風(fēng)濕性疾病的診治

1、風(fēng)濕性疾病診治 內(nèi)容概括1、定義2、分類(lèi)3、診斷方法4、中醫(yī)藥治療風(fēng)濕病的優(yōu)勢(shì)定義 風(fēng)濕性疾病是泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周?chē)浗M織，如肌肉、肌腱、滑囊、神經(jīng)等的一組疾病。 、彌漫性結(jié)締組織病、彌漫性結(jié)締組織病 、與脊柱炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎、與脊柱炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎 、骨性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎 、感染所致風(fēng)濕性綜合癥、感染所致風(fēng)濕性綜合癥 、伴有風(fēng)濕性疾病的代謝性或內(nèi)分泌疾病、伴有風(fēng)濕性疾病的代謝性或內(nèi)分泌疾病 、腫瘤、腫瘤 、神經(jīng)血管疾病、神經(jīng)血管疾病 、骨及軟骨疾病、骨及軟骨疾病 、關(guān)節(jié)外疾病、關(guān)節(jié)外疾病 、其他有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病、其他有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病（一）彌漫性結(jié)締組織病類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎幼年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)

2、節(jié)炎幼年類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性硬化癥系統(tǒng)性硬化癥彌漫性筋膜炎彌漫性筋膜炎皮肌炎皮肌炎/多發(fā)性肌炎多發(fā)性肌炎血管炎（系統(tǒng)性血管炎、白塞病等）血管炎（系統(tǒng)性血管炎、白塞病等）干燥綜合征干燥綜合征重疊綜合征重疊綜合征其他（風(fēng)濕性多肌痛、復(fù)發(fā)性軟骨炎等）其他（風(fēng)濕性多肌痛、復(fù)發(fā)性軟骨炎等）（二）與脊柱相關(guān)的關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎R(shí)eiter綜合征綜合征銀屑病關(guān)節(jié)炎銀屑病關(guān)節(jié)炎炎性腸病關(guān)節(jié)炎炎性腸病關(guān)節(jié)炎未分化脊柱關(guān)節(jié)病未分化脊柱關(guān)節(jié)?。ㄈ┕顷P(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）原發(fā)性（原因不明）原發(fā)性（原因不明）繼發(fā)性：繼發(fā)性：1、代謝性（如：肢端肥大癥等）、代

3、謝性（如：肢端肥大癥等）2、發(fā)育不良（如：先天性髖脫位等）、發(fā)育不良（如：先天性髖脫位等）3、創(chuàng)傷性、創(chuàng)傷性4、炎性、炎性（四）神經(jīng)病變性疾病神經(jīng)原性關(guān)節(jié)病神經(jīng)原性關(guān)節(jié)病擠壓性神經(jīng)病變擠壓性神經(jīng)病變反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良（五）腫瘤1、原發(fā)性、原發(fā)性 滑膜瘤、滑膜肉瘤滑膜瘤、滑膜肉瘤2、轉(zhuǎn)移瘤、轉(zhuǎn)移瘤3、多發(fā)性骨髓瘤、多發(fā)性骨髓瘤4、白血病及淋巴瘤、白血病及淋巴瘤5、絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎6、骨軟骨瘤病、骨軟骨瘤?。┕桥c軟骨疾病1、骨質(zhì)疏松癥、骨質(zhì)疏松癥2、骨軟化、骨軟化3、肥大性骨關(guān)節(jié)病、肥大性骨關(guān)節(jié)病4、彌漫性特發(fā)性骨肥厚、彌漫性特發(fā)性骨肥厚5、骨炎、骨

