心力衰竭教學(xué)查房（課堂PPT）

1、12患者男性，66歲。反復(fù)雙下肢水腫1年余，再發(fā)伴氣急2周入院體檢：血壓 161/57mmhg，心率100次/分，肺部可聞及濕性啰音，雙下肢水腫。輔檢：胸部CT：兩側(cè)胸腔積液，心包少量積液，冠狀動脈硬化。BNP：1910ng/L。3初步診斷：心功能衰竭 4 565歲以上老年人7.4%心衰人群發(fā)病率1.5-2%6收縮性前負(fù)荷后負(fù)荷每搏輸出量心輸出量7原發(fā)性心肌損害心臟負(fù)荷過重 炎癥、缺血、壞死前負(fù)荷、后負(fù)荷增加8結(jié)合該患者病史，你認(rèn)為此次心衰加重的誘因是什么？9感染：呼吸道感染感染：呼吸道感染-最常見最常見心律失常心律失常心臟容量負(fù)荷增加心臟容量負(fù)荷增加過度勞累或情緒激動過度勞累或情緒激動原有心

2、臟病變加重或合并其原有心臟病變加重或合并其他疾病他疾病藥物治療不當(dāng)藥物治療不當(dāng)10第一階段（解剖學(xué)階段）第一階段（解剖學(xué)階段）-20-20世紀(jì)世紀(jì)7070年代以前年代以前 第二階段（血流動力學(xué)階段）第二階段（血流動力學(xué)階段）-20-20世紀(jì)世紀(jì)7070年代至年代至9090年代年代第三階段（神經(jīng)體液階段）第三階段（神經(jīng)體液階段）-20-20世紀(jì)世紀(jì)9090年代以后年代以后第四階段（分子生物學(xué)階段？）第四階段（分子生物學(xué)階段？）-未來未來 -基因在心衰中的改變基因在心衰中的改變 -基因治療？心肌細胞移植基因治療？心肌細胞移植? ?11神經(jīng)內(nèi)分泌激活心肌重塑進展、心力衰竭心功能受損、心肌缺血、心律失

3、常神經(jīng)內(nèi)分泌激活心肌重塑進展、心力衰竭心功能受損、心肌缺血、心律失常心肌細胞壞死心肌細胞肥厚心肌間質(zhì)纖維化冠狀動脈增厚毛細血管生長不足心肌重塑進展、心力衰竭心功能受損、心肌缺血、心律失常高血壓心肌梗塞心肌負(fù)荷異常及心肌舒縮功能異常神經(jīng)內(nèi)分泌激活瓣膜病變12心肌收縮力心率心肌細胞毒性心臟重塑心臟交感神經(jīng)興奮1受體 2受體 1受體 去甲腎上腺素外周血管收縮13心臟組織及細胞重塑腎素AngIAngII血管緊張素原ACE14水鈉潴留外周血管收縮 后負(fù)荷增加心肌細胞肥大增生心臟重塑內(nèi)皮素 (ET)擴張血管排鈉增加后負(fù)荷降低拮抗血管緊張素心功能改善心功能失代償水鈉潴留外周血管收縮 后負(fù)荷增加心肌細胞肥大增

4、生心臟重塑腦鈉肽心功能失代償水鈉潴留心肌細胞肥大增心肌細胞肥大增生精氨酸加壓素 (AVP) 內(nèi)皮素 (ET)15正常左心功能不全代償性心力衰竭失代償性心力衰竭頑固性心力衰竭慢性心力衰竭個階段的演變16NYHA心功能分為幾級，根據(jù)該患者的癥狀，目前為第幾級？17I級 活動量不受限制II級 活動量輕度限制III級 活動量重度限制但休息時無癥狀I(lǐng)V級 不能從事體力活動休息時即有癥狀心功能分級NYHA18急性心力衰竭慢性心力衰竭左心衰竭右心衰竭全心衰竭收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭19收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭202016ESC心衰診治指南21Chronic Heart Failure(CHF)22左

