大嶺山4一般機械傷害事故調(diào)查報告

1、大嶺山1214般機械傷害事故調(diào)查報告3 號在建房屋工地發(fā)生一起一般機械傷98 萬元。 2016 年 12 月 15 日，東莞市2016 年 12 月 14 日 07 時 00 分左右，位于大嶺山鎮(zhèn)顏屋村王園路西一巷 害事故，事故造成一名工人死亡，截至目前，事故共造成直接經(jīng)濟損失 人民政府成立了由大嶺山安全監(jiān)管分局、大嶺山鎮(zhèn)監(jiān)察室、大嶺山鎮(zhèn)總工會、大嶺山規(guī)劃建設辦、大嶺山城管12.14一”般機械傷害事故調(diào)查組，分局、大嶺山公安分局、大嶺山顏屋村委會有關負責同志等參加的大嶺山鎮(zhèn)四不放過 ”和 “科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、并邀請東莞市第二市區(qū)人民檢察院派員參加。事故調(diào)查組按照 注重實效 ”的原則

2、，通過現(xiàn)場勘驗、技術鑒定、查閱資料和調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷 亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴 露出的問題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關情況報告如下：、基本情況 （一）事故發(fā)生單位概況任思強，男，漢族， 1962 年 12 月 12 日出生，戶籍：四川省南充人，身份證號碼：是該事故工地的工程承攬方， 不具有建筑施工相關資質(zhì)。（二）有關人員概況何輝城，男，漢族， 1972 年 11 月 15 日出生，戶籍：廣東省梅州市人，身份證號碼：大嶺山顏屋王園路西一巷3 號在建在建房屋屋主，是該事故工地工程發(fā)包方。（三）其它

3、概況1、事故工地情況事故發(fā)生地是何輝城、蔡國康、劉小娟的聯(lián)建樓，于 2016年10月 15日從顏屋村丁晃華、何超梅處購買所得， 由何輝城作為代表簽名，雙方簽訂宅基土地轉(zhuǎn)讓協(xié)議書，轉(zhuǎn)讓總款人民幣 2758000 元，轉(zhuǎn)讓宅基土地紅線 320.7 平方米。位于東莞市大嶺山鎮(zhèn)顏屋村王園路西一巷 3 號，該工地 2016 年 11 月 10 日開工，但未按規(guī)定在 住建部門辦理相關手續(xù)，事發(fā)時已完成第 5層鋼筋混凝土主體框架，正鋪設第 6 層樓頂模板。事故發(fā)生后，該 在建工地已被顏屋村委會責令停工。2、協(xié)議情況任思強于 2016 年 11 月 20 日承攬該工地，雙方簽署 工程施工勞務分包合同 ，約定承

4、包范圍、和建筑面積、 工期、建房工程造價、支付方式和時間等（詳見工程施工勞務分包合同）。3、事故物料提升機概況發(fā)生事故的是一臺物料提升機，主要由電機、減速器、曳引輪組成的驅(qū)動裝置通過曳引鋼絲繩提拉載貨平臺， 在井架內(nèi)沿剛性導向裝置上下運行。提升機未見有設備出廠銘牌及相關使用參數(shù)。該物料提升機由任思強所有， 于事故發(fā)生前一個月左右請人安裝在事故工地并投入使用，無任何相關資料。事故發(fā)生后大嶺山安監(jiān)分局于2016年 12月15日委托深圳市金鼎安全技術有限公司對該物料提升機進行技術檢測，深圳市金鼎安全技術有限公司經(jīng)現(xiàn)場檢測取證后于 2017年 1月 9日出具物料提升機安裝檢驗評定報告（報告編號：DGX

5、Z2016041-J-026），檢驗評定結論為：不合格。二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況 2016年12月14日上午 7時00分左右，位于大嶺山顏屋村王園路西一巷 3號在建房屋工地正在鋪設第 6層樓 頂模板，張德祥在三樓使用物料提升機將模板材料運送到六樓，空吊籠從六樓下放過程中卡在提升機井內(nèi)五六 層之間，此時一樓曳引輪并未停止轉(zhuǎn)動，曳引輪上鋼絲繩散亂出來，張德祥便到一樓修理鋼絲繩，在修理過程 中提升機吊籠突然自動下降，牽拉鋼絲繩回收到曳引輪上，回收的鋼絲繩同時牽拉張德祥撞向提升機的鐵質(zhì)井 架，張德祥撞上井架后回彈跌倒在地面，任思強見狀立即上前進行搶救，并組織其他工人一同將張德祥抬上車 送往大嶺山醫(yī)院

