醫(yī)院臨床路徑年度工作計劃

1、XXXX 醫(yī)院2016年度臨床路徑管理工作計劃目錄一、臨床路徑的基本概述 2二、臨床路徑的目的意義 2三、臨床路徑的組織管理 3四、路徑文本的開發(fā)與制訂 6五、臨床路徑的實施 7六、臨床路徑的評價與持續(xù)改進 10七、臨床路徑的質(zhì)量評價指標(biāo)體系 11八、實施臨床路徑的考核 13九、執(zhí)行臨床路徑管理的要求 13附錄附件 1 醫(yī)師版臨床路徑表 15附件 2 患者版臨床路徑告知單 17附件 3 臨床路徑實施流程圖 18附件 4 臨床路徑變異記錄單 19附件 5 變異記錄單（月報） 20附件 6 患者滿意度調(diào)查表 21附件 7 臨床路徑相關(guān)控制指標(biāo)統(tǒng)計月報表 24附件 8 退出臨床路徑申請報告表 25附

2、件 9 臨床路徑文本修訂審核表 26附件10 2016年XXXX醫(yī)院臨床路徑專業(yè)及病種一覽表 27附件 11 臨床路徑管理指導(dǎo)原則 30附件12 XXXX醫(yī)院科室臨床路徑管理檢查考核標(biāo)準(zhǔn) 33、臨床路徑的基本概述臨床路徑(Clinical Pathways)是由醫(yī)院各臨床專業(yè)學(xué)組成立的路徑實施小組組織相關(guān) 人員根據(jù)某種疾病或某種手術(shù)方法制定的一種治療模式。 病人由住院一開始到出院以及后續(xù) 醫(yī)療服務(wù)都要依據(jù)此模式接受治療。 本專業(yè)任何醫(yī)師都需按本科室制訂并審核通過的模式進 行治療。臨床路徑完成后，醫(yī)療、護理等小組人員再根據(jù)臨床路徑的結(jié)果分析、評估研討每 一個病人的變異， 以避免在治療下一個病人時

3、發(fā)生同樣的差異和錯誤， 以此來控制整個醫(yī)療 成本并維持和改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 臨床路徑管理是一種精細化的醫(yī)療質(zhì)量管理方法， 其管理 內(nèi)容包括計劃、實施、結(jié)果及改進四個步驟(即 PDCA 循環(huán))。臨床路徑是相對于傳統(tǒng)經(jīng)驗診療路徑而言的， 傳統(tǒng)經(jīng)驗診療路徑即是每位醫(yī)師基于個人 對疾病的診療經(jīng)驗積累而形成的診療路徑。 不同的醫(yī)師對疾病診療的業(yè)務(wù)水平存在差異， 診 療經(jīng)驗不同， 因而形成的經(jīng)驗診療路徑各不相同。 不同治療組、 不同醫(yī)師針對同一疾病可能 采用完全不同的治療方案， 難以保證患者獲得的是最優(yōu)診療方案。 采用臨床路徑管理， 可以 避免傳統(tǒng)經(jīng)驗診療路徑中不同醫(yī)護人員個人因素選擇的不同治療方案， 避

4、免了片面性和隨意 性，提高了診療費用及預(yù)后的可控性和可評估性。二、臨床路徑的目的意義臨床路徑主要是針對 ICD 碼對應(yīng)的特定、 單一病種或手術(shù)建立的一整套使用規(guī)范化的、 綜合多學(xué)科的過程來調(diào)整診療、 護理模式與全流程的優(yōu)化醫(yī)療行為。 臨床路徑以循證醫(yī)學(xué)證 據(jù)和診療指南為基礎(chǔ)，以規(guī)范醫(yī)療行為， 保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療效率，控制不 合理醫(yī)療費用為主要目的。 對病人的診斷， 包括多種檢查、 治療及護理要依據(jù)預(yù)先指定的基 于時間或治療結(jié)果的流程表順序進行，在規(guī)定時間、預(yù)算的費用內(nèi)達到預(yù)期的治療結(jié)果。臨床路徑的內(nèi)容包括預(yù)期結(jié)果、評估、多學(xué)科的服務(wù)措施、病人與其家人的相關(guān)教育、 會診、營養(yǎng)、用藥

