《中醫(yī)傷科學(xué)》第六章第三節(jié)：下肢骨折

1、髕骨骨折中醫(yī)傷科學(xué)中醫(yī)傷科學(xué)第六章第三節(jié)第六章第三節(jié)下肢骨的構(gòu)成下肢骨的構(gòu)成髕髕骨骨脛骨脛骨腓骨腓骨距骨距骨中跗骨中跗骨足跖趾骨足跖趾骨股骨股骨干干長長肌肌肉肉豐豐厚厚髕骨骨折下肢功能下肢功能：負(fù)重，行走負(fù)重，行走條件：條件：良好穩(wěn)定性良好穩(wěn)定性雙下肢等長雙下肢等長下肢骨折治療問題下肢骨折治療問題 成角畸形（影響承重）成角畸形（影響承重）肢體短縮（跛行）肢體短縮（跛行） 要求良好的對位對線要求良好的對位對線髕骨骨折髕骨骨折 1. 股骨頸骨折股骨頸骨折教學(xué)目的教學(xué)目的 了解：股骨頸骨折的藥物治療 熟悉：股骨頸解剖特點 掌握：股骨頸骨折的病因病機、診斷要點、復(fù)位手法及固定方法。 髕骨骨折 部位：松

2、質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界部位：松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界 占全身骨折占全身骨折6%10% 多見多見60歲以上老人歲以上老人 近年發(fā)病率有所上升近年發(fā)病率有所上升股骨頸骨折髕骨骨折股骨頸骨折認(rèn)識二個角認(rèn)識二個角頸干角頸干角：股骨頸與股骨干之 間的內(nèi)傾角。正常值：110140 前傾角前傾角：頸中軸線與股骨兩髁中點連線所成夾角。正常值：1215髕骨骨折股骨頸骨折認(rèn)識股骨頭血供的三個途徑認(rèn)識股骨頭血供的三個途徑 關(guān)節(jié)囊小動脈 （營養(yǎng)頸、大部分頭） 股骨干滋養(yǎng)動脈 （從基底部） 圓韌帶動脈（營養(yǎng)頭下小部分）髕骨骨折股骨頸骨折骨折病理分型骨折病理分型 按骨折線部位分頭下型骨折頸中型骨折基底部骨折血供破壞大，骨折難愈合，預(yù)

3、后差血供破壞少，骨折易愈合，預(yù)后好髕骨骨折股骨頸骨折骨折病理分型骨折病理分型 按骨折線走向外展型內(nèi)收型移位少，骨折穩(wěn)定，血運破壞少，愈合率高移位大，骨折不穩(wěn)定，血運破壞大，愈合率低髕骨骨折股骨頸骨折診斷要點診斷要點 髖部疼痛髖部疼痛 髖關(guān)節(jié)功能喪失髖關(guān)節(jié)功能喪失 畸形畸形 X線照片線照片髕骨骨折股骨頸骨折治療方法（治療方法（1）傳統(tǒng)療法手法整復(fù) 皮膚牽引 骨牽引配合中藥穿丁字鞋髕骨骨折股骨頸骨折治療方法（治療方法（2）手術(shù)療法三翼釘加壓螺絲釘多根克氏針帶血管植骨人工髖關(guān)節(jié)髕骨骨折股骨頸骨折治療上的二大難題 股骨頭缺血性壞死（占2040%） 骨折不愈合率高 并發(fā)癥（年老體弱，傷前高BP、心臟病、

4、糖 尿病 骨折臥床后，引起肺炎、心衰、中 風(fēng)、腎炎、泌 感、褥瘡等）髕骨骨折髕骨骨折2、股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折（股骨粗隆間骨折）（股骨粗隆間骨折）教學(xué)目的教學(xué)目的 了解：股骨粗隆間骨折的固定方法、藥物治療 熟悉：股骨粗隆間骨折的分型 掌握：股骨粗隆間骨折的鑒別診斷要點、復(fù)位手法。髕骨骨折股骨距：致密縱行骨板頸干承重結(jié)構(gòu)血運豐富股骨轉(zhuǎn)子間骨折髕骨骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型分型髕骨骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折骨折X線片髕骨骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療手術(shù)治療優(yōu)點 早期下床負(fù)重 功能恢復(fù)快 減少并發(fā)癥缺點 手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉風(fēng)險 感 染髕骨骨折髕骨骨折3、股骨干骨折、股骨干骨折教學(xué)目的教學(xué)目的 了解：股骨干骨折

