臨床心電圖教材課件

1、1 臨床心電圖教學(xué)臨床心電圖教學(xué) 2 第一部分第一部分 臨床心電圖的基礎(chǔ)知識(shí)臨床心電圖的基礎(chǔ)知識(shí) The basic knowledge of clinical electrocardiography 主要內(nèi)容：主要內(nèi)容：1）心電圖的產(chǎn)生）心電圖的產(chǎn)生 2）導(dǎo)聯(lián)體系）導(dǎo)聯(lián)體系 3）心臟電軸）心臟電軸 3 心電圖檢查的臨床意義心電圖檢查的臨床意義 心電圖是心血管心電圖是心血管最基本的檢測(cè)手段之一，最有利最基本的檢測(cè)手段之一，最有利 于以下于以下2種情況的診斷種情況的診斷 1）是分析心律失常的基本工具）是分析心律失常的基本工具 2）也是診斷心肌缺血和心肌梗死的有用工具）也是診斷心肌缺血和心肌梗死的

2、有用工具 對(duì)左、右房室肥大也有一定的診斷價(jià)值，其優(yōu)點(diǎn)對(duì)左、右房室肥大也有一定的診斷價(jià)值，其優(yōu)點(diǎn) 是簡(jiǎn)單易行。是簡(jiǎn)單易行。 前言前言 4 除極狀態(tài)除極狀態(tài) 除極（除極（Depolarization）過(guò)程）過(guò)程 （）（） （ ） 復(fù)極（復(fù)極（Repolarization）過(guò)程）過(guò)程 1）ECG產(chǎn)生產(chǎn)生 5 1）ECG產(chǎn)生產(chǎn)生 6 1）ECG產(chǎn)生產(chǎn)生 7 體表心電圖記錄到的除極波常與復(fù)極波方向一致，體表心電圖記錄到的除極波常與復(fù)極波方向一致， 與單個(gè)細(xì)胞不同，心室除極心內(nèi)膜到心外膜，而與單個(gè)細(xì)胞不同，心室除極心內(nèi)膜到心外膜，而 復(fù)極從心外膜開(kāi)始向心內(nèi)膜方向推進(jìn)復(fù)極從心外膜開(kāi)始向心內(nèi)膜方向推進(jìn) 體表心

3、電圖體表心電圖波形振幅波形振幅受到下列因素的影響：受到下列因素的影響： 1）心肌質(zhì)量、除極向量大小、界面組織特征和）心肌質(zhì)量、除極向量大小、界面組織特征和 厚度、電極和心肌的距離厚度、電極和心肌的距離 2）心電圖的偏移方向依賴(lài)電信號(hào)是朝向或離開(kāi)）心電圖的偏移方向依賴(lài)電信號(hào)是朝向或離開(kāi) 檢測(cè)電極檢測(cè)電極 1）ECG產(chǎn)生產(chǎn)生 8 傳導(dǎo)系統(tǒng)與傳導(dǎo)系統(tǒng)與 左右心臟左右心臟 1）ECG產(chǎn)生產(chǎn)生 9 心房除極產(chǎn)生一個(gè)心房除極產(chǎn)生一個(gè)向左、向下、向后向左、向下、向后P波；波；心室除極（最心室除極（最 先從室間隔開(kāi)始、先從室間隔開(kāi)始、His束及其分枝以及束及其分枝以及 Purkinjehe 纖維網(wǎng)纖維網(wǎng) 到達(dá)

4、心室肌）產(chǎn)生一個(gè)到達(dá)心室?。┊a(chǎn)生一個(gè)向左、向下、向前的向左、向下、向前的QRS波。波。 1）ECG產(chǎn)生產(chǎn)生 10 心臟電活動(dòng)傳導(dǎo)心臟表面的電流非常微弱，需要在體心臟電活動(dòng)傳導(dǎo)心臟表面的電流非常微弱，需要在體 表安裝至少表安裝至少2 2個(gè)電極板，并連接心電圖機(jī)加以放大記個(gè)電極板，并連接心電圖機(jī)加以放大記 錄出錄出心電圖心電圖，這種具體按放電極板并如何連接在電流計(jì)，這種具體按放電極板并如何連接在電流計(jì) 的陰極和陽(yáng)極端，稱(chēng)為的陰極和陽(yáng)極端，稱(chēng)為導(dǎo)聯(lián)（導(dǎo)聯(lián)（LeadLead） 心電圖的導(dǎo)聯(lián)體系包括心電圖的導(dǎo)聯(lián)體系包括 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián) 胸壁導(dǎo)聯(lián)胸壁導(dǎo)聯(lián) 加壓肢體導(dǎo)聯(lián)加壓肢體導(dǎo)聯(lián) 橫向和額面的導(dǎo)聯(lián)橫向和

5、額面的導(dǎo)聯(lián) 2）導(dǎo)聯(lián)體系）導(dǎo)聯(lián)體系 11 1.標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)（標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)（Standard Lead） 最早期使用的三個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)，根據(jù)使用的時(shí)最早期使用的三個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)，根據(jù)使用的時(shí) 間先后命名為（間先后命名為（I I、II II、III III）導(dǎo)聯(lián)，至今仍在應(yīng)）導(dǎo)聯(lián)，至今仍在應(yīng) 用，用，稱(chēng)為稱(chēng)為“標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)” I I導(dǎo)聯(lián)左手（）與右手（）相連導(dǎo)聯(lián)左手（）與右手（）相連 II II導(dǎo)聯(lián)左足（）與右手（）相連導(dǎo)聯(lián)左足（）與右手（）相連 III III導(dǎo)聯(lián)左足（）與左手（）相連導(dǎo)聯(lián)左足（）與左手（）相連 本世紀(jì)初到本世紀(jì)初到40405050年代，多數(shù)醫(yī)院及醫(yī)學(xué)院年代，多數(shù)醫(yī)院及醫(yī)學(xué)院 僅有三個(gè)導(dǎo)聯(lián)的

6、心電圖機(jī)，由于僅有三個(gè)導(dǎo)聯(lián)的心電圖機(jī)，由于II II導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)P P波明波明 顯有助于心律失常的診斷。顯有助于心律失常的診斷。 2）導(dǎo)聯(lián)體系）導(dǎo)聯(lián)體系 12 左足左足 III I II - 右手右手 + 2）導(dǎo)聯(lián)體系）導(dǎo)聯(lián)體系 + 左手左手+ - 13 2.胸壁導(dǎo)聯(lián)胸壁導(dǎo)聯(lián) 19世紀(jì)世紀(jì)30年代末到年代末到40年代初，年代初，Wilson等發(fā)現(xiàn)左、右手和左等發(fā)現(xiàn)左、右手和左 下肢的電極板連在一起，其綜合電位下肢的電極板連在一起，其綜合電位幾乎等于零，幾乎等于零，這個(gè)綜這個(gè)綜 合電極稱(chēng)為合電極稱(chēng)為“中心電端中心電端” 以以“中心電端中心電端”連于心電圖機(jī)陰極端，另外用一個(gè)連于心電圖機(jī)陰極端，另外用

7、一個(gè)“探查探查 電極電極”放在身體的不同部位，記錄放在身體的不同部位，記錄“單極導(dǎo)聯(lián)心電圖單極導(dǎo)聯(lián)心電圖” （與標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)雙極心電圖相區(qū)別）（與標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)雙極心電圖相區(qū)別） Wilson開(kāi)始在動(dòng)物心外膜記錄心電活動(dòng)的波形，然后移動(dòng)開(kāi)始在動(dòng)物心外膜記錄心電活動(dòng)的波形，然后移動(dòng) 電極到胸壁相應(yīng)的位置，記錄與心外膜相似波形。電極到胸壁相應(yīng)的位置，記錄與心外膜相似波形。 1942年年Wilson發(fā)表了標(biāo)題為發(fā)表了標(biāo)題為“胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)”的文章（美國(guó)心的文章（美國(guó)心 臟學(xué)雜志）被認(rèn)為是臟學(xué)雜志）被認(rèn)為是劃時(shí)代的創(chuàng)舉，劃時(shí)代的創(chuàng)舉，50年代被美國(guó)各大醫(yī)年代被美國(guó)各大醫(yī) 學(xué)院及醫(yī)院采用。學(xué)院及醫(yī)院采用。 2）

