陰道鏡培訓（課堂PPT）

1、1陰道鏡的臨床應用陰道鏡的臨床應用泗洪縣人民醫(yī)院泗洪縣人民醫(yī)院副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師劉金艷劉金艷泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院個人簡介 劉金艷，副主任醫(yī)師，從事婦產科工作10余年。2010-2011年在南京市婦幼進修婦產科、陰道鏡及宮腔鏡的診療應用。2011年蘇州大學醫(yī)學院碩士研究生畢業(yè)。擅長圍產醫(yī)學，產前保健，熟練計生手術、剖宮產術、婦科常見病的診治及手術操作、宮頸疾病及宮頸癌的診斷治療。泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院一.陰道鏡檢查的主要形態(tài)學基礎 宮頸組織解剖學（復習）l原始鱗狀上皮：宮頸外口遠端，光滑淡粉色；l原始柱狀上皮：宮頸管內或外，單層高柱狀， 分泌粘液l原始

2、鱗柱交界（OSCJ）：轉化區(qū)最遠端l新鱗柱交界 (NSCJ)：轉化區(qū)最近端l轉化區(qū)（TZ）：又稱移行帶， OSCJ與NSCJ之間區(qū)域4 正常轉化區(qū)正常轉化區(qū) 原始鱗狀上皮原始鱗柱交界新鱗柱交界柱狀上皮那氏囊腫轉化區(qū)化生的 鱗狀上皮腺開口泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院轉化區(qū)類型（復習）u1型轉化區(qū)： SCJ和TZ完全位于宮頸口外，均可見u2型轉化區(qū)： 部分SCJ和TZ伸入頸管，借助工具可見上界 u3型轉化區(qū)： SCJ伸入頸管，上界不可見泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院陰道鏡檢查滿意 滿意/不滿意陰道鏡檢查： 轉化區(qū)是否能完全窺見 即看到完整鱗柱交界 1型轉化區(qū)、2型轉化區(qū)為陰道鏡檢查滿意 3型轉化區(qū)為

3、陰道鏡檢查不滿意6泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院陰道鏡檢查滿意自然狀態(tài)醋酸后泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院陰道鏡檢查不滿意醋酸前醋酸前醋酸后醋酸后泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院轉化區(qū)lCIN和宮頸浸潤癌發(fā)生區(qū)域，l陰道鏡檢查重點l陰道鏡學者必須具有，最重要解剖概念泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院二、陰道鏡檢查指征l宮頸細胞學異常 l肉眼醋酸染色檢查及復方碘染色檢查（VIA/VILI）結果異常l臨床可疑宮頸病變、宮頸癌lHPV感染l外陰、陰道可疑病變泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院宮頸細胞學異常（TBS診斷標準和巴氏分級） TBS: 不典型鱗狀上皮細胞 意義不明（ASC-US） 不典型鱗狀上皮細胞 不除外高度

4、鱗狀上皮 內病變 （ASC-H） 低度鱗狀上皮內病變（LSIL） 高度鱗狀上皮內病變（HSIL） 鱗狀細胞癌（SCC） 不典型腺上皮細胞 (AGC) 腺原位癌 (AIS) 腺癌 巴氏分級：巴氏B級泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院陰道鏡檢查與宮頸細胞學l細胞學診斷與病理學診斷：二者不完全吻合l細胞學診斷：提示宮頸高度病變的幾率多大l宮頸涂片異常：不能確定病灶的確切部位l陰道鏡：為活檢定位，提高活檢的準確性泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院三.陰道鏡檢查優(yōu)缺點優(yōu)點l可以早期診斷宮頸癌前病變及宮頸癌，鏡下鑒別良惡性病變，定位活檢，提高診斷準確率，避免過度診斷與治療CIN / 癌 檢出率 114例CIN 細胞學

5、未見異常 2例 陰道鏡檢查異常 陰道鏡未見異常 3例 細胞學檢查異常 細胞學+陰道鏡，檢出率 99l陰道鏡是觀察與長期隨訪宮頸病變的有效輔助檢查l通過陰道鏡檢查可以診斷HPV的亞臨床感染泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院陰道鏡檢查優(yōu)缺點缺點l宮頸管內病變易漏診: 有一定假陰性l鱗柱交界完全能看到：陰道鏡檢滿意 假陰性很低 滿意陰道鏡下宮頸活檢浸潤癌漏診率5.3% 不滿意陰道鏡下活檢 漏診率23.0%l病變大小 114例CIN：檢出病變97.4% 未見異常3例： 灶型CIN I，灶型CINII 宮頸光，CINI-II 宮頸光 原因：鱗柱交界上移至頸管內 陰道鏡檢查不滿意 病灶局限 l需要一定的培訓泗洪