4、炎6、骨壞死、骨壞死7、骨軟骨炎、骨軟骨炎8、骨及關(guān)節(jié)發(fā)育不良、骨及關(guān)節(jié)發(fā)育不良9、股骨頭骨骺滑脫、股骨頭骨骺滑脫10、肋軟骨炎、肋軟骨炎11、骨溶解及軟骨溶解、骨溶解及軟骨溶解12、骨髓炎、骨髓炎（七）代謝病或內(nèi)分泌疾病1、晶體鹽類(lèi)引致的疾?。骸⒕w鹽類(lèi)引致的疾?。和达L(fēng)痛風(fēng)等；等；2、生化異常：、生化異常： 淀粉樣變性、淀粉樣變性、VitC缺乏、高脂血癥缺乏、高脂血癥（八）與感染因素有關(guān)的風(fēng)濕性疾患1、直接病因、直接病因 細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)2、間接原因（反應(yīng)性）、間接原因（反應(yīng)性） 急性風(fēng)濕熱等急性風(fēng)濕熱等（九）常伴發(fā)關(guān)節(jié)炎的疾病直接關(guān)節(jié)創(chuàng)傷直接關(guān)節(jié)創(chuàng)傷關(guān)節(jié)內(nèi)部

5、紊亂關(guān)節(jié)內(nèi)部紊亂胰腺疾病胰腺疾病結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病復(fù)發(fā)性風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)性風(fēng)濕熱間歇性關(guān)節(jié)積液間歇性關(guān)節(jié)積液結(jié)節(jié)性紅斑結(jié)節(jié)性紅斑血友病血友病風(fēng)濕性疾病的診斷方法1、病史：隱匿起病，病程較長(zhǎng)2、癥狀體征：低熱、關(guān)節(jié)疼痛、皮疹、肌痛3、輔助檢查：自身抗體檢測(cè)、X光片、CT、MRI西醫(yī)：?jiǎn)栐\和查體 中醫(yī)：望聞問(wèn)切通俗講：詢(xún)問(wèn)、查體、做檢查 中醫(yī)藥中醫(yī)藥 治療治療 風(fēng)濕病優(yōu)勢(shì)風(fēng)濕病優(yōu)勢(shì) 辨證論治，整體調(diào)節(jié)；辨證論治，整體調(diào)節(jié)； 雙相調(diào)節(jié)是治療該病的基礎(chǔ)；雙相調(diào)節(jié)是治療該病的基礎(chǔ)； 未病先防，已病防變；未病先防，已病防變； 多種治法綜合運(yùn)用；多種治法綜合運(yùn)用； 中醫(yī)中藥遠(yuǎn)期效果突出；中醫(yī)中藥遠(yuǎn)期效果突出； 中西醫(yī)優(yōu)

6、勢(shì)互補(bǔ)，經(jīng)濟(jì)安全。中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，經(jīng)濟(jì)安全。 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性炎癥性疾病， 表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的腫脹、壓痛和滑膜關(guān)節(jié)的 破壞，繼而造成嚴(yán)重的殘疾和過(guò)早死亡 的自身免疫性疾病。l通常發(fā)生在中年婦女，女性的發(fā) 病率是 男性的3倍 ,我國(guó)RA的患病率為0、34%- 0、36%，患病總?cè)藬?shù)至少400萬(wàn)。lRA致殘率高，研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病2年內(nèi)近93% 患者會(huì)出現(xiàn)放射學(xué)改變，起病4個(gè)月內(nèi)會(huì) 出現(xiàn)磁共振 成像即可檢測(cè)出骨破壞。 未經(jīng)治療的患者2年致殘率為 50%，3年致 殘率為70%；l與同齡人相比，RA患者平均壽命縮短5 10年。4 4部分得分的總得分部分得分的總得分 6 6分可確診類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分