5、的移位特點、現(xiàn)場急救要點 熟悉：股骨干骨折的早期并發(fā)癥失血性休克 掌握：股骨干骨折的復(fù)位手法及固定方法、陳舊性骨折及畸形愈合處理方法。 髕骨骨折股骨干解剖特點股骨干解剖特點： 骨皮質(zhì)堅固、厚（承受較大的應(yīng)力） 肌肉附著點多（收縮移位，易生長） 血管豐富（易損傷A、V、N）股股骨骨干干股骨干骨折髕骨骨折股骨干骨折病因病理病因病理直接暴力（打擊、擠壓）：橫斷、粉碎骨折 間接暴力（扭轉(zhuǎn)、杠桿）：斜形、螺旋形骨折兒童受傷：青枝骨折髕骨骨折股骨干骨折骨折移位情況骨折移位情況上1/3骨折中1/3骨折下1/3骨折髕骨骨折股骨干骨折診斷要點診斷要點 大腿腫脹、疼痛大腿腫脹、疼痛 下肢功能喪失下肢功能喪失 畸形

6、（縮短、畸形（縮短、旋轉(zhuǎn)、成角）旋轉(zhuǎn)、成角） 異?；顒赢惓；顒?X線照片線照片髕骨骨折股骨干骨折并發(fā)癥并發(fā)癥 失血性休克失血性休克 肢體肌肉豐厚的部位受壓迫時間過長，解除壓迫后，肢體迅速出現(xiàn)以腫脹、肌紅旦白尿，高鉀血癥為特征的急性腎功能衰竭。多見于地震、塌方、戰(zhàn)傷。 發(fā)生要嚴(yán)重創(chuàng)傷，特別是長管骨骨折后，以進(jìn)行性低氧血癥，皮下、內(nèi)臟出血、意識障礙為特征的綜合征。發(fā)病率1%。 1、機械學(xué)說游離的脂肪滴進(jìn)入血流，阻塞毛細(xì)血管 2、化學(xué)學(xué)說應(yīng)激反應(yīng)使肺脂酶活力增高，水解脂肪，聚積于肺股骨干骨折內(nèi)出血較多（5001000ml）出血量的估計 擠壓綜合征擠壓綜合征 脂肪栓塞綜合征脂肪栓塞綜合征髕骨骨折股骨干

7、骨折初處理初處理： 現(xiàn)場急救，要用最有效、簡捷方法固定骨折后送醫(yī)院（下肢長、重、干力大，易加重?fù)p傷、骨折移位）優(yōu)先處理并發(fā)癥優(yōu)先處理并發(fā)癥（休克、擠壓綜合征）髕骨骨折股骨干骨折治療方法治療方法 (1) 手法整復(fù)手法整復(fù)要點：要點：固定骨盆，固定骨盆，雙手握小腿，雙手握小腿，屈髖屈髖90，屈，屈膝膝90，沿縱，沿縱軸用力，糾軸用力，糾正重疊移位正重疊移位髕骨骨折股骨干骨折治療方法治療方法 (2) 手法整復(fù)手法整復(fù)髕骨骨折股骨干骨折治療方法治療方法 (3)牽引療法骨牽引：適用不穩(wěn)定骨折（斜形、粉碎）皮膚牽引：兒童、老人、體弱髕骨骨折股骨干骨折治療方法治療方法 (4) 手法整復(fù)未成功手法整復(fù)未成功

8、開放性骨折開放性骨折 合并合并A、V、N損傷損傷 手術(shù)的選擇手術(shù)的選擇 多段骨折多段骨折 陳舊性骨折、畸形愈合陳舊性骨折、畸形愈合髕骨骨折股骨干骨折手術(shù)方式手術(shù)方式外支架外支架髓內(nèi)針?biāo)鑳?nèi)針鋼板螺絲釘鋼板螺絲釘髕骨骨折髕骨骨折4、股骨髁上骨折、股骨髁上骨折（股骨髁間骨折）（股骨髁間骨折）教學(xué)目的教學(xué)目的 了解：股骨髁上、髁間骨折骨折的藥物治療 熟悉：股骨髁上、髁間骨折解剖特點 掌握：股骨髁上、髁間骨折的病因病機、診斷要點、復(fù)位手法及固定方法。髕骨骨折位置：在腓腸肌始點上24cm的范圍 多發(fā)于青壯年 直接暴力 骨折易損傷A股骨髁上骨折髕骨骨折股骨髁上骨折分分 型型屈曲型屈曲型伸直型伸直型髕骨骨折股

