老年醫(yī)學(xué)科發(fā)展的一點(diǎn)思考

1、老年醫(yī)學(xué)科發(fā)展的一點(diǎn)思考老年醫(yī)學(xué)科發(fā)展之思考無錫市普仁醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科包紀(jì)盛老年醫(yī)學(xué)發(fā)展的背景老年醫(yī)學(xué)（或醫(yī)學(xué)老年學(xué)）既是老年學(xué)的分支，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的 一個(gè)組成部分，所以老年醫(yī)學(xué)天然是自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)的統(tǒng)一體。 老年醫(yī)學(xué)不只研究老年病，而且涉及人類衰老的基礎(chǔ)理論研究以及老 年醫(yī)學(xué)教育的研究。近代老年醫(yī)學(xué)始于 20世紀(jì)初期。隨著時(shí)代的進(jìn) 步，其內(nèi)容也在逐漸擴(kuò)大。20世紀(jì)20年代開始了臨床研究和觀察， 40年代主要是病理形態(tài)的研究，50年代以生理功能及生物化學(xué)為主， 60年代以后發(fā)展到細(xì)胞生物學(xué)與分子生物學(xué)的研究。老年醫(yī)學(xué)得以不斷發(fā)展在于全社會(huì)持續(xù)的人口老齡化。老齡化是社會(huì)進(jìn)步的標(biāo)志，體現(xiàn)人類衰老

2、的延遲，壽命的延長，死亡率和出生 率的下降。據(jù)聯(lián)合國估計(jì)，1950年全世界60歲以上的老年人大約有 2.0億，2000年增加至5.9億，到2025年可達(dá)11億。1985年法國 成為世界上第一個(gè)進(jìn)入老齡化社會(huì)的國家，因此包括法國在內(nèi)的西歐也是老年醫(yī)學(xué)最早起步的地區(qū)。我國是世界上老年人口最多的國家， 正處在人口老齡化加速發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期。截至2016年底，我國60歲以上老年人口已達(dá)2.3億人，其中失能和半失能老人達(dá) 4000萬。 預(yù)計(jì)2020年，我國老年人口將達(dá) 2.4億，占總?cè)丝诘?7.17%, 2025 年將上升到20%到2050年，中國老年人口將超 4億，老齡化水平 將達(dá)30必上。另一方面，自

3、上世紀(jì)中期以來人們?cè)谶M(jìn)入老年期（65歲）后的平 均期望壽命明顯增長，目前一個(gè)男人在65歲時(shí)，期望壽命是13年，到75歲，仍有9年期望壽命;一個(gè)女人在65歲時(shí),期望壽命是20年,到75歲還 有12年。女性比男性活得久一些,可能是遺傳,生物學(xué)和環(huán)境因素作用 的結(jié)果。但是相比人類的最大預(yù)期壽命（U5T20歲），仍有較大的提 升空間。只是老年人普遍存在著衰弱，年齡越大衰弱得最厲害，也就 是隨著增齡,無功能障礙的高生活質(zhì)量的預(yù)期壽命下降。目前65歲時(shí), 男性大約可以有1L 9年為高生活質(zhì)量，女性大約為13.6年；至85歲，男性高生活質(zhì)量降至2. 6年，女性降為2. 3年：到95歲男性高生活質(zhì)量?jī)H0.6年

4、，女性則為0. 4年。這些失去生活質(zhì)量的老人不但離不開貼身照料，而且迫切需要醫(yī)療服務(wù)的介入。老年醫(yī)學(xué)的任務(wù)不僅僅是延長 老年人的壽命，更在于延長他們有質(zhì)量的生命。老年醫(yī)學(xué)包括的范圍很廣，目前已有老年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、老年臨床醫(yī) 學(xué)、老年流行病學(xué)、老年預(yù)防醫(yī)學(xué)（包括老年保?。┘袄夏晟鐣?huì)醫(yī)學(xué)等。老年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)主要研究衰老的機(jī)理、探索延緩衰老的方法以及老 年期特殊疾病的病因和發(fā)病機(jī)制。目前已開始從細(xì)胞水平和分子水平 進(jìn)行基本原理的探討。近年又因引入了分子生物學(xué)技術(shù)，使衰老醫(yī)學(xué) 生物學(xué)突飛猛進(jìn)。老年臨床醫(yī)學(xué)主要研究老年人常見病的和多發(fā)病的病因、病理和 臨床特點(diǎn)，尋找有效的診療和防治方法。其中還包括老年人的護(hù)理工

