顱腦損傷與護(hù)理

1、 1顱腦損傷及其護(hù)理顱腦損傷及其護(hù)理craniocerebral traumas craniocerebral traumas and their careand their care 顱腦損傷是常見的神經(jīng)外科急癥，常見：交通事故，生產(chǎn)事故，自然災(zāi)害，戰(zhàn)爭等，統(tǒng)計1200例手術(shù)病例顯示其中1/3患者是外傷。 2 Craniocerebral adj 顱腦的Trauma n 外傷Scalp n 頭皮Skull n 頭骨Hematoma n 血腫Subcutaneous adj 皮下的Subperiosteal n 骨膜下Subgaleal n 帽狀腱膜下Laceration n 裂傷 3Avul

2、sion n 撕裂傷Fracture n 骨折Linear adj 線行的Commimuted adj 粉碎性的Depressed adj 凹陷性的Impact lesion n 沖擊傷Primary adj 原發(fā)的Secondary adj 繼發(fā)的Cerebral concussion n 腦震蕩Contusion n 挫傷Edema n 水腫Retrograde amnesia n 逆行性遺忘Intracerebral adj 腦內(nèi)的Neurogenic adj 神經(jīng)原性的Pulmonary adj 肺的Delay vi 耽擱，延遲 4 顱腦損傷從外向里分為：顱腦損傷從外向里分為： 頭皮損

3、傷頭皮損傷 scalp injury 顱骨損傷顱骨損傷 skull injury 腦損傷腦損傷 brain injury 三者單獨(dú)存在或合并存在三者單獨(dú)存在或合并存在。 5 一、頭皮血腫一、頭皮血腫 scalp hematomascalp hematoma 按解剖層次分：1、皮下血腫、皮下血腫 subcutaneous： 體積小，局部腫脹，疼痛。2、帽壯腱膜下血腫、帽壯腱膜下血腫 subgaleal hematoma： 該層組織疏松，血腫大，蔓延全頭部。3、骨膜下血腫、骨膜下血腫 subperiosteal hematoma 局限在一個顱骨范圍內(nèi)，以骨縫為界。 6處置方法：處置方法： 1、小血

4、腫：小血腫：不需處理，12周自行吸收。 2、較大血腫：較大血腫：加壓包扎，防止血腫擴(kuò)散，一般不穿刺抽吸，防止感染。必要時切開引流合并加壓治療。 3、注意注意合并顱骨骨折及腦損傷的治療。 7二、頭皮裂傷二、頭皮裂傷 scalp lacerationscalp laceration 頭皮裂傷失血較多，由于頭皮血運(yùn)豐富，可引起休克。處理措施：處理措施： 1、檢查創(chuàng)口有無骨折，凹陷，腦脊液，腦組織損傷，如有，按開放性顱腦損傷處理。 2、如無其它損傷，清創(chuàng)縫合時限可放寬至24小時。 8三、頭皮撕脫傷三、頭皮撕脫傷 scalp avulsionscalp avulsion 機(jī)械力牽扯頭發(fā)，使大塊頭皮或連同

5、骨膜撕脫。女性多見。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 1、劇痛 2、失血性休克 3、創(chuàng)口/創(chuàng)面大 9治療原則：治療原則： 1、止血 2、防治休克 3、清創(chuàng) 4、抗感染手術(shù)方法：手術(shù)方法： 1、骨膜無撕脫中厚皮片移植。 2、骨膜撕脫，顱骨鉆孔、肉芽創(chuàng)面植皮。 3、條件允許時，應(yīng)用顯微外科行血管吻合，頭皮原位縫合。 10 11 12一、概念一、概念 由于暴力使顱骨結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，稱為顱骨骨折顱骨骨折。 13二、分類二、分類 1、部位：、部位： （1）顱蓋骨折）顱蓋骨折 （2）顱底骨折）顱底骨折 2、形態(tài)：、形態(tài)： （1）線性 （2）凹陷性：內(nèi)板、外板 14 3 3、是否與外界相通：、是否與外界相通： （1）開

6、放性 （2）閉合性4 4、骨折線多少：、骨折線多少： （1）單純線性 （2）粉碎性骨折：多條骨折線相互交叉形成多數(shù)碎骨塊。 15三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn) （一）顱蓋骨折（一）顱蓋骨折 (fracture of skull vaultfracture of skull vault) 1、一般表現(xiàn)： 頭皮腫脹，壓痛，頭 皮血腫，部分病人合并硬膜下血腫。 2、凹陷性骨折：凹陷性骨折：全層、內(nèi)板或外板l 成人成人凹陷性骨折多為粉碎性骨折粉碎性骨折。l 嬰幼兒嬰幼兒多呈乒乓球樣骨折乒乓球樣骨折（無骨折線或骨折線無分離的凹陷性骨折）。 16 171、顱前窩骨折、顱前窩骨折 fracture of ante

7、rior fossafracture of anterior fossa （1）累及眶頂和篩骨。 （2）鼻出血，眶周廣泛淤血（熊貓眼），及球結(jié)膜下淤血斑。 （3）腦脊液鼻漏（經(jīng)額竇或篩竇）。 （4）第一、二對顱神經(jīng)損傷（視神經(jīng)管 篩板）。 18附：十二對腦神經(jīng)：附：十二對腦神經(jīng)：l、是感覺性神經(jīng)；l、是運(yùn)動性神經(jīng)；l、是混合性神經(jīng)?？谠E：口訣： 嗅嗅視視動眼；動眼； 滑滑叉叉 外展；外展； 面面 聽聽舌咽；舌咽； 迷迷副副()舌下完。舌下完。 192、顱中窩骨折、顱中窩骨折 fracture of middle fossafracture of middle fossa （1）累及蝶骨或顳骨。