8、導(dǎo)聯(lián)體系）導(dǎo)聯(lián)體系 14 左足左足 右手右手 2）導(dǎo)聯(lián)體系）導(dǎo)聯(lián)體系 左手左手 中心電端中心電端 V1胸骨右緣第胸骨右緣第4肋間；肋間；V2胸骨左緣第胸骨左緣第4肋間；肋間；V3介于介于V2和和V4之間；之間；V4鎖骨鎖骨 中線(xiàn)第中線(xiàn)第5肋間；肋間；V5腋前線(xiàn)與腋前線(xiàn)與V4同一水平；同一水平；V6腋中線(xiàn)與腋中線(xiàn)與V4同一水平同一水平 15 2）導(dǎo)聯(lián)體系）導(dǎo)聯(lián)體系 16 自心尖部向心底部方向觀(guān)察，設(shè)想心臟可循順或逆鐘向轉(zhuǎn)位：自心尖部向心底部方向觀(guān)察，設(shè)想心臟可循順或逆鐘向轉(zhuǎn)位： 正常正常V3或或V4導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)R/S大致相等，為大致相等，為左右心室過(guò)渡區(qū)波形；左右心室過(guò)渡區(qū)波形； V3或或V4導(dǎo)聯(lián)波

9、形變?yōu)閷?dǎo)聯(lián)波形變?yōu)閂5或或V6波形，為波形，為順鐘向轉(zhuǎn)位順鐘向轉(zhuǎn)位 V3或或V4導(dǎo)聯(lián)波形變?yōu)閷?dǎo)聯(lián)波形變?yōu)閂1或或V2形，為形，為逆鐘向轉(zhuǎn)位逆鐘向轉(zhuǎn)位 心臟轉(zhuǎn)位（心臟轉(zhuǎn)位（Rotation） 2）導(dǎo)聯(lián)體系）導(dǎo)聯(lián)體系 17 3.單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián) Wilson以以“中心電端中心電端”為陰極，為陰極，“探測(cè)電極探測(cè)電極”分分 別放在左、右上肢和左下肢，記錄出別放在左、右上肢和左下肢，記錄出VR、VL和和 VF； 因?yàn)橐驗(yàn)橹行碾姸酥行碾姸税酥w一部分電位，電位包括了肢體一部分電位，電位 之間相互抵消心電圖波形，不易識(shí)別；之間相互抵消心電圖波形，不易識(shí)別； 加壓肢體導(dǎo)聯(lián)：記錄右上肢電極

10、導(dǎo)聯(lián)時(shí)，去掉加壓肢體導(dǎo)聯(lián)：記錄右上肢電極導(dǎo)聯(lián)時(shí)，去掉 中心電端中心電端右上肢，實(shí)際上右上肢為極、左右上肢，實(shí)際上右上肢為極、左 手和左足為極手和左足為極 記錄的圖形放大了記錄的圖形放大了50，稱(chēng)，稱(chēng) 為加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)（為加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)（augmented unipolar limb lead) 這樣便記錄出這樣便記錄出aVR、aVF和和aVL（a代代 表加壓、表加壓、V代表單極）代表單極） 2）導(dǎo)聯(lián)體系）導(dǎo)聯(lián)體系 18 aVF aVR 2）導(dǎo)聯(lián)體系）導(dǎo)聯(lián)體系 aVL 中心電端中心電端 19 各導(dǎo)聯(lián)的垂直和水平面觀(guān)：肢體導(dǎo)聯(lián)從垂直面觀(guān)各導(dǎo)聯(lián)的垂直和水平面觀(guān)：肢體導(dǎo)聯(lián)從垂直面觀(guān) 察心臟，胸導(dǎo)聯(lián)

11、從水平面觀(guān)察心臟察心臟，胸導(dǎo)聯(lián)從水平面觀(guān)察心臟 2）導(dǎo)聯(lián)體系）導(dǎo)聯(lián)體系 20 4.額面和橫面的導(dǎo)聯(lián)額面和橫面的導(dǎo)聯(lián) 12導(dǎo)聯(lián)心電圖應(yīng)該分為兩大類(lèi)額面和橫面；導(dǎo)聯(lián)心電圖應(yīng)該分為兩大類(lèi)額面和橫面； 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)和加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)只能反映上下、左右這標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)和加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)只能反映上下、左右這 一平面一平面額面額面（Frontal Plane）的心電活動(dòng)，不的心電活動(dòng)，不 能反映前、后的心電活動(dòng)；能反映前、后的心電活動(dòng)； 心前導(dǎo)聯(lián)只能反映左右前后的這一平面心前導(dǎo)聯(lián)只能反映左右前后的這一平面橫面橫面 （Horizontal Plane）的心電活動(dòng)，不能反映上下的平的心電活動(dòng)，不能反映上下的平 面心電活動(dòng)

12、。面心電活動(dòng)。 V1-V6僅包括了胸壁僅包括了胸壁1/4多一些的部位，應(yīng)該包括更右多一些的部位，應(yīng)該包括更右 和后胸壁的導(dǎo)聯(lián)（和后胸壁的導(dǎo)聯(lián)（V3R-V5R、V7-V9），而后者已經(jīng)），而后者已經(jīng) 不再不再胸前胸前了。以上所有導(dǎo)聯(lián)均反映橫面的心電活了。以上所有導(dǎo)聯(lián)均反映橫面的心電活 動(dòng)統(tǒng)稱(chēng)為動(dòng)統(tǒng)稱(chēng)為“胸壁導(dǎo)聯(lián)胸壁導(dǎo)聯(lián)”（Chest Lead）。）。 2）導(dǎo)聯(lián)體系）導(dǎo)聯(lián)體系 21 2）導(dǎo)聯(lián)體系）導(dǎo)聯(lián)體系 V3R-V5R、V7-V9 22 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖各導(dǎo)聯(lián)的解剖關(guān)系導(dǎo)聯(lián)心電圖各導(dǎo)聯(lián)的解剖關(guān)系 II II、III III和和 aVFaVF： 心臟下壁或膈面心臟下壁或膈面 V1 to V4

13、V1 to V4： 心臟的前壁心臟的前壁 I I、 aVLaVL、 V5 V5 和和 V6V6：心臟外側(cè)壁：心臟外側(cè)壁 V1 V1 和和 aVRaVR：右房和右室腔：右房和右室腔 正后壁：正后壁：V7 to V9V7 to V9 2）導(dǎo)聯(lián)體系）導(dǎo)聯(lián)體系 23 四）心臟電軸四）心臟電軸 心電軸心電軸一般指的平均一般指的平均QRS電軸（電軸（Mean QRS Axis），它是心室除極過(guò)程中），它是心室除極過(guò)程中全部瞬間向量的全部瞬間向量的 綜合（平均綜合（平均QRS向量）向量），代表了心室除極過(guò)程，代表了心室除極過(guò)程 這一總的時(shí)間內(nèi)的平均電勢(shì)方向和強(qiáng)度。這一總的時(shí)間內(nèi)的平均電勢(shì)方向和強(qiáng)度。 一般采

14、用平均電軸與一般采用平均電軸與I導(dǎo)聯(lián)正側(cè)之間的角度來(lái)表示導(dǎo)聯(lián)正側(cè)之間的角度來(lái)表示 平均心電軸的偏離方向。平均心電軸的偏離方向。 理論上心臟電軸可以位于理論上心臟電軸可以位于180 和和180的任何地的任何地 方；心臟電軸的正常范圍為方；心臟電軸的正常范圍為 30 和和 90之間；之間； 30被稱(chēng)為電軸左偏，被稱(chēng)為電軸左偏， 90 被稱(chēng)為電軸右偏。被稱(chēng)為電軸右偏。 3.心臟電軸心臟電軸 24 3.心臟電軸心臟電軸 25 六軸系統(tǒng)（額面的六軸系統(tǒng)（額面的6導(dǎo)聯(lián)透影）顯示心臟各個(gè)導(dǎo)聯(lián)角度導(dǎo)聯(lián)透影）顯示心臟各個(gè)導(dǎo)聯(lián)角度 3.心臟電軸心臟電軸 26 心臟電軸對(duì)下列情況有幫助心臟電軸對(duì)下列情況有幫助 傳導(dǎo)