5、、活動、檢驗與檢查、治療和出院計劃以及變異的記錄等。臨床路徑的實 施過程是重點關(guān)注診療過程中診療行為的規(guī)范性和時間順序性、 各科室間的協(xié)同性、 以及預(yù) 期的診療結(jié)果。 相對經(jīng)驗路徑而言， 其內(nèi)容更簡潔、可操作性更強，是加強醫(yī)療質(zhì)量控制與 安全管理、促進科室間協(xié)作的重要手段。醫(yī)院實施臨床路徑管理的目的在于： 規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度。 提高醫(yī)院整體醫(yī)療管理質(zhì)量和工作效率，縮短平均住院日。 體現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)在醫(yī)療服務(wù)全過程中的指導(dǎo)作用，保障醫(yī)療安全。 優(yōu)化病種診療方案，節(jié)約醫(yī)療資源，控制不合理醫(yī)療費用。 為探索單病種管理和按病種付費制度改革奠定基礎(chǔ)。實施臨床

6、路徑管理， 通過明確病種的診療、 護理操規(guī)范化作流程， 使醫(yī)護人員的診療服 務(wù)行為全過程預(yù)先與患者共同參與， 提高醫(yī)療、 護理的工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量， 能夠有效避免 過度醫(yī)療， 合理利用醫(yī)療資源， 控制醫(yī)保支出，提高患者和社會對醫(yī)療服務(wù)的滿意度， 更好 地提升我院醫(yī)療服務(wù)的管理質(zhì)量和醫(yī)院整體形象。三、臨床路徑的組織管理臨床路徑組織、管理機構(gòu)，包括臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導(dǎo)評價小組、臨床路 徑實施小組。臨床路徑指導(dǎo)評價小組以醫(yī)務(wù)科為常設(shè)辦公室。各專業(yè)成立臨床路徑實施小組,由科主任、護士長負責(zé)，設(shè)立個案管理員一名， 專門負責(zé)本科室實施病種的個案管理和信息 報告，按時采集、匯總上報信息，提請小組

7、召開月度討論和季度、年度總結(jié)會議。（一）醫(yī)院臨床路徑管理委員會主任：副主任：委員：醫(yī)院臨床路徑管理委員會履行以下職責(zé)：制訂我院臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度并組織實施； 明確各有關(guān)部門的職責(zé)并負責(zé)組織協(xié)調(diào)各部門工作； 審核確定實施臨床路徑的病種與標(biāo)準(zhǔn)，審核確定臨床路徑文本； 組織細化具體實施臨床路徑管理， 協(xié)調(diào)解決臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作； 督查工作開展情況，審核實施臨床路徑效益的評價結(jié)果與持續(xù)改進措施； 定期召開專題會議，研究解決實施中存在的問題，促進醫(yī)療質(zhì)量的全面提高，對臨 床路徑政策進行及時修訂；（二）醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)評價小組成立醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)

8、評價小組，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。組 長：副組長：成 員：醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)評價小組履行以下職責(zé)： 對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術(shù)指導(dǎo)；制訂臨床路徑評價指標(biāo)和評價程序；對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理改進措施。（三）醫(yī)院臨床路徑實施督查小組組 長：副組長：成 員：醫(yī)院臨床路徑實施督查小組履行以下職責(zé)： 督查各專業(yè)臨床路徑實施小組工作進度；定期對各臨床路徑實施小組工作進行抽查；對各專業(yè)臨床路徑的實施進度實時監(jiān)督和干預(yù)； 對開展的臨床路徑病例個案進行專項考核檢查。（四）科室臨床路徑實施小組組長：由各專業(yè)科室主任擔(dān)任，護士長擔(dān)任副組長。 個案管理員：由具有副高以上技

9、術(shù)職稱的醫(yī)師或科室質(zhì)控員擔(dān)任。成員： 由本專業(yè)臨床醫(yī)生、 護士和邀請相關(guān)輔助科室人員組成。 各科室實施小組名單由 科主任制定，根據(jù)科室人事變動及時調(diào)整，報醫(yī)院臨床路徑管理委員會備案?？剖覍嵤┬〗M履行以下職責(zé)： 負責(zé)培訓(xùn)本科室工作人員臨床路徑知識，宣傳醫(yī)院實施臨床路徑管理的意義； 負責(zé)臨床路徑相關(guān)循證資料的收集、記錄和整理； 負責(zé)提出本科室中臨床路徑病種選擇建議，會同藥學(xué)、檢驗、影像、信息及財務(wù)等 部門制定本科標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑診療規(guī)范， 醫(yī)師和護士版臨床路徑表單， 患者版臨床路徑宣教 表單等文本； 制定本科臨床路徑中與醫(yī)療護理相關(guān)的診療措施具體內(nèi)容； 結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建