8、 （2）淤血部位：經(jīng)蝶竇， 鼻孔出血， 顳肌下淤血。 （3）腦脊液耳漏：顳骨巖部。 （4）第、對顱神經(jīng)損傷。此外：此外：l海綿竇瘺形成，頸動脈海綿竇瘺形成，頸動脈- -海綿竇瘺，搏動性突海綿竇瘺，搏動性突眼。眼。l破裂孔、頸內(nèi)動脈管處骨折致命性鼻、耳出血破裂孔、頸內(nèi)動脈管處骨折致命性鼻、耳出血。 20 3、后顱窩骨折、后顱窩骨折 fracture of posterior fossafracture of posterior fossa （1）淤血：乳突區(qū)或枕下區(qū)； （2）累及骨： 后側(cè)顳骨巖部，枕骨基底； （3）腦脊液漏：乳突區(qū)及胸鎖乳突肌皮下； （4）第 對顱神經(jīng)損傷。 21 22 前顱凹

9、前顱凹 中顱凹中顱凹 后顱凹后顱凹受累骨受累骨 眶頂,篩骨 蝶骨,顳骨 顳骨巖部,枕基部淤血部位淤血部位 眼周,球結(jié)膜 顳肌下 乳突區(qū)腦脊液漏腦脊液漏 鼻漏 耳漏 胸鎖乳突肌皮下?lián)p傷顱神經(jīng)損傷顱神經(jīng) 、 、 中顱凹骨折中顱凹骨折 頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺 前、中、后顱凹骨折的鑒別診斷前、中、后顱凹骨折的鑒別診斷四、診斷四、診斷 1、顱蓋骨折、顱蓋骨折(fracture of skull vault) （1）臨床表現(xiàn) （2）頭CT：確定是否合并腦組織損傷 及顱內(nèi)血腫，對骨折診斷低于X線平片。 （3）X線平片：95%100%線性，凹陷 232、顱底骨折、顱底骨折 (fracture of skull b

10、ase) （1）臨床表現(xiàn)：以確診。 （2）頭CT：確定是否合并血腫及腦損傷。 （3）螺旋CT：確診率100。 24 五、治療五、治療 1 1、單純線性骨折、單純線性骨折： 不需特殊處理，但應(yīng)警惕合并腦損傷和硬膜外血腫。特別是腦膜血管溝和靜脈竇的骨折。 252 2、顱底骨折、顱底骨折 fracture of skull basefracture of skull base 本身不需處理，但腦脊液漏時： 1）防止感染：抗生素。 2）不填塞、不沖洗、不腰穿不填塞、不沖洗、不腰穿，保持清潔。 3）1月以上仍未閉合漏可考慮修補(bǔ)硬膜修補(bǔ)硬膜。 4）骨片或血腫壓迫視神經(jīng)壓迫視神經(jīng)，在12小時內(nèi)減壓或海綿竇手

11、術(shù)。 26 27 283、凹陷性骨折、凹陷性骨折 depressed fracture 手術(shù)指征：除凹陷深度少于1cm，又無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和嬰兒乒乓球樣骨折，余都需手術(shù)。 29 30 31 32 33 腦損傷腦損傷 brain injurybrain injury 機(jī)制非常復(fù)雜。簡單概括為兩種作用力所造成。1 1、接觸力、接觸力： 物體直接碰撞頭部，由于沖擊，凹陷骨折或顱骨的急速內(nèi)陷和彈回，而導(dǎo)致局部腦損傷。2 2、慣性力：、慣性力： 受傷瞬間頭部減速減速或加速加速運(yùn)動，使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞或磨擦及大腦鐮牽扯，而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷。 34 35 36(1)加速性顱腦損傷加速性顱腦損

12、傷 運(yùn)動性物體作用于靜止頭部，頭部由靜止轉(zhuǎn)為高速運(yùn)動，稱為加速性腦損傷加速性腦損傷。 此時易在著力點(diǎn)形成骨折及局部腦損傷、硬膜外血腫，而對沖傷較輕。如木棒、鐵器擊傷。 37 38(2)減速性顱腦損傷減速性顱腦損傷l運(yùn)動的頭部作用于靜止物體，頭由運(yùn)動突然停止，稱為減速性腦損傷減速性腦損傷。l如跌倒、墜落傷，此時著力點(diǎn)、對沖點(diǎn)都易形成腦挫裂傷。典型傷著力點(diǎn)形成硬膜外血腫，對沖點(diǎn)形成硬膜下和腦內(nèi)血腫。 391、原發(fā)性腦損傷、原發(fā)性腦損傷 頭部受暴力作用立即發(fā)生的腦損傷，主 要有腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷及彌漫性軸索損傷。 40 412、繼發(fā)性腦損傷、繼發(fā)性腦損傷 secondary brain

13、 injurysecondary brain injury 受傷一定時間后出現(xiàn)的腦受損病變。要有腦水腫和顱內(nèi)血腫。 （1）腦水腫腦水腫hydrocephalushydrocephalus：繼發(fā)于腦挫裂傷。 （2）顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫intracranial hematomaintracranial hematoma：繼發(fā)于顱骨、硬膜、腦的損傷及腦挫裂傷?！驹l(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的區(qū)別】 （）原發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷病情不加重； 繼發(fā)性腦損傷繼發(fā)性腦損傷病情逐漸加重。 （）前者：不需開顱； 后者：往往要開顱。 （）前者：預(yù)后取決于傷情； 后者：取決于治療是否及時是否得當(dāng)。 4