7、可確診類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)數(shù)受累關(guān)節(jié)情況得分（0-5分） 1個(gè)中大關(guān)節(jié) 0分 2-10個(gè)中大關(guān)節(jié)1分 1-3個(gè)小關(guān)節(jié) 2分 4-10個(gè)小關(guān)節(jié) 3分 10個(gè)（至少1個(gè)為小關(guān)節(jié)）5分血清學(xué)得分（0-3分） RF或抗CCP抗體均陰性0 RF或抗CCP抗體至少1項(xiàng)低滴度陽(yáng)性 2分 RF或抗CCP抗體至少1項(xiàng)高滴度陽(yáng)性 3分滑膜炎持續(xù)時(shí)間得分（0-1分） 6周 0 分 6周 1分 急性時(shí)相反應(yīng)物得分（0-1分） CRP或ESR均正常0 CRP或ESR增高 1分常見(jiàn)手關(guān)節(jié)畸形 1 1. . 尺側(cè)腕伸肌萎縮，尺側(cè)腕伸肌萎縮，手腕向橈側(cè)偏斜，手手腕向橈側(cè)偏斜，手指向尺側(cè)代償性移位指向尺側(cè)代償性移位形成形成 “

8、尺側(cè)偏移尺側(cè)偏移”畸形；畸形； 2 2. . 近端指間關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)過(guò)伸，繼發(fā)遠(yuǎn)端指過(guò)伸，繼發(fā)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)屈曲形成間關(guān)節(jié)屈曲形成“鵝頸鵝頸”樣畸形；樣畸形； 3 3. . 近端指間關(guān)節(jié)近端指間關(guān)節(jié)固定于屈曲位，遠(yuǎn)固定于屈曲位，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)過(guò)伸形端指間關(guān)節(jié)過(guò)伸形成成 “ 鈕扣花鈕扣花”畸畸形。形。 4 4 . .望遠(yuǎn)鏡畸形望遠(yuǎn)鏡畸形： 因掌指骨骨端大量 吸收，使手指明顯縮短，手指皮膚有明顯風(fēng)琴樣皺紋，手指關(guān)節(jié)松弛不穩(wěn), 且有異常的側(cè)向活動(dòng)。 常見(jiàn)足關(guān)節(jié)畸形類(lèi)風(fēng)濕結(jié)節(jié) RA RA的治療目標(biāo)（的治療目標(biāo)（2010 ACR/EULAR 治療新政策）治療新政策） 誘導(dǎo)RA達(dá)標(biāo)控制到完全緩解完全緩解：

9、在沒(méi)用藥情況下臨床無(wú)癥狀，放射學(xué)無(wú) 進(jìn)展6個(gè)月以上。 理想目標(biāo)是達(dá)到臨床緩解和骨關(guān)節(jié)的無(wú)破 壞，至少要達(dá)到臨床緩解和骨的無(wú)進(jìn)展， 保持關(guān)節(jié)的正常生理功能。中醫(yī)主張分期治療活動(dòng)期以清熱利濕解毒為主，緩解期辨病與辨證相結(jié)合，宜內(nèi)外合治，先表后里，先清后溫，先攻后補(bǔ)中藥能抵抗激素、非甾體類(lèi)藥物、細(xì)胞毒 類(lèi)藥物毒副作用，從而保證規(guī)范化治療， 達(dá)到早期控制病情，截止滑膜損傷；多劑型中藥為治療RA提供選擇空間，為聯(lián) 合治療提供新的有效途徑與藥物，提高治 療水平，如靜脈注射針，口服藥如雷公 藤、雷公藤多甙、火把花根片、白芍總苷、 清風(fēng)藤片等，還有外用藥。 強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎什么是強(qiáng)直性脊柱炎(AS)1