5、 作和康復(fù)醫(yī)療，涉及積極開展保健知識(shí)的宣傳教育，傳播康復(fù)醫(yī)療及 護(hù)理技術(shù)。老年流行病學(xué)通過調(diào)查，分析老年人的健康狀況，常見病和多發(fā) 病的分布以及老年人死因，研究遺傳、環(huán)境、生活、衛(wèi)生和心理等各 種因素對(duì)衰老和老年疾病的影響，為老年人的防病治病和衛(wèi)生保健提 供科學(xué)依據(jù)。老年預(yù)防醫(yī)學(xué)研究如何預(yù)防老年??；老年保健工作是通過各種努力盡量保持老年人身體各器官的正常功能，維護(hù)老年人身以健 康。這兩者密切相關(guān)，重點(diǎn)在研究抗衰老措施，普及衛(wèi)生知識(shí)，對(duì)已 患的疾病，即使不能治愈亦要爭(zhēng)取減少病殘。 許多老年病是中年患病 延續(xù)下來的，而多病的中年也難得有健康的老年， 所以老年預(yù)防醫(yī)學(xué) 和老年保健研究都要涉及到中年的

6、防病和中年的保健。老年社會(huì)醫(yī)學(xué)是近年來才發(fā)展起來的學(xué)科，是從社會(huì)的角度來探 討老年醫(yī)學(xué)，根據(jù)管理學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、流行病學(xué)和社會(huì)學(xué)等科學(xué)的方法 和成果來研究環(huán)境對(duì)老年人健康的影響， 同時(shí)也涉及對(duì)老年人的各種 保健和福利事業(yè)。老年人（尤其是衰弱的老年人）的醫(yī)療照護(hù)具有特殊性。老年人 由于整體功能的衰退，老年病的急性期、亞急性期、康復(fù)期、長期照 料和臨終關(guān)懷等不同階段需要進(jìn)行分級(jí)管理，即使在在急性病控制或者慢性疾病急性加重轉(zhuǎn)入穩(wěn)定期后，仍需要繼續(xù)進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理服務(wù)， 避免病情反復(fù)或惡化。部分老年人甚至需要長期的醫(yī)療護(hù)理照顧。 這 就是所謂的連續(xù)性醫(yī)療。老年醫(yī)學(xué)認(rèn)為住院應(yīng)限于重病的老人，因?yàn)樽≡罕旧碛捎诓∪?/p>

7、被關(guān)在醫(yī)院里，接觸藥物，經(jīng)受診斷檢查和治療，對(duì)老年病人會(huì)有風(fēng)險(xiǎn)。 住院老年病人常有夜間精神錯(cuò)亂（澹妄）、跌倒、褥瘡、尿失禁、大便 嵌塞及尿潴留等，恢復(fù)可能很慢。在美國，早在1972年，護(hù)理院床位 已超出急性病住院床位。在170萬張護(hù)理院床位中，90%由65歲以上 的人占用，而超過80歲的高齡老年人中，50%W死在那里。家庭照護(hù)是 出院后最常用的措施，老年人在家居住，通過對(duì)老年人衛(wèi)生保健需求 進(jìn)行評(píng)估后，由專業(yè)人員或家人及社區(qū)志愿者對(duì)老人提供照料、醫(yī)療 護(hù)理、健康管理、精神慰藉、經(jīng)濟(jì)等連續(xù)、統(tǒng)一服務(wù)，是目前的發(fā)展趨勢(shì)。但當(dāng)病人為嚴(yán)重慢性病需要監(jiān)護(hù)、教育、調(diào)整用藥等，則需要建立家庭病房，由醫(yī)生定期

8、上門查房并制定照護(hù)方案 ，護(hù)士執(zhí)行并和 醫(yī)生保持聯(lián)系以便更改，盡管大部分功能嚴(yán)重減退的人寧愿留在家中 但這種家庭病房模式需要較高的醫(yī)療費(fèi)用。 臨終院照護(hù)是照顧將死的 人的，目的是減輕癥狀，使病人舒適，而不在于治療疾病。臨終院照護(hù) 可在各種環(huán)境下實(shí)施，包括家庭，護(hù)理院或住院病房的某一獨(dú)立區(qū)域。目前老年醫(yī)學(xué)發(fā)展面臨的困境面對(duì)洶涌而來的銀發(fā)浪潮，能為患者提供“一站式服務(wù)”的老年 醫(yī)學(xué)，本可以發(fā)揮學(xué)科優(yōu)勢(shì)，成為老年人健康保障的主力軍，然而， 從上世紀(jì)90年代開始，呼吸、心臟內(nèi)科、腫瘤等?？崎_始細(xì)分，對(duì) 老年科造成了不小的沖擊。大量的老年患者紛紛去?？凭驮\，老年科 不斷萎縮。2007年北京很多醫(yī)院取消了