14、2（一）腦震蕩（一）腦震蕩 cerebral concussion（二）彌漫性軸索損傷（二）彌漫性軸索損傷 diffuse axonal injury（三）腦挫裂傷（三）腦挫裂傷 cerebral contusion and laceration（四）原發(fā)性腦干損傷（四）原發(fā)性腦干損傷 primary brain stem injury 43（一）腦震蕩（一）腦震蕩 指受傷后發(fā)生的短暫的腦功能障礙。1、病理、病理 肉眼：肉眼：正常 光鏡：光鏡：輕度變化，毛細(xì)血管充血，神 經(jīng)元腫大，腦水腫，神經(jīng)組織結(jié)構(gòu) 紊亂。 電鏡：電鏡：神經(jīng)元線粒體腫脹，軸突腫脹， 白質(zhì)細(xì)胞外腫脹。 多發(fā)生在著力點(diǎn)，24小時

15、消失。 44 451 1、病理、病理 肉眼：肉眼：正常 光鏡：光鏡：輕度變化，毛細(xì)血管充血，神經(jīng) 元腫大，腦水腫，組織結(jié)構(gòu)紊亂。 電鏡：電鏡：神經(jīng)元線粒體腫脹，軸突腫脹， 白質(zhì)細(xì)胞外腫脹。 多發(fā)生在著力點(diǎn)，24小時消失。 2 2、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)（1）短暫性腦干癥狀：短暫性腦干癥狀：意識障礙，面色蒼白， 四肢松軟，呼吸淺、不規(guī)律，一般不超過 30分。（2）逆行性遺忘：逆行性遺忘：清醒后不能憶起受傷時及受 傷前一段時間內(nèi)的情況，稱為逆行性遺忘逆行性遺忘。（3）其它：其它：頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、心悸。（4）神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。 46 473 3、輔助檢查：、輔助檢查：無異常無

16、異常 腰穿：無異常。 線平片：無骨折。 頭部：無異常。 這種損傷屬慣性力所致彌漫性腦損傷。由于腦的扭曲變形，腦內(nèi)產(chǎn)生剪切或牽拉作用，造成腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷。1、病理、病理 肉眼：肉眼：腦挫裂傷。 鏡下：鏡下：軸突斷裂的結(jié)構(gòu)改變。 48 492 2、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) 傷后立即出現(xiàn)昏迷，且昏迷時間長，累及腦干，出現(xiàn)瞳孔改變。3、輔助檢查、輔助檢查 CT：皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)、三腦室周圍多個點(diǎn)狀或片狀出血。 MRI: 檢出率較高。 50 主要指發(fā)生在大腦皮質(zhì)的挫裂傷，多見于額極、顳極。1、病理、病理 肉眼：肉眼：腦皮質(zhì)點(diǎn)狀、片狀出血灶。 挫傷：挫傷：腦破壞輕，軟膜完整。 裂傷：

17、裂傷：軟腦膜、血管、腦組織同時有破裂，伴SAH。 *常并存挫傷裂傷常并存挫傷裂傷，難于區(qū)別。 鏡下：鏡下：病灶中央為血塊，周圍是壞死皮質(zhì)、腦組織。 51*腦挫裂傷繼發(fā)病理改變腦挫裂傷繼發(fā)病理改變（1）腦水腫：37天高峰，屬血管源性水腫，高顱壓易形成腦疝。（2）病灶愈合疤痕癲癇。（3）蛛網(wǎng)膜與軟腦膜粘連可影響腦脊液循環(huán)或吸收腦積水。（4）廣泛腦挫裂傷外傷性腦萎縮智力低下。 522、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) （1）意識障礙：）意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，在30分鐘以上。 昏迷時間及程度取決于腦挫裂傷的程度，可 以二次昏迷。 （2）局灶性癥狀與體征：）局灶性癥狀與體征：運(yùn)動區(qū)-偏癱，病理反射，語言區(qū)-失語。

18、（3）頭痛、惡心、嘔吐：）頭痛、惡心、嘔吐：可能與顱高壓、植物神 經(jīng)功能紊亂有關(guān)。 （4）顱內(nèi)壓增高與腦疝：）顱內(nèi)壓增高與腦疝：水腫或血腫 神經(jīng)系 統(tǒng)體征加重。意識障礙加重。 （5）外傷性）外傷性SAHSAH腦膜刺激征頸強(qiáng),克氏征。 533 3、輔助檢查輔助檢查 （1 1）腰穿：）腰穿：血性腦脊液，可以顱內(nèi)壓增 高。（2 2）頭部）頭部CTCT：部位、范圍、水腫程度、 出血程度，決定手術(shù)指征、 治療、判定預(yù)后。 54 551、病理、病理 腦干神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂，軸突斷裂、挫傷或軟化。 56 （1）意識障礙：）意識障礙：立即出現(xiàn)，持續(xù)昏迷，長期不醒，植物狀態(tài)，持續(xù)3個月不醒。 （2）瞳孔和眼球運(yùn)動

19、變化：）瞳孔和眼球運(yùn)動變化： 中腦損傷：中腦損傷：兩瞳孔不等，傷側(cè)大。 橋腦損傷：橋腦損傷：兩瞳孔極度縮小，同時伴有眼球運(yùn)動異常，分離斜視。2 2、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)（3）去腦強(qiáng)直：）去腦強(qiáng)直：中腦損傷表現(xiàn)，伸肌中樞失控，病理反射征。（4）交叉癱：）交叉癱：腦干一側(cè)性損傷表現(xiàn)。 中腦：中腦：同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)肢體麻痹。 橋腦：橋腦：面神經(jīng)麻痹，對側(cè)肢體麻痹。 57 58（5）生命體征紊亂：）生命體征紊亂： 腦干呼吸中樞，血管中樞。 呼吸節(jié)律紊亂。 體溫：a、高熱；b、低體溫。 593、輔助檢查、輔助檢查 CT：傷后一段時間，水腫灶，出血灶。 MRI：顯示病灶早于CT。 臨床表現(xiàn) CT或MR