15、阻滯如左前分支阻滯傳導(dǎo)阻滯如左前分支阻滯 心室擴(kuò)大如右室肥厚心室擴(kuò)大如右室肥厚 寬寬QRS波心動(dòng)過(guò)速如電軸異常提示室性心波心動(dòng)過(guò)速如電軸異常提示室性心 動(dòng)過(guò)速動(dòng)過(guò)速 先天性心臟病如房間隔缺損先天性心臟病如房間隔缺損 旁道前向傳導(dǎo)如旁道前向傳導(dǎo)如Wolff-Parkinson-White 綜合征（也稱(chēng)預(yù)激綜合征）綜合征（也稱(chēng)預(yù)激綜合征） 肺栓塞肺栓塞 3.心臟電軸心臟電軸 27 心臟電軸的計(jì)算方法有幾種，雖然偶爾計(jì)算是非常困心臟電軸的計(jì)算方法有幾種，雖然偶爾計(jì)算是非常困 難的。難的。最簡(jiǎn)單的方法是觀(guān)察最簡(jiǎn)單的方法是觀(guān)察I和和III導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方波主波方 向。向。尖對(duì)尖向右偏、口對(duì)口向左偏

16、尖對(duì)尖向右偏、口對(duì)口向左偏（見(jiàn)（見(jiàn)479頁(yè)）頁(yè)） 心臟電軸的計(jì)算（目測(cè)法）心臟電軸的計(jì)算（目測(cè)法） 正常電軸正常電軸 電軸右偏電軸右偏 電軸左偏電軸左偏 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) I 向上向上 向下向下 相上相上 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) II 向上向上 向上或向下向上或向下 向下向下 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) III 向上或向下向上或向下 向上向上 向下向下 3.心臟電軸心臟電軸 28 簡(jiǎn)單的目測(cè)法（簡(jiǎn)單的目測(cè)法（I和和III主波）主波）口對(duì)口向左偏口對(duì)口向左偏（計(jì)算數(shù)值為計(jì)算數(shù)值為30度）度） 3.心臟電軸心臟電軸 29 第二部分第二部分 正常體表心電圖正常體表心電圖 The Normal electrocardiogram of bo

17、dy surface 主要內(nèi)容：主要內(nèi)容：1.心電圖測(cè)量心電圖測(cè)量 2.正常心電圖波形特征正常心電圖波形特征 3.兒童心電圖特征兒童心電圖特征 30 心電圖以心電圖以25 mm/s速度被記錄在標(biāo)準(zhǔn)紙上，速度被記錄在標(biāo)準(zhǔn)紙上， 這這 種紙又被分成大正方形，每一個(gè)種紙又被分成大正方形，每一個(gè)5mm寬、相當(dāng)寬、相當(dāng) 于于0.2 s 。每一個(gè)大正方形有。每一個(gè)大正方形有5個(gè)小正方形，每個(gè)小正方形，每 一個(gè)小正方形寬一個(gè)小正方形寬 1 mm、等于等于 0.04 s即以即以 25 mm/s速度每個(gè)大正方形速度每個(gè)大正方形=0.2 s，每個(gè)小正方，每個(gè)小正方 形形0.04 s（40ms). 整篇文章心電圖波

18、形時(shí)間均為整篇文章心電圖波形時(shí)間均為 0.04 s = 1 mm = 1 小正方形小正方形 心電圖測(cè)量心電圖測(cè)量 一）心電圖記錄紙橫直線(xiàn)的意義一）心電圖記錄紙橫直線(xiàn)的意義 31 心電圖機(jī)所記錄的心電活動(dòng)強(qiáng)度是用毫伏心電圖機(jī)所記錄的心電活動(dòng)強(qiáng)度是用毫伏 （millivolts mV ）測(cè)量的，兩條橫線(xiàn)之間）測(cè)量的，兩條橫線(xiàn)之間 (1mm)代表代表0.1mV. 即一個(gè)大正方形即一個(gè)大正方形5mm(0.5mV)，一個(gè)小正，一個(gè)小正 方形方形1mm(0.1mV). 整篇文章心電圖波形振幅均用整篇文章心電圖波形振幅均用 0.1 mV = 1 mm = 1 小正方形小正方形 心電圖測(cè)量心電圖測(cè)量 一）心電

19、圖記錄紙橫直線(xiàn)的意義一）心電圖記錄紙橫直線(xiàn)的意義 32 心電圖測(cè)量心電圖測(cè)量 33 標(biāo)準(zhǔn)的定標(biāo)信號(hào)標(biāo)準(zhǔn)的定標(biāo)信號(hào) 心電圖測(cè)量心電圖測(cè)量 34 體型和疾病對(duì)體型和疾病對(duì)QRS波振幅的影響。波振幅的影響。 上圖：一例甲減肥上圖：一例甲減肥 胖女性患者的低振幅胖女性患者的低振幅QRS波。下圖波。下圖: 一例高血壓男性患一例高血壓男性患 者的高振幅者的高振幅QRS波。波。定標(biāo)信號(hào)可以變化！定標(biāo)信號(hào)可以變化！ 心電圖測(cè)量心電圖測(cè)量 35 當(dāng)節(jié)律整齊、走紙速度為標(biāo)準(zhǔn)的當(dāng)節(jié)律整齊、走紙速度為標(biāo)準(zhǔn)的 25 mm/s時(shí)，時(shí)， 只需要測(cè)定一個(gè)只需要測(cè)定一個(gè)R-R或或P-P間期的秒數(shù)并被間期的秒數(shù)并被60 除，即除

20、，即心率心率60/ R-R或或P-P間期（秒）間期（秒） 如如R-R間期為間期為0.8s，則心率為，則心率為60/0.875bpm （beat per-minute bpm） 二）心率（二）心率（Heart Rate HR）的測(cè)量）的測(cè)量 心電圖測(cè)量心電圖測(cè)量 36 節(jié)律整齊：節(jié)律整齊：R-R或或P-P間期為間期為0.4s，心率為，心率為60/0.4=150bpm 心電圖測(cè)量心電圖測(cè)量 37 當(dāng)當(dāng)心律不規(guī)則心律不規(guī)則時(shí)，心率可以通過(guò)節(jié)律條來(lái)計(jì)算。時(shí)，心率可以通過(guò)節(jié)律條來(lái)計(jì)算。 走紙速度走紙速度25 mm/s時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)的節(jié)律條所花時(shí)間時(shí)，標(biāo)準(zhǔn)的節(jié)律條所花時(shí)間 為為10秒種：秒種： 每分鐘的心率每分

21、鐘的心率=10秒內(nèi)的秒內(nèi)的RR間期數(shù)目乘以間期數(shù)目乘以6 心率也可以為心率也可以為6秒內(nèi)秒內(nèi)RR間期數(shù)目乘以間期數(shù)目乘以10。 二）心率的測(cè)量二）心率的測(cè)量 心電圖測(cè)量心電圖測(cè)量 38 一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的節(jié)律條一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的節(jié)律條10 秒。這個(gè)秒。這個(gè)節(jié)律條節(jié)律條的心率（表現(xiàn)為不的心率（表現(xiàn)為不 規(guī)測(cè)的節(jié)律規(guī)測(cè)的節(jié)律21個(gè)個(gè)R-R間期）間期）= 126 bpm (621)。 心電圖測(cè)量心電圖測(cè)量 39 心率心率100bpm（10個(gè)個(gè)R-R間期數(shù)目乘以間期數(shù)目乘以10bpm） 心電圖測(cè)量心電圖測(cè)量 40 三）節(jié)律（三）節(jié)律（ Heart Rhythm） 為了準(zhǔn)確地估計(jì)心臟節(jié)律，應(yīng)該記錄某個(gè)為了準(zhǔn)確地估計(jì)心臟

22、節(jié)律，應(yīng)該記錄某個(gè) 導(dǎo)聯(lián)較長(zhǎng)時(shí)間的心電圖，導(dǎo)聯(lián)較長(zhǎng)時(shí)間的心電圖，II導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)P波較清楚，波較清楚， 是最常被用來(lái)記錄心律變化的導(dǎo)聯(lián)。是最常被用來(lái)記錄心律變化的導(dǎo)聯(lián)。 竇性心律的竇性心律的基本特征：基本特征： 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)I和和II的的P波通常直立波通常直立 每一個(gè)每一個(gè)P波后面通常跟隨一個(gè)波后面通常跟隨一個(gè)QRS波波 心率為心率為60-99 次分次分 心電圖測(cè)量心電圖測(cè)量 41 一）一）P波產(chǎn)生和正常值波產(chǎn)生和正常值 竇房結(jié)位于右心房上部，竇房結(jié)所觸發(fā)的心房除極產(chǎn)生竇房結(jié)位于右心房上部，竇房結(jié)所觸發(fā)的心房除極產(chǎn)生 P波；波； 雖然心房在解剖上屬于雖然心房在解剖上屬于2個(gè)不同的心腔，但它們的電活個(gè)不