9、老年病區(qū)。多數(shù)醫(yī)生也認(rèn)為 只有越專才越有發(fā)展，使得老年科和老年綜合門診不僅難建立，即便建立了也不夠健全，很難發(fā)揮綜合優(yōu)勢(shì)。雖然近些年來，各地陸續(xù)出 臺(tái)政策鼓勵(lì)各級(jí)醫(yī)院開展老年科，但老年科的運(yùn)行仍舉步維艱。首先，老年醫(yī)學(xué)算不算一個(gè)?？?？老年科與?？频陌l(fā)展是既對(duì)立又統(tǒng)一的關(guān)系。正因?yàn)閮烧哂薪?叉、重復(fù)，哪些患者適合在老年科，哪些適合在?？?，更需要界定清 楚，應(yīng)該盡快明確老年科的收治標(biāo)準(zhǔn)。 我國至今尚沒有老年病?？漆t(yī) 院的基本構(gòu)建模式。目前我國縣級(jí)以上老年病醫(yī)院總共僅有124個(gè),其中民營24個(gè)，三級(jí)醫(yī)院僅有2家（北京老年醫(yī)院、福建省老年醫(yī) 院）。全國1500多家三級(jí)醫(yī)院有老年醫(yī)學(xué)科的不足 150家，

10、設(shè)立率不 足10%,很多屬于干部保健性質(zhì)，沒有面向社會(huì)老年人群開放。數(shù) 量少、規(guī)模小，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足龐大的社會(huì)需求。老年醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)要 求應(yīng)該在老年病科室或病區(qū)進(jìn)行綜合評(píng)估診斷、多學(xué)科聯(lián)合治療、全 程化連續(xù)照護(hù)，而不是多個(gè)?？茊尾≡\治的疊加。加拿大達(dá)爾豪西大學(xué)老年醫(yī)學(xué)研究中心主任肯尼斯 羅克伍德教 授認(rèn)為，老年醫(yī)學(xué)應(yīng)該作為一個(gè)?？票徽J(rèn)可。 醫(yī)療技術(shù)如何在老年人 身上更好發(fā)揮作用，也是老年醫(yī)學(xué)研究的方向。先進(jìn)的診療技術(shù)在年 輕患者身上非常有效，在老年人身上可能很難起效，甚至?xí)黾铀劳?率。因此，老年醫(yī)學(xué)應(yīng)該更關(guān)注如何不去傷害老人， 而不是冷冰冰的 先進(jìn)技術(shù)。其次，老年科醫(yī)生是不是有別于其他專業(yè)的專

11、科醫(yī)生？2011年，教育部頒布的學(xué)位授予和人才培養(yǎng)學(xué)科目錄中，老年醫(yī)學(xué)屬于臨床醫(yī)學(xué)下的二級(jí)學(xué)科。但在 2014年國家衛(wèi)生計(jì)生委 等部門發(fā)布的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案中，老年醫(yī)學(xué)是內(nèi)科學(xué)下 屬的三級(jí)學(xué)科。目前我國培養(yǎng)老年專業(yè)醫(yī)生的僅有一所三類學(xué)院（成都醫(yī)學(xué)院）；培養(yǎng)老年專業(yè)護(hù)士的有一所醫(yī)科大學(xué)（華西醫(yī)科大學(xué)） 和三所職業(yè)學(xué)院。僅個(gè)別醫(yī)學(xué)院在4年級(jí)開設(shè)老年醫(yī)學(xué)選修課，且沒 有專門的老年病實(shí)習(xí)。雖然老年科醫(yī)生必須具備整套現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的 ?？浦R(shí)與技術(shù)，但目前，我國多數(shù)從事老年醫(yī)學(xué)專業(yè)人員沒有正規(guī) 老年醫(yī)學(xué)?？婆嘤?xùn)，大部分是其他?？漆t(yī)師轉(zhuǎn)老年科，依然采用?？?技術(shù)和理念診治老年病。既便如此，老年相關(guān)執(zhí)業(yè)

12、醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士總 數(shù)僅2.5萬人，存在巨大缺口。我國社區(qū)醫(yī)生中接受過老年醫(yī)學(xué)初級(jí) 培訓(xùn)的僅有1.4萬人，其中41%為大專學(xué)歷、49慟中專學(xué)歷，無論 在數(shù)量還是質(zhì)量上，都與現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的要求相去甚遠(yuǎn)。第三，老年科能不能別虧本？這點(diǎn)很重要收費(fèi)也是老年醫(yī)學(xué)發(fā)展必須解決的一個(gè)現(xiàn)實(shí)問題。老年醫(yī)學(xué)科的 治療，需要醫(yī)生花時(shí)間跟患者交流，綜合評(píng)估，而老年科大多數(shù)評(píng)估項(xiàng)目沒有相應(yīng)的收費(fèi)項(xiàng)目，僅有的評(píng)估收費(fèi)項(xiàng)目只有10元左右，而且往往不在醫(yī)保報(bào)銷范圍之內(nèi)。止匕外，老年科醫(yī)生在治療上，對(duì)于藥 物選擇更多是在做“減法”，以降低多重用藥風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)行的診療費(fèi)價(jià) 格體系和醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制還沒有讓老年科醫(yī)生的價(jià)值得到很好的體現(xiàn)。如