20、I 腰穿 60 61顱內(nèi)血腫顱高壓腦組織移腦疝 62分類方法分類方法按解剖分類按解剖分類： 硬膜外硬膜外 硬膜下硬膜下 腦內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫按時間分類：按時間分類： 急急 性性：3周 63 641 1、發(fā)生機(jī)制、發(fā)生機(jī)制 顱骨損傷后并發(fā)血管損傷。 骨折或短暫顱骨變形損傷A / V 引起出血積聚在硬膜外（顱骨與硬 膜之間）硬膜血腫癥狀和體征。 65出血來源出血來源 （1 1）腦膜中動脈腦膜中動脈：最多見。 （2）靜脈竇 （3）板障血管（V）2、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)（1 1）外傷史：）外傷史：局部頭皮腫脹，皮下淤血。（2 2）意識障礙：）意識障礙：腦疝引起。 原發(fā)損傷輕：原發(fā)損傷輕：昏迷短中間清醒昏迷（

21、典型）。 原發(fā)損傷重：原發(fā)損傷重：出血速度快，無中間清醒期，直接昏迷。 無原發(fā)腦損傷：無原發(fā)腦損傷：無原發(fā)昏迷，無意識障礙。頭痛、嘔吐昏迷。 66（3 3）瞳孔：）瞳孔：腦疝時 早期：患側(cè)瞳孔縮小，光反射遲鈍。 晚期：瞳孔散大，光反射消失。（4 4）錐體束征：）錐體束征： 血腫對側(cè)錐體束征； 腦疝晚期去腦強(qiáng)直。（5 5）生命體征：）生命體征：Bp、R 枕骨大孔疝，呼吸驟停。 67 683. 診斷診斷 diagnosis（1）病史：（2）體征：（3）CT（最重要）：量、部位、合并腦損傷程度。（4）X片： 69 70 71 出血積聚與硬膜下，橋靜脈斷裂或腦挫裂傷所致，多發(fā)于額極、顳極、額底，廣泛于

22、大腦半球。 72 731 1、臨床表現(xiàn)：、臨床表現(xiàn)：腦疝癥狀加重。 （1）病情重：）病情重：12小時可雙瞳孔大。 （2）意識障礙：）意識障礙：多無中間清醒期。 （3）顱高壓：）顱高壓：嘔吐、躁動、生命體征變化明顯。 （4）多有局灶形體征：）多有局灶形體征：腦挫裂傷所致，失語、 癱瘓。 742 2、診斷、診斷 CT：顱骨與腦之間高密度新月形或半月形影。 可發(fā)生在任何年齡，多見于50歲以上，出血來源和機(jī)制尚不清楚。 75 76 （1 1）慢性顱內(nèi)壓增高癥狀：）慢性顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。 （2 2）血腫壓迫局灶癥狀和體征：）血腫壓迫局灶癥狀和體征：偏癱、失語、局限性癲癇。 （3 3

23、）腦萎縮和腦供血不全癥狀：）腦萎縮和腦供血不全癥狀：智力低下，記憶減退。1. 1. 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 772 2、診斷、診斷 病史：多無外傷史 顱腦CT： 78分為：分為： 淺部：淺部：腦挫裂所致，額底、顱底摩擦。 深部：深部：深部白質(zhì)、血管破裂所致。 79 80 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 昏迷：昏迷：原發(fā)損傷重時持續(xù)昏迷，原發(fā)損傷不重時可有中間清醒期，35分鐘。 顱壓高癥狀明顯：顱壓高癥狀明顯：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。 局部定位癥狀和體征：局部定位癥狀和體征：偏癱、失語、偏盲。 812 2、診斷、診斷（1）病史：外傷史。（2）查體：往往有陽性體征。（3）頭CT： 821、病因、病因 多見于腦室附近的

24、血腫破入腦室或外傷時腦室瞬間形成負(fù)壓，使室管膜下靜脈破裂。 832 2、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) 沒有特征性的臨床表現(xiàn)，主要為： （1）昏迷較重； （2）高顱壓癥狀； （3）原發(fā)性損傷表現(xiàn)。3 3、診斷、診斷CT：確診 841 1、概念、概念 首次CT檢查無血腫，而再次檢查時發(fā)現(xiàn)血腫。 2、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) 外傷后經(jīng)歷一段穩(wěn)定期，而后意識障礙加重和高顱壓表現(xiàn)。3、診斷、診斷 外傷后及時復(fù)查CT，動態(tài)觀察。 851 1、概念、概念 硬膜破裂硬膜破裂，蛛網(wǎng)膜下腔與外界相通。分界點(diǎn)是硬膜是否破裂。2 2、分類、分類（1）非火器性開放性腦損傷（2）火器所致開放性腦損傷 86 873 3、特點(diǎn)、特點(diǎn)（1）腦