6、泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院四、陰道鏡檢查步驟及所需器械所需器械l各種報告表，病歷、登記表l婦科檢查床l陰道鏡l器械盤l5醋酸l復方碘溶液l棉簽、大棉球l陰道窺具、l檢查手套l活檢鉗 泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院陰道鏡檢查步驟l輕置窺器,充分暴露宮頸l鹽水棉球輕拭去黏液和分泌物l肉眼觀察宮頸形態(tài)、大小、色澤、糜爛、白斑贅生物等l5%醋酸棉球浸濕于宮頸表面1分鐘，觀察3-5分鐘 識別新鱗柱交界、轉化區(qū)、 確定有無病變、病變部位、范圍、程度泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院 調節(jié)放大倍數(shù)（常用6-15倍），全面觀察整個宮頸及陰道穹隆部上皮、血管 綠色濾光鏡仔細觀察血管（不強調常規(guī)應用） 碘試驗泗洪泗洪縣人民

7、醫(yī)院縣人民醫(yī)院陰道鏡檢查步驟 活檢：可疑區(qū)、異常部位多點活檢 ECC： 必要時 記錄陰道鏡所見 陰道鏡初步診斷泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院五、醋酸試驗和碘試驗原理及意義 醋酸試驗l目的：觀察宮頸上皮對醋酸的反應根據上皮與血管的變化識別有無病變l原理：醋酸與上皮細胞核蛋白、蛋白可逆性反應，影響光線通透l醋酸反應取決于上皮細胞核蛋白、角蛋白醋白上皮醋白上皮泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院醋白上皮lCIN、早期癌l未成熟鱗狀上皮化生l先天性轉化區(qū)l炎癥導致的鱗狀上皮愈合與再生l白斑（角化過度）l濕疣泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院醋白上皮l高級別CIN及臨床前期浸潤癌： 醋白上皮致密、厚、不透明，邊界明顯，

8、消失慢l未成熟鱗狀上皮化生和再生上皮： 醋白上皮較蒼白、薄、半透明、斑片狀， 無明顯邊界、消失快 1-2分鐘內l炎癥和修復： 醋白上皮廣泛分布，不僅限在轉化區(qū)。泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院碘試驗 目的：識別碘染色陽性與陰性的上皮 原理：正常/成熟分化的鱗狀上皮的中、表層細胞漿內富含糖元復方碘溶液：棕褐色或黑色 糖原缺乏是鱗狀上皮分化異常的特征 方法：用蘸取復方碘溶液的棉棒輕觸壓涂抹宮頸/陰道觀察區(qū)域 配置：10g碘化鉀+100ml蒸餾水+5g碘泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院碘試驗l碘染著色：正常/成熟分化的鱗狀上皮l碘染不著色：正常 柱狀上皮 未成熟化生上皮 炎癥 先天性轉化區(qū) 絕經后/或雌激素

9、缺乏異常 宮頸癌：表面不平可造成碘液的殘留 高度病變：灰暗/骯臟的芥茉黃色 低度病變：明亮桔黃色，或呈龜背樣、斑點狀泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院六、陰道鏡檢查時間 時間：宜月經干凈后3-4天 必要時，月經周期任何時間泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院七、陰道鏡檢查禁忌證 l無絕對禁忌證l相對禁忌證：急性下生殖道感染 陰道大量出血 月經期泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院八、陰道鏡檢查注意事項l陰道鏡檢查前：了解細胞學結果l至少48小時內不宜：陰道沖洗、細胞學刮片、婦檢、陰道用藥、性生活l全面觀察宮頸、頸管下段、陰道、外陰l用醋酸后觀察宮頸上皮、血管：至少3-5分鐘 必要時3分鐘后重復醋酸l細胞學持續(xù)可疑/

