家庭醫(yī)生簽約服務(wù)知曉率及滿意度調(diào)查問卷.doc

1、實(shí)用文檔家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)知曉率及滿意度調(diào)查問卷1.您聽說過“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”嗎？A. 聽說過B. 沒聽過2.您是通過哪些途徑了解到“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”的？A. 新聞媒體B. 網(wǎng)絡(luò)宣傳C. 宣傳活動(dòng)D. 宣傳品E.醫(yī)務(wù)人員F.居民區(qū)宣傳欄3.您知道到那里可以知道您的家庭醫(yī)生嗎？（多選）A. 中心門診B. 居委會(huì)公示欄C.居民樓一樓進(jìn)樓處4.您是否愿意與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)簽署家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書？A. 愿意B. 不愿意5.您身體不適時(shí)首次就診是否會(huì)首先選擇社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)？A. 愿意B. 不愿意C.根據(jù)病情以下為已簽約居民調(diào)查：6.您簽署協(xié)議書后，您的家庭醫(yī)生是否給您做了家庭健康評(píng)估及個(gè)性化健康規(guī)劃

2、？A. 已做B. 未做7.您的家庭醫(yī)生為您建立過健康檔案嗎？A. 建立過B. 不清楚C. 沒有建立過D.以前建立過8.您參加過家庭醫(yī)生組織的健康教育講座及咨詢活動(dòng)嗎？A. 經(jīng)常參加B. 參加過一次C. 從未參加9.您收到過家庭醫(yī)生發(fā)放的健康教育材料嗎？A. 收到過B.沒收到過10.您的家庭醫(yī)生是否會(huì)經(jīng)常了解您的血壓、血糖情況，并會(huì)給予用藥或生活方式指導(dǎo)？.實(shí)用文檔A. 經(jīng)常B. 偶爾C.從未有過11.當(dāng)您遇到社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無法解決的問題，家庭醫(yī)生是否幫助您轉(zhuǎn)診二三級(jí)醫(yī)院？A. 有過B.從未有過12.您是否知道可以在家中上網(wǎng)或到服務(wù)站到長寧區(qū)居民健康咨詢平臺(tái)（醫(yī)健通）查詢自己的健康檔案？A.知道B. 不知道13.你是否知道您的家庭醫(yī)生固定的門診時(shí)間，并預(yù)約前往就診？A.知道，愿意B. 不知道也不愿意C.不知道，但是愿意14.請問您的家庭醫(yī)生是誰 _15.請您對您的家庭醫(yī)生服務(wù)的綜合滿意程度打分？（選一個(gè)數(shù)字）非常不滿意非常滿意（0）（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）16.家庭醫(yī)生服務(wù)對您及您的家庭成員健康狀況有幫助嗎？（選一個(gè)數(shù)字）無幫助非常有幫助（0）（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（ 9）（10）填寫完畢，非常感謝您能配合我們完成此次調(diào)查，您的意見會(huì)是我們今后改進(jìn)的方向，最后請您填寫您的基本信息，謝謝！被