13、果按照現(xiàn)有的醫(yī)保政策和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院開設(shè)老年科必然面臨虧損 的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)行的診療價(jià)格體系和醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制不僅沒有讓老年病科醫(yī) 生的價(jià)值得到很好的體現(xiàn)，醫(yī)院開設(shè)老年病科還面臨虧損的風(fēng)險(xiǎn)。 即 使在老年醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)的美國，醫(yī)院院長仍可以因老年科過度消耗醫(yī)保而 將其關(guān)閉。最后，?？坪苤匾?，但患者不了解老年人到醫(yī)院看病，存在三多現(xiàn)象，即：掛號(hào)多、看病科目 多、檢查多。每個(gè)?？浦g患者醫(yī)療信息和診斷過于獨(dú)立，容易造成檢查重疊、治療交叉、相互矛盾，不僅增加了不必要的醫(yī)療支出，也 會(huì)造成診斷過程中的復(fù)合研判嚴(yán)重缺失， 出現(xiàn)病越看越多、越看越重 等現(xiàn)象。北京協(xié)和醫(yī)院國際醫(yī)療部開設(shè)老年整合門診多年。該門診不僅開展老年綜

14、合評(píng)估，還可對(duì)老年人心腦血管、呼吸、消化、神經(jīng)系 統(tǒng)和內(nèi)分泌等常見疾病進(jìn)行診斷及治療；對(duì)癡呆、澹妄、營養(yǎng)、骨質(zhì) 疏松、便秘和尿失禁等常見老年問題進(jìn)行診療和護(hù)理。不過到老年整 合門診的患者還不多，這不是因?yàn)槔夏赆t(yī)學(xué)不重要，而是因?yàn)椴涣私狻?不僅公眾對(duì)老年病科缺乏了解，即使是國內(nèi)知名綜合醫(yī)院的很多?？?醫(yī)生也并不是十分了解老年科，老年醫(yī)學(xué)還需要在業(yè)內(nèi)外做更多推廣 工作，特別需要主動(dòng)加強(qiáng)對(duì)非老年病科醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)。老年醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展的思路如何發(fā)展好老年醫(yī)學(xué)這一 “朝陽學(xué)科”，幫助更多老年人擁有最 美夕陽紅？借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，提出以下發(fā)展思路。第一，積極參與醫(yī)學(xué)教育，加強(qiáng)老年醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)加拿大老年醫(yī)學(xué)發(fā)展

15、初期，很多醫(yī)生不愿意做老年科醫(yī)生。加拿 大政府將教育工作前移，在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院階段就開設(shè)老年醫(yī)學(xué)教育， 同 時(shí)在住院醫(yī)師培訓(xùn)階段加入老年科輪轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)，讓學(xué)生更早地接觸、了解老年醫(yī)學(xué)。我們的實(shí)踐也發(fā)現(xiàn)，其他?？频尼t(yī)師在老年科輪轉(zhuǎn)以后 非常明顯的改變了對(duì)老年科的看法，不少人對(duì)老年醫(yī)學(xué)產(chǎn)生了興趣。健康中國2030規(guī)劃，健康老齡化“十三五”發(fā)展規(guī)劃等， 十分重視加強(qiáng)老年健康服務(wù)人才隊(duì)伍建設(shè)，將老年醫(yī)學(xué)、護(hù)理、康復(fù)人才作為急需緊缺人才培養(yǎng)。期望高等醫(yī)學(xué)院校和中等職業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生 學(xué)校增設(shè)老年醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位，使其在高等教育學(xué)科體系中居于優(yōu)先發(fā) 展和骨干引領(lǐng)地位。形成一支適應(yīng)專業(yè)學(xué)位教育的師資隊(duì)伍， 建立健 全合理的教

16、學(xué)科研評(píng)價(jià)體系?？蓞⒖?xì)W洲國醫(yī)學(xué)院校的做法，在 1-3 年級(jí)講授老年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，3-4年級(jí)講授老年病課，將老年病學(xué)列為畢 業(yè)生必考核課目。建立完善老年醫(yī)學(xué)職業(yè)技術(shù)培訓(xùn)。 開展繼續(xù)教育和 學(xué)歷教育。依托院校和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和服務(wù)實(shí)訓(xùn)基地。通過一系列的努力，吸引更多的內(nèi)科、全科醫(yī)生參與老年醫(yī)學(xué)的臨床、 科 研、教學(xué)和管理中。并將社區(qū)醫(yī)生納入老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃， 讓現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的知識(shí)和資源延伸到社區(qū)。第二，與全科對(duì)接，實(shí)現(xiàn)“全人照顧”全科醫(yī)學(xué)與老年醫(yī)學(xué)覆蓋的學(xué)科領(lǐng)域、 服務(wù)人群、目標(biāo)、理念具 有較高一致性，實(shí)現(xiàn)全科與老年科的無縫對(duì)接，在當(dāng)下具有重要價(jià)值。 全科醫(yī)學(xué)涵蓋醫(yī)學(xué)的多個(gè)領(lǐng)域和學(xué)科，