10、議； 參與臨床路徑的實施過程和效果分析與評價，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科 室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整； 每月定期召開臨床路徑實施小組討論會議，分析變異與退出的原因，結(jié)合本專業(yè)實 施情況，提出臨床路徑改進、補充和完善的建議和措施； 把臨床路徑管理納入科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中，促進本專業(yè)規(guī)范化診療和服務(wù)水 平的持續(xù)改進與提高。（五）科室路徑個案管理員 個案管理員制度是有效減輕臨床科主任工作強度和壓力，促進科室臨床資料信息的統(tǒng) 計、總結(jié)和利用， 督促臨床路徑實施各關(guān)鍵環(huán)節(jié)落實責(zé)任的可靠保障， 也是培養(yǎng)科室后備管 理人才的基礎(chǔ)?？剖遗R床路徑個案管理員由科主任指定高級職稱人員或科室質(zhì)控員擔(dān)任。個案管理

11、員履行以下職責(zé)： 負責(zé)實施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價小組間的日常聯(lián)絡(luò)與定期信息報送； 督促組長定期組織召開實施小組會議，牽頭臨床路徑文本的起草、修訂工作； 協(xié)助組長管理本科室實施小組日常工作，督促全科路徑病種診療項目的實施，指導(dǎo) 經(jīng)管醫(yī)師分析、處理變異，加強與患者的溝通； 根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議， 并向?qū)嵤┬〗M報告。 管理退出臨床路徑病例的申請，負責(zé)及時與科主任、分管院長聯(lián)系； 每月對變異情況進行匯總， 以科室為單位形成變異分析報告提交醫(yī)院指導(dǎo)評價小組。（六）臨床路徑各級醫(yī)生、護士職責(zé)1、主任 /副主任醫(yī)師職責(zé)： 負責(zé)確定就診患者是否進入臨床路徑

12、管理； 負責(zé)指導(dǎo)所在科室醫(yī)療專業(yè)組具體實施臨床路徑； 負責(zé)指導(dǎo)下級醫(yī)師的工作，保證臨床路徑有效、順利實施； 查房時檢查患者治療情況與路徑要求是否相符，并對表單的完成情況進行評價； 對進入臨床路徑的病例發(fā)生變異時及時進行評估、判斷，擬定解決方案； 對實施的臨床路徑病種變異較多時提出整改建議，參與臨床路徑個案分析、評估與 階段總結(jié)，建議與醫(yī)療相關(guān)的表單修訂。2、主治醫(yī)師職責(zé)： 每天巡查病床時，進行患者病情評估，判斷是否符合臨床路徑的預(yù)期進度； 檢查臨床路徑表單內(nèi)有關(guān)項目的執(zhí)行情況，分析并處理變異； 負責(zé)指導(dǎo)下級醫(yī)生實施臨床路徑。3、住院 /經(jīng)管醫(yī)師職責(zé)： 在患者入院時及時為其提供臨床路徑管理告知和

13、指導(dǎo)，并詳細進行解釋和說明，使 患者了解臨床路徑的內(nèi)容和意義， 了解住院期間診療、 護理計劃， 對在治療中可能發(fā)生的變 異及相應(yīng)處理情況進行說明； 每日查房時進行患者健康評估， 判斷是否符合臨床路徑預(yù)期進度， 發(fā)現(xiàn)不符情況時， 及時與主治醫(yī)師商討是否繼續(xù)按臨床路徑計劃實施治療； 發(fā)生與路徑不符的變異情況時， 應(yīng)在下達醫(yī)囑后通知責(zé)任 （值班） 護士并說明原因， 同時，及時向患者進行解釋。4、護士長職責(zé)： 每周護理質(zhì)量查房時，檢查護理人員完成臨床路徑護理計劃情況，并對臨床路徑護 理項目實施情況進行點評； 對護理相關(guān)變異進行判斷，并確定解決方案； 組織病區(qū)護士開展臨床路徑管理工作培訓(xùn)； 依據(jù)護理操作

14、規(guī)程，討論、確定與護理服務(wù)相關(guān)的護理表單項目內(nèi)容。5、臨床護士組職責(zé) : 按時認真完成臨床路徑表單中護理項目，包括基礎(chǔ)護理和衛(wèi)生教育等； 監(jiān)測臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行的項目，隨時核對醫(yī)囑和病歷記錄，檢查并標(biāo)記臨床路徑 表單中規(guī)定項目的實施情況； 負責(zé)病人的活動、飲食和相關(guān)的護理措施，協(xié)助和協(xié)調(diào)病人按時完成項目； 發(fā)現(xiàn)醫(yī)師執(zhí)行的醫(yī)療計劃或醫(yī)療行為不符合臨床路徑表單中規(guī)定時，應(yīng)提醒有關(guān)醫(yī) 生以便及時處理和糾正，對異常情況或嚴重的變異應(yīng)告知護士長； 記錄和評價是否達到預(yù)期結(jié)果。協(xié)助值班護士及時、詳細記錄臨床路徑實施中發(fā)生 的變異情況，并向患者進行解釋，必要時開展患者教育，避免發(fā)生誤解； 負責(zé)提供病人與家屬