23、同的心腔，但它們的電活 動(dòng)幾乎是一個(gè)整體；動(dòng)幾乎是一個(gè)整體； 由于他們有相對(duì)較少的由于他們有相對(duì)較少的 肌肉，因而產(chǎn)生一個(gè)單一的小肌肉，因而產(chǎn)生一個(gè)單一的小P 波。波。P波振幅很少超過(guò)波振幅很少超過(guò)2個(gè)半小正方形（個(gè)半小正方形（0.25 mV），），P波波 時(shí)相很少超過(guò)時(shí)相很少超過(guò)3個(gè)小正方形（個(gè)小正方形（ 0.12 s）。）。 正常心電圖正常心電圖 42 心房除極產(chǎn)生心房除極產(chǎn)生P波波 正常心電圖正常心電圖 43 Complex showing P wave highlighted 正常心電圖正常心電圖 44 II導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的P波通常比波通常比I導(dǎo)聯(lián)明顯導(dǎo)聯(lián)明顯 正常心電圖正常心電圖 45

24、P波除極的方向是波除極的方向是向下、向左，向下、向左，因此因此I和和II導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)P波波 直立，直立， aVR 導(dǎo)聯(lián)則向下。導(dǎo)聯(lián)則向下。 竇性竇性P波通常在波通常在 II 和和 V1 導(dǎo)聯(lián)最明顯。導(dǎo)聯(lián)最明顯。 I導(dǎo)聯(lián)的負(fù)性導(dǎo)聯(lián)的負(fù)性P波可能由于電極放置不正確（比如波可能由于電極放置不正確（比如 左右上肢電極位置調(diào)換）、右位心或異常的房性左右上肢電極位置調(diào)換）、右位心或異常的房性 節(jié)律。節(jié)律。 竇性竇性P波的特征波的特征 I和和II導(dǎo)聯(lián)直立導(dǎo)聯(lián)直立 II和和V1導(dǎo)聯(lián)最清楚導(dǎo)聯(lián)最清楚 V1常為雙相波常為雙相波 時(shí)相時(shí)相3 個(gè)小正方形（個(gè)小正方形（0.12s） 振幅振幅一個(gè)小正方形一個(gè)小正方形 (0.

25、04 s)通常為病理性的，見(jiàn)于左房異常，如二尖瓣狹通常為病理性的，見(jiàn)于左房異常，如二尖瓣狹 窄。窄。 48 正常心電圖正常心電圖 49 二）二）P-R間期（間期（PR interval) P波過(guò)后，心電活動(dòng)短陣性的回到等電位線(xiàn)，波過(guò)后，心電活動(dòng)短陣性的回到等電位線(xiàn)， 形成形成PR段段“PR segment” ，在這段時(shí)間，在這段時(shí)間 內(nèi)電沖動(dòng)通過(guò)房室結(jié)、內(nèi)電沖動(dòng)通過(guò)房室結(jié)、 His 束及其束支，束及其束支，最最 后傳導(dǎo)至后傳導(dǎo)至Purkinje 纖維傳導(dǎo)。纖維傳導(dǎo)。 PR間期代表間期代表心房開(kāi)始除極到心室開(kāi)始除極心房開(kāi)始除極到心室開(kāi)始除極 的時(shí)間；的時(shí)間； P-R間期測(cè)定是從間期測(cè)定是從P波起

26、點(diǎn)到波起點(diǎn)到QRS波的起點(diǎn)波的起點(diǎn)。 正常心電圖正常心電圖 50 正常正常PR間期為間期為3 to 5個(gè)小正方形（個(gè)小正方形（ 0.12-0.20 s），老年人可達(dá)），老年人可達(dá)0.22 s 。 正常心電圖正常心電圖 51 QRS波代表心室除極的電活動(dòng)，波代表心室除極的電活動(dòng)，正常心室之間正常心室之間 的傳導(dǎo)、除極形式是高效、快速的。的傳導(dǎo)、除極形式是高效、快速的。 測(cè)定測(cè)定QRS波最寬的導(dǎo)聯(lián)為波最寬的導(dǎo)聯(lián)為QRS波的時(shí)相，后者波的時(shí)相，后者 不應(yīng)該超過(guò)不應(yīng)該超過(guò)2個(gè)半小正方形（個(gè)半小正方形（0.10 s），最多不），最多不 能超過(guò)能超過(guò)0.11 s 。心室除極延遲如束支傳導(dǎo)阻滯，。心室除極延

27、遲如束支傳導(dǎo)阻滯， 可致可致QRS波時(shí)相增寬。波時(shí)相增寬。 QRS波的專(zhuān)門(mén)術(shù)語(yǔ)波的專(zhuān)門(mén)術(shù)語(yǔ) Q波：任何起始處的負(fù)相波波：任何起始處的負(fù)相波 R波：任何正相波波：任何正相波 S波：任何波：任何R波之后的負(fù)相波波之后的負(fù)相波 正常心電圖正常心電圖 三）三）QRS波（波（QRS wave) 52 QRS波的構(gòu)成 正常心電圖正常心電圖 53QRS波群命名示意圖波群命名示意圖 正常心電圖正常心電圖 54 整個(gè)心室除極產(chǎn)生整個(gè)心室除極產(chǎn)生QRS波波. 除極波通過(guò)室間隔、除極波通過(guò)室間隔、His束及束及 其分枝以及其分枝以及 Purkinjehe 纖維網(wǎng)到達(dá)心室肌。室間隔左側(cè)纖維網(wǎng)到達(dá)心室肌。室間隔左側(cè) 首

28、先除極，然后沖動(dòng)擴(kuò)散到右側(cè)。首先除極，然后沖動(dòng)擴(kuò)散到右側(cè)。 正常心電圖正常心電圖 55 56 V1導(dǎo)聯(lián)緊鄰室間隔右側(cè)，由于除極波朝向電極觸發(fā)一導(dǎo)聯(lián)緊鄰室間隔右側(cè)，由于除極波朝向電極觸發(fā)一 個(gè)起始小的正相波（個(gè)起始小的正相波（r波）波） 當(dāng)室間隔除極波遠(yuǎn)離記錄電極時(shí)，起始激動(dòng)則為負(fù)相當(dāng)室間隔除極波遠(yuǎn)離記錄電極時(shí)，起始激動(dòng)則為負(fù)相 波，這樣小的波，這樣小的“間隔間隔”Q波常出現(xiàn)在側(cè)面導(dǎo)聯(lián)上，通波常出現(xiàn)在側(cè)面導(dǎo)聯(lián)上，通 常為導(dǎo)聯(lián)常為導(dǎo)聯(lián)I、 aVL、 V5 和和 V6。這些非病理性這些非病理性Q波振幅波振幅 常常2個(gè)小正方形（個(gè)小正方形（0.2mV)，時(shí)相，時(shí)相 1個(gè)正方形個(gè)正方形(0.04s)，

29、其振幅應(yīng)其振幅應(yīng)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)1/4R波波. 除極波到達(dá)心尖部心內(nèi)膜后，然后傳導(dǎo)心外膜，進(jìn)一除極波到達(dá)心尖部心內(nèi)膜后，然后傳導(dǎo)心外膜，進(jìn)一 步到各個(gè)方向。步到各個(gè)方向。 左右心室除極產(chǎn)生相反對(duì)心電向量，但左室有更大的左右心室除極產(chǎn)生相反對(duì)心電向量，但左室有更大的 心室質(zhì)量，其除極占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。心室質(zhì)量，其除極占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。 正常心電圖正常心電圖 心室除極方向?qū)π氖页龢O方向?qū)RS波形的影響（波形的影響（1） 57 肥厚性心肌病患者的異常肥厚性心肌病患者的異常Q 波波 心室肥厚心室肥厚 58 胸前導(dǎo)聯(lián)的胸前導(dǎo)聯(lián)的QRS波的形態(tài)變化依賴(lài)除極方向是朝向或波的形態(tài)變化依賴(lài)除極方向是朝向或 遠(yuǎn)離記錄電極。

