驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治件

1、v 另外，大卒驚恐若多次受之，致氣血逆亂，日久亦可致虛，形成心悸。所謂“大驚失血”，“驚則氣下”，即因驚致虛。靈樞口問有：“大驚卒恐，則血氣分離”的記載。從臨床看：有人受驚后面色蒼白，氣血一時不能恢復(fù)，甚至日久不能復(fù)原，最終導(dǎo)致悸證產(chǎn)生。本篇對驚悸治療僅討論了火劫致驚與水飲致悸兩型第1頁/共18頁v1.1.火劫致驚火劫致驚v 【原文】 火邪者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。(12)v 【主癥】 可見心悸，驚狂，臥起不安，脈動搖不寧。v 【病因病機】 為醫(yī)者用火劫(如艾灸、熱熨、熏蒸、溫針等)發(fā)汗，損傷心陽而致驚。v 火劫發(fā)汗應(yīng)用之得當(dāng)，本證汗后損傷心陽，必乃發(fā)汗太過或誤汗所致。汗為心液，

2、汗出過多，心陽必隨汗液耗損，心陽虛則不能養(yǎng)神，使神氣浮越；同時心陽虛則痰濁易凝聚阻塞心竅，影響神明鑒照，故見心悸，驚狂不安等癥。v 傷寒論112條對此證論述較全面，如云：“傷寒，脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯主之?！眝 【治法】 溫通心陽，鎮(zhèn)驚安神，祛除痰濁。v 【方藥】 桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯v 【方析】 本方用桂枝湯去酸斂陰柔之芍藥，使桂枝與甘草相合，以辛甘化陽，溫通心陽；生姜、大棗協(xié)助桂枝、甘草溫復(fù)心陽；加牡蠣、龍骨鎮(zhèn)驚安神；蜀漆滌除痰濁。v 臨床亦可用遠志、石菖蒲代替蜀漆。第2頁/共18頁【臨床應(yīng)用】 張某，女，18歲，聾啞人。l9

3、88年9月18日診。其母代訴：言其兩天前獨身一人串親戚，路遇一瘋子追趕受驚，回家后驚哭不已，夜臥不能入寐?？淘\：精神稍差，面色蒼白，兩眼顯示出驚恐神態(tài)，舌淡苔薄，脈短促結(jié)代。查：心率84次分，律不齊，未聞及雜音，兩肺()。證屬驚悸：治宜溫心陽，養(yǎng)心血，安神定志。處方桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯加減：桂枝12g，炙甘草9g，龍骨30g，牡蠣30g，磁石30g，棗仁20g，柏子仁10g，當(dāng)歸10g，生地20g，阿膠12g(烊化)，黨參10g，大棗6枚，生姜3片。2劑，水煎服。數(shù)日后見其母，詢問其女病情，云其2劑藥盡，神志睡眠恢復(fù)如常。(編者驗案)第3頁/共18頁v 2.水飲致悸水飲致悸v 【原文

4、】 心下悸者，半夏麻黃丸主之。(13)v 【主癥】 心下悸動?；虬闅獯瑖I逆，舌淡苔滑，脈沉弦等癥。v 【病因病機】 水飲停于心下，上凌于心，使心陽遏阻，肺氣郁閉，故見心下悸動等癥。v 【治法】 散飲降逆，宣發(fā)郁陽。v 【方藥】 半夏麻黃丸v 【方析】 方中半夏和胃降逆散飲結(jié)；麻黃宣肺散飲開通心陽；煉蜜和丸，可制約半夏辛燥，麻黃辛散，防其耗傷心陽，且服量較小，以圖緩治。v 因本證為飲邪遏阻心陽與肺氣，故用半夏、麻黃一降一宣以散飲結(jié)宣陽氣，而不用桂枝、茯苓溫化痰飲。v 宣降通陽法治療水飲致悸，是獨樹一幟，不可忽視的法則。v 【討論】 水飲致悸除用半夏麻黃丸外，還可用茯苓桂枝甘草湯、苓桂術(shù)甘湯、五

