神經內科大病歷模版

1、外傷史手術史系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：反復咽痛慢性咳嗽盜汗循環(huán)系統(tǒng)： 心悸 胸悶 活動后氣促消化系統(tǒng)：食欲減退惡心 嘔吐嘔血 黑便 便血 黃疸咯痰 咯血呼吸困難胸痛下肢水腫血壓增高心前區(qū)痛暈厥返酸 曖氣 腹脹腹痛 腹瀉 便秘姓名籍貫性別現(xiàn)住址年齡工作單位民族入院日期婚否病史采集日期職業(yè)陳述者主訴：現(xiàn)病史：既往史： 平素健康狀況：良好一般 較差曾患疾病和傳染病史預防接種史過敏史無有過敏原：臨床表現(xiàn):泌尿系統(tǒng)：腰痛尿頻 尿急 尿痛排尿困難 血尿 尿量異常 夜尿增多水腫月經史:初潮年齡行經期（天）月經周期（天）末次月經時間（LMP或絕經年齡造血系統(tǒng)：乏力頭暈 眼花牙齦出血鼻出血皮下出血骨痛代謝及內分泌系統(tǒng)

2、：食欲亢進 怕熱 多汗 畏寒 多飲 多尿 雙手震顫 性 格改變 顯著顯著肥胖 明顯消瘦 毛發(fā)增多 毛發(fā)脫落 色素沉著 性功能改變閉經肌肉骨骼系統(tǒng)：游走性關節(jié)痛關節(jié)痛 關節(jié)紅腫 關節(jié)變形 肌肉痛 肌肉萎縮神經系統(tǒng)：頭痛 眩暈 暈厥 記憶力減退 視力障礙失眠 意識障礙 顫動 抽搐癱瘓感覺異常個人史出生地：從事工作：地方病地區(qū)居住情況：性生活史：嗜煙（無 有）約 _年，平均 _支/日。戒煙（未 已）約_年嗜酒（無偶有經常）約 _年，平均_兩/日其他：婚姻史：結婚年齡配偶情況初潮歲 每次持續(xù)_天 末次月經日期 _ 絕經年齡 _歲周期 _天經量（少一般 多）痛經（無 有）經期（規(guī)則 不規(guī)則）生育史：（有

3、/無）子個女個妊娠 _次 順產 _胎 流產_胎 早產_胎 死產 _胎 難產及病情：家族史（注意與患者現(xiàn)病有關的遺傳病及傳染性疾?。└福航≡诨疾?已故死因母：健在患病 已故死因兄弟姐妹：子女及其他：體格檢查T _C P _次 / 分 R _次 / 分 BP / mmHg般情況：發(fā)育：正常 不良超常 營養(yǎng)：良好 中等 不良 惡病質 體型：消瘦 肥胖面容：無病容 急性 慢性病容 其他： 表情：自如 痛苦憂慮 恐懼淡漠興奮體位：自主被動強迫（）步態(tài):正常不正常（）神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷譫妄配合檢查：合作不合作皮膚黏膜：色澤：正常 潮紅 蒼白 發(fā)紺黃染色素沉著皮疹：無 有（類型及分布)皮下出血：無

4、有（類型及分布)毛發(fā)分布：正常 多毛 稀疏 脫落（部位）溫度與濕度：正常 冷干濕彈性：正常減退水腫：無 有（部位及程度)肝掌：無有蜘蛛痣：無有（部位數目)其他：全身淺表淋巴結：全身淺表淋巴結：無腫大腫大（部位及特征 ）頭部：頭顱：大小：正常 大 小 畸形：無 有（尖顱 方顱 變形顱） 其他異常：壓痛 包塊 凹陷（部位）眼：眉毛：稀疏（無有） 脫落（無有） 倒睫（無有）眼瞼正常水腫下垂攣縮結膜：正常充血水腫出血角膜正常異常（左右)眼球正常凸出凹陷震顫運動障礙（左右）鞏膜無黃染有黃染角膜：正常異常（左右）瞳孔等圓等大不等左mm右mm對光反射：正常遲鈍（左右）消失（左右):耳廓：正?；味梆艄芷渌?/p>

