ICU鮑曼不動(dòng)桿菌控制與預(yù)防措施

1、ICU 鮑曼不動(dòng)桿菌控制與預(yù)防整改措施 在醫(yī)務(wù)科的高度重視和全方位技術(shù)指導(dǎo)之下，我科全體工作人 員共同努力， 制訂和落實(shí)了一系列整改措施， 并對(duì)這一現(xiàn)象進(jìn)行了深 入思考?，F(xiàn)將整改措施和初步效果做一匯報(bào)。一、對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌（ MDRA）B 的認(rèn)識(shí)及爆發(fā)的原因分析鮑曼不動(dòng)桿菌是不動(dòng)桿菌屬的一個(gè)基因型 ,屬奈瑟氏菌科 , 在不 動(dòng)桿菌中占第一位 ,是一種條件致病菌 .該病菌高度耐藥 ,定植較快 , 生命力強(qiáng) .針對(duì) ICU病人病情重 , 采用機(jī)械通氣、各種侵入性治療多 , 免疫功能低下等特點(diǎn)容易發(fā)生醫(yī)院感染 .1、鮑曼氏不動(dòng)桿菌來源鮑曼氏不動(dòng)桿菌是非發(fā)酵革蘭陰性菌， 其氧化酶呈陰性， 無動(dòng)力， 能在

2、 44環(huán)境中生長(zhǎng)。鮑曼氏不動(dòng)桿菌已成為醫(yī)院肺部感染的重要 致病菌，在下呼吸道感染中占第 2位，約 70%的陽性標(biāo)本來自于呼吸 道、尿道、分泌物、血液、膿液等。由于鮑曼氏不動(dòng)桿菌為人體的正 常菌群，寄生于皮膚、泌尿生殖道及腸道，醫(yī)護(hù)人員的手部帶菌率為 29%。鮑曼氏不動(dòng)桿菌對(duì)濕熱、紫外線、各種化學(xué)消毒劑有較強(qiáng)的抵 抗力，常規(guī)消毒只能抑制其生長(zhǎng)而無法徹底殺滅。因此，家屬、探訪 者、醫(yī)護(hù)人員、消毒不力的醫(yī)護(hù)用具都有可能攜帶鮑曼氏不動(dòng)桿菌。2 、鮑曼氏不動(dòng)桿菌耐藥性 鮑曼氏不動(dòng)桿菌能攜帶多種耐藥基因， 還能傳遞、 接受耐藥基因 而獲得多種耐藥譜，因此， 在臨床多見重耐藥菌株，給治療帶來許多 困難，臨床

3、治療可選擇的抗菌藥物比較少， 常常導(dǎo)致臨床抗菌藥物治 療失敗或病程延長(zhǎng)。 據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道： 鮑曼氏不動(dòng)桿菌對(duì)多種抗生素 耐藥，而亞胺培南和舒普深對(duì)不動(dòng)桿菌有較好的抗菌活性， 敏感率達(dá) 93.3%和 94.4%，可作為抗監(jiān)護(hù)病房重癥感染的最佳選擇之一。但隨 著亞胺培南和舒普深在臨床的廣泛應(yīng)用， 對(duì)亞胺培南和舒普深耐藥的 不動(dòng)桿菌有增多的趨勢(shì)。 在臨床上控制鮑曼氏不動(dòng)桿菌感染時(shí)， 應(yīng)根 據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素， 不能盲目應(yīng)用， 避免形成抗生素選擇壓 力下的細(xì)菌耐藥。3 、 鮑曼氏不動(dòng)桿菌感染的相關(guān)因素（1）與侵入性操作有關(guān) 留置導(dǎo)尿管、深靜脈管、氣管切開的平均天數(shù)與肺部感染、泌 尿道感染、 血液

4、感染發(fā)生率有相關(guān)性。 各種侵入性導(dǎo)管及穿刺破壞了 機(jī)體的天然保護(hù)屏障， 因此盡可能縮短插管留置時(shí)間， 同時(shí)要加強(qiáng)相 關(guān)醫(yī)療器械消毒。（2）不合理使用抗生素 鮑曼氏不動(dòng)桿菌感染病人大都有接受抗生素、激素等治療，不 合理使有抗生素， 能使機(jī)體自身菌群失調(diào)， 鮑曼氏不動(dòng)桿菌等條件致 病菌在選擇壓力下出現(xiàn)耐藥，最終發(fā)生病菌感染。（ 3）基礎(chǔ)疾病狀態(tài)和住院時(shí)間有關(guān)有關(guān)研究顯示， ICU中 11 例發(fā)生鮑曼氏不動(dòng)桿菌感染病人狀況 顯示，住院時(shí)間為 1142天，8例病人意識(shí)不清、生命體征不平穩(wěn) ,7 例病人行機(jī)械通氣治療 ,6 例病人因病情需要長(zhǎng)時(shí)間禁食。4、治療措施應(yīng)用舒普深 +丁胺卡那、舒普深+四環(huán)素類

