POCT管理規(guī)定2018年

1、宛龍院字20182018114114號南陽臥龍醫(yī)院床邊檢驗(POCT )管理規(guī)定院屬各科室：床邊檢驗(point-of-caretestingpoint-of-caretesting ， POCTPOCT)是利用便攜式裝備直接在最貼近病人的地點完成標本采集、檢測和結果報告等整個流程的檢驗。POCTPOCT具有檢驗周轉時間短和方便實用的優(yōu)點， 但由于是分散檢測，若操作不規(guī)范和質量控制把握不好，檢驗結果的準確性將大受影響。目前我院POCTPOCT設備有便攜式血糖檢測儀、血氣分析儀 等。為加強我院相應設備的管理與規(guī)范化操作， 根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、GBT29790-2013GBT29790-2013 即時

2、檢測質量和能力的 要求、醫(yī)療廢物管理條例和醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法word可編輯.副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師制定本規(guī)定。本規(guī)定自發(fā)布即日起實施。、組織領導: 1 1、POCTPOCT管理委員會的成立和組建(1(1 )醫(yī)院成立POCTPOCT管理委員會，辦公室設在醫(yī)務科。質量管 理工作由檢驗科具體執(zhí)行(2(2)POCTPOCT委員會人員名單主任：楊秀江 副院長 副主任：李文才 副院長 委 員：楊秀江 副院長 李文才 副院長柴紅 質控科主任護師張新龍 醫(yī)務科科長趙豐娟護理部主任主管護師崔磊 院感辦主任主管護師宋治國 主治醫(yī)師龍遠照 主治醫(yī)師趙靖 主管護師胡曉慧 檢驗師 黃冉 檢驗師張麗平 主管檢驗師w

3、ord可編輯.張躍飛 設備科科長二、加強管理，明確職責POCTPOCT委員會由醫(yī)院領導、各相關部門（醫(yī)務科、質控科、 護理部、檢驗科、內科、手術室、急診科等開展POCTPOCT的臨床科室）代表組成，院領導為委員會主任，檢驗科代表應在POCTPOCT技術培訓和日常質量管理方面起骨干作用。委員會職責：1 1、負責受理本單位開展 POCTPOCT的申請，按照下列原則審批：符合國家和本地區(qū)的有關法規(guī)、政策、標準和倫理；符合循證醫(yī)學原則；應用層次和范圍與本單位臨床實驗室不相互重疊。2 2、 對開展的POCTPOCT進行統(tǒng)一編號管理并做好詳細登記。3 3、 負責定期培訓和考核 POCTPOCT操作人員，保

4、證其具有做好 相應POCTPOCT檢測工作的專業(yè)能力。4 4、 監(jiān)督各部門建立相應的質量管理制度，認真執(zhí)行并保留 必要記錄。定期組織 POCTPOCT項目的比對，保證同一醫(yī)療機構內 檢驗結果的一致性。5 5、 受理有關POCTPOCT的投訴和意見，持續(xù)改進工作。具體分工：1 1 .醫(yī)務科：審核各科室 POCTPOCT設備需求，負責質量控制及 操作人員的資質管理（授權），制定培訓及考核計劃。word可編輯.2 2 .各臨床科室、護理部：提交 POCTPOCT設備需求報告，安排 護理檢測人員，負責設備的規(guī)范化操作與管理。3 3 .設備科：負責POCTPOCT設備的規(guī)范采購及耗材供應，要求全院采購同

5、一型號設備并進行造冊管理，并負責設備的操作、 質控、維護保養(yǎng)培訓和維修管理。4 4 .檢驗科：負責POCTPOCT設備SOPSOP文件制定及檢測結果的 比對，參與臨床檢驗人員的技術培訓。5 5 .醫(yī)院感染管理科：負責監(jiān)督便攜式血糖檢測儀使用者嚴格遵循無菌技術原則。三、 開展培訓，強化考核1 1 .培訓：培訓的主要內容為 POCTPOCT檢測的原理、意義、應用 價值及操作方法等相關知識。 每年至少進行一次全院范圍內檢測 人員的培訓，新購 POCTPOCT設備時，對檢測人員進行系列培訓。2 2 .考核：每次培訓完成后進行書面考核及實際操作考核評估。四、 規(guī)范操作，加強監(jiān)管1 1 .各科室應加強PO

6、CTPOCT操作規(guī)范的培訓，認真執(zhí)行操作規(guī) 范，配備安全且符合標準的相應裝置， 強化預防醫(yī)院感染的意識， 保障醫(yī)療安全。2 2 .操作過程中應嚴格執(zhí)行無菌操作技術規(guī)程和手衛(wèi)生規(guī)范， 作用后的廢棄物品，應及時按感染性廢物處理，不得隨意丟棄，word可編輯.應統(tǒng)一用利器盒收集。3 3 .測試時，嚴格按照SOPSOP文件進行操作，并定期對儀器進 行質量控制。4 4 .醫(yī)務科、護理部等應進行不定期指導與監(jiān)督。五、質量控制，保障安全1 1 .每臺POCTPOCT設備均應建立健全相應的標準操作程序文件(SOPSOP)。該文件包括患者準備、標本留取、檢驗方法原理、檢 測操作步驟、結果的分析和報告、室內質量控

7、制、比對、儀器校 準和維護、干擾因素及注意事項、檢驗證的項目性能規(guī)格、 結果超出可報告范圍的處理程序等方面的具體要求。標準操作程序文件必須經檢驗專家審核，上報醫(yī)務科簽字。2 2 .全院統(tǒng)一血糖監(jiān)測記錄表。3 3 . POCTPOCT操作人員必須按要求認真做好日常質量控制、填寫 相關質量控制記錄，供醫(yī)務科及相關科室檢查和備案。血氣分析 每周做一次(由相關工程師負責質控、各臨床科室負責收集匯總 保存質控資料)，床旁血糖每臺血糖儀每日第一次開機時由該科操作者做一次，分別記錄在室內質控表格里。 做到日有操作記錄， 月有小結分析，年有總結，對檢測中出現(xiàn)的失控項目要停止報告， 查出原因，針對問題及時采取措

8、施并有記錄，然后報告。4 4 .有POCTPOCT項目的科室須建立相關記錄本。每個POCTPOCT項word可編輯.南陽臥龍醫(yī)院目均應有項目驗證記錄，樣品檢測原始記錄、室內質控記錄（包括原始數(shù)據(jù)和質控判斷）、比對記錄、室間質量評價記錄、儀器 使用維護校準記錄、 與質量有關的投訴和處理意見記錄，所有記錄和資料至少保存兩年。5 5 .每個POCTPOCT項目均應使用新鮮病人樣本就近與規(guī)范化管理的臨床實驗室的同類項目 （該項目必須是室間致評或室間比對 合格）進行比對，比對每半年至少進行一次，具體比對方法由河南省臨床檢驗中心推薦。 相同項目要進行全院統(tǒng)一比對。認真參加省、市組織的室間質控，對室間質控反饋情況認真分析并作整 改和總結。6 6 . POCTPOCT出現(xiàn)質量問題應暫停使用，及時通知負責的檢驗專 家?guī)椭鷮ふ以蜻M行糾