5、苓散等方。v 對氣血不足，心脈失于充養(yǎng)的心悸證，可用傷寒論炙甘草湯(炙甘草、生姜、人參、生地黃、桂枝、阿膠、麥門冬、麻仁、大棗)治療。第4頁/共18頁v第二節(jié)第二節(jié) 吐血吐血 衄血衄血 下血下血v 吐血、衄血、下血均屬出血性疾病，是本篇討論的重點。吐血是血從口中吐出，其中還包括咯血；衄血，主要指鼻出血；下血，指大便出血，有近血和遠血之分。v一、病因病機、治療禁忌、預(yù)后一、病因病機、治療禁忌、預(yù)后v 【原文】 師曰：夫脈浮，目睛暈黃，衄未止。暈黃去，目睛慧了，知衄今止。(2)v 又曰：從春至夏衄者太陽，從秋至冬衄者陽明。(3)v 衄家不可汗，汗出必額上陷，脈緊急，直視不能眴，不得眠。(4)v 病

6、人面無色，無寒熱。脈沉弦者，衄；浮弱，手按之絕者，下血，煩咳者，必吐血。(5)v 夫吐血，咳逆上氣，其脈數(shù)而有熱，不得臥者，死。(6)v 夫酒客咳者，必致吐血，此因極飲過度所致也。(7)v 寸口脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，寒虛相擊，此名曰革，婦人則半產(chǎn)漏下，男子則亡血。(8)v亡血不可發(fā)其表，汗出即寒慄而振。(9)第5頁/共18頁v二、證治二、證治v 1.虛寒吐血虛寒吐血v 【原文】 吐血不止者，柏葉湯主之。(14)v 【主癥】 吐血日久不止。此并非勢如泉涌的大吐血，指時吐時不吐，時好時壞，血色淡紅或黯紫，伴精神萎靡不振，面色蒼白少華，舌淡，脈緩弱無力。 v 【病因病機】

7、 為中氣虛寒，血不歸經(jīng)隨胃氣上逆而吐。吐血多源于胃，吐血日久不止，是屬慢性吐血，為中氣已虛，不能統(tǒng)攝陰血，血不內(nèi)守而吐。v 【治法】 溫中止血?！痉剿帯?柏葉湯 v 【方析】 方中柏葉苦澀微寒，其清降之性，可直折氣血上逆之勢，以收斂止血；干姜苦澀溫，艾葉苦辛溫，二藥能溫復(fù)中焦陽氣，以統(tǒng)攝離經(jīng)之血歸源，并能兼制柏葉苦寒之性；馬通汁微溫，既能引血下行，又能止血。前3味藥炒炭，藥性則由辛溫變?yōu)榭鄿兀蛇_溫而不散，止而不凝的效果。如無馬通汁可用童便代替。v 第6頁/共18頁v【臨床應(yīng)用】 v 管氏指出：歷代對肺結(jié)核患者，均認為屬熱者十居其六七，故其施治常法多主張用清肺、清熱、益氣、祛瘀等，方藥多主張用

8、清涼、收澀之品，作為止血。管氏曾用溫通血道，引血歸經(jīng)的柏葉湯為主加阿膠，個別病例加丹皮、法夏，共治療8例肺結(jié)核，初步獲得較滿意的療效。管氏認為：童便味咸走血，性寒除熱，合側(cè)柏葉可引血下行故道，合阿膠則增強益陰，并滋姜艾過于辛燥。本方能使上逆之勢得平，妄行之血得止，開源辟流，疏經(jīng)通絡(luò)，寓止血于行血之中，無瘀血殘留之弊。管其健.柏葉湯治療肺結(jié)核咯血的體會.新中醫(yī)，1975，4：35 第7頁/共18頁v 2.實熱吐血實熱吐血v 【原文】心氣不足，吐血，衄血，瀉心湯主之。(17) v 【主癥】 心煩不安，吐血，衄血，伴面赤舌紅，煩渴便秘，尿赤，脈數(shù)有力。v 【病因病機】 為心陰不足，心火亢盛，迫血妄行

