短暫性腦缺血發(fā)作

1、短暫性腦缺血發(fā)作定義和評價一、 tia傳統(tǒng)定義 衛(wèi)生保健工作者和公眾通常認(rèn)為tia呈良性，而將卒中視為嚴(yán)重疾病。這些觀點(diǎn)是錯誤的。卒中和tia都是腦缺血造成的嚴(yán)重后果，兩者均以腦血流量減少以及殘疾和死亡風(fēng)險增高為標(biāo)志。tia的傳統(tǒng)定義是血管性疾病引起的突發(fā)局灶性神經(jīng)功能缺損，持續(xù)時間24 h。二、 tia新定義背景 最近，高分辨率ct及mri，特別是dwi(彌散加權(quán)成像)研究證實(shí)，許多癥狀持續(xù)時間24 h的缺血性發(fā)作也伴有新發(fā)梗死灶。1/3符合傳統(tǒng)tia定義的患者在dwi中顯示存在新發(fā)梗死的跡象。這些研究結(jié)果突出顯示了tia的概念(有腦缺血癥狀但不導(dǎo)致梗死)與tia的傳統(tǒng)定義之間的不一致。 三

2、、 tia新定義 鑒于這些發(fā)現(xiàn)，一些腦血管病醫(yī)師在2002年提出了一個基于組織學(xué)改變而非基于時間的定義：“tia是指腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血導(dǎo)致的短暫性神經(jīng)功能障礙發(fā)作，臨床癥狀持續(xù)時間通常短于1 h，且無急性梗死的證據(jù)”。這一新定義獲得了廣泛認(rèn)可，也引起相應(yīng)爭議。1、支持新定義的證據(jù) 傳統(tǒng)的“24h”定義有誤導(dǎo)性，許多癥狀持續(xù)時間24 h的患者實(shí)際上已經(jīng)伴有腦梗死 。24 h定義將多達(dá)l3實(shí)際已經(jīng)存在腦梗死的患者錯誤地歸類為無組織損傷。 癥狀持續(xù)24 h并不能準(zhǔn)確區(qū)分患者有無組織梗死 傳統(tǒng)定義會妨礙急性卒中治療的實(shí)施 1、支持新定義的證據(jù) 大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，符合tia傳統(tǒng)定義的患者大部分發(fā)作時間1

3、 h。在對mri研究患者進(jìn)行的合并分析中，60的缺血事件1 h，716 h 。 短暫性有癥狀腦缺血事件持續(xù)時間的頻數(shù)分布顯示，24 h時間界限沒有任何特別的臨床意義。1、支持新定義的證據(jù) 在臨床醫(yī)療實(shí)踐中，包括缺血性損傷在內(nèi)，基于組織學(xué)的疾病定義最有用 。找疾病的病理學(xué)基礎(chǔ)并根據(jù)潛在的生理學(xué)過程指導(dǎo)治療，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的核心理念。例如，區(qū)分心絞痛與心肌梗死并不是依據(jù)癥狀的持續(xù)時間，而是依據(jù)心肌組織損傷的證據(jù)。基于組織學(xué)的定義也是其他終末器官缺血性損傷的基本準(zhǔn)則。 2、反對新定義的證據(jù) 新定義需要進(jìn)行顱腦成像檢查，而這取決于影像學(xué)資源的可用性。根據(jù)是否和何時進(jìn)行詳細(xì)的影像學(xué)檢查，卒中和tia發(fā)病率將

4、存在差異 ；新定義將在一定程度上改變卒中和tia的患病率和發(fā)病率，但由于其反映了診斷準(zhǔn)確性的提高，因此應(yīng)鼓勵而非阻礙這些變化 2、不支持新定義的證據(jù) 如果不能立即行神經(jīng)影像學(xué)或者其他診斷性檢查，初級保健醫(yī)師可能會難以判斷短暫性腦缺血事件是卒中還是tia 新定義中“通常1 h”這一短語是無用的，因?yàn)閘 h時間點(diǎn)同24 h一樣，并不能準(zhǔn)確區(qū)分患者有無急性腦梗死四、aha（american heart association）認(rèn)可的tia修訂定義 2009年5月，aha/asa發(fā)表了新的tia定義：局灶性腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血導(dǎo)致的短暫性神經(jīng)功能障礙發(fā)作，且沒有急性梗死的證據(jù)。該修訂定義采用組織標(biāo)準(zhǔn)而

5、非時間標(biāo)準(zhǔn)，承認(rèn)tia是一個病理生理學(xué)實(shí)體 傳統(tǒng)的定義（基于時間）新定義（基于組織學(xué)改變）以24h的時間界限為依據(jù)以是否存在生物學(xué)終點(diǎn)為依據(jù)認(rèn)為一過性缺血發(fā)作是良性的表明是一過性缺血癥狀可引起永久性腦損傷根據(jù)時間過程而不是病理生理學(xué)做出診斷 鼓勵采用神經(jīng)系統(tǒng)診斷實(shí)驗(yàn)來確定腦損傷及其原因使對急性腦缺血的干預(yù)延誤 有利于及時對急性腦缺血進(jìn)行干預(yù)不能準(zhǔn)確預(yù)測是否存在缺血腦損傷 能準(zhǔn)確預(yù)測是否存在缺血腦損傷與心絞痛/心肌梗死的區(qū)分不一致 與心絞痛/心肌梗死的區(qū)分一致五、tia患者的近期卒中風(fēng)險 很久以前人們就已認(rèn)識到tia可以預(yù)示卒中，一些研究證實(shí)tia患者遠(yuǎn)期卒中風(fēng)險增高。許多研究也表明“tia后近