9、骨髁間骨折 在股骨髁上骨折的基礎(chǔ)上，殘余暴力繼續(xù)作用于骨折部，將股骨髁劈成二塊，成“T”或“Y”型骨折骨折移位嚴(yán)重屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折后遺癥明顯髕骨骨折股骨髁上骨折治療方法治療方法 抽吸關(guān)節(jié)瘀血抽吸關(guān)節(jié)瘀血 骨牽引（維持關(guān)節(jié)間隙）骨牽引（維持關(guān)節(jié)間隙） 切開復(fù)位內(nèi)固定：使關(guān)節(jié)面平滑，切開復(fù)位內(nèi)固定：使關(guān)節(jié)面平滑， 防止創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎防止創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎髕骨骨折股骨髁間骨折手術(shù)方式髕骨骨折髕骨骨折5、髕骨骨折、髕骨骨折教學(xué)目的教學(xué)目的 了解：髕骨骨折的手術(shù)治療 熟悉：髕骨骨折病因病機 掌握：髕骨骨折的診斷要點、治療要求。 髕骨骨折髕骨髕骨伸膝作用伸膝作用增強肌力增強肌力保護(hù)膝關(guān)節(jié)保護(hù)膝關(guān)節(jié)髕骨骨折髕骨骨折髕骨骨折

10、骨折類型髕骨骨折髕骨骨折治療要求：屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面平滑 恢復(fù)膝關(guān)節(jié)屈伸功能。 無移位：抽吸瘀血，伸直位外固定 有移位：手術(shù)內(nèi)固定 盡早練習(xí)股四頭肌 藥物配合：中藥熏洗，通利關(guān)節(jié)髕骨骨折髕骨骨折6、脛骨髁骨折、脛骨髁骨折（脛骨平臺骨折）（脛骨平臺骨折）教學(xué)目的教學(xué)目的 了解：脛骨平臺骨折的病因病理 熟悉：脛骨平臺骨折的診斷要點（包括各種合并損傷） 掌握：脛骨平臺骨折的辨證治療要點。 髕骨骨折 脛骨上端擴大部分 垂直傳達(dá)暴力 多見青壯年 關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重脛骨平臺骨折髕骨骨折脛骨平臺骨折病理分型病理分型骨折特點骨折特點：關(guān)節(jié)面不平整，破壞嚴(yán)重，骨折不穩(wěn)關(guān)節(jié)面不平整，破壞嚴(yán)重，骨折不穩(wěn)定定伴有關(guān)節(jié)結(jié)

11、構(gòu)（韌帶、半月板）損傷伴有關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)（韌帶、半月板）損傷髕骨骨折脛骨平臺骨折手術(shù)治療為主手術(shù)治療為主 盡早練習(xí)膝關(guān)節(jié) 中后期配合中藥熏洗練功要求要求 解剖對位髕骨骨折髕骨骨折7、脛腓骨干骨折、脛腓骨干骨折教學(xué)目的教學(xué)目的 了解：脛腓骨干骨折的病因病理 熟悉：脛腓骨干骨折的診斷要點（包括各種合并損傷、小腿筋膜間室綜合征） 掌握：脛腓骨干骨折的辨證治療要點。 髕骨骨折下下1/3中中1/3上上1/3脛骨解剖特點脛骨解剖特點橫截面橫截面-上1/3為“三角形” 下1/3為“四方形”脛骨薄弱點脛骨薄弱點-交界處中下1/3下下1/3處處-皮包骨（表淺） 易開放性骨折脛腓骨干骨折髕骨骨折脛腓骨干骨折認(rèn)識脛骨的血

12、供情況認(rèn)識脛骨的血供情況滋滋養(yǎng)養(yǎng)A髕骨骨折脛腓骨干骨折認(rèn)識認(rèn)識“膝踝關(guān)節(jié)軸”的意義的意義生物力學(xué)上：脛骨是維持膝與踝關(guān)節(jié)面平行的生理軸當(dāng)脛骨骨折時，出現(xiàn)成角，旋轉(zhuǎn)移位，則破壞關(guān)節(jié)軸的平行，而發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎髕骨骨折認(rèn)識小腿肌肉筋膜分區(qū)的意義互不相互不相通通深筋膜包裹深筋膜包裹 當(dāng)肌肉挫當(dāng)肌肉挫傷，腫脹，傷，腫脹，壓力增高壓力增高時無緩沖，時無緩沖，壓迫壓迫A、V、N-肌間肌間隙綜合征隙綜合征脛腓骨干骨折髕骨骨折脛腓骨干骨折分型分型間接暴力間接暴力：扭轉(zhuǎn)暴力，高墜下，跌倒 骨鋒刺破皮膚可致開放性骨折骨折特點骨折特點 斜形，螺旋形 骨折不在同一平面（脛骨低，腓骨高） 軟組織損傷輕；髕骨骨折脛腓骨干