25、脊液、血液外溢。高顱壓 不明顯。（2）有污染，極易發(fā)生顱內(nèi)感染。（3）愈后殘留后遺癥多。 88 89 90 91（一）觀察病情（二）特殊檢測（三）腦損傷的分級（四）一般處理的要求（五）昏迷病人治療和護(hù)理（六）腦水腫治療（七）手術(shù)治療（八）對癥治療與并發(fā)癥處理 92 動態(tài)觀察病情是早期發(fā)現(xiàn)腦疝、早期手術(shù)治療、改善預(yù)后的先決條件。 1、意識。 2、瞳孔。 3、神經(jīng)系統(tǒng)體征。 4、生命體征紊亂。 5、其它。 93 941、意識、意識 意識障礙程度，作為判斷腦損傷輕重最重要的指標(biāo)。 意識障礙出現(xiàn)的遲早和有無繼續(xù)加重，可區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷重要依據(jù)。意識障礙分級：意識障礙分級： 意識清楚：意識清楚：

26、對環(huán)境刺激反應(yīng)正確，定向力、 判斷力、計算力正常。 意識模糊：意識模糊：反應(yīng)遲鈍，淡漠，嗜睡或昏睡，語言錯亂，定向力障礙，躁動，譫妄。 淺昏迷：淺昏迷：對語言刺激失去反應(yīng)，刺痛有敏 感反應(yīng)。 昏迷：昏迷：指對痛覺反應(yīng)遲鈍，各種反射存在。 深昏迷：深昏迷：一切反射消失。 95 昏迷評分（昏迷評分（GCS） 根據(jù)：睜眼、語言、肢體活動睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng)語言反應(yīng) 運(yùn)動反應(yīng)運(yùn)動反應(yīng)正常睜眼 4 正確回答 5 按吩咐動作 6呼喚睜眼 3 錯誤回答 4 刺痛定位 5刺痛睜眼 2 語無倫次 3 刺痛回縮 4不能睜眼 1 只能發(fā)音 2 肢體屈曲 3 不能言語 1 肢體過伸 2 無反應(yīng) 1 正常正常15

27、15分，分，8 8分以下昏迷，最低分以下昏迷，最低3 3分。分。 962 2、瞳孔、瞳孔 一側(cè)瞳孔大，伴意識障礙，多是小腦幕切跡疝小腦幕切跡疝。 3、神經(jīng)系統(tǒng)體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征 （1）進(jìn)行性偏癱）進(jìn)行性偏癱腦疝-血腫。 （2）原發(fā)損傷癱：）原發(fā)損傷癱：非進(jìn)行性加重。 97 984、生命體征紊亂：、生命體征紊亂： 腦干受損表現(xiàn)。5、其它：、其它： 劇烈頭痛、嘔吐、煩躁，腦疝前兆。1、CT：動態(tài)檢測的目的： （1）能發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫。 （2）能動態(tài)了解血腫多少，決定手術(shù)指征和時機(jī)。 （3）指導(dǎo)治療，修正治療方案，判斷預(yù)后。 99 1002 2、顱內(nèi)壓監(jiān)測、顱內(nèi)壓監(jiān)測目的：目的：（1）腦挫裂傷：）腦挫裂

28、傷：藥物控制壓力。 顱內(nèi)壓530mmH2O，預(yù)后不好。（2）手術(shù)指征參考）手術(shù)指征參考：顱壓持續(xù)升高，提示血腫，考慮手術(shù)。（3）判定預(yù)后：）判定預(yù)后：持續(xù)530mmH2O， 預(yù)后不良。1、中國標(biāo)準(zhǔn)、中國標(biāo)準(zhǔn)：輕型：輕型：腦震蕩，單純顱骨骨折，昏迷20分鐘以內(nèi)，神經(jīng)系統(tǒng)（），腦脊液（）。中型：中型：輕腦挫裂傷，顱內(nèi)小血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓征，昏迷在6小時內(nèi)，有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，較輕生命體征改變。重型：重型：廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷，顱內(nèi)血腫，昏迷在6小時以上，有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，有明顯生命體征變化。 101 1022、Glasgow昏迷指數(shù)： 輕度：輕度：1315分。 中度：

29、中度：912分。 重度：重度：8分以下。輕度：輕度：急診室觀察24小時。中度：中度：住院觀察72小時。重度：重度：住院實(shí)行重癥監(jiān)護(hù)，ICU病房。 103 1042、觀察內(nèi)容、觀察內(nèi)容 六聯(lián)觀察六聯(lián)觀察，神經(jīng)系統(tǒng)體征觀察。3、對癥處理、對癥處理 高高 熱：熱：降溫。 癲癲 癇：癇：抗癇治療。 高顱壓：高顱壓：脫水。 1054 4、昏迷病人：、昏迷病人：給予昏迷治療和護(hù)理。5、頭部頭部CTCT動態(tài)檢測和顱內(nèi)壓檢測，及時發(fā)現(xiàn)變化。6、做好術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備，有手術(shù)指征時，及時手術(shù)治療。治療原則：治療原則：保持內(nèi)外環(huán)境穩(wěn)定，防并發(fā)癥發(fā)生。1、呼吸道：、呼吸道：保持呼吸道通暢，防止誤吸和窒息。 長期不醒：

30、氣管切開。2、頭位與體征：、頭位與體征：頭高15，減輕腦水腫。經(jīng)常翻身，防止褥瘡。 106 1073、營養(yǎng)：、營養(yǎng)：腸內(nèi)和胃腸外營養(yǎng) 4、尿潴留：、尿潴留：導(dǎo)尿留置5、促進(jìn)蘇醒：、促進(jìn)蘇醒：胞二磷膽堿，神經(jīng)營養(yǎng)藥等。1 1、脫水療法：、脫水療法：有高顱壓，CT示腦水腫。2 2、激素：、激素：地塞米松。3、過度換氣。 1081 1、開放性腦損傷治療、開放性腦損傷治療therapy of open brain injury 清創(chuàng)，變開放為閉合。2、閉合性腦損傷治療、閉合性腦損傷治療therapy of closed brain injury 對顱內(nèi)血腫或重度腦挫裂傷合并腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高和腦疝