9、。心火亢盛，內(nèi)擾神明，則心煩不安?；馃崾⒆苽}絡(luò)，迫血妄行則見吐血，衄血等癥。v 【治法】 清熱瀉火，涼血止血。【方藥】 瀉心湯v 【方析】 方中大黃、黃連、黃芩皆大苦大寒之品，可直清心火，心火清，則血脈之熱解除，故吐血、衄血自止。 v 方名“瀉心”，實則是瀉心火，對此證直瀉心火即能取間接止血之效。另外，心與小腸相表里，大黃可通腑瀉實，釜底抽薪，以熄燎原之勢，吐衄之血自然肅降。v 病案：病案：孫某，男，21歲，學(xué)生，1993年4月28日診。鼻衄3天，病初有醫(yī)給“止血寶”，鼻衄不見好轉(zhuǎn)?？淘\：患者兩顴紅赤如醉漢，舌赤苔薄黃略燥，脈大而數(shù)，證屬：心火亢盛，迫血妄行。治宜清熱降火。處方：黃連8g，黃

10、芩12g，大黃10g，生地黃30g，白茅根30g，牛膝10g，仙鶴草10g，茜草l0g。3劑，水煎服。因患者無條件煎藥，當(dāng)時囑其用開水將藥浸泡廣口罐頭瓶內(nèi)飲服。月余追訪，言其服藥1劑未完，鼻衄即止。(編者驗案)。第8頁/共18頁v 3.虛寒便血虛寒便血 凡先便后血，血來自直腸以上部位的稱遠血。v 【原文】 下血，先便后血，此遠血也，黃土湯主之。(15) v 【主癥】 先有糞便而后有下血。血色較紫黯，或血液混同于糞便之中呈黑便。大便或軟或溏泄，腹中冷痛或隱痛，喜按及熱熨，短氣乏力，舌淡白，脈虛弱。v 【病因病機】 為中焦陽氣不足，脾氣虛弱，不能統(tǒng)攝血液，致血不歸經(jīng)而下泄。遠血來自部位較遠，屬慢性

11、胃腸道出血，因?qū)僦薪固摵势浔憩F(xiàn)既有氣虛象，又有陽虛象。v 【治法】 溫脾攝血。【方藥】 黃土湯 v 【方析】 v 黃土辛溫，入脾胃，溫中澀腸止血為主藥v (亦可用赤石脂代黃土)。v 附子溫陽健脾攝血；v 干地黃、阿膠滋陰養(yǎng)血止血；v 甘草甘緩和中；v 黃芩苦寒堅陰，可佐制黃土，附子以防溫燥動血。v 本方配伍，剛中有柔，柔中顯剛，剛?cè)嵯酀?，苦寒反佐，方性平和，溫陽而不致傷陰動血，滋陰而不影響溫脾攝血之主旨，君臣主次有序，佐使巧妙得當(dāng)，實方中之良方矣。第9頁/共18頁v 4.4.濕熱便血濕熱便血 凡先血后便，血來自直腸至肛門附近的稱近血。v 【原文】下血，先血后便，此近血也，赤小豆當(dāng)歸散主之。

