宮腔鏡診斷及治療子宮內(nèi)膜息肉臨床分析

1、宮腔鏡診斷及治療子宮內(nèi)膜息肉臨床分析作者：方彩云，張春蓮，劉永珍，陳雙鄖【摘要】 目的 探討宮腔鏡診斷子宮內(nèi)膜息肉（EP）的準(zhǔn)確性及治療的有效性、安全性。方法 回顧性分析宮腔鏡檢查診斷及可疑EP 107例患者的臨床資料。結(jié)果 全部病例均在超監(jiān)護(hù)下完成宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)，無一例手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后病理診斷EP 97例，宮腔鏡診斷符合率90.6。宮腔鏡治療后，月經(jīng)增多為主訴者有效率為84%，陰道不規(guī)則出血為主訴者有效率為100%，原發(fā)不孕為主訴者妊娠成功率為33.3%。結(jié)論 超監(jiān)護(hù)下行宮腔鏡診斷和治療EP是一種安全有效的方法，不孕癥患者應(yīng)常規(guī)行宮腔鏡檢查評(píng)價(jià)宮腔情況。 【關(guān)鍵詞】 子宮內(nèi)膜息肉；

2、宮腔鏡手術(shù)；診斷；治療子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyp,EP）是生育期及更年期前后婦女的常見病，可引起月經(jīng)增多、陰道不規(guī)則出血、腹痛等癥狀，也是導(dǎo)致不孕的原因之一1。傳統(tǒng)的診斷和治療方法是診斷性刮宮（診刮），但漏診率很高，并且刮宮不能完全刮出息肉組織，同時(shí)還造成了正常子宮內(nèi)膜的損傷。隨著宮腔鏡的應(yīng)用，EP的確診率大大提高，并得到有效的治療2?，F(xiàn)將我科2006年4月2008年8月門診宮腔鏡檢查診斷及可疑EP、入院行宮腔鏡手術(shù)治療的107例患者的臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)。 1 資料和方法 1.1 一般資料 宮腔鏡檢查診斷及可疑EP患者107例，年齡最小22歲，最大72歲，平均（41.9

3、2±13.77）歲，其中絕經(jīng)期婦女15例。以月經(jīng)紊亂（月經(jīng)增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、周期縮短）為主要癥狀者64例，以陰道不規(guī)則出血（月經(jīng)中期出血、絕經(jīng)期出血）為主要癥狀者26例，其余17例B超提示子宮內(nèi)膜增厚。合并壁間小肌瘤者14例，合并子宮內(nèi)膜增殖癥者22例，合并不孕患者15例。107例入院行宮腔鏡手術(shù)，切除物送病理檢查。 1.2 方法 1.2.1 手術(shù)器械 Olympus公司生產(chǎn)的4.5 cm、6.5 cm連續(xù)灌流宮腔鏡檢查鏡，24F及27F被動(dòng)式連續(xù)灌流可旋轉(zhuǎn)電切鏡。灌流液為5甘露醇液。 1.2.2 宮腔鏡檢查術(shù) 全部病例在門診進(jìn)行宮腔鏡檢查，膨?qū)m壓力為100 mmHg（1 mmHg=0

4、.133 kPa），灌流速度為260 ml/min。2利多卡因?qū)m頸局部浸潤(rùn)麻醉后，置入宮腔鏡，全面檢查宮腔，明確息肉及可疑物位置、大小及數(shù)目后收入院。 1.2.3 宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)（TCRP） 術(shù)前晚行宮頸擴(kuò)張術(shù)（擴(kuò)張術(shù)前30 min給予吲哚美辛栓100 mg肛塞）。靜脈麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)消毒外陰、陰道、宮頸，鉗夾宮頸前唇，探宮腔深度后用Hegar擴(kuò)張宮頸管至10.511.5號(hào)，置入手術(shù)鏡，膨?qū)m壓力100150 mmHg，灌流速度260300 ml/min, 電切功率80 W，電凝功率60 W，宮腔鏡直視下環(huán)狀電極電切息肉基底部，完整切除息肉。手術(shù)在B超監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。術(shù)后常規(guī)預(yù)防