15、的健康教育； 制定和執(zhí)行出院計劃； 有變異時，仔細記錄變異，與護士長和經(jīng)管醫(yī)生討論并加以處埋； 定期閱讀變異分析報告，參與小組討論并提議需要改良服務(wù)的項目。（七）藥劑科管理職責(zé) : 監(jiān)測合理用藥、合理使用抗生素； 在保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)經(jīng)管醫(yī)生降低用藥成本； 保障實施臨床路徑所需的藥品供應(yīng)、補充和調(diào)劑； 協(xié)助處理與藥物有關(guān)的變異。（八）麻醉科手術(shù)室職責(zé)： 在保證科室日常工作的基礎(chǔ)上，按照路徑進程執(zhí)行麻醉、手術(shù)； 保障臨床路徑的麻醉、手術(shù)實施； 參與路徑手術(shù)的方案制訂與圍手術(shù)期管理； 監(jiān)督臨床路徑手術(shù)合理用血、合理使用高值耗材； 協(xié)助處理與手術(shù)有關(guān)的變異、非計劃再次手術(shù)。（九）輔助科室（檢驗科

16、、放射科、影像、超聲等）職責(zé)： 執(zhí)行臨床路徑表上本科室執(zhí)行的項目； 協(xié)助處理與本科室有關(guān)的變異； 醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控科負責(zé)牽頭臨床路徑管理的督查與綜合考評； 病案信息科負責(zé)臨床路徑歸檔病案及信息的收集、統(tǒng)計； 信息技術(shù)科負責(zé)臨床路徑的信息化運行，電子模塊管理和數(shù)據(jù)管理； 財務(wù)科、收費室負責(zé)臨床路徑醫(yī)療費用的實時監(jiān)控、科室及個人績效核算與獎懲核 算。四、路徑文本的開發(fā)與制訂各臨床科室路徑實施小組擬開發(fā)的病種須根據(jù)國家衛(wèi)計委頒布的臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)為 藍本，結(jié)合本專業(yè)近 3 年臨床工作的實際情況，選擇適合的病種，執(zhí)行表單及文本的開發(fā)。 對于政策性必須進入臨床路徑和單病種管理的病種，應(yīng)優(yōu)先開發(fā)。（一

17、）病種選擇各科室擬開發(fā)實施臨床路徑某病種時， 一般應(yīng)當(dāng)按照以下原則選擇， 病種選擇宜先易后 難、逐漸擴大、適時完善。所選病種既要有診治水平的代表性，又要有較大的樣本覆蓋率： 發(fā)病機制清楚、發(fā)病原因明確的常見病、多發(fā)??； 沒有其他并發(fā)癥、合并癥的單純性疾病或者有并發(fā)癥、合并癥但不需要特別處置的 疾?。?有比較明確的診療規(guī)范和治愈標(biāo)準(zhǔn)， 本科室專業(yè)技術(shù)相對成熟， 診療費用相對穩(wěn)定， 疾病診療過程中變異相對較少； 近年在本科室的治療方案相對明確，療效確切，預(yù)后良好； 是最能代表本院該?？萍夹g(shù)水平的病種； 本科室近 3 年患者診療數(shù)量排名前列的病種； 優(yōu)先選擇國家衛(wèi)計委已制定頒布了臨床路徑規(guī)范的病種；

18、 衛(wèi)生等主管部門政策規(guī)定必須納入臨床路徑管理的病種。（二）診療項目臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目。 醫(yī)囑類項目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，同時參考國家衛(wèi)計委頒布的臨床路徑表單中 的項目，或相關(guān)專業(yè)學(xué)會（協(xié)會）臨床標(biāo)準(zhǔn)，由科室實施小組成員共同討論、研究制定。醫(yī) 囑類診療項目是臨床路徑表單制定工作的核心內(nèi)容， 是該病種在本科室既往診療技術(shù)水平的 總結(jié)與結(jié)晶， 也是該疾病今后在本專業(yè)的診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、 護理、 檢驗、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。 非醫(yī)囑類項目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項目。非醫(yī)囑類項目的開發(fā)，是現(xiàn)代 醫(yī)療向患者提供服務(wù)角色轉(zhuǎn)化的重要途徑， 包括生活照料項目