13、骨折分型分型直接暴力：重物擠壓、打擊直接暴力：重物擠壓、打擊 骨折特點骨折特點：橫形、：橫形、短斜形、粉碎形；脛腓短斜形、粉碎形；脛腓骨干折線在同一水平面，骨干折線在同一水平面，軟組織傷嚴(yán)重，開放性軟組織傷嚴(yán)重，開放性骨折骨折髕骨骨折脛腓骨干骨折診斷要診斷要點點 小腿腫脹，疼痛，功能喪失 畸形：旋轉(zhuǎn)、成角、縮短 檢查：骨擦音、異?；顒?X線照片： 并發(fā)癥髕骨骨折脛腓骨骨折骨折X線片診斷要點（診斷要點（2）髕骨骨折脛腓骨干骨折并并發(fā)發(fā)癥癥 國A損傷（上1/3骨折）足背A、血運、局部腫脹 腓總神經(jīng)損傷（腓骨頸骨折）垂足、足背感覺遲鈍 肌間隙綜合征（嚴(yán)重擠壓傷骨折）腫脹、硬實、壓痛，足趾被動牽拉痛

14、足背A搏動消失創(chuàng)傷性休克嚴(yán)重開放性骨折診斷要點（診斷要點（3）髕骨骨折脛腓骨干骨折治療（手法治療（手法1）要點：要點：對抗?fàn)恳龑範(fàn)恳m正縮短糾正縮短移位移位髕骨骨折脛腓骨干骨折治療（手法治療（手法2）要點：在對抗?fàn)恳?，用要點：在對抗?fàn)恳拢冒床胧址?，糾正側(cè)方移位按搽手法，糾正側(cè)方移位髕骨骨折脛腓骨干骨折治療（手法治療（手法3）要點：在對抗?fàn)恳c：在對抗?fàn)恳?，用擠壓手法糾下，用擠壓手法糾正前后移位正前后移位髕骨骨折脛腓骨干骨折治療（手術(shù)治療（手術(shù)1）適適應(yīng)應(yīng)癥癥 合并血管神經(jīng)損傷脛骨多段骨折手法復(fù)位不成功（軟組織嵌入）合并有膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)損傷開放性骨折髕骨骨折脛腓骨干骨折治療（手術(shù)治療

15、（手術(shù)2）手手術(shù)術(shù)方方式式 鋼板螺絲釘內(nèi)固定 外固定支架 安得氏釘內(nèi)固定 交鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定優(yōu)點優(yōu)點：可達(dá)滿意功能和外形缺點缺點：并發(fā)感染、骨不愈合、骨髓炎、皮膚壞死髕骨骨折脛腓骨干骨折練功活動注意事項練功期間（練功期間（4周內(nèi)）出現(xiàn)向內(nèi)成周內(nèi)）出現(xiàn)向內(nèi)成角，通過盤腿姿勢糾正角，通過盤腿姿勢糾正髕骨骨折脛腓骨干骨折練功活動注意事項出現(xiàn)向前成角，用兩枕法糾正出現(xiàn)向前成角，用兩枕法糾正髕骨骨折髕骨骨折8、踝部骨折脫位、踝部骨折脫位教學(xué)目的教學(xué)目的 了解：踝部骨折脫位的病因病理 熟悉：踝部骨折脫位的診斷要點、骨折分類 掌握：踝部骨折脫位的辨證治療要點。髕骨骨折 負(fù)重量最大 動作靈活（跖屈、背伸、內(nèi)、外

16、翻）內(nèi)踝內(nèi)踝外踝外踝傾斜度（易內(nèi)翻損傷）踝部骨折脫位髕骨骨折踝部骨折脫位內(nèi)翻損傷機理內(nèi)翻損傷機理受傷時，足底外緣先著地，致踝部在內(nèi)翻位骨折受傷時，足底外緣先著地，致踝部在內(nèi)翻位骨折髕骨骨折踝部骨折脫位外翻損傷機理外翻損傷機理受傷時，足底內(nèi)緣先著地，致踝部在外翻位骨折受傷時，足底內(nèi)緣先著地，致踝部在外翻位骨折髕骨骨折踝部骨折脫位診斷要點診斷要點 踝部腫脹疼痛踝部腫脹疼痛 踝踝 關(guān)節(jié)功能障礙關(guān)節(jié)功能障礙 骨擦音骨擦音 外觀畸形外觀畸形 X線照片線照片髕骨骨折踝部骨折脫位手法整復(fù)手法整復(fù)（三踝骨折為例之一）（三踝骨折為例之一）1、對抗?fàn)恳?，糾正重疊移位、對抗?fàn)恳?，糾正重疊移位髕骨骨折踝部骨折脫位手法

