急性呼吸窘迫綜合征新定義精選干貨

1、急性呼吸窘迫綜合征新定義method新定義是新定義是2011年，年，由歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)倡議、美國胸科由歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)倡議、美國胸科學(xué)會(huì)和重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)學(xué)會(huì)和重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)共同參與的專家組，對(duì)來自于多個(gè)中心臨床研究數(shù)據(jù)庫的共同參與的專家組，對(duì)來自于多個(gè)中心臨床研究數(shù)據(jù)庫的4千余千余例例ards患者患者數(shù)據(jù)行薈萃分析，歷時(shí)數(shù)據(jù)行薈萃分析，歷時(shí)4個(gè)月，經(jīng)討論達(dá)成共識(shí)形成個(gè)月，經(jīng)討論達(dá)成共識(shí)形成ards柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)。并柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)。并于于2012年年5月在月在jama上公布了此最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)。上公布了此最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)。是在是在1994-歐洲共識(shí)會(huì)議歐洲共識(shí)會(huì)議(aecc)所提出定義的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善。（

2、共識(shí)討論與經(jīng)驗(yàn)評(píng)價(jià)相結(jié)合）所提出定義的基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善。（共識(shí)討論與經(jīng)驗(yàn)評(píng)價(jià)相結(jié)合）主要方法：主要方法：1.搜集近年公布的大規(guī)模多中心或者小樣本單中心的前瞻性研究搜集近年公布的大規(guī)模多中心或者小樣本單中心的前瞻性研究2.討論及確定各種輔助性指標(biāo)對(duì)討論及確定各種輔助性指標(biāo)對(duì)ards診斷的價(jià)值及意義，評(píng)估相關(guān)參診斷的價(jià)值及意義，評(píng)估相關(guān)參數(shù)的預(yù)測價(jià)值數(shù)的預(yù)測價(jià)值3.評(píng)價(jià)修訂后的評(píng)價(jià)修訂后的ards診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床效應(yīng)（通過診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床效應(yīng)（通過7個(gè)中心個(gè)中心2個(gè)大規(guī)模數(shù)個(gè)大規(guī)模數(shù)據(jù)，共計(jì)據(jù)，共計(jì)4457例患者的例患者的meta分析進(jìn)行了經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)證）分析進(jìn)行了經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)證）advance of ards

3、1914-1918 創(chuàng)傷相關(guān)性大片肺不張創(chuàng)傷相關(guān)性大片肺不張1939-1945 創(chuàng)傷性濕肺、白肺創(chuàng)傷性濕肺、白肺1961 休克肺休克肺1967 ashbaugh首先報(bào)道首先報(bào)道 acute respiratory distress syndrome in adult 1971 petty首次提出首次提出 adult respiratory distress syndrome1994 歐美歐美ards會(huì)議會(huì)議 adult acute acute lung injury （ali） 2005 delphi pao2/fio2200mmhg且且peep10 cmh2o ards概念的轉(zhuǎn)變概念的轉(zhuǎn)變1

4、967年年ashbaugh第一次提出了第一次提出了成人呼吸窘迫綜合征（成人呼吸窘迫綜合征（ards） 1.呼吸頻率增快呼吸頻率增快 2.低氧血癥低氧血癥 3.肺順應(yīng)性下降肺順應(yīng)性下降 4.常規(guī)呼吸支持治療效果較差常規(guī)呼吸支持治療效果較差acute respiratory distress in adults. lancet. 1967; 2(7511):319-323ards概念的轉(zhuǎn)變概念的轉(zhuǎn)變1994年美歐年美歐ards專題討論會(huì)（專題討論會(huì)（american-european consensus conference，aecc）ards診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1.高危因素：直接肺損傷和間接肺

5、損傷高危因素：直接肺損傷和間接肺損傷 2.病程：急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫病程：急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫 3.低氧血癥：低氧血癥：pao2/fio2200mmhg 4.胸片：雙肺彌漫性浸潤胸片：雙肺彌漫性浸潤 5.沒有左心房高壓的證據(jù)，沒有左心房高壓的證據(jù)，pawp18mmhgali診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn): pao2/fio2300mmhgthe american-european consensus conference on ards. definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordina

6、tion. am j respir crit care med. 1994 急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征:是多種原因引起的急性呼是多種原因引起的急性呼吸衰竭，臨床上以進(jìn)行性呼吸窘迫、頑固性低氧血吸衰竭，臨床上以進(jìn)行性呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征。癥和非心源性肺水腫為特征。 不是一個(gè)獨(dú)立的病理過程，而是全身炎癥反應(yīng)不是一個(gè)獨(dú)立的病理過程，而是全身炎癥反應(yīng)綜合征（綜合征（systemic inflammatory response syndrome，sirs）在肺部的嚴(yán)重表現(xiàn)。在肺部的嚴(yán)重表現(xiàn)。概概 念念病病 因因病病 生生 變變 化化病病 理理 變變 化化肺顯著充血、水