6、搶救，醫(yī)院上午 9 時許宣布死亡。三、事故傷亡情況及直接經(jīng)濟損失該起事故共造成一人死亡，死者張德祥，男，漢族，1973 年 7月 15日生，戶籍重慶市萬州區(qū) ,身份證號碼：是該建筑工地木工班組成員，未與任思強簽訂勞動合同。截至目前，事故共造成直接經(jīng)濟損失98 萬元。四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)一）調(diào)查情況3 號在建房屋工地進5 樓樓面處，物料提升機的接到事故報告后，大嶺山安全監(jiān)管分局執(zhí)法人員到事故發(fā)生地大嶺山顏屋村王園路西一巷 行實地調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，物料提升機處于靜止狀態(tài)，該提升機載貨平臺停靠在在建房屋 控制盒控掛在第三層提升機井旁一水泥柱上。提升井頂端固定滑輪的承載梁已被拉彎變形。（二）詢問情況

7、事故發(fā)生后，調(diào)查組成員相繼對工程承包方任思強、發(fā)包方何輝城，工人譚仁兵、譚傳平、唐定羅、唐揚召等 人做了詢問調(diào)查。綜合一樓在場人員任思強及唐揚召、唐定羅、譚傳平的詢問筆錄可以確定事發(fā)當時張德祥獨 自在修理散亂的鋼絲繩，并在修理過程中被鋼絲繩牽拉撞向鐵質(zhì)井架致其受傷。（三）事故原因 1 、直接原因事故發(fā)生的直接原因是張德祥缺乏安全意識，違規(guī)作業(yè)，對物料提升機維修過程中存在危險認識不足，未在確 保安全的情況下獨自對物料提升機進行維修，維修過程中吊籠突然墜落拉動鋼絲繩回收，回收的鋼絲繩牽拉張 德祥撞向提升機的鐵質(zhì)井架，致其重傷經(jīng)搶救無效死亡。2、間接原因一是任思強對其施工人員的安全培訓不到位，未能保

8、證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉相關的安全生 產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能；二是安全隱患排查不到位，未建立健全生產(chǎn)安全事 故隱患排查治理制度，采取技術、管理措施、及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，物料提升機由任思強投入使用，在使 用過程中未安排專人對物料提升機的使用進行監(jiān)管；三是任思強投入使用的物料提升機設備簡陋、未能提供物 料提升機定期維護保養(yǎng)記錄，未能確保物料提升機正常運行，不具備符合國家標準或者行業(yè)標準的安全生產(chǎn)條 件；四是何輝城、蔡國康、劉小娟未按規(guī)定向住建部門辦理相關手續(xù)，擅自施工。（五）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查組調(diào)查認定：該事故是一起由于施工人員違規(guī)作業(yè)，安全生產(chǎn)責任制不落

9、實，安全管理、安全監(jiān)管不到 位而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責任事故。五、事故責任認定及處理建議（一）責任認定1、張德祥缺乏安全生產(chǎn)意識，違反規(guī)定對物料提升機進行維修，造成事故，對本次事故負有責任。2、任思強對其施工人員的安全培訓不到位，未能保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉相關的安全生 產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能；未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取 技術、管理措施、及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。因此，任思強應對本次事故負有責任。3、何輝城、蔡國康、劉小娟未按規(guī)定向住建部門辦理相關手續(xù)，擅自施工，在本次事故中存在違法行為。（二）處理建議為吸取事故教訓，教育和懲戒有關單位和責任人，根據(jù)事故調(diào)查情況，建議對此次事故相關人員作如下處理：中華人民1、任思強其行為違反了有關法律法規(guī)的規(guī)定，對事故負有責任，建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照 共和國安全生產(chǎn)法對其進行行政處罰。2、張德祥鑒于其已經(jīng)死亡，建議不再追究其責任。3、何輝城、蔡國康、劉小娟在本次事故中存在違法行為，建議由住建部門依照有關法律法規(guī)對其進行調(diào)查處 理。五、事故防范和整改措施為防范類似事故再次發(fā)生，建議大嶺山規(guī)劃建設辦督促相關單位落實如下整改措施：1、何輝城應吸取本次事故的教訓，嚴格遵守有關法律法規(guī)，對擬建工程按規(guī)定