6超聲科質量控制內容及標準

1、6超聲科質量控制內容及標準六、超聲科質量控制內容及標準 (一)科室管理1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。(1)無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。(2)所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師、護士均已注冊。(3)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)無虛假、違法醫(yī)療廣告。(5)實驗室工作客觀、公正、不受任何部門及經濟利益影響。2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責?？剖抑贫ㄓ薪∪囊?guī)章制度和各級各類員工崗位職責。 重點包括診斷報告書寫制度：X線及操作機保養(yǎng)制度;差錯事 故登記及分析制度；財產保管及經濟核算制度;交接班制度; 儀器使用、校準及維護保養(yǎng)制度，試劑管理,危險品及廢棄物 管理，教育培訓制度，信息反饋制度，

2、安全防護管理制度,報 告審核與登記制度以及疑難病例討論制度，集體讀片制度， 會診制度等。本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關規(guī)章制度。重 點是中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國傳染 病防治法、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)院工作制度、突發(fā) 公共衛(wèi)生事件應急條例、醫(yī)療廢棄管理條例、醫(yī)院傳染 管理辦法以及放射診療管理規(guī)定。3、醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章診療護理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相 關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范和常規(guī)。4、制定本科室突發(fā)事件應急預案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī) 療救援任務。制定有本科室突發(fā)事件應急預案和醫(yī)療救助預案。有與相關部門或上級

3、主管部門的聯(lián)系渠道。5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設制度、繼續(xù)教育制度并 組織實施。(1)科室有專業(yè)技術人員梯隊建設目標、制度和實施措施。 (2)科室有專業(yè)技術人員繼續(xù)教育的培訓計劃和實施目標。 (3)每年對本科室專業(yè)技術人員的?？萍夹g、科研繼續(xù)教育 進行考評。6、科主任/學科帶頭人的專業(yè)技術水平領先?？浦魅?學科帶頭人具備承擔縣市級以上(含縣市級)繼 續(xù)教育項目或科研的能力。科主任/學科帶頭人在本專業(yè)縣市級以上(含縣市級)學 術組織任委員以上職務。(二)患者服務與患者安全1、醫(yī)療服務的可及性與連貫性。(1)應盡力使患者從放射前、診療過程、取報告具有連貫性。 各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例

4、、部門規(guī)章和行 業(yè)規(guī)范的要求。2、患者投訴與糾紛處理科室應建立投訴渠道，并有專人負責處理投訴糾紛，并 有記錄及整改意見。3、就診環(huán)境管理科室應盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。（2）保護患者的隱私，尊重民族習慣、宗教信仰。4、嚴格執(zhí)行查對制度,準確識別患者的身份。在各類診療活動中，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時 使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身份。（2）建立使用患者“腕帶”作為標示,便于實施操作及其他 診療活動時辨識病人及病人標本的有效手段。5、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，重視臨界事件保證醫(yī)療 質量。（1）醫(yī)護人員應主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。（2 ）針對患者疾病診療，為患

5、者及其家屬提供相關的健康知 識教育，協(xié)助患方對各種影像/造影照射前期準備工作作出 正確理解與選擇。（3）主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受相關檢查時。（三）急診檢驗質量控制與持續(xù)改進加強急診檢驗質量管理，不斷提高急診檢驗質量。(1)科室應設置相對獨立的急診超聲場所，醫(yī)護人員相對 固定，獨立排班。(2)急診超聲項目能24小時滿足臨床需要。急診檢查報告 及時，書面報告3 0分鐘內完成。急診床旁檢驗3 0分鐘內 到達現(xiàn)場,及時完場超聲影像報告。(3)不斷開展新的急診超聲項目，滿足臨床急診需要。(4)急診超聲應具有相應資質人員對影像報告進行審批、復 檢、發(fā)放及登記。急診超聲質量控制符合臨床

6、影像質量控制要求。(6)急診超聲影像醫(yī)院感染防控符合臨床影像醫(yī)院感染防控 要求。(四)臨床影像質量控制與持續(xù)改進1、實行影像全程質量管理，確保影像檢查質量。(1)超聲 診療前質量控制:科室應制定各項。超聲檢查項目患者準 備須知，并在預約時告知患者及相應臨床科室；特殊檢查 項目預約時間不超過48小時;科室對臨床醫(yī)師超聲檢查申 請單進行審查:做好超聲介入前的藥品、試劑及藥物過敏 試驗準備;做好藥物、試劑過敏等突發(fā)時間的搶救預案 (2)超聲治療期間質量控制：科室制定各專業(yè)超聲檢查操 作流程及技術規(guī)范;技術人員應嚴格執(zhí)行超聲檢查標準流 程和規(guī)范耍求；科室負責對超聲診療程序進行評審和確 認。超聲診療后質

7、量控制：超聲檢查結果的審核發(fā)布、評 價和解釋由專人負責；超聲檢查后相關醫(yī)療廢棄物按照 醫(yī)院感染管理辦法要求進行處理:超聲診療完畢后設 備應回復到起始功能狀態(tài)建立差錯及事故登記制度。對事故原因進行分析,有登記 分析記錄。重視臨界事故，及時組織討論，從中吸取教訓I,提 高診療質量2、及時發(fā)放超聲診療報告,提高超聲診斷質量。(1)超聲報告發(fā)放及時，診斷準確，書寫規(guī)范：急診檢查結果及時進行報告；常規(guī)檢查結果報告時間3 0分鐘；特殊診療檢查報告時間48小時。(2)對超聲診斷報告分級審核及簽字。(3 )對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字?？剖覒獙Τ晥蟾骊栃月蔬M行統(tǒng)計，并有陽性率分析報 告及改

8、進措施。(5 )每周應進行疑難病例集體讀片及討論，必要時請臨床科 室共同參與。(6)定期開展臨床隨訪，科主任或專業(yè)負責人至少每半年向 臨床主動征求意見，提供改進服務，滿足臨床工作需求。3、認真做好設備、儀器的保養(yǎng)、校準和試劑的管理，加強 危險品控制。(1 )建立科室儀器校準、保養(yǎng)操作規(guī)程，并有完整的校準、 保養(yǎng)記錄。(2)科室應有專人負責設備、儀器的保養(yǎng)及校準。要求強檢的計算器具(超聲設備)應定期強檢及時申請?zhí)?汰驗定不合格的設備。(4)對需要校準的儀器和臨床檢查結果有影響的輔助設備定 期進行校準。(五)醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進1、根據國家有關法律法規(guī)規(guī)章和規(guī)范常規(guī)，制定并落實醫(yī) 院感染管理各項

9、規(guī)章制度。按照醫(yī)院感染管理辦法要求，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章 制度和工作標準,嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范和工作流程。2、陰道/直腸超聲檢查醫(yī)院感染防控。嚴格按照醫(yī)院感染管理辦法要求，對使用過的探頭進 行消毒滅菌。3、繼續(xù)教育與培訓。醫(yī)務人員必須接受醫(yī)院感染培訓每年不少于4學時。(六)儀器設備的管理與持續(xù)改進加強儀器設備的日常維護保養(yǎng)工作，加強協(xié)作維修。(1)設備在使用前，相關技術人員進行專業(yè)培訓I,并取得上崗許可證(2)科室必須接受總務科維修人員的技術指導和管理要 求。(3 )科室應將設備儀器操作規(guī)程制成操作手冊或上墻明 zj O(4)科室應定期對設備儀器的功能狀態(tài)進行檢查。(5 )科室應制定設備儀器違規(guī)操作的處罰規(guī)定。(6)積極配合總務科建立設備儀器檔案。(7)擬定維