19、和免賠護制度的跟進與內(nèi)容拓展。非醫(yī)囑類項目將是未來醫(yī)院收入的重要來源之一。（三）收集相關(guān)材料分析、評估醫(yī)院各科室根據(jù)本專業(yè)實際情況， 遵循循證醫(yī)學(xué)原則， 選取本科室最近 3 年病人住院總 量排前的病種或手術(shù)作為臨床路徑開發(fā)的研究對象，并注意質(zhì)量保證問題和特殊治療因素。 收集整理確定實施臨床路徑的疾病或手術(shù)的相關(guān)資料， 目的是要對確定實施路徑的疾病或手 術(shù)進行系統(tǒng)的回顧性調(diào)查， 如相關(guān)疾病或手術(shù)近年在本科室的住院天數(shù)與平均天數(shù)、 住院經(jīng) 費與平均住院經(jīng)費、 常伴合并癥、 并發(fā)癥比例和變異發(fā)生概率等， 以便限定開展臨床路徑的 疾病或手術(shù)的住院天數(shù)、項目內(nèi)容和住院經(jīng)費等指標(biāo)。確定本科室臨床路徑的規(guī)范

20、化診療流程， 包括主要診療階段的時間順序和范圍； 篩選診 療醫(yī)囑離不開對本科室歷史資料的回顧和系統(tǒng)分析。 所以， 循證醫(yī)學(xué)的運用應(yīng)基于分析、 統(tǒng) 計該病種在本科室近 3 年的各項診療措施和效果作為實證依據(jù)， 在缺乏實證依據(jù)時， 應(yīng)當(dāng)基 于本科室實施小組成員的討論意見并達成共識。 制定臨床路徑時小組成員必須共同分析并評 估證據(jù)的質(zhì)量和如何運用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制。 小組成員特別是組長不應(yīng)當(dāng)在未作證據(jù)采集前就 憑經(jīng)驗枉下選取難度太過復(fù)雜的結(jié)論。（四）設(shè)計、制作本科室的臨床路徑文本 以國家衛(wèi)計委臨床路徑文件為藍本， 綜合本專業(yè)近年的平均水平， 科學(xué)合理的制訂本科 室路徑文本。包括：預(yù)估住院日數(shù)；設(shè)定診療流

21、程、患者流程；設(shè)定醫(yī)療護理標(biāo)準(zhǔn)， 擬定診療計劃、 醫(yī)囑內(nèi)容和護理范圍； 明確執(zhí)行時間和頻次以及所要達到的預(yù)期目標(biāo)。 內(nèi) 容應(yīng)當(dāng)盡量包括監(jiān)測和檢查項目；藥物治療、 手術(shù)治療和特殊治療；患者的飲食、 活動和處 置；護理等級和健康教育；會診或轉(zhuǎn)診；出院準(zhǔn)備和后續(xù)服務(wù)等。醫(yī)生、護士及患者應(yīng)當(dāng)能 夠協(xié)同配合，并遵循臨床路徑表單上的時間順序和項目內(nèi)容有序執(zhí)行。臨床路徑文本制作一般應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)師版臨床路徑表單、 患者版臨床路徑告知單和臨床路 徑變異記錄單。 醫(yī)師版臨床路徑表單，是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表格，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來， 具體內(nèi)容需要依據(jù)本院實際情況， 實

22、現(xiàn) 可執(zhí)行性和易于操作。重點依據(jù)該病種的診療指南與操作規(guī)范，制定基本的、必要的、常規(guī)的醫(yī)囑，按時間順序與之相對應(yīng)。 （參考附件 1） 患者版臨床路徑告知單，是用于向患者告知其需要接受的診療服務(wù)過程的表格式宣 教材料，設(shè)計應(yīng)通俗易懂，制訂患者版臨床路徑告知單是護理組路徑工作的重要內(nèi)容。（參考附件 2） 臨床路徑變異記錄單，是用于記錄和分析臨床路徑實施過程中的變異情況的表單， 由經(jīng)管醫(yī)師填寫；變異記錄月報單是由本組個案管理員填寫的變異統(tǒng)計月度報表。（見附件4，附件 5）科室制訂的表單所有內(nèi)容不得超出國家衛(wèi)計委已頒布的臨床路徑病種指南參考范圍，住院天數(shù)、 住院次均費用限制的應(yīng)選擇應(yīng)在本地政策規(guī)定的高