5、感染治療。 1.2.4 觀察指標(biāo)與隨訪 觀察指標(biāo)為息肉個(gè)數(shù)及大小、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間，術(shù)后隨訪了解臨床癥狀治愈情況、不孕患者術(shù)后妊娠率。 2 結(jié) 果 2.1 術(shù)中情況 手術(shù)均順利完成，無一例術(shù)中并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間620 min，宮腔深度(7.4±1.5) cm。贅生物單發(fā)52例，多發(fā)55例，平均（3.21±1.55）個(gè)，直徑（2.04±1.10） cm。宮腔鏡下息肉及可疑物為有蒂的贅生物，呈柱狀或長(zhǎng)圓形，表面光滑與周圍內(nèi)膜顏色相近，質(zhì)軟，表面無異型、粗大血管。 2.2 宮腔鏡診斷與術(shù)后病理診斷比較 2.2.1 宮腔鏡術(shù)中診斷結(jié)果 107例中單純息肉82例,

6、息肉合并子宮黏膜下肌瘤10例，息肉合并子宮內(nèi)膜增生過長(zhǎng)14例，息肉合并子宮縱隔1例。 2.2.2 術(shù)后病理診斷結(jié)果 107例中EP為97例，子宮黏膜下肌瘤2例，增生期內(nèi)膜3例，分泌期內(nèi)膜2例，增生過長(zhǎng)內(nèi)膜3例。97例EP中單純子宮內(nèi)膜息肉80例（82.5），頸體交界息肉3例（3.1），EP伴單純?cè)錾^長(zhǎng)8例（8.25），腺肌瘤型息肉4例（4.1），中度不典型增生型息肉1例（1.0），腺囊性增生息肉1例（1.0）。本組宮腔鏡診斷與術(shù)后病理診斷符合率為90.6。 2.2.3 術(shù)后療效 有效隨訪89例，失訪18例，平均隨訪時(shí)間12.1個(gè)月。術(shù)后無一例發(fā)熱、明顯腹痛、感染、大出血等并發(fā)癥，術(shù)后陰道血性

7、分泌物持續(xù)510天，量少于月經(jīng)量。以月經(jīng)紊亂為主訴者64例，56例（87.5）完全治愈，6例（9.4）明顯好轉(zhuǎn)，2例（3.0）復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)病例再次行TCRP術(shù)后至今未復(fù)發(fā)。以月經(jīng)中期出血、絕經(jīng)后出血為主訴者25例，100完全治愈，隨訪期間無復(fù)發(fā)病例。合并不孕癥15例（原發(fā)不孕13例，繼發(fā)不孕2例），手術(shù)后隨訪10例，5例成功妊娠，占33.3。 3 討 論 3.1 宮腔鏡檢查對(duì)EP的診斷價(jià)值 傳統(tǒng)診斷子宮內(nèi)膜病變的方法是經(jīng)腹部或經(jīng)陰道超聲檢查、診刮，但各有其局限性。雖然經(jīng)陰道超聲觀察內(nèi)膜變化較清晰，對(duì)本病的檢出率有良好的敏感性及可信度 3；但當(dāng)息肉較小、子宮內(nèi)膜處于增生期時(shí)，其準(zhǔn)確性下降。診刮術(shù)作