30、遠(yuǎn)離記錄電極。 左室游離壁產(chǎn)生的電活動(dòng)占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，因此左室游離壁產(chǎn)生的電活動(dòng)占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，因此V1導(dǎo)聯(lián)為導(dǎo)聯(lián)為 小小r波和隨后的大負(fù)相波（波和隨后的大負(fù)相波（S波）。胸前導(dǎo)聯(lián)波）。胸前導(dǎo)聯(lián)V1 to V6 R波振幅逐漸增大，而波振幅逐漸增大，而S波的幅度則逐漸減小，最終到波的幅度則逐漸減小，最終到 V6主要為正相波。主要為正相波。 這樣這樣QRS波逐漸地從波逐漸地從V1導(dǎo)聯(lián)負(fù)相波為主變?yōu)閷?dǎo)聯(lián)負(fù)相波為主變?yōu)閂6導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的 正相波為主。正負(fù)相相等的導(dǎo)聯(lián)位于正相波為主。正負(fù)相相等的導(dǎo)聯(lián)位于過(guò)渡區(qū)，過(guò)渡區(qū)，這些導(dǎo)這些導(dǎo) 聯(lián)為聯(lián)為V3和和V4，但隨年齡增加，過(guò)渡區(qū)向左移。，但隨年齡增加，過(guò)渡區(qū)向左移。

31、正常心電圖正常心電圖 心室除極方向?qū)π貙?dǎo)聯(lián)心室除極方向?qū)π貙?dǎo)聯(lián)QRS波形的影響（波形的影響（2） 59 V1 V6導(dǎo)聯(lián)典型的導(dǎo)聯(lián)典型的QRS波形態(tài)變化波形態(tài)變化 正常心電圖正常心電圖 60 QRS波的高度變異較大，胸前導(dǎo)聯(lián)逐漸增加，但波的高度變異較大，胸前導(dǎo)聯(lián)逐漸增加，但V5 和和V6導(dǎo)聯(lián)的高度常導(dǎo)聯(lián)的高度常30 mm 可以偶爾見(jiàn)于正常年輕人。可以偶爾見(jiàn)于正常年輕人。 R峰時(shí)間峰時(shí)間(又稱(chēng)又稱(chēng))室壁激動(dòng)時(shí)間室壁激動(dòng)時(shí)間:指指QRS起點(diǎn)至起點(diǎn)至R波定段波定段 垂直的間距垂直的間距. R峰時(shí)間在峰時(shí)間在V1V20.04s，在，在V5V6 0.04s 。 正常心電圖正常心電圖 心室除極方向?qū)π貙?dǎo)聯(lián)心

32、室除極方向?qū)π貙?dǎo)聯(lián)QRS波形的影響（波形的影響（3） 61 意義意義代表心室除極的電位變化；代表心室除極的電位變化； 時(shí)相時(shí)相0.11s（一般為（一般為0.06-0.10s）；）； QRS波形和振幅波形和振幅 1）V1V2多呈多呈rS型（型（R/S 1 )，V1R 1），），V5或或V6R 2.5mV； 3）V3V4為過(guò)渡區(qū)（為過(guò)渡區(qū)（R/S=1），），V1toV6的的R波逐漸增加、波逐漸增加、S波逐漸變?。徊ㄖ饾u變??； 4）aVR主波向下，主波向下，R波振幅波振幅0.5mV； 5）aVL和和aVF主波向上，主波向上，aVL 的的R波波1.2mV, aVF 的的R波波2.0mV; 6）I II

33、 III主波均向上，主波均向上，I導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的R波波0.5mV; 8）六個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)正相波與負(fù)向波的絕對(duì)值相加應(yīng)）六個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)正相波與負(fù)向波的絕對(duì)值相加應(yīng)0.8mV; 正常心電圖正常心電圖 三）正常三）正常QRS波波 62 ST段的重要性在于它是否抬高或壓低！段的重要性在于它是否抬高或壓低！一般情況下相一般情況下相 當(dāng)?shù)钠教?，有時(shí)與當(dāng)?shù)钠教?，有時(shí)與T波融合之前可輕微的向上斜。波融合之前可輕微的向上斜。 肢導(dǎo)聯(lián)肢導(dǎo)聯(lián)ST段可能較等電位線(xiàn)高出段可能較等電位線(xiàn)高出0.1mV，V1V3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) 可抬高可抬高0.3mV，但，但V45很少高出很少高出0.1mV；但任何導(dǎo)聯(lián)；但任何導(dǎo)聯(lián) 的的ST段壓低都不應(yīng)超過(guò)段

34、壓低都不應(yīng)超過(guò)0.05mV； V1 V3 快速下降的快速下降的S波可以直接和波可以直接和T波融合，使波融合，使J點(diǎn)不點(diǎn)不 清楚，確定清楚，確定ST段困難。這種情況所致的段困難。這種情況所致的ST段抬高被稱(chēng)段抬高被稱(chēng) 為為“high take-off”高起點(diǎn)或高起點(diǎn)或早期復(fù)極化早期復(fù)極化，特別特別 多見(jiàn)于青年男性、運(yùn)動(dòng)員和黑種人。多見(jiàn)于青年男性、運(yùn)動(dòng)員和黑種人。 病理性的病理性的ST段抬高（如急性心肌梗死）與良性的早期段抬高（如急性心肌梗死）與良性的早期 復(fù)極化有時(shí)不易鑒別。復(fù)極化有時(shí)不易鑒別。 四）四）ST段（段（ST Segment） 正常心電圖正常心電圖 63 四）四）ST段（段（ST S

35、egment） QRS波終止于波終止于J點(diǎn)或點(diǎn)或ST交界點(diǎn)。交界點(diǎn)。ST段位于段位于J點(diǎn)和點(diǎn)和T波的起始處，代波的起始處，代 表心室除極結(jié)束到復(fù)極開(kāi)始的時(shí)間。表心室除極結(jié)束到復(fù)極開(kāi)始的時(shí)間。 ST段與段與TP段一樣，應(yīng)位于段一樣，應(yīng)位于 等電位線(xiàn)上。等電位線(xiàn)上。J點(diǎn)為點(diǎn)為S波和波和ST段的交界點(diǎn)。段的交界點(diǎn)。 正常心電圖正常心電圖 64 胸前導(dǎo)聯(lián)胸前導(dǎo)聯(lián)ST段形態(tài)變化段形態(tài)變化high take-off 正常心電圖正常心電圖 65 解釋解釋ST段細(xì)微的異常是臨床心電圖的難點(diǎn)之一，然而必須對(duì)任何段細(xì)微的異常是臨床心電圖的難點(diǎn)之一，然而必須對(duì)任何ST 段的抬高或下移作出合理的解釋?zhuān)皇侵弥焕怼?/p>

36、段的抬高或下移作出合理的解釋?zhuān)皇侵弥焕怼?V2 和 V3導(dǎo)聯(lián) QRS波表現(xiàn)為 “high take-off” 正常心電圖正常心電圖 66 五）五）T波（波（T Wave）形成和特征）形成和特征 T波代表心室復(fù)極的電位變化；波代表心室復(fù)極的電位變化； T波振幅一般應(yīng)小于相應(yīng)的波振幅一般應(yīng)小于相應(yīng)的1/8 R波幅度（但不波幅度（但不 應(yīng)超過(guò)同導(dǎo)聯(lián)應(yīng)超過(guò)同導(dǎo)聯(lián)R波的波的2/3），），T波振幅很少超過(guò)波振幅很少超過(guò) 10 mm； 心室復(fù)極產(chǎn)生心室復(fù)極產(chǎn)生T波，正常的波，正常的T波是不同步的，波是不同步的， 前半部分比后半部分斜度更大一些；前半部分比后半部分斜度更大一些； 正常心電圖正常心電圖 6

37、7 T波的方向通常與波的方向通常與QRS波一致：波一致：T波在波在aVR 導(dǎo)聯(lián)倒置；也導(dǎo)聯(lián)倒置；也 可在可在III導(dǎo)聯(lián)倒置；導(dǎo)聯(lián)倒置；V1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)T波倒置也常見(jiàn)，偶爾可波倒置也常見(jiàn)，偶爾可伴伴V2 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)T波。但孤立的波。但孤立的V2導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)T波倒置屬于異常。波倒置屬于異常。 V2或更多的右胸導(dǎo)聯(lián)或更多的右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置被稱(chēng)為持續(xù)性的幼年期形波倒置被稱(chēng)為持續(xù)性的幼年期形 式，黑人這種情況更多見(jiàn)。式，黑人這種情況更多見(jiàn)。 對(duì)稱(chēng)性的對(duì)稱(chēng)性的T波倒置高度地提示心肌缺血，波倒置高度地提示心肌缺血，而非對(duì)稱(chēng)性的而非對(duì)稱(chēng)性的T 波倒置常為非特異性的。波倒置常為非特異性的。 T波振幅目前沒(méi)有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，一