17、涉及面“寬而淺”，老年醫(yī)學(xué)相對(duì)而言“范圍略窄而程度更深”。兩個(gè)綜合學(xué)科有效對(duì)接，將實(shí)現(xiàn) 對(duì)老年人的“全人照顧”，實(shí)現(xiàn)多數(shù)老年病的防治及健康管理，為專 科治療提供有利條件。要做好全科與老年科的對(duì)接，老年科醫(yī)生應(yīng)樹立以老年綜合評(píng)估為寬度，以全科知識(shí)為視角、老年科知識(shí)為核心、 ?？萍夹g(shù)為支撐的綜合診療管理理念，制訂和啟動(dòng)預(yù)防保健、疾病診 治、康復(fù)護(hù)理、長期照料與臨終關(guān)懷措施，最大限度地提高老年人生 活質(zhì)量。事實(shí)上在國家大力發(fā)展全科醫(yī)學(xué)的背景下， 不少醫(yī)院的全科 是由老年科轉(zhuǎn)化而來或其工作主要由老年科來承擔(dān)。在我們醫(yī)院，雖然有獨(dú)立的全科醫(yī)學(xué)科，但人員不足，尤其是師資力量薄弱，老年科 醫(yī)師承擔(dān)了大部分的

18、全科教學(xué)帶教工作。 三級(jí)醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體是全科 與老年科對(duì)接的主要渠道。北京協(xié)和醫(yī)院已經(jīng)開始了相關(guān)探索。 該院 與北京市東城區(qū)政府簽約建設(shè)北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體，協(xié)和老年醫(yī)學(xué)科 按照國際先進(jìn)理念指導(dǎo)社區(qū)開展居家看護(hù)養(yǎng)老， 這也是協(xié)和醫(yī)聯(lián)體下 一步工作的重點(diǎn)。第三，建設(shè)具有?？铺厣莫?dú)立學(xué)科一、拓展醫(yī)療工作老年住院患者并發(fā)多器官功能衰竭的發(fā)生率高、病情兇險(xiǎn)，死亡 率高達(dá)70-100%,但尚無有效的解決方案。老年重癥醫(yī)學(xué)是目前老年 醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的熱點(diǎn)之一。在此領(lǐng)域我科已有的危重癥患者監(jiān)護(hù)和搶救 設(shè)備有床旁心電監(jiān)測(cè)、指脈氧監(jiān)測(cè)儀、血糖監(jiān)測(cè)儀、除顫儀、無創(chuàng)呼 吸機(jī)、體外震動(dòng)排痰儀、肢體氣壓泵等。我科醫(yī)務(wù)人員已

19、熟練掌握多 項(xiàng)危重癥監(jiān)護(hù)和搶救的技能如深靜脈置管、 氣管插管等。我科每年都 救治大量重癥高齡的老年患者。 按照新版的江蘇省三級(jí)醫(yī)院技術(shù)標(biāo) 準(zhǔn)，設(shè)置監(jiān)護(hù)室屬于老年醫(yī)學(xué)專業(yè)重點(diǎn)?？票貍漤?xiàng)目，而作為一般 項(xiàng)目要求的老年人急性冠脈綜合征、呼吸衰竭、MODS等也適合收住監(jiān)護(hù)室。我科作為無錫市老年醫(yī)學(xué)重點(diǎn)?？?， 將目前收治的老年重癥 集中管理，并添置相應(yīng)設(shè)備是有條件設(shè)立老年重癥監(jiān)護(hù)室的 (GICU。老年病診療是老年科日常工作的重點(diǎn)， 新版江蘇省三級(jí)醫(yī)院技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)老年醫(yī)學(xué)專業(yè)要求的老年人高血壓、房顫、COPD代謝綜合 征、骨質(zhì)疏松、糖尿病、前列腺增生、腫瘤、老年期癡呆等都是老年 人的常見病。但老年病的管理不同