6、期卒中風(fēng)險特別高，大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)90 d內(nèi)卒中風(fēng)險超過10。1、風(fēng)險分層 加利福尼亞州評分和abcd評分都能在tia發(fā)病后早期就診的獨(dú)立患者人群中較好地預(yù)測近期卒中風(fēng)險 ;abcd2評分將前面2種評分中的要素進(jìn)行了整合，能提供更好的預(yù)測效果2、風(fēng)險分層 年齡60歲(1分)； 初次評價時血壓14090mmhg (1mmhg=0133 kpa)(1分)； 短暫性無力伴言語障礙(2分)或僅有言語障礙不伴無力(1分)；持續(xù)時間60 min(2分)或1059 min(1分)； 糖尿病(1分) 2、風(fēng)險分層 abcd2評分0或1分時2 d卒中風(fēng)險為0， 2或3分時2 d卒中風(fēng)險為13， 4或5分時2 d卒

7、中風(fēng)險為41， 6或7分時2 d卒中風(fēng)險為81。 2、風(fēng)險分層 如果患者在發(fā)病后72 h內(nèi)就診且符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一，則需要考慮收入院： (1)abcd2評分3分(a級推薦，c級證據(jù))； (2)abcd2評分為02分但門診無法在2 d內(nèi)完成全部輔助檢查(a級推薦，c級證據(jù))；(3)abcd2評分為o2分但其他證據(jù)提示患者的tia是由局灶性缺血所致(a級推薦，c級證據(jù))。六、診斷性評價 ct mri特別是pwi（灌注加權(quán)成像）及dwi(彌散加權(quán)成像) 血管成像檢查方法包括頸動脈超聲經(jīng)顱多普勒，custcd)、mra和cta 心臟和其他檢查心電圖(ecg)、經(jīng)胸超聲心動圖(tie)、經(jīng)食管超聲心動圖(

8、tee)和holter監(jiān)測 常規(guī)血液化驗(yàn)包括全血細(xì)胞計數(shù)、生化全套和基本凝血功能檢查(凝血酶原時間、部分凝血活酶時問) 六、診斷性評價 采用現(xiàn)代神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)對tia進(jìn)行評價的目的包括： (1)獲取癥狀為血管性病變的直接低灌注和(或)急性梗死的證據(jù)或間接(確定可能的原因，如大血管狹窄)證據(jù)； (2)排除其他非缺血性原因； (3)確定事件的潛在血管機(jī)制(如大血管動脈粥樣硬化、心源性栓塞或小血管腔隙性梗死)，進(jìn)而選擇最佳的治療； (4)推測預(yù)后 六、診斷性評價 i級推薦 tia患者應(yīng)在發(fā)病后24 h內(nèi)接受神經(jīng)影像學(xué)檢查。包括dwi在內(nèi)的mri是首選的顱腦診斷性成像模式。如果不能進(jìn)行mri檢查，則應(yīng)

9、進(jìn)行顱腦ct掃描(i級推薦，b級證據(jù))。 對疑似tia的患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行頭頸部血管的無創(chuàng)性成像檢查(i級推薦，a級證據(jù))。六、診斷性評價 級推薦 顱外血管的初步評價可采用下列任一方法：custcd、mra或cta，選擇哪種檢查取決于當(dāng)?shù)刭Y源和技術(shù)的可用性以及患者的特征(11 a級推薦，b級證據(jù))。 如果在cea(頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù))前僅進(jìn)行無創(chuàng)性檢查，2種無創(chuàng)性檢查的結(jié)果必須一致，否則應(yīng)考慮導(dǎo)管血管造影(11 a級推薦，b級證據(jù))。六、診斷性評價 對顱內(nèi)血管的無創(chuàng)性檢查能可靠地除外顱內(nèi)動脈狹窄(i級推薦，a級證據(jù))，當(dāng)確診顱內(nèi)血管狹窄后會使治療方案發(fā)生改變時，需要進(jìn)行該檢查。如要證實(shí)無創(chuàng)性檢查發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)血管狹窄并可靠地確定其嚴(yán)重程度，需要進(jìn)行導(dǎo)管血管造影檢查。 對疑似tia的患者，應(yīng)在發(fā)病后盡早進(jìn)行評價(i級推薦，b級證據(jù))。六、診斷性評價 斑塊特征以及mes監(jiān)測的臨床意義尚不十分明確(llb級推薦，b級證據(jù))。 tia發(fā)病后應(yīng)盡快進(jìn)行ecg檢查(i級推薦，b級證據(jù))。初步顱腦成像和ecg檢查后未發(fā)現(xiàn)明確病因的患者，長時間心臟監(jiān)測(住院患者的遠(yuǎn)程監(jiān)測或holter監(jiān)測)是有益的(ii a級推薦，b級證據(jù))。六、診斷性評價 對疑似tia的患者，尤其是其他輔助檢查均未發(fā)現(xiàn)異常的患者，應(yīng)采用超聲心動圖(至少tie)評價(l