38、般情況下，波振幅目前沒(méi)有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，一般情況下，T波振幅與波振幅與 R波的振幅是協(xié)調(diào)的，但最高的波的振幅是協(xié)調(diào)的，但最高的T波可以在波可以在V3和和V4導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) 見(jiàn)到。高的見(jiàn)到。高的T波也可以在急性心肌梗死中見(jiàn)到，也是高鉀波也可以在急性心肌梗死中見(jiàn)到，也是高鉀 血癥的特征。血癥的特征。 五）五）T波（波（T Wave）形成和特征）形成和特征 正常心電圖正常心電圖 68 Complex showing T wave highlighted 正常心電圖正常心電圖 69 六）六）QT間期（間期（QT interval） QT間期為間期為QRS波的起點(diǎn)到波的起點(diǎn)到T波終點(diǎn)的距離，波終點(diǎn)的距離，代表了心

39、室除極和復(fù)代表了心室除極和復(fù) 極的總時(shí)間極的總時(shí)間.可以測(cè)定的可以測(cè)定的 aVL導(dǎo)聯(lián)（沒(méi)有明顯的導(dǎo)聯(lián)（沒(méi)有明顯的U波）波）QT間期。間期。 正常心電圖正常心電圖 70 QT間期隨心率減慢而延長(zhǎng)，間期隨心率減慢而延長(zhǎng)， 也隨年齡增加輕度也隨年齡增加輕度 延長(zhǎng)，女性延長(zhǎng)，女性QT間期比男性長(zhǎng)；間期比男性長(zhǎng)； 通常情況下通常情況下QT 間期應(yīng)為間期應(yīng)為 0.35 0.44 s，不應(yīng)超，不應(yīng)超 過(guò)相鄰過(guò)相鄰R-R間期的一半；間期的一半； 心率對(duì)心率對(duì)QT間期的影響最明顯，測(cè)定間期的影響最明顯，測(cè)定QT間期必須間期必須 考慮心率的變化?？紤]心率的變化。Bazetts correction即效正即效正 Q

40、T間期（間期（QTc） = QT/ R-R 1/2 (秒秒)。 QTc 100 次分次分 QRS 電軸電軸 90 右胸前導(dǎo)聯(lián)右胸前導(dǎo)聯(lián) T 波倒置波倒置 右胸前導(dǎo)聯(lián)右胸前導(dǎo)聯(lián) R 波高振幅波高振幅 短短 PR 和和 QT 間期間期 短短 P 波和窄波和窄 QRS 時(shí)相時(shí)相 下壁和側(cè)壁下壁和側(cè)壁 Q 波波 兒童心電圖兒童心電圖 75 出生出生3天的嬰兒天的嬰兒12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示電軸右偏、導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示電軸右偏、V4R和和V1導(dǎo)聯(lián)的高導(dǎo)聯(lián)的高R波、波、 以及以及V1導(dǎo)聯(lián)顯著的導(dǎo)聯(lián)顯著的T波倒置。出生波倒置。出生1周后胸前導(dǎo)聯(lián)持續(xù)性周后胸前導(dǎo)聯(lián)持續(xù)性T波直立是波直立是 右室肥厚的特征右室肥厚的特征

41、兒童心電圖兒童心電圖 76 12歲兒童的心電圖：電軸屬于正常的成人范圍、右胸歲兒童的心電圖：電軸屬于正常的成人范圍、右胸 導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的R波不再明顯波不再明顯 兒童心電圖兒童心電圖 77 9歲兒童心電圖表現(xiàn)為顯著的竇性心律不齊，歲兒童心電圖表現(xiàn)為顯著的竇性心律不齊， 屬于兒童心電圖常見(jiàn)現(xiàn)象。屬于兒童心電圖常見(jiàn)現(xiàn)象。 兒童心電圖兒童心電圖 78 6歲女孩繼發(fā)于母親抗磷脂抗體的歲女孩繼發(fā)于母親抗磷脂抗體的先天性房室阻滯先天性房室阻滯的心電的心電 圖：存在完全性房室分離，室性逸搏心律約圖：存在完全性房室分離，室性逸搏心律約50次分次分 兒童心電圖兒童心電圖 79 第三部分第三部分 心房心室肥大的心電圖

42、心房心室肥大的心電圖 主要內(nèi)容主要內(nèi)容:心房擴(kuò)大（心房擴(kuò)大（atrial enlargement） 心室肥大（心室肥大（ventricular hypertrophy） 80 左心房異常左心房異常 左心房異常通常提示左心房肥厚或擴(kuò)大或兩者左心房異常通常提示左心房肥厚或擴(kuò)大或兩者 均有。均有。 左心房除極為左心房除極為P波的中部和終末部分，因此左波的中部和終末部分，因此左 心房肥厚引起心房肥厚引起P波終末部分的變化。波終末部分的變化。 另外左心房除極可能延遲，使另外左心房除極可能延遲，使P波的時(shí)相延長(zhǎng)。波的時(shí)相延長(zhǎng)。 心房擴(kuò)大心房擴(kuò)大 81 V1導(dǎo)聯(lián)雙向?qū)?lián)雙向P波，大的負(fù)向波提示左心房異常波，

43、大的負(fù)向波提示左心房異常 心房擴(kuò)大心房擴(kuò)大 82 左心房異常 V1導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的P波時(shí)常為雙向。波時(shí)常為雙向。 早期的右心房電位主要前向性的引起心房激動(dòng)的正向偏移早期的右心房電位主要前向性的引起心房激動(dòng)的正向偏移 。 左心房的電位位于右心房之后，產(chǎn)生一個(gè)稍晚期的負(fù)向波。左心房的電位位于右心房之后，產(chǎn)生一個(gè)稍晚期的負(fù)向波。 一個(gè)大的負(fù)向波一個(gè)大的負(fù)向波 (1小正方形小正方形 的面積）提示左心房異常。的面積）提示左心房異常。 左心房異?？梢鹱笮姆慨惓？梢餚波時(shí)相波時(shí)相 0.12 s。 正常的正常的P波可以是雙歧波可以是雙歧 的左右心房復(fù)極存在輕微的不同步產(chǎn)生的微小的切跡。的左右心房復(fù)極存在輕微的

44、不同步產(chǎn)生的微小的切跡。 然而，顯著的波峰之間切跡然而，顯著的波峰之間切跡 0.04 s 提示左心房擴(kuò)大。提示左心房擴(kuò)大。 引起左室肥厚的任何情況均可繼發(fā)性的導(dǎo)致左心房擴(kuò)大。引起左室肥厚的任何情況均可繼發(fā)性的導(dǎo)致左心房擴(kuò)大。 左心房擴(kuò)大常見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不左心房擴(kuò)大常見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不 全以及肥厚性心肌病。全以及肥厚性心肌病。 心房擴(kuò)大心房擴(kuò)大 83 II導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的“二尖瓣型二尖瓣型P波波” ： P波增寬并存在異常的切跡；通波增寬并存在異常的切跡；通 常在常在II導(dǎo)聯(lián)最明顯；導(dǎo)聯(lián)最明顯； 常見(jiàn)于二尖瓣疾病，尤其是二尖瓣狹窄。常見(jiàn)于二尖瓣疾病，尤其是二尖

45、瓣狹窄。 心房擴(kuò)大心房擴(kuò)大 84 右心房擴(kuò)大右心房擴(kuò)大 右心房先除極（向左向下）、組成右心房先除極（向左向下）、組成P波的起始部波的起始部 分。右房擴(kuò)大時(shí)除極時(shí)間延長(zhǎng)，往往與左房除極分。右房擴(kuò)大時(shí)除極時(shí)間延長(zhǎng)，往往與左房除極 時(shí)間重疊時(shí)間重疊總的心房除極時(shí)間不延長(zhǎng)，引起總的心房除極時(shí)間不延長(zhǎng)，引起P波波 振幅增加。振幅增加。 因此右心房肥厚或擴(kuò)張導(dǎo)致前壁和下壁導(dǎo)聯(lián)的因此右心房肥厚或擴(kuò)張導(dǎo)致前壁和下壁導(dǎo)聯(lián)的P 波高尖，雖然波高尖，雖然P波總的時(shí)相通常不延長(zhǎng)。波總的時(shí)相通常不延長(zhǎng)。 II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)P波高尖（高度波高尖（高度 2.5 mm）被稱(chēng)）被稱(chēng) 為為“肺型肺型P波波” 。 心房擴(kuò)

