH 7.35，PaCO230mmHg，HCO3- 15 mMol/L。判斷原發(fā)失衡因素 例2：血?dú)?pH 7.42， PaCO2 29mmHg，HCO3- 19mMol/L。判斷原發(fā)失

7、衡因素 第27頁/共78頁規(guī)律規(guī)律3 3：看變化定原發(fā)：看變化定原發(fā)l 根據(jù)病史:呼吸系統(tǒng)疾病多為呼酸或呼堿為 原發(fā);有嘔吐.腹瀉.休克.腎衰多為代謝性原發(fā)l 病史不清,以HCO3和PaCO2的變化率定原發(fā)，變化大的是原發(fā)： 二者比例正常為 0.6：1第28頁/共78頁規(guī)律規(guī)律4 4：常用離子規(guī)律：常用離子規(guī)律l 低鉀低氯性代堿l 高鉀高氯性代酸l 代酸時(shí)，游離Ca2+增加，抽搐減少l 堿中毒時(shí)，氧離曲線左移，氧釋放障礙第29頁/共78頁代償公式代償公式 代謝 ( HCO3-）改變?yōu)樵l(fā)時(shí)： 代酸時(shí)：代償后 PaCO2=1.5HCO3- + 8 2 代堿時(shí)：代償后的PaCO2升高水平 （PaC

8、O2）=0.9 HCO3-5 第30頁/共78頁 呼吸( PaCO2）改變?yōu)樵l(fā)時(shí)，所繼發(fā)HCO3-變化分急性和 慢性（35天），其代償程度不同:l急性呼吸（PaCO2）改變時(shí)，所繼發(fā)HCO3-變化為34 mmol l慢性呼吸性酸中毒時(shí)：代償后的HCO3-升高水平 (HCO3-）=0.35PaCO25.58 l慢性呼吸性堿中毒時(shí)：代償后的HCO3-降低水平 (HCO3-）=0.49 PaCO21.72第31頁/共78頁規(guī)律規(guī)律5 5：預(yù)計(jì)代償值規(guī)律：預(yù)計(jì)代償值規(guī)律急性呼酸： PaCO2 1mmHg HCO3- 0.1mmol/l慢性呼酸： PaCO2 1mmHg HCO3- 0.5mmol/l

9、急性呼堿： PaCO2 1mmHg HCO3- 0.25mmol/l慢性呼堿： PaCO2 1mmHg HCO3- 0.5mmol/l代酸： HCO3- 1mmol/l PaCO2 1.25 mmHg 代堿： HCO3- 1mmol/l PaCO2 0.5 mmHg 第32頁/共78頁校正校正HCOHCO3 3- -l 定義：高AG代酸（繼發(fā)性HCO3-降低）掩蓋 HCO3-升高l 校正HCO3- = 實(shí)測HCO3- + AG， 即無高AG代酸時(shí)，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-值。l 意義：1）排除并存高AG代酸對(duì)HCO3-掩蓋作用，正確反映高AG代酸時(shí)等量的HCO3-下降 2）揭示被高AG代酸掩蓋的代

10、堿和三重酸堿失衡中代堿的存在 第33頁/共78頁酸堿失常的診斷酸堿失常的診斷酸血癥 pH7.45代謝性酸中毒BE3mmol/L呼吸性酸中毒PaCO245mmHg呼吸性堿中毒PaCO2代償變化規(guī)律，原發(fā)失衡的變化決定pH偏向，pH7.4（7.33偏酸），故呼酸是原發(fā)失衡，而HCO3-的升高為繼發(fā)性代償。 第48頁/共78頁選用相關(guān)公式呼酸時(shí)代償后的HCO3-變化水平 （HCO3-）=0.35PaCO25.58 =0.35（70-40）5.58 =4.9216.08 HCO3=24+HCO3-=28.9240.08 第49頁/共78頁結(jié)合電解質(zhì)水平計(jì)算AG和校正HCO3 AG = Na+ -（HC

11、O3- + CL-） 816mmol =140-116 =24 mmol 校正HCO3-= 實(shí)測HCO3 + AG =36 + 8 =44mmol第50頁/共78頁 酸堿失衡判斷： 比較代償公式所得的HCO3-與實(shí)測HCO3-，判斷酸堿失衡實(shí)測HCO3- 為36，在代償區(qū)間28.9240.08內(nèi)，但校正HCO3-為44，超出代償區(qū)間的上限，存在代謝性堿中毒 AG16mmol，存在高AG代酸 本例實(shí)際存在呼酸伴高AG代酸和代堿三重酸堿失衡。 第51頁/共78頁酸堿失衡診斷最重要在于結(jié)合臨床第52頁/共78頁代謝性酸中毒代謝性酸中毒原因：1. AG正常：無機(jī)酸攝入過多（NS，NH4Cl）；消化道丟