20、于常規(guī)的疾病管理， 通常的疾病管 理是針對(duì)單一疾病的人群，他們沒有合并癡呆，沒有各種殘疾，通常 能夠自我照料，疾病管理僅關(guān)注生命而不注重功能的保護(hù)和康復(fù)，這是導(dǎo)致老年人疾病復(fù)雜的原因之一。當(dāng)老年人患有多種疾病時(shí)疾病的 管理常用指南是難以發(fā)揮作用的，老年病管理強(qiáng)調(diào)的是個(gè)體化治療和 多學(xué)科與社會(huì)支持服務(wù)。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，有60%以上的人群有一種以上的 慢性疾病。其中，65%的人有一種慢性病，這部分人一般采用自我管 理和控制的方式。30%的人有2種以上的慢性病，這部分人需要疾病 管理方式。5%的人有5種以上慢性病，且多是75歲以上的老年人，這 部分人需要的是個(gè)案化管理方式。這一部分老年人群是老年科醫(yī)生和

21、老年醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要服務(wù)對(duì)象。老年病管理實(shí)際上是多學(xué)科和全方位 服務(wù)的整合管理，是從生物心理社會(huì)環(huán)境工程角度全面關(guān)懷老年患 者。在管理的形式上分為老年患者的急診醫(yī)療、 急性后期或亞急性康 復(fù)醫(yī)療和長期照料醫(yī)療管理。老年綜合評(píng)估是老年醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)， 新版江蘇省三級(jí)醫(yī)院技 術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求常規(guī)進(jìn)行老年綜合評(píng)估，這有助于充分認(rèn)識(shí)“老年綜合 征”。多病老人臨床上常會(huì)出現(xiàn)澹妄、抑郁、氣短、乏力、頭暈、跌 到、排尿困難、暈厥等癥狀，被稱為“老年綜合征”，臨床上鑒別診 斷較困難，易造成漏診、誤診，潛藏著醫(yī)療安全隱患。多重用藥也是 常見的老年綜合征，特別是患有多種疾病的老年人，用藥種類較多， 副作用發(fā)生率較高，有時(shí)

22、藥物的副作用比老年病給患者帶來的危害更 大。因此，作為老年?？?，在常規(guī)診療老年病的同時(shí)必須開展老年綜 合征（老年問題）的診療工作?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)是生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。必須高度重視和關(guān)注老年心 理問題對(duì)生活質(zhì)量的影響。老年人心理常常不平衡，悲觀、失落、孤 獨(dú)等種種情緒常困擾著他們，加上自理能力差、部分老年人性格異化,固執(zhí)、狹隘、自私、多疑，輕微刺激即可引起較強(qiáng)精神反應(yīng)，這些對(duì) 疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療等影響頗大。全國老齡辦2007年公布了中 國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查，無論是城市老年人還是農(nóng)村老年人， 真正健康的比例并不高，而健康較差的或一般狀況的則占到了 75%以 上。老年人的健康狀況不盡如人意，其

23、中一個(gè)重要原因就是心理不健 康。這反映了目前老年人心理疾病亟需加大醫(yī)治力度，另一方面也給我們的家庭、社會(huì)敲響了警鐘。那就是如何來預(yù)防、疏導(dǎo)老年人的心 理障礙，同時(shí)切實(shí)加強(qiáng)老年人心理健康教育， 從而使他們真正擁有生 理和心理都健康的美好生活。以冠心病診治為例，醫(yī)學(xué)模式的改變使 人們認(rèn)識(shí)到社會(huì)、心理因素在冠心病中的重要地位。二、體現(xiàn)科室服務(wù)特色“一站式”服務(wù)：全身各系統(tǒng)疾病均可在一個(gè)病房得到綜合治療。 針對(duì)老年患者一患多病、行動(dòng)不便、記憶減退等特點(diǎn)，將由多個(gè)學(xué)科 醫(yī)師組成的治療小組對(duì)住院老年患者進(jìn)行全面體檢、診斷實(shí)施多學(xué)科 的強(qiáng)化干預(yù)治療和健康指導(dǎo)。出院后繼續(xù)進(jìn)行健康咨詢和健康促進(jìn)活 動(dòng)。從而使患

24、者獲得最佳療效保障。為老年患者提供整體性、系統(tǒng)性、 連續(xù)性的醫(yī)療、康復(fù)和護(hù)理服務(wù)，需要由多學(xué)科人員共同組成工作團(tuán) 隊(duì)來完成，其成員需明確其在團(tuán)隊(duì)工作中的職能分工，并根據(jù)情況調(diào)適自身專業(yè)角色、技術(shù)和知識(shí)等。其中，老年醫(yī)學(xué)專家承擔(dān)著爭(zhēng)取政 策、醫(yī)療、人員儲(chǔ)備等資源，領(lǐng)導(dǎo)、負(fù)責(zé)診斷、治療和保健，協(xié)調(diào)各 種關(guān)系，指導(dǎo)全科醫(yī)師和社區(qū)服務(wù)，確定老年病的防治策略，統(tǒng)籌安 排教學(xué)與科研的責(zé)任。結(jié)合優(yōu)質(zhì)服務(wù)病區(qū)開展“全程式”服務(wù)：實(shí)行“入院有人接，手續(xù)有人辦，檢查有人陪，出院有人送"。由護(hù)士及護(hù)理員組成醫(yī)療護(hù) 理、心理護(hù)理、生活護(hù)理三位一體的護(hù)理小組對(duì)患者實(shí)行整體護(hù)理提供“全程式”服務(wù)。對(duì)患者住院全過

