消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可申請表

1、受理編號： 萊衛(wèi)消證申（ ）第 號受理日期： 年 月 日 消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可 申 請 表申 請 單 位 申 請 日 期 2014年8月20日 山東省衛(wèi)生廳制填 表 說 明1、本申請表除法定代表人簽字(鋼筆或簽字筆)、申請單位簽章外，其他項目一律打印(A4規(guī)格紙張、中文用仿宋GB2312小三號，英文用12號字)不得手寫，所提交材料盡可能反正打印、復(fù)印。2、申請材料內(nèi)容應(yīng)完整、清楚，無涂改、漏項。申請材料中同一項目的填寫要前后一致。填寫時，文字要簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫。單位名稱、地址等項目要填寫全稱，勿用簡稱。3、申請材料一式二份（原件一份，復(fù)印件一份），企業(yè)提供的所有資料包括

2、申請表封面要逐頁加蓋單位公章，無單位公章的由企業(yè)法定代表人逐頁簽字確認(rèn)。4、凡文字后有 者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打 。5、填寫此表前，請認(rèn)真閱讀有關(guān)法規(guī)及申報與受理規(guī)范。未按申報要求申報的產(chǎn)品，將不予受理。單位名稱注冊地址經(jīng)濟(jì)形式合資生產(chǎn)地址郵編 法定代表人 （負(fù)責(zé)人）李偉衛(wèi)生管理人員 單位總?cè)藬?shù)30從業(yè)人員數(shù)10持健康證人數(shù)10聯(lián)系人 固定電話及手機(jī) 固定資產(chǎn)(萬) 建筑面積 生產(chǎn)場所產(chǎn)權(quán) 本單位所有（ ） 租賃（ ）生產(chǎn)方式生產(chǎn) （ ） 分裝 （ ）生產(chǎn)車間面積260m2生產(chǎn)項目消毒劑 （ ） 消毒器械 （ ）衛(wèi)生用品 （ ）擬生產(chǎn)產(chǎn)品液體消毒劑（保證書本申請表中所申報的內(nèi)容和所

3、附資料均真實(shí)、合法，符合國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。 申請單位（簽章） 法定代表人（簽字） 年 月 日所附資料（請在所提供資料前的內(nèi)打）1、生產(chǎn)企業(yè)需提供以下資料:1.1消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可申請表1.2工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件或企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書1.3 擬生產(chǎn)產(chǎn)品目錄和產(chǎn)品標(biāo)簽說明書1.4生產(chǎn)工藝及流程圖 1.5生產(chǎn)場地使用證明（房屋產(chǎn)權(quán)證明或租賃協(xié)議）1.6生產(chǎn)場所廠區(qū)平面圖、生產(chǎn)車間布局平面圖（標(biāo)注實(shí)際面積）1.7生產(chǎn)和檢驗(yàn)設(shè)備清單（無檢驗(yàn)?zāi)芰Φ奶峁┐鷻z協(xié)議書）1.8生產(chǎn)環(huán)境（衛(wèi)生用品和需要凈化車間的消毒劑）和生產(chǎn)用水檢驗(yàn)報告

4、1.9質(zhì)量保證體系文件（消毒產(chǎn)品生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、人員崗位責(zé)任制度、生產(chǎn)人員個人衛(wèi)生制度、設(shè)備采購和維護(hù)制度、衛(wèi)生質(zhì)量檢驗(yàn)制度、留樣制度、物料采購制度、 原材料和成品倉儲管理制度、銷售登記制度、產(chǎn)品投訴與處理制度、不合格產(chǎn)品召回及其處理制度）1.10衛(wèi)生行政部門要求提供的其他材料2、分裝生產(chǎn)企業(yè)還需提供以下材料:2.1大包裝產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)保證其生產(chǎn)的半成品符合相關(guān)衛(wèi)生質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的承諾書 2.2大包裝產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)與分裝生產(chǎn)企業(yè)的合同協(xié)議書 2.3大包裝產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)的消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證復(fù)印件 2.4大包裝產(chǎn)品若為須經(jīng)過衛(wèi)生部許可的消毒產(chǎn)品，還應(yīng)提供該產(chǎn)品的衛(wèi)生許可批件復(fù)印件。其它需要說明的問題：無收到申請日期： 年 月 日 監(jiān)督員簽名： 資料審核意見： 監(jiān)督員簽名： 年 月 日 現(xiàn)場審核意見： 現(xiàn)場審核人簽名： 年 月 日衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)意見： 負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日衛(wèi)生行政部門意見：負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日衛(wèi)生行政部門審批許可項目： （公章） 年 月 日發(fā)證日期及編號發(fā)證日期： 年 月 日編號：魯衛(wèi)消證字（ ）第 號有效期限： 年 月 日至 年 月 日經(jīng)辦人（委托代理人）證明委 托 人 ： 經(jīng)辦人（被委托人）