7、腫，含水量增加，重量增加，引肺顯著充血、水腫，含水量增加，重量增加，引起肺不張、間質(zhì)和肺泡水腫起肺不張、間質(zhì)和肺泡水腫中性粒細(xì)胞在肺毛細(xì)血管內(nèi)淤滯及滲漏中性粒細(xì)胞在肺毛細(xì)血管內(nèi)淤滯及滲漏透明膜形成透明膜形成血管內(nèi)凝血血管內(nèi)凝血病理改變的特點(diǎn)：病理改變的特點(diǎn)：不均一性不均一性ards 分區(qū)分區(qū) 重力依賴肺區(qū)的不張或部分不張重力依賴肺區(qū)的不張或部分不張 aecc標(biāo)準(zhǔn)中，以氧合指數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)中，以氧合指數(shù)（pao2/fio2）200或或300mmhg作為氧合指標(biāo)，而不管是否應(yīng)用機(jī)械作為氧合指標(biāo)，而不管是否應(yīng)用機(jī)械通氣（無論通氣（無論peep大?。┐笮。?，例如有，例如有1例患者，經(jīng)過例患者，經(jīng)過肺復(fù)張以

8、后，肺復(fù)張以后，pao2/fio2從從100升至升至270， 診斷是否要將診斷是否要將ards改為改為ali？aecc診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限aecc診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限氧合指數(shù)（氧合指數(shù)（pao2/fio2）一定是這樣嗎？）一定是這樣嗎？在不同的吸氧濃度下，動(dòng)脈氧分壓與吸氧濃度之間一定是線性關(guān)系嗎？在不同的吸氧濃度下，動(dòng)脈氧分壓與吸氧濃度之間一定是線性關(guān)系嗎？也就是說，同一個(gè)病人同一時(shí)間點(diǎn)，我給不同的吸氧濃度情況下，氧合指數(shù)也就是說，同一個(gè)病人同一時(shí)間點(diǎn)，我給不同的吸氧濃度情況下，氧合指數(shù)一定是一個(gè)定值嗎？一定是一個(gè)定值嗎？不同的機(jī)械通氣參數(shù)會(huì)出現(xiàn)不同的氧不同的機(jī)械通氣參數(shù)會(huì)出現(xiàn)

9、不同的氧合指數(shù)，而合指數(shù)，而peep和和fio2都能影響這都能影響這一數(shù)值，標(biāo)準(zhǔn)中的不考慮一數(shù)值，標(biāo)準(zhǔn)中的不考慮peep值使值使得該診斷標(biāo)準(zhǔn)的可信度存在不足得該診斷標(biāo)準(zhǔn)的可信度存在不足 aecc診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限aecc雙肺浸潤影程度的判別受到臨雙肺浸潤影程度的判別受到臨床醫(yī)師主觀判斷影響。床醫(yī)師主觀判斷影響。aecc診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限aecc標(biāo)準(zhǔn)要求標(biāo)準(zhǔn)要求pawp18mmhg或沒有左房高壓，但或沒有左房高壓，但在臨床上由于氣道壓力傳導(dǎo)和液體復(fù)蘇的影響，是在臨床上由于氣道壓力傳導(dǎo)和液體復(fù)蘇的影響，是ards的患者的患者pawp也可能升高，另外較高的也可能升高，另外較高的p

10、eep，也可導(dǎo)致肺動(dòng)脈楔壓測定呈假性增高。也可導(dǎo)致肺動(dòng)脈楔壓測定呈假性增高。 aecc definition berlin definition病程：病程：急性起病急性起病確定具體時(shí)間，說明了急性起病的時(shí)間窗確定具體時(shí)間，說明了急性起病的時(shí)間窗alipao2/fio2300mmhg有更科學(xué)的分類根據(jù)疾病嚴(yán)重程度將有更科學(xué)的分類根據(jù)疾病嚴(yán)重程度將ards分為互不包含的分為互不包含的3個(gè)亞組個(gè)亞組 取消了取消了ali的概念的概念氧合指氧合指數(shù)數(shù)pao2/fio2200mmhg，未考慮，未考慮peep水平水平將機(jī)械通氣狀態(tài)考慮進(jìn)來，各個(gè)亞組中加入了有關(guān)最小將機(jī)械通氣狀態(tài)考慮進(jìn)來，各個(gè)亞組中加入了有關(guān)

11、最小peep的內(nèi)容的內(nèi)容 ，在重度，在重度ards組，組，fio2的作用不甚重要的作用不甚重要胸片胸片雙肺彌漫性浸潤雙肺彌漫性浸潤明確了胸片的標(biāo)準(zhǔn)，建立了胸片的臨床實(shí)例明確了胸片的標(biāo)準(zhǔn)，建立了胸片的臨床實(shí)例pawppawp18mmhg，無左心房高壓無左心房高壓ards及高水平及高水平pawp可同時(shí)存在，可同時(shí)存在，pawp有不確定性，取消有不確定性，取消了了pawp危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 無無考慮進(jìn)來，納入診斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)未能確定危險(xiǎn)因素時(shí)，需要考慮進(jìn)來，納入診斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)未能確定危險(xiǎn)因素時(shí)，需要客觀排除靜水壓升高的肺水腫客觀排除靜水壓升高的肺水腫the berlin definitionthe berl