8、為宮腔內(nèi)病變的常規(guī)檢查及治療手段，有時(shí)能刮出典型息肉而確診，但假陰性機(jī)會(huì)很多。由于息肉本身缺乏特異性結(jié)構(gòu)，一旦被刮匙刮碎，病理常難以做出準(zhǔn)確的診斷。診刮為盲視手術(shù)，可能遺漏，即使有經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)生，刮宮后內(nèi)膜殘留率亦高達(dá)20254。有文獻(xiàn)報(bào)道診刮可能遺漏1/31/4宮腔面積，且息肉蒂部為表面光滑的纖維結(jié)締組織，難以刮除。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，刮宮可使5085的內(nèi)膜息肉漏診5。而宮腔鏡下可清楚地看見息肉，刮宮或切除息肉時(shí)不會(huì)遺漏，有報(bào)道稱宮腔鏡檢查的敏感度為95.3，假陽性率為16.676，其區(qū)分良惡性病變的能力大大高于B超，敏感度為84，假陽性率為15。活組織檢查更是保證了診斷的準(zhǔn)確性7。本組97例EP

9、鏡下診斷與病理診斷一致，符合率達(dá)90.6。 本組中10例宮腔鏡下診斷EP與病理檢查結(jié)果不符。分析原因如下：電切時(shí)將息肉切碎，形態(tài)不完整，而息肉結(jié)構(gòu)與子宮內(nèi)膜相似，故與子宮內(nèi)膜難以鑒別?？赡苡捎诓±砬衅慕嵌葐栴}而未能看到息肉結(jié)構(gòu)。小的1型黏膜下肌瘤易與EP相混淆。分泌期水腫的內(nèi)膜或子宮內(nèi)膜增殖癥的內(nèi)膜可呈息肉樣形態(tài)而不是真正的EP。靠近宮頸內(nèi)口處的宮頸管息肉易與EP相混淆。宮腔鏡檢查對(duì)惡性病變確診有難度，需病理進(jìn)一步證實(shí)。 3.2 TCRP的治療效果 TCRP手術(shù)可以在直視下徹底切除息肉,而不損傷子宮內(nèi)膜，是惟一能夠看清息肉蒂部自其根部切除的方法1。此外，TCRP是宮腔鏡手術(shù)中并發(fā)癥最少的8。

10、本組107例TCRP無一例術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，包括感染、子宮穿孔、宮腔粘連、水中毒等。2例宮腔鏡檢查證實(shí)EP復(fù)發(fā)后又成功進(jìn)行了TCRP術(shù)，隨訪期間未再?gòu)?fù)發(fā)。 TCRP手術(shù)的安全性、有效性：手術(shù)時(shí)間短，宮腔內(nèi)操作時(shí)間（8.5±8.8） min，膨?qū)m液吸收過量的可能性最大程度降低。息肉為有蒂的贅生物，切除位置明確，不易損傷宮壁，子宮穿孔和腹腔內(nèi)臟器的損傷最大程度降低。電切后血管即凝固，很少出血。出血少、內(nèi)膜損傷小，故宮腔粘連、宮腔積血和術(shù)后感染可能性也大大降低。術(shù)中B超監(jiān)護(hù),擴(kuò)宮時(shí)可以指示擴(kuò)宮棒進(jìn)入方向,電切時(shí)可提示術(shù)者切割深度、方向,均可避免子宮穿孔。 3.3 EP與不孕癥 在本組不孕癥

11、患者的宮腔鏡檢查中，子宮內(nèi)膜息肉的檢出率為35.9。文獻(xiàn)報(bào)道9子宮腺肌癥合并EP患者，單純TCRP術(shù)可提高妊娠率。本研究顯示不孕癥患者單純切除子宮內(nèi)膜息肉后有33.3成功妊娠，也進(jìn)一步證實(shí)了子宮內(nèi)膜息肉是導(dǎo)致不孕的原因之一。【參考文獻(xiàn)】 1 夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學(xué)M.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001：558-560.2 段華.宮腔鏡應(yīng)用范圍、變化及發(fā)展趨勢(shì)J.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(11):650-653.3 謝紅宇.婦產(chǎn)科超生診斷學(xué)M.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：227.4 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)M.二版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：1653-1656.5 Bakour SH

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