23、限范圍內(nèi)。各實施小組制訂的臨床路徑文本提交醫(yī)院臨床路徑管理委員會審核通過后方可執(zhí)行。五、臨床路徑的實施一）臨床路徑的特征與作用臨床路徑具有多學(xué)科聯(lián)合、醫(yī)患溝通、多部門協(xié)作、團隊精神、共識與遵循、標(biāo)桿與持 續(xù)改進的特征。 臨床路徑通過團隊協(xié)作方式和多學(xué)科接洽， 配合全面的為病人醫(yī)療護理， 避 免了醫(yī)療行為的盲目性和隨意性， 改善對病人的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 病人及其家屬可以清楚地了 解整個住院流程， 預(yù)知每天安排的檢查治療進度， 對病人心理上的調(diào)整及方便與病人、 家屬 溝通均有很大幫助。臨床路徑文本是由本科室設(shè)計的一套本地化診療方案， 具備大家的共識， 是全科每個人 都應(yīng)當(dāng)接受并執(zhí)行的科室規(guī)范與服務(wù)流

24、程。 執(zhí)行臨床路徑管理就是確實體現(xiàn)以患者為中心的 服務(wù)過程； 路徑執(zhí)行人的重點工作是減少病人住院期間因醫(yī)護人員個人因素造成的變異， 以 變異分析尋求變異改善，并設(shè)法解決變異問題，達到持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量與安全的最終目的。（二）臨床科室實施路徑的具體方法 臨床路徑對其特定診斷或處置將關(guān)鍵性醫(yī)療及護理過程按住院天數(shù)表格化， 以縮短住院 天數(shù)、 規(guī)范醫(yī)療行為和控制不合理費用， 提高醫(yī)療質(zhì)量。 病人提前了解公開化、具體化的醫(yī) 護服務(wù)全過程， 并取得其積極配合。 實施臨床路徑的基本條件包括有適合本科室的臨床路徑 文本、良好的溝通與協(xié)調(diào)的團隊精神、 患者及家屬的理解和參與、 經(jīng)驗豐富的個案管理員等。為方便臨床

25、科室系統(tǒng)、合理、有序地實施臨床路徑，定期分析、總結(jié)與不斷持續(xù)改進， 本院制作了 XXXX 醫(yī)院年度臨床路徑管理科室工作手冊 ，各科室需按照手冊基本內(nèi)容， 完善科室組織、方案和病種計劃等工作，制作成符合本專業(yè)特色的本科室臨床路徑管理 檔案，并按照手冊工作流程完成信息匯總、報表上報以及定期會議、總結(jié)工作。實施臨床路徑的具體步驟概括如下：1、統(tǒng)一認識 各科室成立的由科主任負責(zé)的臨床路徑實施小組， 應(yīng)當(dāng)包括全科醫(yī)生、 護士， 必要時邀 請藥劑、影像、檢驗、輸血、麻醉等科人員共同參與。通過科室培訓(xùn)，使小組全體成員熟悉 入徑病種的診療指南和實施流程， 掌握變異與退出指征和執(zhí)行程序。 路徑個案管理員由科主

26、任指定，工作重點是監(jiān)控全科入徑個案的變異，提交退出申請以及信息統(tǒng)計、報告?？剖衣?徑實施小組應(yīng)當(dāng)強調(diào)團隊精神，形成全員合作的氛圍。2、業(yè)務(wù)培訓(xùn) 臨床路徑實施前，組長應(yīng)對小組全體成員進行各入徑病種進行逐一培訓(xùn)，內(nèi)容包括： 臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度； 各病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)， ICD 編碼分類和分路徑形式，變異的范圍和退出的指標(biāo)； 該病種臨床路徑診療指南、表單項目主要內(nèi)容、實施方法和評價制度。 相關(guān)病種涉及到多學(xué)科、 多專業(yè)和多部門時， 培訓(xùn)會議應(yīng)當(dāng)邀請相關(guān)科室人員共同參與。3、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 各科室臨床路徑的開展應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合倫理的原則，并 與本科室專業(yè)相適應(yīng)， 具備

27、符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員， 能夠使用的設(shè)備、 設(shè)施和質(zhì)量控制體 系。實施臨床路徑，科室應(yīng)具備以下前提條件： 具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)； 臨床路徑文本中所列項目中，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)可行性、連續(xù)性有保障； 各相關(guān)科室有良好的流程管理文本和溝通、訓(xùn)練； 關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障； 具備緊急情況處置和警告值報告制度能力評估。 進入臨床路徑，患者應(yīng)當(dāng)滿足以下條件： 依據(jù)現(xiàn)有診斷資料能夠?qū)M進入病例作出診斷； 診斷明確，病情評估能夠按設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目； 第一診斷符合進入臨床路徑管理， 該病例存在的合并癥或 /和第二診斷等疾病的處理 不影響路徑的實施； 第一診斷符合進入臨床路徑管理， 該病例存在的合并