31、。 1091、意識障礙逐漸加深。2、顱內(nèi)壓270mmH2O，并呈進(jìn)行性增高。3、有局灶性腦損害：由于血腫所致。4、CT檢查血腫：幕上大于40ml。 幕下大于10ml?；蜓[不大，但中線移位1cm，或腦室腦池受壓明顯者。 5、在保守治療中病情惡化，顳葉血腫易引起腦疝， 硬膜外血腫不易吸收可放寬手術(shù)指征。6、失狀竇血腫，壓迫竇回流，易致高顱壓。 110 1、意識障礙進(jìn)行性加重或已有腦疝。 2、CT中線明顯移位或腦室受壓。 3、在脫水、激素治療過程中，病情進(jìn)行性惡化。 111 112手術(shù)方法手術(shù)方法 1、血腫清除 2、去骨瓣減壓 3、腦室內(nèi)引流 4、鉆孔引流術(shù)1 1、發(fā)熱：、發(fā)熱：腦干，下丘腦，感染

32、。2 2、躁動：、躁動：確定病因后才能處理。3 3、SAHSAH：腰穿。 有顱內(nèi)血腫時，禁止腰穿！有顱內(nèi)血腫時，禁止腰穿！ 4 4、外傷性癲癇：、外傷性癲癇：12年 抗癲癇：Luminal Dilantini 魯米那，苯巴比妥 113 1145、消化道出血：、消化道出血： （1）抗酸劑 （2）急性期：凝血酶，冰鹽水洗胃6、尿崩：、尿崩：7、肺水腫：、肺水腫：1）頭胸稍高。 2）氣管切開 3）脫水 4）呼吸機(jī)輔助 115一、急診護(hù)理一、急診護(hù)理顱腦外傷的特點(diǎn)是病情重，變化快，并發(fā)癥多，死亡率高，護(hù)理難度大。 顱腦損傷患者常受傷突然顱腦損傷患者常受傷突然病情重病情重變化快變化快病程很長病程很長并發(fā)

33、癥多，這就要求護(hù)理人員必并發(fā)癥多，這就要求護(hù)理人員必須掌握扎實(shí)的理論知識須掌握扎實(shí)的理論知識嫻熟的操作技術(shù)，嚴(yán)嫻熟的操作技術(shù)，嚴(yán)密觀察病情變化，采取正確有效的護(hù)理措施，密觀察病情變化，采取正確有效的護(hù)理措施，積極配合醫(yī)生治療，減少并發(fā)癥，降低致殘率積極配合醫(yī)生治療，減少并發(fā)癥，降低致殘率和死亡率，提高患者的生活質(zhì)量。和死亡率，提高患者的生活質(zhì)量。 116急救護(hù)理急救護(hù)理顱腦損傷的術(shù)后護(hù)理顱腦損傷的術(shù)后護(hù)理腦室引流的護(hù)理腦室引流的護(hù)理氣管切開的護(hù)理氣管切開的護(hù)理 117 搶救工作搶救工作一定要穩(wěn)要穩(wěn)準(zhǔn)準(zhǔn)快?？?。 做好充分的物品準(zhǔn)備和搶救準(zhǔn)備做好充分的物品準(zhǔn)備和搶救準(zhǔn)備：如氧氣吸引器治療盤壓舌板等

34、。將病人安置于搶救室或平車上就地?fù)尵龋M量減少搬動，以免加重病情。 觀察和記錄意識觀察和記錄意識瞳孔瞳孔血壓及肢體活動情況血壓及肢體活動情況。同時詢問病史，了解受傷時間，外力的性質(zhì)，作用部位，傷后的意識狀態(tài)以及臨床表現(xiàn)。 118 3、保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢：嘔吐者應(yīng)將頭偏向一側(cè)，及時吸出口腔及呼吸道的嘔吐物。若舌后墜明顯并阻塞氣道時，應(yīng)去枕平臥并托起下頜，必要時應(yīng)用通氣道，給與氧氣吸入。嚴(yán)重呼吸衰竭者，立即給予呼吸興奮劑，必要時氣管插管，人工輔助呼吸。 4、顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高或腦疝者腦疝者，應(yīng)快速靜滴20%甘露醇250500毫升，加入地塞米松510毫克，可增強(qiáng)脫水效果，以爭取手術(shù)時機(jī)。

35、 119 5、立即糾正休克：、立即糾正休克：開放性顱腦損傷的病人，應(yīng)迅速處理傷口，有效止血，若合并休克，盡快建立靜脈通道，及時補(bǔ)充血容量，注意檢查有無胸腹腔臟器及四肢脊椎的復(fù)合傷。 6、立即做藥物皮試、備血、剃頭和留置尿管、立即做藥物皮試、備血、剃頭和留置尿管。更換清潔病員服，做好術(shù)前準(zhǔn)備。 120 要向醫(yī)生及時了解術(shù)中情況，做到心中有數(shù)，有的放矢地護(hù)理病人。（一）妥善安置、密切觀察：（一）妥善安置、密切觀察：將病人安置于重癥監(jiān)護(hù)室，專人護(hù)理。立即觀察意識瞳孔呼吸血壓及肢體活動情況并記錄。每1530分鐘觀察記錄1次，直至病情穩(wěn)定。（二）體位：（二）體位：術(shù)后去枕平臥6小術(shù)時，昏迷患者應(yīng)將頭偏向