10、陽性、 陰道鏡檢無異常/鱗柱交界未見/整個轉化區(qū)未見： 常規(guī)ECC，必要時錐切泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院九、陰道鏡檢查診斷標準診斷依據l病變分布區(qū)域 CIN、早期癌：轉化區(qū)l顏色、渾濁度 l表面構型：病變輪廓、邊界l血管結構：血管形態(tài)、間距等 異常血管：點狀、鑲嵌、異型血管泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院十、正常宮頸陰道鏡所見l原始鱗狀上皮 光滑、平坦、粉紅色，對醋酸無明顯反應 無血管/細小毛細血管 碘試驗：棕褐色 黑色l柱狀上皮 涂酸后 葡萄狀 碘試驗：不著色l正常轉化區(qū)泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院正常陰道鏡所見正常陰道鏡所見1型轉化區(qū)，滿意檢查，正常宮頸轉化區(qū)型轉化區(qū)，滿意檢查，正常宮頸轉化

11、區(qū)醋酸一分鐘自然狀態(tài)醋酸三分鐘碘染色泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院十一、宮頸病變異常陰道鏡所見l醋白上皮：持續(xù)時間越長，病變越嚴重 l碘不著色 ：CIN，浸潤癌l異常血管 點狀血管 ：毛細血管點狀圖像。 細點狀：LSIL，不成熟化生等 鑲嵌 ：新生血管構成的圖像， 細小鑲嵌：LSIL，不成熟化生等 粗大、不規(guī)則鑲嵌：HSIL 異型血管 ：形態(tài)極不規(guī)則，宮頸浸潤癌泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院醋白上皮醋白上皮泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院點狀血管泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院鑲嵌、點狀血管鑲嵌、點狀血管泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院異常陰道鏡檢查所見泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院陰道鏡診斷CIN 特征： 轉

12、化區(qū)內見邊界清楚、致密不透明醋白區(qū) 接近鱗狀交界，或見異常血管泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院低度CINl醋白上皮：薄、表面光滑， 出現(xiàn)較慢，消退快 境界清楚或邊界不規(guī)則， 呈羽毛狀、指狀、角狀等 l碘部分著色，常斑點狀l可見細點狀血管，規(guī)則細鑲嵌泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院低度低度CIN泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院高度CIN 醋白上皮： 碘不著色：呈芥末黃 粗大點狀血管 粗大不規(guī)則鑲嵌 柱狀上皮內見濃厚醋白厚、致密、暗的、不透明、呈灰白或牡蠣白厚、致密、暗的、不透明、呈灰白或牡蠣白 出現(xiàn)較快，消退慢，出現(xiàn)較快，消退慢，境界清楚、規(guī)則、銳利，可隆起或卷曲境界清楚、規(guī)則、銳利，可隆起或卷曲 病變可延

13、伸至頸管病變可延伸至頸管表面輪廓不規(guī)則或結節(jié)狀等表面輪廓不規(guī)則或結節(jié)狀等醋白病變內可見一個多個邊界醋白病變內可見一個多個邊界醋白病變伴有不同顏色強度醋白病變伴有不同顏色強度當醋白上皮隆起，形狀不規(guī)則，邊界清晰，邊緣卷曲，觸血伴有非典型血管當醋白上皮隆起，形狀不規(guī)則，邊界清晰，邊緣卷曲，觸血伴有非典型血管時要高度警惕是否存在高度病變。非典型形態(tài)是多種多樣的，可能是發(fā)夾樣、時要高度警惕是否存在高度病變。非典型形態(tài)是多種多樣的，可能是發(fā)夾樣、螺旋狀、廢線頭、逗號、蝌蚪或其他奇形怪狀，無規(guī)則分支、粗細不一。螺旋狀、廢線頭、逗號、蝌蚪或其他奇形怪狀，無規(guī)則分支、粗細不一。泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院高度

14、高度CIN泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院早期浸潤癌肉眼難識別，陰道鏡圖像與CIN 相仿，陰道鏡下不易鑒別，CIN 合并下列情況時應懷疑早期浸潤癌：l醋酸反應快，持續(xù)時間長（3分鐘）。l醋白上皮濃厚而致密，呈灰白色，乳白色或黃白色，邊緣清晰，表面隆起不規(guī)則。l病變范圍廣，累及象限多或累及宮口。l較CIN “三聯(lián)證”更異常，點狀血管和或鑲嵌粗大而不規(guī)則，血管擴張，間距增大。突破鑲嵌框架的異型血管，碘試驗陰性，芥末黃或土黃色。l異型血管：螺旋狀發(fā)夾狀逗點狀蝌蚪狀等。泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院宮頸浸潤癌 外生型：菜花樣、結節(jié)狀，質地脆或硬、易觸血 內生型：筒狀增粗 醋白上皮剝脫 潰瘍：空洞型，火山口狀