28、癥或 /和第二診斷等疾病的處理 可能影響路徑的實施，但不至于退出路徑管理。4、患者流程 （參見附件 3 ）實施臨床路徑管理，住院患者就診流程： 準(zhǔn)入評估：實施小組醫(yī)師必須嚴格掌握臨床路徑的診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)對患者進行全面檢 查，確定符合臨床路徑管理的患者，應(yīng)會同科室個案管理員或科主任對患者進行準(zhǔn)入評估， 并將評估結(jié)果和實施方案通知護理組。 符合路徑管理的， 應(yīng)即時與患者溝通確認， 向患者介 紹住院期間為其提供并可能實施的診療服務(wù)計劃，簽訂臨床路徑病種管理知情同意書 。 診療實施：符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的病人進入臨床路徑管理程序后，醫(yī)療、護理人員均應(yīng)按 照確定的臨床路徑診療流程實施診療計劃。經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)表單診療

29、項目要求完成醫(yī)囑錄入。 執(zhí)行項目達到預(yù)期目標(biāo)的， 只需在該項措施處打勾， 以示已完成該項目， 執(zhí)行人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng) 的簽名欄上簽名。對不能達到預(yù)期目標(biāo)的，應(yīng)仔細查找原因，分析、評估可能的影響因素， 排除非執(zhí)行差異導(dǎo)致的偏差，方可作為變異記錄并上報。 護理實施：護理組對進入臨床路徑管理的患者作入院宣教時，應(yīng)向其詳細介紹住院 期間的診療護理計劃（含檢查、檢驗項目、術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容及注意事項等） 、服務(wù)內(nèi)容以及患 者需要配合的事項。 護理組成員執(zhí)行完表單的護理措施無異常時， 應(yīng)及時在項目前打勾并在 簽名欄上簽名，如發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)立即通告經(jīng)管醫(yī)師。 監(jiān)督檢查：小組個案管理員應(yīng)每天核查進入路徑管理的患者情況和表

30、單記錄，發(fā)現(xiàn) 病人的診療流程與表單不一致時， 應(yīng)立即報告組長并作好變異記錄。 當(dāng)發(fā)現(xiàn)同病種相同或類 似變異出現(xiàn)較多時，應(yīng)提請組長組織召開小組討論會議，及時找出原因，制定改進措施。 文本歸檔：完成臨床路徑管理的患者出院后，執(zhí)行者應(yīng)將臨床路徑醫(yī)師版表單與變 異記錄表均納入病歷中， 整理病歷時將表單置于醫(yī)囑頁前， 與病歷一同上交病案信息科歸檔 保存。5、變異處理臨床路徑實施中的 “變異” 是指患者在接受診療服務(wù)過程中， 出現(xiàn)偏離臨床路徑設(shè)計或 在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)個體偏差的現(xiàn)象。 經(jīng)治醫(yī)師、 執(zhí)行護士發(fā)現(xiàn)偏差時， 處 理程序應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟： 報告：經(jīng)治醫(yī)師、執(zhí)行護士應(yīng)當(dāng)及時向個案管理員

31、或組長報告偏差發(fā)現(xiàn)的過程、可 能的原因和處理措施，并提出解決或修正變異的方案。 記錄：經(jīng)上級醫(yī)師確定屬于變異后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時將變異情況記錄在臨床路徑 表單中并填寫變異記錄單內(nèi)，記錄應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確、簡明。 （見附件 4） 分析：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即時與個案管理員或組長共同分析變異原因并制定處理措施。 如發(fā)現(xiàn)病情確與路徑病種不相符或治療中 （如手術(shù)） 才確定需立即更改治療方式等變異情況 時，應(yīng)啟動退出程序，并立即告知患者或家屬，及時續(xù)簽醫(yī)患交流記錄 。 討論：對于多次出現(xiàn)的相同變異，個案管理員應(yīng)提請組長組織科內(nèi)討論，找出變異 原因，提出處理意見?？苾?nèi)無法解決的變異，可以通過院內(nèi)、外會診討論、多學(xué)科聯(lián)