12、失堿（瘺，瀉，梗，術(shù)）；RTA；利尿劑 2. AG升高：酸產(chǎn)生過多：乳酸（缺氧，高熱，感染，肝?。w（饑餓，禁食，DM）；有機(jī)酸攝入過多（乳酸，乙醇）；高K性； 酸排泄減少（腎衰）。 二類：AG增高型（血氯正常）；AG正常型（血氯升高） 對(duì)機(jī)體的影響：心血管系統(tǒng)（心律失常、心肌收縮力減弱、血管系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性降低）；CNS（抑制）；呼吸代償性增強(qiáng)（深大） 防治原則：去除病因；補(bǔ)堿【HCO3-15mmol/L，分次，小量，首選NaHCO3，也可乳酸鈉（肝功不良或乳酸中毒禁用）】；補(bǔ)鉀補(bǔ)鈣 第53頁/共78頁原因：1）H+丟失：經(jīng)胃（劇烈嘔吐、胃液抽吸）、經(jīng)腎（利尿劑，鹽、 皮質(zhì)激素過多

13、）。 2）HCO3- 過量負(fù)荷：攝過多NaHCO3；大量輸含檸檬酸鹽抗凝的庫存血；脫 水濃縮性(失H2O、NaCL)。 3）低血鉀：胞內(nèi)外K+-H+交換（反常性酸性尿） 4）呼酸代堿代償時(shí)，使用呼吸機(jī)迅速糾正呼酸，而代堿要腎臟 3日后才能糾正，就表現(xiàn)為代堿。 防治原則：1）鹽水反應(yīng)性：由于細(xì)胞外液減少，有效血容量不足，低鉀低氯，予等張或半張的鹽水可糾正。 2）鹽水抵抗性：由于鹽皮質(zhì)激素直接作用和低鉀，予鹽水無效，予抗醛固酮藥物。 3）補(bǔ)KCl(其他陰離子均能促H+排出，使堿中毒難以 糾正；Cl可促排HCO3-)。4）嚴(yán)重代堿：直接予HCl、鹽酸精氨酸、鹽酸賴胺酸代謝性堿中毒代謝性堿中毒第54頁

14、/共78頁原因：1）吸入CO2過多 2）排出CO2受阻：通氣障礙，如：呼吸中樞抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道阻塞、胸廓病變、肺部疾患、呼吸機(jī)使用不當(dāng) 分類：急性：主要靠細(xì)胞內(nèi)緩沖，代償作用有限，常表現(xiàn)為失代償 慢性：24h以上，腎代償，可代償 對(duì)機(jī)體的影響：直接舒張腦血管（夜間晨起持續(xù)性頭痛）；神經(jīng)精神障礙（煩躁、昏迷）；(肺性腦?。┓乐卧瓌t：1）病因?qū)W治療。原則：改善通氣功能，使PaCO2逐步下降 （對(duì)有腎代償后HCO3-升高的，切忌過急使PaCO2迅速降至正常，易致代堿；避免過度人工通氣，導(dǎo)致呼堿） 2）慎用堿性藥：尤通氣未改善前（ HCO3- + H+ H2CO3)呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒第5

15、5頁/共78頁原因：三高（高熱，高溫，高空）； 癔?。?呼吸機(jī)使用不當(dāng)致過呼 對(duì)機(jī)體的影響：眩暈、感覺意識(shí)障礙（腦血管收縮腦血流量減少）、低鉀（細(xì)胞內(nèi)外離子交換、腎排鉀增多）、乳酸增高（氧離曲線左移，HbO2釋O2少，組織缺氧） 防治原則：去除病因： 1、如鎮(zhèn)靜劑 2、加面罩呼吸呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒第56頁/共78頁呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒混合性酸堿失衡混合性酸堿失衡第57頁/共78頁 定義：一種呼吸性失衡，同時(shí)有高AG代酸和代堿 分類：呼酸型TABD：見于嚴(yán)重肺心病、呼衰伴腎衰 呼堿型TABD： AG及潛在的HCO3-是揭示TABD存在的指標(biāo)第58頁/共78頁 血