5、心衰竭左心衰竭右心衰竭右心衰竭全心衰竭全心衰竭CHF的分類23肺淤血 心排出量減低組織器官灌注不足左心衰竭24 肺淤血 25左心衰竭的臨床表現(xiàn)有哪些？26 咳嗽、咯痰咳嗽、咯痰-白色漿液性泡沫樣痰白色漿液性泡沫樣痰 咯血咯血大咯血大咯血（肺循環(huán)和支氣管循環(huán)之間側(cè)支破裂）（肺循環(huán)和支氣管循環(huán)之間側(cè)支破裂） 乏力、倦怠乏力、倦怠 少尿及腎功損害少尿及腎功損害呼吸困難勞力性呼吸困難最早 夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸 急性肺水腫27急性心衰咳粉紅色泡沫樣痰液的原因？28肺部體征肺部體征-肺部濕性羅音（移動性）肺部濕性羅音（移動性）心臟體征-心臟擴大、 心率增快、交替脈、 心尖區(qū)舒張期奔馬律、 基礎(chǔ)心臟病

6、體征中樞性紫紺29BNPBNP及及PRO-BNPPRO-BNP胸部正側(cè)位片、胸部胸部正側(cè)位片、胸部CTCT超聲心動圖、血管超聲心動圖、血管B B超超血流動力學(xué)測定血流動力學(xué)測定心電圖心電圖30用于因呼吸困難而疑為心衰患者的診斷和鑒別診斷（類 A級證據(jù)）BNP100 ng/L、NT-proBNP300 ng/L 為排除急性心衰的截點BNP35 ng/L，NT-proBNP125 ng/L 時不支持慢性心衰診斷評估 CHF 及AHFD的嚴(yán)重程度、療效和預(yù)后（類 A級證據(jù)）313233 評價心功能評價心功能心臟擴大：左房和心臟擴大：左房和/ /或左室擴大或左室擴大收縮功能下降：收縮功能下降：EF 5

7、0%EF 1.21.2）3435血流動力學(xué)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）左心房壓（LAP）肺動脈壓（PA）肺動脈楔壓（PAWP）動脈血壓（ABP）36 診斷：診斷：原有心臟病史原有心臟病史 癥狀癥狀-呼吸困難呼吸困難 體征體征-雙肺啰音、左心擴大、心率快雙肺啰音、左心擴大、心率快 輔助檢查輔助檢查-左心擴大、左心擴大、EFEF下降、肺淤下降、肺淤血、血、BNPBNP升高升高鑒別診斷： 支氣管哮喘-氨茶堿、嗎啡 慢性支氣管炎、肺炎、肺氣腫、COPD37消化道癥狀消化道癥狀-消化道淤血消化道淤血 食欲不振食欲不振 惡心、嘔吐惡心、嘔吐 腹脹腹脹 肝區(qū)脹痛肝區(qū)脹痛體循環(huán)淤血勞力性呼吸困難38水 腫-下肢下

8、垂性、對稱性、壓陷性浮腫 最早出現(xiàn)-踝部水腫 胸腔積液、腹腔積液、心包積液39頸靜脈征-頸靜脈怒張、頸靜脈搏動 肝頸靜脈反流征陽性40肝臟腫大、壓痛、心源性肝硬化肝臟腫大、壓痛、心源性肝硬化周圍性紫紺心臟性惡液質(zhì)41診斷：診斷：1.1.原有心臟病史原有心臟病史 2. 2.體循環(huán)淤血體征體循環(huán)淤血體征+ +右心擴右心擴大大( (水腫水腫 、頸靜脈怒張、頸靜脈搏動、頸靜脈怒張、頸靜脈搏動 、肝頸靜脈反流征陽性、肝臟腫大伴壓痛、肝頸靜脈反流征陽性、肝臟腫大伴壓痛、心源性肝硬化心源性肝硬化 等）等） 3. 3.輔助檢查輔助檢查:BNP:BNP，胸部，胸部CTCT、心、心超等。超等。 42結(jié)合患者水腫表