5、、 舒普深 +碳?xì)涿赶┤N聯(lián)合治療方案可以控制患者的感染。 因此，我們?cè)谒幟粼囼?yàn)的基礎(chǔ) 上，開展了經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療，感染患者得以徹底清除體內(nèi)的 MDRA，B 培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，感染征象消失。二、整改措施1、 做好保護(hù)性隔離：嚴(yán)格病房管理，縮短探視時(shí)間和減少探視人員，進(jìn)入 ICU 人員必須更換隔離衣、換鞋、戴帽子和口罩， 加強(qiáng)工作人員、病人及家屬對(duì)預(yù)防鮑曼氏不動(dòng)桿菌感染知識(shí)，消毒 液清洗雙手。2、嚴(yán)格氣道管理 ：各種吸痰、吸氧、霧化吸入裝置盡量使用 一次性用品， 呼吸機(jī)管道應(yīng)定期更換消毒及終末環(huán)氧乙烷消毒， 操作 要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則， 加強(qiáng)病人的口咽護(hù)理及氣囊管理， 防止昏 迷病人口咽分泌物進(jìn)入氣道。

6、 定期行痰細(xì)菌培養(yǎng)檢查， 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員 的手部消毒及效果檢測(cè)。3、提高易感染人群的抵抗力和保護(hù)易感人群的措施：積極治療 高危人群的基礎(chǔ)疾病的同時(shí)， 要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、增強(qiáng)自身抵抗力、 免疫力， 盡可能縮短 ICU 住院時(shí)間和置管時(shí)間， 有效預(yù)防鮑曼氏不動(dòng)桿菌的感 染。免疫抑制、晚期腫瘤、長(zhǎng)期臥床的未感染危重患者，采取保護(hù)性 隔離措施，同樣放置隔離衣，執(zhí)行隔離措施。4、針對(duì)長(zhǎng)時(shí)間住 ICU 的，必然產(chǎn)生耐藥菌的患者，能夠盡可能 早日脫離 ICU 環(huán)境，回歸正常生物環(huán)境利用正常生物環(huán)境中的非致 病微生物的強(qiáng)大繁殖能力消滅這些生存能力弱的條件致病菌。 因此， 患者在生命體征平穩(wěn)的情況下應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)送到普通科室

7、。5、同時(shí)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行濫用抗生素帶來的危害等知識(shí)教育，使抗生素的使用更加合理化、科學(xué)化。6、召開全體人員參加的科會(huì)，提高思想認(rèn)識(shí)，把控制 MDRAB播散 的意義上升到事關(guān)我科生存、事關(guān)患者生存的高度強(qiáng)調(diào)和重視。7、針對(duì)控制傳播途徑的措施：a）召開全科大會(huì)、 多次核心組會(huì)議， 進(jìn)一步討論和細(xì)化控制方 案。b）詳細(xì)監(jiān)督衛(wèi)生員清潔物表操作是否到位合格。 如消毒液桶中 是否放消毒藥物、 衛(wèi)生員自身衣物用品是否帶菌、 床周物表擦拭是否 到位等。 把需要衛(wèi)生員做的全部工作寫成文字并詳細(xì)講解， 如發(fā)現(xiàn)問 題向衛(wèi)生員上級(jí)組長(zhǎng)和經(jīng)理報(bào)告和談話限期整改。c）指定病房單元中的消毒隔離監(jiān)管員，每周向上匯報(bào)監(jiān)管結(jié) 果