16、氣分析的臨床應(yīng)用舉例第59頁/共78頁一、代謝性酸中毒一、代謝性酸中毒患者，女，42歲，慢性腎盂腎炎并腎功能衰竭PH：7.31，PaCO2：27mmHg，HCO3-：13mmol/L，K+：5.2mmol/L，Cl-：106mmol/L，BUN：11.2mmol/L，Cr：202mol/L第60頁/共78頁二、代謝性堿中毒二、代謝性堿中毒患者，男，21歲，食不潔食物后劇烈嘔吐。PH：7.50，PaCO2：50mmHg，HCO3-：38mmol/L，K+：2.9mmol/L，Cl-：90mmol/L第61頁/共78頁三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒患者，男，65歲，慢支，阻塞性肺氣腫，慢性肺心病

17、。五天前受涼，咳嗽、咳痰、悶氣加重入院。PH：7.28，PaCO2：80mmHg，HCO3-：37mmol/L，K+：4.3mmol/L，Cl-：90mmol/L第62頁/共78頁四、呼吸性堿中毒四、呼吸性堿中毒 患者，男，30歲，因雨后受涼出現(xiàn)高熱，頭痛，咳嗽七天入院。診為肺炎球菌肺炎。PH：7.44，PaCO2：32mmHg,HCO3：21mmol/L,K+：3.5mmol/L，Cl-：110mmol/L第63頁/共78頁五、呼酸加代堿五、呼酸加代堿患者，男，69歲，慢支，阻塞性肺氣腫，慢性肺心病，型呼衰。六天前受涼后咳嗽，咳痰，悶氣加重，雙下肢水腫，厭食，曾用地塞米松及速尿。PH：7.3

18、8，PaCO2：65mmHg，PaO2：56mmHg，HCO3-：38mmol/L，K+：3.0mmol/L，Cl-：83mmol/L第64頁/共78頁六、呼酸加代酸六、呼酸加代酸患者，女，72歲，慢支，阻塞性肺氣腫，慢性肺心病。十天前受涼后咳嗽，咳痰，悶氣加劇，五天前白天嗜睡，夜失眠，尿量300毫升/日。PH7.25，PaCO2：75mmHg,HCO3-：18mmol/L，K+：5.5mmol/L，BUN：10.8mmol/L第65頁/共78頁七、呼堿加代堿七、呼堿加代堿患者，男，62歲，勞累后心慌，悶氣七年，再發(fā)五天，ECG示廣泛前壁心肌缺血，診斷為冠心病。因CO2CP為18.2mmol/

19、L,而用5%碳酸氫鈉250ml靜脈注射。PH7.52，PaCO2：26mmHg，HCO3-：29mmol/L，K+：2.9mmol/L 第66頁/共78頁八、呼堿加代酸八、呼堿加代酸 患者，女，16歲，十天前因車禍骨盆粉碎性骨析，尿道損傷，尿量250毫升/日，平臥位，高度呼吸困難，呼吸42次/分，診為ARDS。 PH：7.35，PaO2：36mmHg， PaCO2：28mmHg，HCO3-：15mmol/L K+：4.7mmol/L，BUN：13mmol/L第67頁/共78頁動(dòng)脈血采集及注意事項(xiàng)動(dòng)脈血采集及注意事項(xiàng)第68頁/共78頁常用動(dòng)脈穿刺部位常用動(dòng)脈穿刺部位足背動(dòng)脈肱動(dòng)脈股動(dòng)脈橈動(dòng)脈 第

20、69頁/共78頁肝素抗凝劑的配置肝素抗凝劑的配置 肝素鹽抗凝液的配置： 生理鹽水500ml 和12500單位的肝素配制而成，冰箱冷藏室可保存一周用2ml的注射器抽取約2ml的肝素鹽抗凝液，在管壁內(nèi)充分混合，然后把抽取的抗凝液推出注射器第70頁/共78頁采取動(dòng)脈血的方法采取動(dòng)脈血的方法 病人的姿勢： 要求病人把手心朝外，向上，外伸； 把手腕放置在枕頭或者其他物品上，不要讓病人的手腕和手懸空。 采血者將左手（或者右手）的食指和中指沿血管的走向，放在準(zhǔn)備采血的部位，仔細(xì)感覺動(dòng)脈的搏動(dòng)。 第71頁/共78頁采取動(dòng)脈血的方法采取動(dòng)脈血的方法l 要想順利地采取出動(dòng)脈血樣，采血者必須用手指能感觸到所選擇動(dòng)脈的搏動(dòng) l 用食指和中指一起感受動(dòng)脈的搏動(dòng)，一定要明確動(dòng)脈的搏動(dòng)點(diǎn)l 然后食指和中指稍微分開一點(diǎn)距離，留出進(jìn)針的位置l 用另一只手握住注射器，針頭的三角斜面朝上，持45 度角緩慢刺入動(dòng)脈，