5、：（左右)外耳道分泌物：無 有（左右性質 ）乳突壓痛：無有（左右）聽力粗試障礙：無有（左右):外形：正常異常（）其他異常：無有（鼻翼扇動分泌物）鼻竇壓痛：無有（部位：）口：口唇：紅潤 發(fā)紺蒼白 皰疹皸裂 黏膜：正常異常（蒼白 出血點） 腮腺導管開口：正常 異常（腫脹 膿性分泌物 ）舌：正常 異常（舌苔 伸舌震顫 伸出居中 左偏斜 右偏斜） 齒齦：正常腫脹溢膿出血色素沉著鉛線齒列：齊 缺齒一| 齲齒一| 義齒 一| 扁桃體：無腫大 腫大（左I U川。右I UM 膿性分泌物） 咽:（無充血 充血 淋巴濾泡增生） 聲音：正常 嘶啞頸部：抵抗感：無 有氣管：正中 偏移（向左 向右）頸靜脈：正常 充盈怒

6、張肝頸靜脈回流征：（陰性陽性）頸動脈搏動：正常 增強 一側減弱（左 右）V甲狀腺：正常腫大（左度右 其他異常：壓痛震顫血管雜音度）1彌漫性結節(jié)性|質軟質硬胸部：胸廓：正常桶狀胸扁平胸雞胸 膨隆或凹陷（左右）心前區(qū)膨隆 乳房：正常對稱 異常：左 右（男乳女化 包塊 肺臟：視診：呼吸運動 正常異常：左 肋間隙：正常增寬變窄（部位：漏斗胸 胸骨叩痛右（增強壓痛乳頭分泌物） 減弱）觸診：語顫正常異常：左右（增強減弱）胸膜摩擦感:無有（部位:)皮下捻發(fā)感:無有（部位:)叩診：正常清音異常叩診音濁音 實音（部位見圖）過清音肺下界肩胛線i:右肋間， 左肋聞鎖骨中線:右肋間，左肋間腋中線:右肋間,左肋間移動度

7、：右cm左cm鼓音)）聽診：呼吸規(guī)整不規(guī)整呼吸音 正常 異常（性質、部位描寫: 啰音無 濕性：粗 語音傳導 胸膜摩擦音心臟：心前區(qū)隆起心尖搏動位置心尖搏動有干性：鼾音哨笛音中細濕啰音 捻發(fā)音正常異常：減弱增強（部位: 無有（部位：）無有正常正常未見 無心前區(qū)異常搏動觸診：心尖搏動正常震顫無有（部位心包摩擦感 無有叩診:相對濁音界：正常移位（距左鎖骨中線內外 增強彌散有（部位：增強抬舉感時期）觸不清cm)右（CM縮小擴大（右 左心相對濁音界肋間IIIIIIV鎖骨中線距前正中線聽診：心率：次/分心音：S1 正常S2正常）（實測數據填于表內）左（CMcm心律（齊 不齊 絕對不齊）增強減弱分裂增強減弱

8、分裂V額外心音：無 奔馬律（舒張期收縮期前重疊） 開瓣音 其他性質 傳cm）舟狀尖腹胃型腸型蠕動叩診：肝濁音界（存在縮小 移動性濁音：陰性 陽性. 聽診：腸嗚音（正?？哼M 血管雜音：無 有（部位 肛門外生殖器：未查。消失）肝上界:位于右鎖骨中線腎區(qū)叩痛:無有（左右)減弱）消失）氣過水聲（無有）肋間意識狀態(tài)：（清楚 一般 模糊）精神狀態(tài)：一般（清楚 模糊）記憶：近記憶 遠記憶 正常/異常 正常/異常；地點 正常/異常；人物 正常/異般差）S3無有S4無有A2 P2脊柱四肢：脊柱： 正常 畸形（側 前 后凸） 棘突：壓痛 叩痛（部 位：）活動度：正常受限四肢：正常 異常 畸形 關節(jié)紅腫 關節(jié)強直