46、大心房擴(kuò)大 85 II、III 和和 aVF導(dǎo)聯(lián)高的導(dǎo)聯(lián)高的P波（肺型波（肺型P波）波） 心房擴(kuò)大心房擴(kuò)大 86 右心房擴(kuò)大的心電圖變化常與臨床和病理改變的關(guān)系右心房擴(kuò)大的心電圖變化常與臨床和病理改變的關(guān)系 不大。右心房擴(kuò)大與慢性阻塞性肺部疾病、肺動(dòng)脈高不大。右心房擴(kuò)大與慢性阻塞性肺部疾病、肺動(dòng)脈高 壓以及先天性心臟?。ㄈ绶蝿?dòng)脈狹窄、壓以及先天性心臟?。ㄈ绶蝿?dòng)脈狹窄、Fallot四聯(lián)征）四聯(lián)征） 密切相關(guān)；密切相關(guān)； 實(shí)際上大多數(shù)右心房擴(kuò)大常伴有右心室肥厚，心電圖實(shí)際上大多數(shù)右心房擴(kuò)大常伴有右心室肥厚，心電圖 能得到較好的反映。能得到較好的反映。 心電圖有右心房擴(kuò)大而無(wú)右心室肥厚可見(jiàn)于三尖瓣狹

47、心電圖有右心房擴(kuò)大而無(wú)右心室肥厚可見(jiàn)于三尖瓣狹 窄。窄?！胺涡头涡蚉波波”可見(jiàn)于一過(guò)性的急性肺動(dòng)脈栓塞的可見(jiàn)于一過(guò)性的急性肺動(dòng)脈栓塞的 患者?；颊摺?心房擴(kuò)大心房擴(kuò)大 右房擴(kuò)大右房擴(kuò)大 87 雙心房異常雙心房異常 心房擴(kuò)大心房擴(kuò)大 88 3歲限制性心肌病患者心電圖表現(xiàn)為歲限制性心肌病患者心電圖表現(xiàn)為嚴(yán)重的右房和左房擴(kuò)大嚴(yán)重的右房和左房擴(kuò)大， II導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)高而寬大的導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)高而寬大的P波（波（2.5 mm）、）、V1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)P波雙向波雙向 兒童心電圖兒童心電圖 89 左心室肥厚（左心室肥厚（left ventricular hypertrophy LHV） 正常左室壁明顯厚于右心室，心室的綜合向

48、量正常左室壁明顯厚于右心室，心室的綜合向量 表現(xiàn)為左室占優(yōu)勢(shì)（向左向下）；左室肥厚可表現(xiàn)為左室占優(yōu)勢(shì)（向左向下）；左室肥厚可 使優(yōu)勢(shì)的左室向量更為突出。使優(yōu)勢(shì)的左室向量更為突出。 左心室肥厚的心電圖標(biāo)準(zhǔn)有多個(gè)，但沒(méi)有一個(gè)左心室肥厚的心電圖標(biāo)準(zhǔn)有多個(gè)，但沒(méi)有一個(gè) 得到全球公認(rèn)。目前已經(jīng)有一個(gè)根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)得到全球公認(rèn)。目前已經(jīng)有一個(gè)根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn) 制定的評(píng)分系統(tǒng)，雖然制定的評(píng)分系統(tǒng)，雖然特異性非常高，但敏感特異性非常高，但敏感 性受到限制。性受到限制。 心室肥厚心室肥厚 90 左室肥厚首先表現(xiàn)為高振幅的左室肥厚首先表現(xiàn)為高振幅的QRS波，隨后出現(xiàn)非電波，隨后出現(xiàn)非電 壓的指標(biāo)，如左心房擴(kuò)大、電軸左偏

49、以及壓的指標(biāo)，如左心房擴(kuò)大、電軸左偏以及ST-T繼發(fā)性繼發(fā)性 改變。改變。 當(dāng)當(dāng)QRS高電壓伴有高電壓伴有ST-T繼發(fā)性改變者，稱(chēng)為繼發(fā)性改變者，稱(chēng)為左室肥大左室肥大 伴勞損。伴勞損。 已經(jīng)存在左心室肥厚的患者，根據(jù)左胸導(dǎo)聯(lián)的已經(jīng)存在左心室肥厚的患者，根據(jù)左胸導(dǎo)聯(lián)的ST段變段變 化，化，作出可靠的急性心肌缺血的診斷是困難的。用以作出可靠的急性心肌缺血的診斷是困難的。用以 前的心電圖作對(duì)比是有用的。前的心電圖作對(duì)比是有用的。 如果使用評(píng)分系統(tǒng)，可提高心電圖診斷左心室肥厚的如果使用評(píng)分系統(tǒng)，可提高心電圖診斷左心室肥厚的 特異性。特異性。 心室肥厚心室肥厚 91 高電壓的標(biāo)準(zhǔn)高電壓的標(biāo)準(zhǔn) 1）肢體導(dǎo)

50、聯(lián)肢體導(dǎo)聯(lián) I導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的R波波III導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的 S波波 25 mm aVL導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的R 波波 12 mm aVF導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的R波波 20 mm aVR導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的S波波 14 mm 2）胸前導(dǎo)聯(lián)：）胸前導(dǎo)聯(lián)： V4、 V5、 或或 V6 導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的 R 波波 25 mm V5導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的 R波波V1導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的S波波 35 mm（女性）或（女性）或40mm（男性）（男性） 胸前導(dǎo)聯(lián)最大的胸前導(dǎo)聯(lián)最大的 R 波最深的波最深的 S 波波 45 mm 非電壓的標(biāo)準(zhǔn)非電壓的標(biāo)準(zhǔn) 延遲的心室激動(dòng)延遲的心室激動(dòng)V5或或V6導(dǎo)聯(lián)的心室激動(dòng)時(shí)間導(dǎo)聯(lián)的心室激動(dòng)時(shí)間 0.05s 左胸前導(dǎo)聯(lián)左胸前導(dǎo)聯(lián)ST段

51、下移和段下移和T波倒置波倒置 以上診斷標(biāo)準(zhǔn)為年齡和性別依賴(lài)性的以上診斷標(biāo)準(zhǔn)為年齡和性別依賴(lài)性的 心室肥厚心室肥厚 左心室肥厚左心室肥厚 92 胸痛伴左心室肥厚患者，因?yàn)樾赝窗樽笮氖曳屎窕颊?，因?yàn)閂1和和V2導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段段 變化，被給與了不適當(dāng)?shù)娜芩ㄖ委?。變化，被給與了不適當(dāng)?shù)娜芩ㄖ委煛?心室肥厚心室肥厚 93 左心室肥厚伴勞損左心室肥厚伴勞損（注意：高（注意：高R波和復(fù)極異常）波和復(fù)極異常） 心室肥厚心室肥厚 94 左心室肥厚（左心室肥厚（LVH）的評(píng)分系統(tǒng)，如果）的評(píng)分系統(tǒng)，如果總分為總分為5分為分為L(zhǎng)VH 評(píng)分的心電圖特征評(píng)分的心電圖特征 振幅變化振幅變化 (以下任何一項(xiàng)以下任何一項(xiàng))

52、3分分 肢體導(dǎo)聯(lián)肢體導(dǎo)聯(lián) R 或或 S 波波 20 mm V1或或V2導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) S波波 30 mm V4或或V5導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) R波波 30 mm 未用洋地黃的未用洋地黃的ST-T 變化符合變化符合LVH的典型變化的典型變化 3分分 左心房異常左心房異常 3 分分 電軸左偏電軸左偏 2 分分 QRS 時(shí)相時(shí)相 0.09s 1分分 V5和和V6導(dǎo)聯(lián)延遲心室激動(dòng)時(shí)間導(dǎo)聯(lián)延遲心室激動(dòng)時(shí)間 0.05s 1分分 心室肥厚心室肥厚 95 一例繼發(fā)于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄一例繼發(fā)于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄(跨瓣壓差跨瓣壓差 125 mm Hg)的心力衰竭男性患者，的心力衰竭男性患者， 存在左心室肥厚但心電圖為非電壓標(biāo)準(zhǔn)。左心室

53、肥厚的典型存在左心室肥厚但心電圖為非電壓標(biāo)準(zhǔn)。左心室肥厚的典型ST段變化以及段變化以及 左心房擴(kuò)大的表現(xiàn)。如果使用評(píng)分系統(tǒng)，即使左心房擴(kuò)大的表現(xiàn)。如果使用評(píng)分系統(tǒng)，即使R波或波或S波的電壓未達(dá)到診斷波的電壓未達(dá)到診斷 標(biāo)準(zhǔn)，這些表現(xiàn)也足以提示左心室肥厚存在。標(biāo)準(zhǔn)，這些表現(xiàn)也足以提示左心室肥厚存在。 心室肥厚心室肥厚 96 擴(kuò)張性心肌病存在左心室肥厚擴(kuò)張性心肌病存在左心室肥厚 心室肥厚心室肥厚 97 右心室肥大（右心室肥大（right ventricular hypertrophy) 右心室除極向量向右向下，右心室除極向量向右向下，幾乎完全被左心室的除極向幾乎完全被左心室的除極向 量所掩蓋。右心