12、方見狐惑中。(16)v 【主癥】 先下血而后有糞便?；虼蟊忝亟Y(jié)，血色呈鮮紅樣；或膿血混雜而下。v 【病因病機】 為濕熱蘊結(jié)大腸所致。v 若濕熱灼傷脈絡(luò)，則迫血妄行；或患痔瘡，大便秘結(jié)，便時因用力過甚，致脈絡(luò)損傷而下血。若濕熱熏蒸日久，致肛腸局部血肉脈絡(luò)腐敗化膿，則便時膿血混雜而下。v 【治法】 清熱利濕，活血止血。v 【方藥】 赤小豆當(dāng)歸散：v 【方析】 方中赤小豆清熱解毒滲濕，兼以調(diào)補脾胃；當(dāng)歸養(yǎng)血活血止血；漿水清涼泄熱，用其沖服散劑可助赤小豆清利濕熱。 第10頁/共18頁v 【討論】 柏葉湯與瀉心湯治吐血，為一溫一清之劑，但均為治本之方，從此兩方可看出，止血之法，不一定皆用止血之藥，治其本

13、即可間接達到止血之目的。黃土湯治療中焦脾氣虛寒的遠血，屬溫補之劑；赤小豆當(dāng)歸散治療下焦肛腸濕熱所致的近血，屬清利之劑，故本篇治療下血方亦為一溫(補)一清(利)之利，仍為治本之方。v 上焦吐血、衄血：瀉心湯v血證 中焦吐血：柏葉湯；遠血：黃土湯v 下焦近血：赤小豆當(dāng)歸散v 出血病證的發(fā)生與涉及臟腑，雖然較復(fù)雜，但均可用靈樞百病始生所謂的“陽絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血”加一概括，即吐血、衄血屬陽絡(luò)傷，下血屬陰絡(luò)傷。v 本篇對出血的寒、熱、虛、實證候，作了較詳細的論述，在治法方面相應(yīng)地提出了溫、涼、補、瀉四法，基本奠定了出血證的治療法規(guī)。本篇治療出血4首方劑，都是從治本

14、著手， 間接達到止血之目的，在臨床上可根據(jù)出血的程度，適當(dāng)加一些止血行血藥，效果將更好。 第11頁/共18頁v 第三節(jié)第三節(jié) 瘀瘀 血血v 瘀血為血脈氣血運行不利而凝瘀，或離經(jīng)之血未能消散而瘀。v 1.1.瘀血阻滯瘀血阻滯v 【原文】 病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血。(10) v 【主癥】 唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，胸滿，或腹不滿，其人言我滿，脈微大來遲。唇痿舌青指口唇枯萎少華，舌體青紫，或有瘀班，或舌下絡(luò)脈屈曲結(jié)塊隆起。本證無寒熱現(xiàn)象。v 【病因病機】 為瘀血積滯于里，血脈運行阻滯。v 口唇枯萎少華瘀血內(nèi)阻，新血不能外榮。難經(jīng)

15、二十四難云：“手少陰氣絕，則脈不通；脈不通則血不流；血不流則色澤去?！眝 舌色青紫舌為心之苗，心主血脈，血脈瘀阻不通，故舌色青紫有瘀斑。v 口燥，但欲漱水不欲血瘀津不行，津液不能上濡，故口燥，其口燥特征是含水于口中而不欲咽下，只起到對口舌局部濡潤作用，因?qū)兖鲎柩?，并非津虧或氣分有熱，所以飲水量不多。v 胸滿或腹不滿，其人言我滿但外形并無脹滿現(xiàn)象，為瘀血阻滯經(jīng)隧，氣機痞塞。v 脈微大來遲瘀血致血脈流通不暢利，即脈象稍近于大脈，但來勢堅澀遲緩不流利。因本證非外感所致，故無寒熱。v 【治法】 活血化瘀。v 【方藥】 參考應(yīng)用其他章節(jié)活血化瘀方藥。第12頁/共18頁v2.2.瘀血化熱瘀血化熱v 【原