10、、強(qiáng)直：早期炎癥導(dǎo)致腰椎活動(dòng)度降低，對(duì)非甾體抗炎藥效好；后期為骨性強(qiáng)直，對(duì)非甾體抗炎藥效差2、累及脊柱：多先累及腰骶部，骶髂關(guān)節(jié)，可向上發(fā)展。也可累及內(nèi)臟和外周關(guān)節(jié)。3、炎癥：復(fù)發(fā)性、非特異性炎癥，主要見(jiàn)于滑膜以及關(guān)節(jié)囊、韌帶和肌腱骨附著點(diǎn)。AS家族聚集性雙胞胎兄弟同時(shí)出現(xiàn)脊柱強(qiáng)直AS骶髂關(guān)節(jié)CT表現(xiàn)（雙側(cè)級(jí)）AS腰椎竹節(jié)樣改變AS頸椎X線(xiàn)表現(xiàn)（竹節(jié)樣變，強(qiáng)直）AS跟腱端炎AS虹膜睫狀體炎 按臨床分期進(jìn)行動(dòng)態(tài)辨證取效顯著按臨床分期進(jìn)行動(dòng)態(tài)辨證取效顯著 1、早期或活動(dòng)期多從濕熱阻絡(luò)、風(fēng)寒濕阻 辨證； 2、疾病中期或慢性期，正虛之象漸顯，以 肝腎虧虛和腎督空虛為多見(jiàn)。 3、晚期，邪氣深入，關(guān)節(jié)變形

11、，則痰瘀痹 阻和正氣不足同時(shí)存在。重視活動(dòng)期辨證論治是防變重要手段重視活動(dòng)期辨證論治是防變重要手段明確活動(dòng)期病因病機(jī)明確活動(dòng)期病因病機(jī)u先天不足、腎精虧虛是基礎(chǔ)病理因素u肝腎虧虛，督脈空虛是發(fā)病的條件u外感風(fēng)寒濕熱諸邪及外傷墮墜是誘發(fā)因素u 瘀血是疾病始終致病因素u邪阻督脈是病機(jī)關(guān)鍵控制活動(dòng)期控制活動(dòng)期治標(biāo)為主治標(biāo)為主 lAS活動(dòng)期的主要矛盾在標(biāo)實(shí)；l標(biāo)實(shí)病機(jī)是邪痹阻經(jīng)絡(luò)、筋脈、骨節(jié)；l標(biāo)實(shí)特點(diǎn)是臨床上出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹或 灼熱、屈伸不利、ESR增快、C-反應(yīng)蛋白 陽(yáng)性等。 l但確實(shí)也有腎虛精虧、陰虛血少本虛的表 現(xiàn)，如腰膝酸軟，四肢沉重，肌肉瘦削， 脈細(xì)無(wú)力等；l治療的重點(diǎn)應(yīng)放在治標(biāo),待主要

12、癥狀如關(guān)節(jié) 腫脹、疼痛減輕，方可增加補(bǔ)肝益腎蠲痹 之劑 或標(biāo)本兼治。 針對(duì)疼痛用藥針對(duì)疼痛用藥l治療仍立足于辨證，針對(duì)病機(jī)選用不同的藥 物。l因熱壅而致者，重用清熱解毒，消腫止痛的 金銀花、蒲公英；l因陰虛骨失所養(yǎng)者，重用養(yǎng)陰柔肝緩急止痛 的芍藥甘草湯；l因瘀而致痛者，重用活血止痛的赤芍、水 蛭、土元或穿山甲等；l因外濕阻滯而致痛者，重用祛風(fēng)除濕止痛 的細(xì)辛、川椒、徐長(zhǎng)卿；l因氣滯而痛者，重用行氣活血止痛的香 附、玄胡；l因絡(luò)痹而痛者，重用搜風(fēng)通絡(luò)止痛的土鱉 蟲(chóng)、全蝎、蜈蚣等。 治療系治療系統(tǒng)性紅斑狼統(tǒng)性紅斑狼瘡瘡 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是自身免疫介導(dǎo)的，以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組