25、程實(shí)施醫(yī)療、生活全程護(hù)理，從 而減輕社會(huì)負(fù)擔(dān)，解除老人親屬陪護(hù)的后顧之憂，用愛心、細(xì)心、耐 心、孝心關(guān)愛呵護(hù)每一位老年患者。三、合理布局老年病房根據(jù)老年醫(yī)學(xué)工作的特點(diǎn)：提供全人全程的連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。 除 了繼續(xù)開展老年急癥診療（包括重癥）外，30溢右床位可以建設(shè)為 亞急性期和急性后期的康復(fù)病區(qū)，開展老年患者的功能恢復(fù)；30%勺床位建設(shè)為中長期照護(hù)病區(qū)以解決老干部群體長期滯留問題；這樣可以對(duì)老年患者住院全過程實(shí)施全面的、 連續(xù)的、多因素的強(qiáng)化干預(yù)治 療。體現(xiàn)對(duì)病人的人文關(guān)懷，體現(xiàn)以人為本。它把病人的功能預(yù)后以 及病人和家屬的滿意度作為重要的臨床目標(biāo)， 使他們能夠盡早重新回 歸社會(huì)，自主享受生活，

26、從而使患者獲得最佳治療效果。本科室有大量臨終期老年患者存在， 每個(gè)月都有老人逝去，因此 有條件有必要建立老年臨終關(guān)懷病房， 實(shí)踐緩和醫(yī)療。隨著人口老齡 化的發(fā)展，人們更加注重生命質(zhì)量，人們不但要優(yōu)生、優(yōu)育、優(yōu)活，而 且要優(yōu)逝。因此臨終關(guān)懷已成為無法回避的社會(huì)問題，人們希望在臨 終時(shí)能減輕甚至避免痛苦，維護(hù)生命的最后尊嚴(yán)，同時(shí)能減輕病人家 屬的各種壓力，提供全方位的科學(xué)服務(wù)。臨終關(guān)懷就是實(shí)現(xiàn)這些目標(biāo) 的重要手段。老年臨終病人將成為臨終關(guān)懷的一大特殊群體而越來越 受到人們的關(guān)注。對(duì)于老年臨終病人不能一味地做無謂的救治，不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源還增加患者痛苦、加重家庭負(fù)擔(dān)。在這方面老年科已經(jīng) 積累了一定的經(jīng)

27、驗(yàn)。第四，開展適合老年醫(yī)學(xué)特色的科研工作一、老年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究老年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的前沿課題仍然是衰老和老年疾病發(fā)生機(jī)制 的研究。目前有關(guān)衰老的假說有數(shù)十種，主要有錯(cuò)誤積累學(xué)說、自由 基學(xué)說、有限細(xì)胞復(fù)制的Hayflicks學(xué)說、端粒/端粒酶學(xué)說等。這些 學(xué)說都試圖從不同側(cè)面對(duì)衰老發(fā)生的機(jī)制進(jìn)行解析。 研究還發(fā)現(xiàn)控制 衰老和長壽的遺傳基因并不像原先設(shè)想的那樣穩(wěn)定或固定不變，而是受內(nèi)外環(huán)境的影響，如氧自由基、電離輻射、化學(xué)物質(zhì)等可致基因 突變，從而加速衰老、縮短壽命。影響衰老的基因及其相關(guān)因素如端 粒、基因不穩(wěn)定性等在衰老過程中舉足輕重，其中端粒長度與人類壽 命及某些老年病易感有關(guān)。衰老機(jī)制研究的前沿

28、已進(jìn)入了 “基因”時(shí) 代。研究者已從多個(gè)物種找到了與衰老有關(guān)的基因。 如發(fā)現(xiàn)細(xì)胞中存 在調(diào)控衰老進(jìn)程與壽限的長壽基因與衰老基因， 并開展與衰老相關(guān)基 因的分離、克隆，研究其功能、調(diào)控、影響因素?；虻脑\斷與治療已成為當(dāng)代基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)，已發(fā)現(xiàn)許多 老年病與基因有關(guān)，如冠心病與apo強(qiáng)因、老年性癡呆與apoE84s因 等有關(guān)。有50多種癌癥與基因遺傳有關(guān)，并發(fā)現(xiàn)多個(gè)、多組癌基因和 抑癌基因。人們可以通過基因檢測(cè)，在沒有發(fā)病前就了解自己未來的 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，將會(huì)減少或規(guī)避發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)估計(jì)，我國每年接受基因檢 測(cè)的人數(shù)將達(dá)到300萬人，我國對(duì)衰老分子生物學(xué)基因檢測(cè)的需求是 顯而易見的。二、老年流行病