36、一側(cè)，以防嘔吐物誤吸入氣管。病情穩(wěn)定后應(yīng)及早將床頭抬高1530，以促進(jìn)靜脈回流，減輕腦水腫。 122（三）呼吸：（三）呼吸：術(shù)后持續(xù)低流量吸氧，保持呼吸術(shù)后持續(xù)低流量吸氧，保持呼吸道暢通，改善腦缺氧狀態(tài)，初級受損腦細(xì)胞修復(fù)。道暢通，改善腦缺氧狀態(tài)，初級受損腦細(xì)胞修復(fù)。若患者帶氣管插管回病房，應(yīng)監(jiān)測血氧飽和度，及時吸痰，吸痰要徹底，以防痰痂堵塞插管。若患者煩躁明顯，意識漸清醒，咳嗽反射存在，應(yīng)及時通知醫(yī)生，徹底吸痰后拔除氣管插管。 氣管插管保留時間一般不超過氣管插管保留時間一般不超過2424小時，小時，患者若昏迷較深，咳嗽反射和吞咽反射消失，患者若昏迷較深，咳嗽反射和吞咽反射消失，應(yīng)盡早準(zhǔn)備行氣

37、管切開術(shù)。應(yīng)盡早準(zhǔn)備行氣管切開術(shù)。（四）飲食：（四）飲食：術(shù)后6小時禁食。清醒病人清醒病人第二天可進(jìn)流質(zhì)飲食，逐漸改為半流食及普通飲食?；杳圆∪嘶杳圆∪藨?yīng)盡早留置胃管，不僅可以給與鼻飼流質(zhì)解決營養(yǎng)問題，而且可以觀察胃液性質(zhì)，及早發(fā)現(xiàn)消化道出血。鼻飼開始最初2天應(yīng)給普通牛奶，每次量不宜超過100，以防急性胃擴(kuò)張，并注意觀察有無消化不良表現(xiàn)。若胃腸功能正常，可給預(yù)混合奶，即雞蛋用加工機(jī)打碎后與牛奶混合均勻一起煮沸而成，并逐漸增加肉泥，魚泥及新鮮水果汁，以滿足機(jī)體高熱量高蛋白的需要，促進(jìn)機(jī)體修復(fù)，并可防止消化道廢用性萎縮。鼻飼期間應(yīng)每日用鹽水棉球口腔護(hù)理2次。 123（五）（五）大小便護(hù)理：應(yīng)保持患

38、者大便通暢，預(yù)防便秘預(yù)防便秘，可食新鮮水果和蔬菜。便秘者可給緩瀉劑或開塞露，嚴(yán)禁灌腸嚴(yán)禁灌腸，以免大量水分重吸收而加重腦水腫。大便失禁者，應(yīng)及時洗凈皮膚并擦干。小便失禁者可留置導(dǎo)尿，保持局部潔凈，導(dǎo)尿管通暢，定時更換尿袋，若尿液混濁或出現(xiàn)絮狀物，應(yīng)及時膀胱沖洗膀胱沖洗。要嚴(yán)密觀察尿液的顏色及量并記錄，長期大量使用甘露醇甘露醇者，若發(fā)現(xiàn)血尿血尿應(yīng)及時通知醫(yī)生。 124（六）繼發(fā)顱內(nèi)出血的觀察：（六）繼發(fā)顱內(nèi)出血的觀察：若患者術(shù)后意識清醒重新出現(xiàn)意識障礙顱內(nèi)壓增高癥狀，同時出現(xiàn)局部腦損傷癥狀；或同時出現(xiàn)病情未改善且進(jìn)行性加重，應(yīng)及時通知醫(yī)生。尤其是術(shù)后24小時內(nèi)應(yīng)特別加強(qiáng)責(zé)任心，注意觀察意識瞳孔和

39、肢體活動變化情況。 125（七）煩躁（七）煩躁或精神癥狀或精神癥狀病人的護(hù)理：病人的護(hù)理：嚴(yán)重腦挫裂傷患者往往表現(xiàn)煩躁明顯，應(yīng)加強(qiáng)防范措施。使用床擋防止墜床防止墜床?？墒褂眉s束帶適當(dāng)限制躁動肢體的活動，防止將引流管拔出防止將引流管拔出。留置弗雷氏尿管者，應(yīng)將其雙手放在蓋被外，以防抓撓尿管導(dǎo)致尿道撕裂尿道撕裂。 （八）高熱的護(hù)理：（八）高熱的護(hù)理：由于腦組織損傷及外傷導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能受損，患者可出現(xiàn)中樞性高熱中樞性高熱，必須采取有效的降溫方法，以降低腦代謝率，減輕腦缺氧。 126冰袋外敷或酒精、溫水擦浴：冰袋外敷或酒精、溫水擦?。侯^頸腹股溝腋窩等大血管走形處。冰袋要用薄毛巾包裹后放置與局部并

40、定時更換冷敷部位，以免凍傷。胸腹部禁忌擦浴和冷敷。電冰帽或冰毯：電冰帽或冰毯：可控制溫度達(dá)到長期恒低溫的效果，降溫效果明顯。應(yīng)用冰帽時注意：應(yīng)用冰帽時注意：頭盔與頭部之間要密封，以防空氣進(jìn)入帽子發(fā)生冷凝現(xiàn)象而潮濕傷口敷料；耳部及后枕部墊防凍墊；檢查連接管是否受壓或彎曲。應(yīng)用冰毯時注意：應(yīng)用冰毯時注意：腰背部級腹部用毛巾被保護(hù)，預(yù)防腹瀉；若指示溫度與實(shí)際溫度不符時，應(yīng)仔細(xì)檢查，必要時重新設(shè)計。冬眠藥物：冬眠藥物：應(yīng)用冬眠靈配合冰毯冰帽降溫效果明顯，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測呼吸心率血壓變化，每1530分鐘記錄一次。 127 （九）腦水腫的觀察與護(hù)理：（九）腦水腫的觀察與護(hù)理：傷后或術(shù)后72小時是腦水腫的高峰期