9、現(xiàn)，可與哪些疾病鑒別？43 心包積液 縮窄性心包炎 肝硬化腹水 腎病綜合征 下肢靜脈血栓形成 等44抑制神經(jīng)抑制神經(jīng)- -內(nèi)分泌系統(tǒng)激活內(nèi)分泌系統(tǒng)激活o 病因治療o 減輕心臟負(fù)荷o 增加心肌收縮力45延緩左室重塑提高生活質(zhì)量減少并發(fā)癥降低死亡率46基礎(chǔ)心臟病的治療基礎(chǔ)心臟病的治療去除誘發(fā)因素去除誘發(fā)因素47休息休息限鹽限鹽-6g/6g/天天利尿劑利尿劑血管擴張劑血管擴張劑48保鉀利尿劑保鉀利尿劑（安體舒通）（安體舒通） （氨苯喋啶（氨苯喋啶 ） 排水排鈉、減輕液體潴流體征噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪）袢利尿劑（速尿 、托拉塞米等）49利尿劑副作用o 水及電解質(zhì)紊亂o 影響血脂和血糖代謝o 抑制尿酸排

10、泄50適應(yīng)證o 原發(fā)性心肌損害o 瓣膜返流性心臟病禁忌證o血容量不足o低血壓o腎功能衰竭o左室流出道、流入道梗阻種類o硝酸酯類o硝普鈉 oACE-I51洋地黃制劑洋地黃制劑地高辛地高辛西地蘭西地蘭 非洋地黃類制劑o腎上腺素能受體興奮劑n多巴胺n多巴酚丁胺o磷酸二酯酶抑制劑n米力農(nóng)n左西孟旦n萘西立肽 (重組人 BNP)(52 無創(chuàng)機械通氣無創(chuàng)機械通氣53【作用機理作用機理】正性肌力作用正性肌力作用 - -抑制抑制Na-K-ATPNa-K-ATP酶酶抑制房室傳導(dǎo)作用抑制房室傳導(dǎo)作用興奮迷走神經(jīng)作用興奮迷走神經(jīng)作用54【適應(yīng)癥】各種原因的收縮性心力衰竭快速性室上性心律失常 -房顫、房撲、室上速 5

11、5以上的房室傳導(dǎo)阻滯以上的房室傳導(dǎo)阻滯病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征肥厚型梗阻型心肌病肥厚型梗阻型心肌病單純的二尖瓣狹窄伴竇性心律者單純的二尖瓣狹窄伴竇性心律者AMIAMI最初最初2424小時內(nèi)小時內(nèi)預(yù)激綜合癥伴房顫、房撲預(yù)激綜合癥伴房顫、房撲洋地黃中毒與過敏洋地黃中毒與過敏56心律失常心律失常 心力衰竭加心力衰竭加重重快速性心律失常快速性心律失常室性早搏二聯(lián)律室性早搏二聯(lián)律房速伴房速伴2 2：1 1傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯非陣發(fā)性交界區(qū)性心動過速非陣發(fā)性交界區(qū)性心動過速房顫伴房顫伴以上的房室傳導(dǎo)阻滯以上的房室傳導(dǎo)阻滯緩慢性心律失常緩慢性心律失常：以上的房室傳導(dǎo)阻滯以上的房室傳導(dǎo)阻滯心臟表現(xiàn)5758

12、胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng) 惡心、嘔吐惡心、嘔吐視覺變化視覺變化 黃綠色視黃綠色視神經(jīng)系統(tǒng)變化神經(jīng)系統(tǒng)變化 頭痛、頭暈、失眠、頭痛、頭暈、失眠、嗜睡嗜睡測定血藥濃度測定血藥濃度59停用洋地黃類藥物停用洋地黃類藥物+ +利尿劑利尿劑控制心律失常控制心律失常 快速性心律失常處理快速性心律失常處理補鉀補鉀利多卡因利多卡因 苯妥英鈉苯妥英鈉普魯卡因酰胺普魯卡因酰胺 地高辛抗體地高辛抗體 一般禁用電除顫一般禁用電除顫緩慢性心律失常處理補鉀（低濃度）阿托品異丙基腎上腺素60o磷酸二酯酶抑制劑n米力農(nóng)：適用于對治療效果欠佳的各種原因引起的急、慢性頑固性充血性心力衰竭。n負(fù)荷量 2575g/，以后每分鐘0.251.