15、 粗點狀血管、不規(guī)則鑲嵌 異型血管泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院宮頸浸潤癌懷疑浸潤癌 醋酸反應快、醋白上皮持續(xù)時間長（3分鐘以上） 醋白上皮厚、致密，灰白、灰黃或暗紅色，云霧狀，豬油狀，腦回狀。邊界清晰或卷曲，表面隆起而不規(guī)則，結節(jié)不平。 病變廣泛，累及象限多或整個宮頸，常累及頸管， 可堵塞宮頸外口，上皮質脆易脫落，觸血或滲血 陰道鏡圖像復雜多樣，異型血管明顯增多，奇形怪狀 血管形態(tài)、口徑、排列、走向及間距極不規(guī)則。 泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院宮頸浸潤癌宮頸浸潤癌泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院宮頸腺上皮病變陰道鏡圖像提示腺上皮病變l轉化區(qū)樣和乳頭狀所見 柱狀上皮絨毛上致密醋白病變，隆起的醋白病變

16、表面不規(guī)則，增大或融合絨毛呈乳頭狀l異常血管：粗大、僵直、水平走向及間距增大根莖樣、樹枝樣，無CIN中典型點狀血管和鑲嵌等l腺開口異常增多、擴大，形態(tài)、大小不一， 腺開口周圍致密醋白病變 腺開口被醋白上皮堵塞甚至隆起，l灰白色致密醋白病變隆起不平，伴執(zhí)筆狀異型血管l網狀結構伴大量粘液分泌：為粘液腺癌特征泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院十二、陰道鏡直視下宮頸活檢指征 臨床懷疑宮頸高度病變或浸潤癌： 宜在宮頸病變最嚴重部位或四象限 多點活檢，必要時ECC 陰道鏡下LSIL，結合細胞學結果，可行活檢泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院陰道鏡直視下宮頸活檢指征l細胞學結果為ASC-H、HSIL、AGC、癌， 陰道

17、鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常 陰道鏡檢查滿意， 宜在轉化區(qū)內接近鱗柱交界處四象限多點活檢l陰道鏡檢查不滿意，應行ECC， 必要時診斷性錐切泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院陰道鏡直視下宮頸活檢指征 絕經后女性 轉化區(qū)不能完全看見， 細胞學異常 宜四象限多點活檢ECC泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院陰道鏡直視下宮頸活檢注意事項 宮頸轉化區(qū)活檢 異常區(qū)域活檢， 先后唇、后前唇， 多點活檢 活檢：2-3mm深 懷疑癌：必須包括部分癌周圍上皮泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院十三、宮頸管刮術指征l細胞學多次陽性或可疑，陰道鏡檢查陰性或不滿意或陰道鏡下活檢陰性l細胞學檢查提示腺上皮病變，無論陰道鏡檢查有無異常。l宮頸細胞學為高度病

18、變（HSIL），宮頸活檢同時行ECC。l陰道鏡診斷高度病變，無論細胞學檢查結果如何。l陰道鏡下病變累及宮頸管。l細胞學異常或臨床可疑，尤其懷疑頸管型宮頸癌，即使宮頸表面光滑也應ECC 泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院陰道鏡圖文報告必須記錄：l患者信息l必要病史l陰道鏡檢查指征 l陰道鏡檢查滿意/或不滿意 l陰道鏡檢查初步診斷十四、陰道鏡檢查圖文報告要求泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院陰道鏡檢查報告圖像要求 1- 4幅有代表性圖像 應用醋酸前、后 碘實驗后 泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院十五、陰道鏡檢查報告（篩查版）一、陰道鏡檢查滿意或不滿意二、轉化區(qū)正常或異常泗洪泗洪縣人民醫(yī)院縣人民醫(yī)院陰道鏡檢查報告（一）正常陰道鏡所見：l原始鱗狀上皮l柱狀