8、，力爭(zhēng)把消毒隔離預(yù)案落實(shí)在全體工作人員身上。指定檢查員，每 天專人檢查執(zhí)行情況、 檢查監(jiān)管員工作是否到位。 確定了晝夜分級(jí)監(jiān) 管負(fù)責(zé)制度，制訂獎(jiǎng)懲措施，責(zé)任落實(shí)到人，切實(shí)做好預(yù)案的落實(shí)執(zhí) 行。每周向科主任、護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告措施執(zhí)行情況，掌握播散動(dòng)態(tài)。d）醫(yī)生辦公室工作區(qū)域與生活區(qū)域相對(duì)分隔，減少自身污染機(jī) 會(huì)。每周 2 次進(jìn)行醫(yī)生辦公室、護(hù)士休息室的全面清潔掃除和消毒。e）加強(qiáng)洗手。 2005 2006 年世界衛(wèi)生組織和世界患者安全聯(lián)盟提 出了全球首個(gè)患者安全挑戰(zhàn)： “清潔衛(wèi)生更安全 ”，并提出五個(gè)清潔的 目標(biāo)：清潔的雙手，清潔的產(chǎn)品 （血液安全），清潔的實(shí)踐（安全 的臨床操作），清潔的器械（注射和

9、疫苗接種安全）以及清潔的環(huán)境 （安全的水和衛(wèi)生的醫(yī)療環(huán)境）。清潔的手是更安全的手，因此為預(yù) 防和控制 ICU 耐藥菌播散，在全體醫(yī)護(hù)人員中推進(jìn) “為患者安全，我 們擁有一雙清潔的手 ”活動(dòng)。據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道，嚴(yán)格遵照接觸即洗手 的原則，ICU 護(hù)士需要的最大洗手頻率為 5 分鐘一次，國內(nèi)外多項(xiàng)研 究表明， 臨床醫(yī)務(wù)工作者洗手的依從性普遍很低， 如何提高醫(yī)務(wù)人員 的手衛(wèi)生狀況成為控制措施的關(guān)鍵。7、每日定時(shí)開窗強(qiáng)制通風(fēng)，清洗全部空氣凈化器并保證 24 小時(shí) 運(yùn)轉(zhuǎn)8、把耐藥菌感染最重產(chǎn)菌量最大的患者放入單間隔離；把未感染 耐藥菌患者集中放置在風(fēng)條件相對(duì)好的區(qū)域。9、環(huán)境減菌措施 （1）使患者床單位的

10、細(xì)菌數(shù)量減少，減低消毒隔離壓力，使現(xiàn)有 的非無菌消毒隔離措施產(chǎn)生最佳效果。（2）減少患者呼吸道向空氣中排放。 . 有人工氣道不帶呼吸機(jī)的患者，使用人工鼻。 . 有人工氣道帶呼吸機(jī)患者，使用被動(dòng)加濕細(xì)菌過濾器， 資料報(bào)道可以減少機(jī)械通氣時(shí)患者細(xì)菌排放的 99%。 . 采用密閉式吸痰管，減少開放氣道吸痰噴射含致病菌的 痰液污染。 . 對(duì)呼吸機(jī)呼出端氣流方向?yàn)橄騻?cè)面排放、 可能使相鄰床單 位污染的問題， 在呼出端增加了延長(zhǎng)管， 把氣流流向變?yōu)橄蝾^端和向 地面排放。 減少床單位污染。重新訂做了大量床上用品，確保能夠 每日更換 12 次所有患者的床單被罩等全部床上用品。10、積極尋求技術(shù)幫助：取得感染管

11、理辦公室的協(xié)助和監(jiān)管。三、關(guān)于 ICU 院內(nèi)感染控制的進(jìn)一步思考先把控制措施中涉及人為因素沒做好的原因去除，再盡可能改 善客觀條件不足， 大規(guī)模爆發(fā)應(yīng)該可以得到控制。 但是從科學(xué)觀點(diǎn)出 發(fā)，畢竟有較多先例如 3 01 醫(yī)院、法國巴黎一家醫(yī)院、美國紐約一 家醫(yī)院、臺(tái)灣地區(qū)某醫(yī)院、 新加坡某醫(yī)院等均曾經(jīng)在所有能做到的措 施采用后仍不能控制， 最終關(guān)閉消毒。 我們盡我們所能避免這種被動(dòng) 局面出現(xiàn)。 但是對(duì) ICU院內(nèi)獲得性感染這一世界性難題， 我們進(jìn)行了 深入思考。1、目前對(duì)于 MDRAB或 PDRAB的經(jīng)驗(yàn)性治療缺乏統(tǒng)一的指南，同 時(shí)也缺乏相應(yīng)的研究依據(jù)。 我們采用的抗生素治療策略是綜合了目前 文獻(xiàn)檢索能獲得的資料采用的，因此有必要進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照分組研究， 以病死率、