13、0g/維持。n低血壓、心動過速、心肌梗死慎用。61受體阻滯劑受體阻滯劑ACEIACEI或或ARBARB醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑-改善生存率，降低病死率!62拮抗過代償交感兒茶酚胺系統(tǒng)， 減少兒茶酚胺的釋放間接抑制RAS系統(tǒng)改善心臟重構(gòu)、保護心肌細胞一定的抗心律失常作用卡維地洛有擴血管和抗氧化的作用63EF值時間1周3個月64心臟重塑心臟交感神經(jīng)興奮1受體 2受體 1受體美托洛爾(倍它樂克)比索洛爾（康可)心得安卡維地洛(達力全)受體阻滯劑的分類65 注意事項注意事項 小劑量開始逐漸增量小劑量開始逐漸增量 不可突然停藥不可突然停藥 影響血脂和血糖代謝影響血脂和血糖代謝 重度水腫不可應(yīng)用重度水腫不

14、可應(yīng)用 禁忌癥 支氣管哮喘 心動過緩 二度以上房室傳導(dǎo)阻滯 病竇慎用瓣膜病、先天性心臟病等 以血流動力學(xué)紊亂為主的心力衰竭 適應(yīng)癥高血壓、冠心病、原發(fā)性 擴張型心肌病等原因引起的慢性心力衰竭（NYHAII-III）66 作用機制作用機制 改善心室及血管重構(gòu)改善心室及血管重構(gòu)抑制交感神經(jīng)興奮性抑制交感神經(jīng)興奮性抑制醛固酮產(chǎn)生抑制醛固酮產(chǎn)生擴張小動脈、擴張小動脈、 減輕心臟負(fù)減輕心臟負(fù)荷荷AngIAngII血管緊張素原AT受體ACEIARB緩激肽失活靶器官67副作用o咳嗽-干咳（ARB）換用ARBo低血壓、腎功能一過性惡化、高鉀禁忌癥o低血壓o無尿性腎功能衰竭（血肌酐225）o血鉀5.5mmol/

15、lo雙側(cè)腎動脈狹窄o妊娠哺乳期婦女68改善心臟及血管重構(gòu)改善心臟及血管重構(gòu)明顯延長患者壽命明顯延長患者壽命用法：用法： 螺內(nèi)酯（安體舒通）螺內(nèi)酯（安體舒通）20mg20mg 每日每日1 1- -2 2次口服次口服69心臟的再同步化治療心臟的再同步化治療（CRTCRT）植入式除顫復(fù)律起搏器植入式除顫復(fù)律起搏器(ICD(ICD） 主動脈內(nèi)球囊反搏（主動脈內(nèi)球囊反搏（IABPIABP）人工輔助循環(huán)人工輔助循環(huán) 左心室部分切除術(shù)左心室部分切除術(shù)( (左心室減容術(shù)左心室減容術(shù)) )心臟移植心臟移植7071預(yù)防心臟猝死72心力衰竭現(xiàn)代藥物治療的優(yōu)勢是什么？心力衰竭現(xiàn)代藥物治療的優(yōu)勢是什么？ 有哪幾類藥物？有哪幾類藥物？73女性女性65歲，診斷風(fēng)心病，二尖瓣狹窄快歲，診斷風(fēng)心病，二尖瓣狹窄快速房顫，應(yīng)用地高辛速房顫，應(yīng)用地高辛0.25mg/d，共，共1個個月，心室率突然轉(zhuǎn)為規(guī)則，月，心室率突然轉(zhuǎn)為規(guī)則，50次次/分，提分，提示示A. 已轉(zhuǎn)為竇性心律已轉(zhuǎn)為竇性心律B. 已達洋地黃化已達洋地黃化C. 仍應(yīng)用洋地黃，給予維持量仍應(yīng)用洋地黃，給予維持量D. 可能為