13、織病。 血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身 抗體和多系統(tǒng)累及是SLE的兩個(gè)主要臨床 特征。 1 1. . 中西結(jié)合治療是最佳治療方案：中西結(jié)合治療是最佳治療方案： 從整個(gè)病程及中西醫(yī)療效對(duì)比看，西醫(yī)占一 定優(yōu)勢(shì)。西醫(yī)治療尤其SLE累及臟器、病情危篤或合 并狼瘡腎 、腦 、肺時(shí)，甲基強(qiáng)的松沖擊及 免疫抑制劑的使用是必要而有效的 ，此時(shí) 單用中藥難以控 制病情發(fā)展，可能會(huì)貽誤治療時(shí)機(jī)。病情相對(duì)穩(wěn)定期中醫(yī)藥占有重要位置，在鞏固療效、防止復(fù)發(fā)、改善癥狀、長(zhǎng)期緩解等方面發(fā)揮重要優(yōu)勢(shì)。2 2. . 中藥具有對(duì)抗激素、免疫抑制劑毒副作用：中藥具有對(duì)抗激素、免疫抑制劑毒副作用： 感染感染： SLE長(zhǎng)期應(yīng)用糖

14、皮質(zhì)激素和免疫抑制劑造成 機(jī)體免疫功能低下，易導(dǎo)致各種病原微生物 感染，從而誘發(fā)疾病本身的惡化，形成惡性 循環(huán)；或者預(yù)防性亂用抗生素，容易引起菌 群失調(diào)、霉菌及臨床耐藥性。骨髓抑制、胃腸刺激：骨髓抑制、胃腸刺激：嚴(yán)重影響疾病預(yù)后。 1 1）控制感染有效）控制感染有效： 清熱解毒中藥對(duì)病毒、霉菌感染具有良好 效果，如 金銀花、蒲公英、大青葉、板蘭 根、連翹、黃 柏、蒼術(shù)等對(duì)帶狀皰疹有明 顯抑制作用。 黃連等漱口對(duì)口腔霉菌感染有明顯效果; 中藥注射液劑型改革為提速治療開(kāi)辟新的途 徑如清開(kāi)靈、穿琥寧等注射液等均有較好效 果。2 2）保護(hù)骨髓造血功能）保護(hù)骨髓造血功能 黃芪注射液對(duì)CTX所致的骨髓造血

15、功能影 響有明顯的保護(hù)作用； 益腎填精、益氣養(yǎng)血藥可防止免疫抑制劑 對(duì)骨髓及正常免疫力的過(guò)度抑制。 3 3）減少對(duì)胃腸刺激反應(yīng)：）減少對(duì)胃腸刺激反應(yīng)： 常常在方藥中加用半夏、生姜等健脾和胃 中藥，減少免疫抑制劑對(duì)胃腸道刺激.3 3. . 中藥能減少激素用量：中藥能減少激素用量：l 中草藥中有許多類(lèi)皮質(zhì)激素樣藥物如雷公 藤、生甘草、生地或火把花根等。4 4. . 控制尿蛋白的丟失有效：控制尿蛋白的丟失有效： 中醫(yī)辨證施治下使用的補(bǔ)益方藥有明顯提 高 血清總蛋白的作用。如黃芪能控制尿蛋 白的丟失，血清蛋白回升，有利于糾正低 蛋白血癥引起的各種槳膜炎。黃芪注射液能減輕腎臟病理?yè)p傷，使動(dòng)物微 小病變腎

16、病膜型的總蛋白明顯回升。五子衍宗丸合水陸二仙丹合當(dāng)歸補(bǔ)血湯合 六味地黃湯皆有明顯提高血清蛋白總蛋白的 作用。5 5、加速代謝產(chǎn)物的排除，減輕或消除、加速代謝產(chǎn)物的排除，減輕或消除“三高三高”對(duì)殘余腎單位的損害：對(duì)殘余腎單位的損害： 如大黃有祛瘀、導(dǎo)瀉、利濕、解毒功效，有 改善“三高”對(duì)殘余腎單位的損害功能。大黃 的大黃酚蒽醌類(lèi)有以下作用: 1）抑制蛋白質(zhì)分解，改善氨基酸代謝； 2）抑制系膜細(xì)胞和腎小管上皮細(xì)胞增殖， 阻抑功能改變； 3）對(duì)抗促腎生長(zhǎng)因子對(duì)腎組織的損害。6. 6. 中藥對(duì)出血傾向有良效：中藥對(duì)出血傾向有良效： SLE急性期往往出現(xiàn)出血傾向，如月經(jīng)過(guò) 多、 鼻衄、皮下紫斑等，加重涼