17、整復(fù)手法整復(fù)（三踝骨折為例之二）（三踝骨折為例之二）2、內(nèi)翻旋轉(zhuǎn)，糾正外翻畸形、內(nèi)翻旋轉(zhuǎn)，糾正外翻畸形髕骨骨折踝部骨折脫位手法整復(fù)手法整復(fù)（三踝骨折為例之三）（三踝骨折為例之三）3、固定足，按壓外踝，糾正外踝移位、固定足，按壓外踝，糾正外踝移位髕骨骨折手法整復(fù)手法整復(fù)（三踝骨折為例之四）（三踝骨折為例之四）踝部骨折脫位4、背伸足部，糾正后踝移位及距骨向后脫位、背伸足部，糾正后踝移位及距骨向后脫位髕骨骨折踝部骨折脫位治療中的有關(guān)問題治療中的有關(guān)問題固定固定：選用石膏外固定，易塑型：選用石膏外固定，易塑型治療要求治療要求：形態(tài)上準(zhǔn)確對位（適合距骨）：形態(tài)上準(zhǔn)確對位（適合距骨）固定要可靠牢固（適應(yīng)早

18、期練功）固定要可靠牢固（適應(yīng)早期練功）近年趨向近年趨向：解剖對位，不得有誤差：解剖對位，不得有誤差選擇手術(shù)治療選擇手術(shù)治療優(yōu)點優(yōu)點部位淺、入路不復(fù)雜，易于固定部位淺、入路不復(fù)雜，易于固定缺點缺點易感染易感染髕骨骨折髕骨骨折9、跟骨骨折、跟骨骨折教學(xué)目的教學(xué)目的 熟悉：跟骨骨折的病因病理 掌握：跟骨骨折的手法整復(fù)要點。髕骨骨折 負(fù)擔(dān)全身5060%重量 合并顱底、脊柱骨折破壞足弓，影響負(fù)重跟骨骨折髕骨骨折跟骨骨折認(rèn)識關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)角（貝累氏角）意義3045 構(gòu)成足弓后臂，彈簧作用 維持足夠跖屈的力量 骨折整復(fù)標(biāo)準(zhǔn)髕骨骨折跟骨骨折病理分型（病理分型（1）不波及跟距關(guān)節(jié)面骨折骨折移位不大，結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角改變不大

19、骨折移位不大，結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角改變不大髕骨骨折跟骨骨折病理分型（病理分型（2）波及跟距關(guān)節(jié)面骨折 骨折移位大，結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角變小或負(fù)角，骨折移位大，結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角變小或負(fù)角，不穩(wěn)定，彈性差，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎不穩(wěn)定，彈性差，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎髕骨骨折跟骨骨折診斷要點診斷要點 跟部腫脹、瘀斑、疼痛跟部腫脹、瘀斑、疼痛 畸形：足跟橫經(jīng)增寬，足弓變平畸形：足跟橫經(jīng)增寬，足弓變平 常規(guī)檢查：顱底骨折（耳痿、熊貓眼、頭部癥狀）常規(guī)檢查：顱底骨折（耳痿、熊貓眼、頭部癥狀）T12L1骨折（疼痛、腰功能）骨折（疼痛、腰功能） X線照片：側(cè)軸位線照片：側(cè)軸位髕骨骨折跟骨骨折治療方法治療方法 無移位：禁負(fù)重46周，外敷活血祛瘀藥 有移位：麻醉下 手法整復(fù) 克氏針撬撥法外固定支架石膏外固定預(yù)后預(yù)后：創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎步行疼痛關(guān)節(jié)融合術(shù)髕骨骨折髕骨骨折10、跖骨骨折、跖骨骨折教學(xué)目的教學(xué)目的 熟悉：跖骨骨折的病因病理 掌握：跖骨骨折的手法整復(fù)要點。髕骨骨折 直接暴力直接暴力：打擊、壓砸多根跖骨骨折 間接暴力