12、in definitionberlin標(biāo)準(zhǔn)的臨床有效性標(biāo)準(zhǔn)的臨床有效性berlin：1. ards嚴(yán)重程度越高，死亡率越高嚴(yán)重程度越高，死亡率越高 2. ards嚴(yán)重程度越高，脫離呼吸機(jī)時(shí)間越短嚴(yán)重程度越高，脫離呼吸機(jī)時(shí)間越短 3. ards嚴(yán)重程度越高，呼吸機(jī)使用時(shí)間越長嚴(yán)重程度越高，呼吸機(jī)使用時(shí)間越長結(jié)論：比較結(jié)論：比較aecc標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)，berlin能更有效、細(xì)化能更有效、細(xì)化ards的嚴(yán)重程度，為的嚴(yán)重程度，為ards的診斷及的診斷及預(yù)后劃定標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)后劃定標(biāo)準(zhǔn)。ards柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)在柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)在aecc標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善了完善了ards的診斷依據(jù)，包括：的診

13、斷依據(jù)，包括：解釋了以往的相關(guān)疑問，如起病時(shí)間、解釋了以往的相關(guān)疑問，如起病時(shí)間、peep值的影響、胸片和值的影響、胸片和pawp的診斷價(jià)值等，將診斷標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化，并將病情分類的診斷價(jià)值等，將診斷標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化，并將病情分類立足于統(tǒng)計(jì)學(xué)，采用將立足于統(tǒng)計(jì)學(xué)，采用將共識(shí)與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析相結(jié)合共識(shí)與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析相結(jié)合、制定診斷標(biāo)、制定診斷標(biāo)準(zhǔn)的方法，較單純依靠專家共識(shí)得出的診斷標(biāo)準(zhǔn)更有效準(zhǔn)的方法，較單純依靠專家共識(shí)得出的診斷標(biāo)準(zhǔn)更有效 根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，將病情分類，有利于流行病學(xué)和臨床、科研研根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度，將病情分類，有利于流行病學(xué)和臨床、科研研究及病情的分類治療，為深入認(rèn)識(shí)究及病情的分類治療，為深入認(rèn)識(shí)

14、ards收集更多的臨床和科研數(shù)據(jù)收集更多的臨床和科研數(shù)據(jù)優(yōu)優(yōu) 勢勢 ards是一個(gè)將諸多不同的病理生理過程按診斷標(biāo)準(zhǔn)歸類是一個(gè)將諸多不同的病理生理過程按診斷標(biāo)準(zhǔn)歸類的復(fù)雜的臨床綜合征，病因涉及感染、創(chuàng)傷、輸血、誤吸的復(fù)雜的臨床綜合征，病因涉及感染、創(chuàng)傷、輸血、誤吸等，不同的病因其臨床表現(xiàn)和預(yù)后是不同的，且存在等，不同的病因其臨床表現(xiàn)和預(yù)后是不同的，且存在2個(gè)個(gè)以上的病因時(shí)，其發(fā)病率、病死率都會(huì)上升以上的病因時(shí)，其發(fā)病率、病死率都會(huì)上升 僅能作為診斷，評(píng)價(jià)臨床僅能作為診斷，評(píng)價(jià)臨床遠(yuǎn)期遠(yuǎn)期預(yù)后的價(jià)值較小預(yù)后的價(jià)值較小 研究病例，來自歐洲、北美、澳洲，并非是全球性的研研究病例，來自歐洲、北美、澳洲

15、，并非是全球性的研究，可能存在種族、基因的差異究，可能存在種族、基因的差異 去除了一些非臨床常規(guī)評(píng)價(jià)指標(biāo)，例如平臺(tái)壓、死腔測去除了一些非臨床常規(guī)評(píng)價(jià)指標(biāo)，例如平臺(tái)壓、死腔測定等，可能會(huì)降低診斷的特異性定等，可能會(huì)降低診斷的特異性 不不 足足1.確定具體時(shí)間，說明了急性起病的時(shí)間窗確定具體時(shí)間，說明了急性起病的時(shí)間窗；2.氧合指數(shù)考慮到了機(jī)械通氣的因素，在評(píng)估氧合氧合指數(shù)考慮到了機(jī)械通氣的因素，在評(píng)估氧合指數(shù)時(shí)要使用指數(shù)時(shí)要使用peep來評(píng)估；來評(píng)估；3.不再有不再有ali的概念，而是直接將的概念，而是直接將ards根據(jù)氧合指根據(jù)氧合指數(shù)分為輕中重度數(shù)分為輕中重度3級(jí)；級(jí)；4.不再將不再將 pawp或或cvp升高作為升高作為ards的排除標(biāo)準(zhǔn)，的排除標(biāo)準(zhǔn)，ards與心功能不全可能同時(shí)存在。與心功能不全可能同時(shí)存在。-小結(jié)小結(jié)1杜斌杜斌.急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義:究竟改變