29、學(xué)的研究老年流行病學(xué)的研究成果，已逐漸被應(yīng)用于和指導(dǎo)臨床實(shí)踐， 但 仍滯后于老齡化的發(fā)展?，F(xiàn)有資料發(fā)現(xiàn)我國老年人常見疾病的序列， 前5位疾病依次為：高血壓、冠心病、腦血管病、惡性腫瘤和呼吸道感染。我國老年人的死亡原因依次為：惡性腫瘤、心、腦血管病和感 染，尤其是肺部感染。以上4類疾病占總死亡人數(shù)的70%左右，但可 隨增齡而發(fā)生變異，不同地區(qū)亦有所不同。在臨床醫(yī)療中我們發(fā)現(xiàn)，隨著老齡化進(jìn)程，主要影響老年人生活質(zhì)量及致殘的卻是癡呆、老年骨關(guān)節(jié)病、視力老化、前列腺增生等。如這些患者同時(shí)伴有心、腦血 管疾病、阻塞性肺病，其生活質(zhì)量更差。因此對(duì)這些老年問題（老年 綜合征）的流行病學(xué)開展研究可以成為我科科

30、研工作的一個(gè)突破口。三、加強(qiáng)老年醫(yī)學(xué)臨床研究老年病的臨床特點(diǎn)：多病共存、病因復(fù)雜、長期積累；發(fā)病隱匿、 緩慢，多屬慢性退行性疾病，生理與病理變化很難區(qū)分；多種器官處 于臨界功能狀態(tài)、病情變化突然、治療難度大、預(yù)后差。我們?cè)谌粘?工作中處置大量老年病患者，可以積累大量臨床數(shù)據(jù)，可供老年醫(yī)學(xué) 臨床研究。如以下疾?。豪夏甓嗥鞴俟δ懿蝗∕ODS班老年人重要的臨床綜合征，其起 病隱匿，誘發(fā)因素輕，一旦發(fā)生來勢(shì)兇猛，病情進(jìn)展迅速，是導(dǎo)致 老年死亡的重要原因。衰竭器官以肺、心、腦、腎最常見，首衰器官 為肺，顯著高于其他器官。肺老化使支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減弱、 局部抗炎 成分減少、毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致肺臟成為

31、最易感染的器官。老年心血管系統(tǒng)疾病是常見病多發(fā)病。對(duì)老年高血壓，目前多種 指南更加關(guān)注收縮壓，對(duì)于大于65歲的老年患者，收縮壓控制在什么 水平比較理想不同的研究有不同的結(jié)論， 其結(jié)果受入組人群基礎(chǔ)狀況 影響。美國對(duì)老年人心力衰竭的病因?qū)W分析發(fā)現(xiàn)，單一病因占18.1%, 多病因占81.9%。老年多病因心衰（MHFE）的臨床表現(xiàn)：病程短，臨床 多呈不穩(wěn)定、難治性和反復(fù)發(fā)作性；多途徑共同作用、多疾病相互影 響，使心衰的發(fā)展快速且不易逆轉(zhuǎn)， 治療的依從性更差。MHF的臨床癥狀不典型，甚至被其他疾病癥狀掩蓋，對(duì)有心臟器質(zhì)性疾病的老年 人應(yīng)全面檢查，評(píng)價(jià)心功能，盡早發(fā)現(xiàn)潛在性心衰；注意不典型心衰和 多病因

32、的診斷強(qiáng)調(diào)個(gè)體用藥原則。老年人退行性心臟瓣膜病是一種以 瓣膜內(nèi)大量鈣質(zhì)沉積為特征的老年人常見心臟瓣膜病變，隨著年齡增長，其發(fā)生率日益增加。這些疾病都可以在臨床開展研究。老年神經(jīng)系統(tǒng)疾病如阿爾茨海默?。ˋD）是一種慢性精神致殘、致 死性疾病，且很可能成為本世紀(jì)危害老年人健康的第一殺手。AD勺發(fā) 病機(jī)制尚不清楚，患者海馬的雌激素受體a（ ERa）明顯減少，外周血T 細(xì)胞端粒酶、巨噬細(xì)胞集落刺激因子（MCSF期顯升高。近來發(fā)現(xiàn)肽類 丙酰異構(gòu)酶（Pin1）可能參與衰老的發(fā)生，并參與 AD勺重要病理分子 Tau蛋白的調(diào)控。另外，利用正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像、CT；核磁共 振、電生理技術(shù)及其他先進(jìn)檢測(cè)方法，尋找特異度、靈敏度高的早期 診斷方法也是AD勺主要研究方向之一。第五，主動(dòng)適應(yīng)社會(huì)發(fā)展需