16、文】 病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血也，當(dāng)下之。(11) v 【主癥】 病者自覺身熱，心煩胸滿，口干燥而渴，其脈反無熱，與一般內(nèi)熱證有別。v 【病因病機】 “此為陰伏，是瘀血也”，血脈瘀血結(jié)滯不散，日久而化熱，熱邪伏于血分。瘀血化熱傷陰，故自覺身熱；心煩胸滿，為瘀滯化熱，熱則煩，滯則滿；口干燥而渴。其脈反無熱，是氣分無熱，乃局部血脈瘀阻化熱。v 【治法】 攻下瘀血?！痉剿帯?參見其他章節(jié)活血逐瘀方。v 第13頁/共18頁v 【討論】 本篇對瘀血癥狀與病機作了較全面的描述，同時也提出了治法，但尚未指出具體治療方藥。金匱要略有關(guān)瘀血病證與治療廣泛貫穿全書各個篇章，尤其婦

17、人病三篇涉及內(nèi)容更為全面。在癥狀方面本篇提出的典型癥狀有：唇痿舌青（紫紺），口燥但欲漱水不欲咽，自覺胸滿、或腹不滿，其人言我滿，脈微大來遲。 除此，其他篇章還涉及以下特征，如刺痛、腫塊、出血、肌膚甲錯、身痛如被杖等。v 有關(guān)金匱其有代表性活血化瘀方補之于后，以供臨床參考：v 溫經(jīng)活血法：溫經(jīng)湯；v 行氣活血法：旋覆花湯、枳實芍藥散；v 補氣活血法：黃芪桂枝五物湯； v 破瘀逐水法：大黃甘遂湯；v 活血利濕法：當(dāng)歸芍藥散；v 化瘀消癥法：桂枝茯苓丸、大黃蟄蟲丸；v 活血止血法：王不留行散；v 活血祛風(fēng)法：紅藍花酒方；v 解毒、活血、散瘀法：升麻鱉甲湯、大黃牡丹湯；v 攻逐瘀血法：抵當(dāng)湯、下瘀血湯

18、；第14頁/共18頁v第二節(jié)第二節(jié) 吐血吐血 衄血衄血 下血下血v 吐血、衄血、下血均屬出血性疾病，是本篇討論的重點。吐血是血從口中吐出，其中還包括咯血；衄血，主要指鼻出血；下血，指大便出血，有近血和遠血之分。v一、病因病機、治療禁忌、預(yù)后一、病因病機、治療禁忌、預(yù)后v 【原文】 師曰：夫脈浮，目睛暈黃，衄未止。暈黃去，目睛慧了，知衄今止。(2)v 又曰：從春至夏衄者太陽，從秋至冬衄者陽明。(3)v 衄家不可汗，汗出必額上陷，脈緊急，直視不能眴，不得眠。(4)v 病人面無色，無寒熱。脈沉弦者，衄；浮弱，手按之絕者，下血，煩咳者，必吐血。(5)v 夫吐血，咳逆上氣，其脈數(shù)而有熱，不得臥者，死。(

19、6)v 夫酒客咳者，必致吐血，此因極飲過度所致也。(7)v 寸口脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，寒虛相擊，此名曰革，婦人則半產(chǎn)漏下，男子則亡血。(8)v亡血不可發(fā)其表，汗出即寒慄而振。(9)第15頁/共18頁v 4.4.濕熱便血濕熱便血 凡先血后便，血來自直腸至肛門附近的稱近血。v 【原文】下血，先血后便，此近血也，赤小豆當(dāng)歸散主之。方見狐惑中。(16)v 【主癥】 先下血而后有糞便?；虼蟊忝亟Y(jié)，血色呈鮮紅樣；或膿血混雜而下。v 【病因病機】 為濕熱蘊結(jié)大腸所致。v 若濕熱灼傷脈絡(luò)，則迫血妄行；或患痔瘡，大便秘結(jié)，便時因用力過甚，致脈絡(luò)損傷而下血。若濕熱熏蒸日久，致肛腸局部血肉脈絡(luò)腐敗化膿，則便時膿血混雜而下。v 【治法】 清熱利濕，活血止