41、，應(yīng)密切注意觀察病情變化，防止腦疝的發(fā)生。病人采取頭高足低位頭高足低位，利于頭部靜脈回流。根據(jù)醫(yī)囑按時應(yīng)用脫水劑應(yīng)用脫水劑，每日輸液量控制在15002000毫升，應(yīng)給予清淡飲食。應(yīng)用脫水劑期間應(yīng)用脫水劑期間補(bǔ)充鉀鹽補(bǔ)充鉀鹽，定是化驗血生化，防止電解質(zhì)紊亂。輸鉀時，濃度不要過高，速度不要過快，見尿補(bǔ)鉀原則見尿補(bǔ)鉀原則。 1281 1、褥瘡：、褥瘡：昏迷截癱及偏癱的病人每13小時翻身一次，并按摩受壓部位皮膚。在骨骼突出處等易受壓部位應(yīng)墊軟墊，有條件者應(yīng)使用電動氣墊床以減輕局部受壓。保持床鋪清潔干燥及皮膚清潔，給與支持療法，改善全身營養(yǎng)狀況，是預(yù)防褥瘡的主要措施。 129 2 2、肺部感染：、肺部感

42、染：由于咳嗽反射和吞咽反射減弱或消失，口腔及呼吸道分泌物及嘔吐物容易誤吸或墜積肺部而引起肺部感染。翻身時應(yīng)注意扣背以利于分泌物引流，及時徹底的吸痰。痰液粘稠可給霧化吸入，每日2次。必要時及早行氣管切開并嚴(yán)格執(zhí)行其護(hù)理常規(guī)，同時加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用鹽水棉球擦洗2次。 1303 3、應(yīng)激性潰瘍：、應(yīng)激性潰瘍：是中性顱腦損傷的常見并發(fā)癥，是中性顱腦損傷的常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致死亡的主要因素之一。也是導(dǎo)致死亡的主要因素之一。主要表現(xiàn)為：咖啡色胃液和柏油樣便腸麻痹者可因出血儲存于腸腔而出現(xiàn)腹脹，出血較多時可出現(xiàn)面色蒼白脈搏細(xì)速血壓下降等休克表現(xiàn)，昏迷病人早期留置胃管有利于及早發(fā)現(xiàn)病情變化并采取搶救措施。需

43、嚴(yán)密觀察病人的血壓心率尿量變化及胃液的顏色和量。出血量大于400ml者，應(yīng)輸新鮮血，若出血不止，應(yīng)開腹手術(shù)止血。 1314 4、呃逆：、呃逆：膈肌痙攣也是顱腦損傷后植物神經(jīng)紊亂常見的臨床表現(xiàn)可以誘發(fā)或加重胃出血，同時可以影響病人的呼吸和飲食。治療方法：治療方法：洛貝林3毫克或利他林0.25克行內(nèi)關(guān)或足三里封閉；按壓兩側(cè)眶上神經(jīng)或針灸；麝香1克冰片1克鎮(zhèn)江膏藥1貼，肚臍處外敷。 5 5、顱底骨折：、顱底骨折：“三禁一早三禁一早”：禁洗、禁堵、禁咳和擤鼻，及早應(yīng)用抗生素。要保持局部清潔，可用無菌棉球或棉試子擦拭。 132 6 6、外傷性癲癇：、外傷性癲癇：癲癇發(fā)作時，應(yīng)用纏紗布的壓舌板壓舌板塞入患

44、者的上下齒之間，以防舌咬傷，及時清除口腔分泌物，解開衣領(lǐng)，將病人平臥，立即按壓人中穴，靜脈推注安定安定1010毫克毫克，持續(xù)發(fā)作時可給與安定20毫克加入500毫升液體中靜滴，給予氧氣吸入氧氣吸入。加用床檔，防止患防止患者墜床者墜床。 133 7、截癱：、截癱：顱腦損傷時可發(fā)生脊柱損傷壓迫脊髓出現(xiàn)截癱。翻身時應(yīng)力求上下一致身體不扭曲身體不扭曲，并讓患者臥硬板床。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡預(yù)防褥瘡；加強(qiáng)癱瘓肢體的主動與被動活動活動，并保持功能位，防止肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵直及足下垂等。預(yù)預(yù)防防泌尿系和肺部并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生，加強(qiáng)營養(yǎng)，鼓勵病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 134 腦室引流腦室引流是經(jīng)顱骨鉆孔側(cè)腦室穿刺后，放置引流管，將腦脊液引流至體外，有效的降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦疝發(fā)生。 要注意以下的觀察與護(hù)理： 嚴(yán)格無菌操作：嚴(yán)格無菌操作：連接腦室引流瓶，妥善固定，防止脫落。 引流瓶引流瓶懸掛于床頭，引流管的最高點(diǎn)距離側(cè)腦室的距離為1015厘米，以維持正常的顱內(nèi)壓。早期要特別注意引流速度不宜過引流速度不宜過快快，以免擴(kuò)大的腦室驟然引流出大量腦脊液后塌陷