9、肌肉壓痛 肌肉萎縮 Lasegue試驗（左右）下肢靜脈曲張 杵狀指/趾：無 有（部位及特 征： ）神經系統(tǒng)檢查語言：（正常 不清） 語言理解: 智能：粗測正常 定向力：時間常；（一）腦神經：嗅神經：左右（正常視神經：視敏度：近視力:導 ）心包摩擦音:（無有）周圍血管：無異常血管征槍擊音Duroziez 雙重音水沖脈毛細血管搏動脈搏短絀奇脈交替脈其他：雜音：無有描述（部位時期 強度腹部:腹式呼吸（存在消失）臍（正常凸出分泌物）其他異常：無有（腹壁靜脈曲張 血流方向 腹紋手術瘢痕疝）觸診：柔軟腹肌緊張：無有（部位: )壓痛：無有（部位：）反跳痛：無有（部位：）液波震顫（無有）振水聲（無有）腹部包塊

10、無有（部位大小見圖示）特征描述： 肝：未觸及 特征描述：可觸及：大小肋下cm劍突下cm視診：外形正常膨隆蛙腹（腹圍 波膽囊：未觸及 可觸及：大小 _cm壓痛 無 有Murplay征脾：未觸及 可觸及：肋下_cm 特征描述：腎：未觸及可觸及：大小硬度壓痛移動度 輸尿管壓痛點無有（部位：）視野：床旁手試粗測正常眼底：未窺入動眼神經、 眼球：左,滑車神經、外展神經：瞼下垂：左, 右側，前凸，后凹，右側，無，完全，不完全;同向偏斜: 形狀 右向左，右側，無； 光反射：直接：左瞳孔：大小:右mm（= 工）右 mm位置 間接：調節(jié)反射:;輻輳反射:正常消失;眼球震顫:眼球運動：三叉神經：感覺：左右運動：下

11、頜偏向左,顳?。鹤笙骂M反射：；角膜反射：直接：左右，無;右間接：左 嚼?。鹤笥矣矣颐嫔窠洠貉哿眩鹤髆m（ = ）口角：左右側，相等、低； 右右 mm 鼻唇溝：左,閉目：左 右 ；右側，相等，淺 皺額：佳、左、鼓氣、露齒、吹口哨：左右位聽神經：耳語：左右；遠視力：左 右Rinne氏試驗：左骨導（ = = ）氣導Weber氏試驗：居中、偏向左、右、不清；前庭功能：舌咽神經、迷走神經：發(fā)音、吞咽、左軟腭動度：左右咽反射：?懸雍垂：居中、偏向：右左、右側副神經：胸鎖乳突肌:左右;斜方肌：左右；舌下神經：伸舌偏向：左、右、居中；萎縮：左右;舌肌纖顫:左 右（二）運動功能：肌肉萎縮：無部位：肌束顫動：無部

12、位：肌力：左：節(jié);肩關節(jié);肘關節(jié);腕關節(jié);指關右：節(jié);肩關節(jié);肘關節(jié);腕關節(jié);指關左:髖關節(jié)；膝關節(jié)；踝關節(jié)；趾關節(jié)右:髖關節(jié)；膝關節(jié)；踝關節(jié)；趾關節(jié)（5級：正常肌力；4級：能作抗阻力運動，力量較差；3級：肢體能抬離床面;2級：肢體能在床上移動，但不能抬起；1級：有肌肉收縮但無肢體運動；0級: 完全癱瘓）肌張力：不自主運動：共濟運動：左右指鼻試驗：快復動作：快速輪替動作：肌反擊現(xiàn)象：跟膝脛試驗：閉目難立征步態(tài)：（二）神經反射：（消失、+降低、+正常、+ + +活躍、+ + + +亢進）淺深反射：左左右右腹壁反射：上（T78）肱三頭肌反射（C67）中（T 910）橈骨膜反射（C 58）下（T 910）膝反射（L24）肱二頭肌反射（C 56）跟腱反射（Sl2）錐體束征：Babinski征Gordon 征Op