54、室肥厚時(shí)，向右向下的除極向量增加，量所掩蓋。右心室肥厚時(shí)，向右向下的除極向量增加， 當(dāng)右室嚴(yán)重肥厚時(shí)，這種向量在心電圖上可能較突出。當(dāng)右室嚴(yán)重肥厚時(shí)，這種向量在心電圖上可能較突出。 V1導(dǎo)聯(lián)最接近右心室肌肉，因此是發(fā)現(xiàn)右心室肥厚的導(dǎo)聯(lián)最接近右心室肌肉，因此是發(fā)現(xiàn)右心室肥厚的 最佳放置部位，右心室肥厚可引起最佳放置部位，右心室肥厚可引起V1導(dǎo)聯(lián)的高導(dǎo)聯(lián)的高R波。這波。這 種向右的除極向量可反映在肢體導(dǎo)聯(lián)，導(dǎo)致電軸右偏。種向右的除極向量可反映在肢體導(dǎo)聯(lián)，導(dǎo)致電軸右偏。 右胸前導(dǎo)聯(lián)也可出現(xiàn)繼發(fā)性的右胸前導(dǎo)聯(lián)也可出現(xiàn)繼發(fā)性的ST段下移和段下移和T波倒置波倒置 心電圖對(duì)右心室肥厚的診斷是相對(duì)不敏感的指征

55、，右心心電圖對(duì)右心室肥厚的診斷是相對(duì)不敏感的指征，右心 室輕度肥厚的病例，心電圖是正常的。室輕度肥厚的病例，心電圖是正常的。 心室肥厚心室肥厚 98 右心室肥厚的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)右心室肥厚的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn) (如果如果QRS波時(shí)相波時(shí)相 +110 V1導(dǎo)聯(lián)的高導(dǎo)聯(lián)的高R波（波（R/S 1） V1導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的R波波 5 mm 支持的標(biāo)準(zhǔn)：支持的標(biāo)準(zhǔn)： V1 V4導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) ST段下移和段下移和T波倒置波倒置 V5、V6、I 和和aVL 導(dǎo)聯(lián)深的導(dǎo)聯(lián)深的 S 波波 心室肥厚心室肥厚 99 繼發(fā)于肺動(dòng)脈狹窄的右心室肥厚（繼發(fā)于肺動(dòng)脈狹窄的右心室肥厚（ V1導(dǎo)聯(lián)的高導(dǎo)聯(lián)的高R波、波、 右心房擴(kuò)大、電軸右偏以

56、及右心房擴(kuò)大、電軸右偏以及V1 V3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)T波倒置）波倒置） 心室肥厚心室肥厚 100 慢性阻塞性肺部疾?。ㄗ⒁饴宰枞苑尾考膊。ㄗ⒁狻胺涡头涡蚉波波”、 QRS波低電壓和波低電壓和R波低振幅）波低振幅） 心室肥厚心室肥厚 101 38歲健康男性手術(shù)前的心電圖歲健康男性手術(shù)前的心電圖 心室肥厚心室肥厚 102 右心室勞損：右心室肥厚伴胸導(dǎo)聯(lián)廣泛右心室勞損：右心室肥厚伴胸導(dǎo)聯(lián)廣泛T波倒置波倒置 心室肥厚心室肥厚 103 第四部分第四部分 心肌缺血和心肌損傷心肌缺血和心肌損傷 的心電圖改變的心電圖改變 主要內(nèi)容：主要內(nèi)容： 缺血性心電圖改變?nèi)毖孕碾妶D改變 急性心肌梗死心電圖改變急性心肌梗死心

57、電圖改變 104 臨床工作中常用心電圖來(lái)評(píng)價(jià)患者是否存在心肌缺血以臨床工作中常用心電圖來(lái)評(píng)價(jià)患者是否存在心肌缺血以 及缺血程度。及缺血程度。 如果不結(jié)合臨床病史，單純依賴(lài)心電圖來(lái)如果不結(jié)合臨床病史，單純依賴(lài)心電圖來(lái) 選擇最合適的處理方案是無(wú)價(jià)值的。選擇最合適的處理方案是無(wú)價(jià)值的。當(dāng)然若患者沒(méi)有臨當(dāng)然若患者沒(méi)有臨 床病史，心電圖既不非常特異也不特別敏感。床病史，心電圖既不非常特異也不特別敏感。 心電圖有其局限性。比如心電圖完全正常者，可能實(shí)際心電圖有其局限性。比如心電圖完全正常者，可能實(shí)際 上存在嚴(yán)重和廣泛的冠狀動(dòng)脈病變。另外，急性心肌梗上存在嚴(yán)重和廣泛的冠狀動(dòng)脈病變。另外，急性心肌梗 死住院患

58、者，僅半數(shù)以下在發(fā)病的初期存在典型的心電死住院患者，僅半數(shù)以下在發(fā)病的初期存在典型的心電 圖變化，高達(dá)圖變化，高達(dá)20的患者心電圖正?；蜉^近正常。的患者心電圖正?；蜉^近正常。 心肌缺血心肌缺血 心電圖對(duì)心肌缺血診斷價(jià)值心電圖對(duì)心肌缺血診斷價(jià)值 105 正常情況下心室肌復(fù)極過(guò)程從心外膜開(kāi)正常情況下心室肌復(fù)極過(guò)程從心外膜開(kāi) 始向心內(nèi)膜推進(jìn)，始向心內(nèi)膜推進(jìn)，心肌缺血引起復(fù)極過(guò)心肌缺血引起復(fù)極過(guò) 程發(fā)生改變：程發(fā)生改變： 心內(nèi)膜下缺血：心內(nèi)膜下缺血：心內(nèi)膜心肌復(fù)極時(shí)間延遲心內(nèi)膜心肌復(fù)極時(shí)間延遲 原來(lái)與心外膜復(fù)極向量抗衡的心內(nèi)膜復(fù)極向原來(lái)與心外膜復(fù)極向量抗衡的心內(nèi)膜復(fù)極向 量減少或消失量減少或消失 ST

59、段下移和段下移和T波倒置波倒置 透壁性或心外膜心肌缺血或損傷：透壁性或心外膜心肌缺血或損傷：心肌復(fù)極心肌復(fù)極 的順序逆轉(zhuǎn)（心內(nèi)膜先復(fù)極）的順序逆轉(zhuǎn)（心內(nèi)膜先復(fù)極） ST段抬高段抬高 和和T波高尖波高尖 心肌缺血的心電圖類(lèi)型（心肌缺血的心電圖類(lèi)型（1） 心肌缺血心肌缺血 106 與心肌缺血或損傷有關(guān)的與心肌缺血或損傷有關(guān)的T波變化波變化 心肌缺血心肌缺血 107 1）T波改變（高尖）波改變（高尖） 心肌缺血可引起多種T波改變：T波高尖、平坦、 倒置或雙向。 高尖T波是急性心肌梗死最早變化之一，最常 見(jiàn)于胸前導(dǎo)聯(lián)。 V1 to V3導(dǎo)聯(lián)孤立的高尖T波也可能由于左室后 壁心肌缺血（T波倒置的鏡像改變

60、） 心肌缺血心肌缺血 108 新近發(fā)生的下后壁心肌梗死患者新近發(fā)生的下后壁心肌梗死患者V2和和V3 導(dǎo)聯(lián)高的導(dǎo)聯(lián)高的T波，提示后壁缺血。波，提示后壁缺血。 心肌缺血心肌缺血 109 心肌缺血心肌缺血T波增高波增高 心肌缺血心肌缺血 110 Arrow head T wave inversion in patient with unstable angina 心肌缺血心肌缺血 111 2）T波倒置波倒置 T波倒置波倒置 T波倒置可以是正常的：可出現(xiàn)在III、aVR和V1導(dǎo)聯(lián)或 V2（僅與V1導(dǎo)聯(lián)的T波倒置有關(guān)）； 心肌缺血也可導(dǎo)致T波倒置，但必須記?。篒II、aVR和 V1導(dǎo)聯(lián)T波倒置伴QRS波