17、血止血藥 物如大小薊、藕節(jié)、白茅根、仙鶴草、槐 花米等，治療熱壅血瘀引起的出血證。 槐花米有涼血清熱止血作用,含有較多香甙 成分，能保護(hù)血管脆性，改變血管通透 性。7 7、中西藥有協(xié)同作用、中西藥有協(xié)同作用 中西醫(yī)聯(lián)合治療可以迅速控制病情，尤其 是頑固病例，病情復(fù)雜而對(duì)西藥治療不耐 受者，協(xié)同作用更突出。 發(fā)揮各自作用，相輔相成，可減輕多系統(tǒng) 及臟器損害，減少感染發(fā)生率，延緩生存 時(shí)間，降低死亡率。 痛風(fēng)痛風(fēng)痛風(fēng)痛風(fēng): : 痛風(fēng)是長(zhǎng)期嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減 少所引起的一種晶體性關(guān)節(jié)炎； 臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥、尿酸鹽結(jié)晶沉積 所致的急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成、痛風(fēng)石 性慢性關(guān)節(jié)炎； 并發(fā)尿酸鹽

18、腎病、尿酸性尿路結(jié)石等，嚴(yán) 重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)致殘、腎功能不全。 常伴發(fā)中心性肥胖、高血脂癥、糖尿病、 高血壓及心腦血管疾病而危及生命。與中醫(yī)痛風(fēng)關(guān)系與中醫(yī)痛風(fēng)關(guān)系丹溪心法痛風(fēng)篇曰：“痛風(fēng)者，四肢百 節(jié)走痛，方書(shū)謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證是也，” 西醫(yī)之“痛風(fēng)病”不能等同于元代朱丹溪?jiǎng)?chuàng)立的 “痛風(fēng)”概念。西醫(yī)之痛風(fēng)包括了痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、泌尿系結(jié)石、 腎臟病變、心臟病變等多種臨床表現(xiàn)。只有以關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)時(shí)，才能歸屬于中醫(yī)學(xué) “痛風(fēng)”范疇。而后者也非專(zhuān)指痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，而 是具有相似特點(diǎn)的多種疾病的總稱(chēng)。中醫(yī)在控制急性發(fā)作，防止復(fù)發(fā)占重要優(yōu)勢(shì)本病以脾腎肝臟腑功能失調(diào)、臟腑蘊(yùn)熱 為本,以濕熱痰濁瘀毒為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)之 證。采取分期辨證治療;清熱解毒利濕，化濁祛瘀排毒，以祛邪為 主是急性期有效治法,治毒貫穿始終是取效的關(guān)鍵。 治毒有解毒與排毒之不同。解毒包括直 折已成之毒與祛除未化之毒兩個(gè)方面。 祛除未化之毒包括健脾化濕、護(hù)腎祛濕 清熱利濕、除濕化痰、理氣活血等方法, 使邪去而毒無(wú)由生,臟腑功能恢復(fù)正常； 排毒是通過(guò)通大便，利小便使邪毒有出 路之法。注重恢復(fù)腎的氣化功能是防止痛風(fēng)復(fù)注重恢復(fù)腎的氣化功能是防止痛風(fēng)復(fù) 發(fā)的關(guān)鍵發(fā)的關(guān)鍵。腎主水液，腎中精氣的氣化功能對(duì)體內(nèi) 水液的輸布和排泄，維持體內(nèi)津液代謝