32、合診療 等探索解決變異的途徑。 對于復(fù)雜或特殊的變異、 處理后仍未能回歸路徑的變異， 應(yīng)當(dāng)退出 路徑管理，申請召開醫(yī)院臨床路徑評價小組會議討論分析。6、路徑退出進入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑： 在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的； 在診療過程中，患者最終疾病診斷與初步診斷不一致，需要改變原治療方案的。 進入臨床路徑后發(fā)現(xiàn)患者診斷有誤，與入徑病種診斷完全不符的； 在實施過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的； 患者出現(xiàn)嚴重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況，不適于繼續(xù)完成臨床路徑的； 其他嚴重影響臨床路徑繼續(xù)實施的情況。對于可修正并

33、能立即改善的變異， 個案管理員應(yīng)督促執(zhí)行者繼續(xù)完成臨床路徑。 如確定 變異可能影響到繼續(xù)完成路徑管理， 應(yīng)當(dāng)報請組長確認或經(jīng)本小組討論確認， 方可決定退出 路徑， 經(jīng)管醫(yī)師個人無權(quán)擅自決定退出。 凡需退出路徑管理的病例，由個案管理員填寫 退 出臨床路徑申請報告表 ，經(jīng)組長簽字后報送分管院長審核，經(jīng)分管院長同意并簽字后方可 退出路徑管理。 （退出申請表見附件 8）7、緊急情況警告值管理制度警告值是指患者在臨床路徑實施過程中出現(xiàn)嚴重異常， 處于危險邊緣的情況， 應(yīng)當(dāng)迅速 給予患者有效的干預(yù)措施和治療。 各科室嚴格執(zhí)行緊急情況警告值管理制度。 科室在制訂各 病種路徑的規(guī)范中，應(yīng)當(dāng)明確警告值范圍，并建

34、立警告值報告和處理程序。入徑個案實施過程中涉及不良事件和風(fēng)險預(yù)警時， 按照醫(yī)院不良事件報告制度和風(fēng)險預(yù) 警制度執(zhí)行。如遇患者病情危重，需要立即搶救， 按照醫(yī)院危急重癥病人搶救制度執(zhí)行。臨 床路徑個案實施不是醫(yī)療安全與醫(yī)療風(fēng)險規(guī)避的理由。（三）臨床路徑質(zhì)量控制措施 按照國家衛(wèi)計委制定的臨床路徑管理要求， 嚴格執(zhí)行臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范。 本地化診療措施不得超越國家衛(wèi)計委已頒布的規(guī)定和范圍； 健全落實診斷、治療、護理各項制度。強化 ICD 編碼分類知識培訓(xùn)和管理，規(guī)范化 診斷、治療和護理管理； 合理檢查，使用本院適宜技術(shù)，提高符合三級綜合醫(yī)院的診療水平； 合理用藥、嚴格控制院內(nèi)感染。臨床路徑用

35、藥方案必須經(jīng)藥事委員會審核通過； 加強危重病人和圍手術(shù)期病人管理； 加強科室間的信息共享， 溝通、 協(xié)調(diào)醫(yī)技科室服務(wù)流程。 進入臨床路徑管理的檢查、 手術(shù)安排應(yīng)不受節(jié)假日影響，減少無效住院日等待。六、臨床路徑的評價與持續(xù)改進1、科室實施小組的評價與持續(xù)改進 科室臨床路徑實施小組每月定期召開質(zhì)控評價會議，討論、評估當(dāng)月的病例完成情 況，分析產(chǎn)生變異的原因和影響因素，并制定改進措施， 不斷提高。經(jīng)實施小組評估后確定 無法在科內(nèi)改進或需要醫(yī)院協(xié)調(diào)解決的意見， 應(yīng)及時上報醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)評價小組 （由醫(yī) 務(wù)科負責(zé)簽收） 。實施小組會議后由個案管理員填寫本專業(yè)當(dāng)月各病種的臨床路徑相關(guān)控 制指標(biāo)統(tǒng)計月報表

36、 ，與其他報表一并上報醫(yī)院路徑指導(dǎo)評價小組。 （臨床路徑相關(guān)控制指標(biāo) 統(tǒng)計月報表見附件 7） 科室臨床路徑個案管理員每月統(tǒng)計路徑完成情況、變異月報和退出資料，統(tǒng)計報表 經(jīng)組長簽字后于月底前上報醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)評價小組。 個案管理員應(yīng)將科室小組會議情況 及時反饋給各相關(guān)醫(yī)療護理人員， 以便路徑執(zhí)行各環(huán)節(jié)進行自我監(jiān)督和改進。 存在較多相同變異或其它的原因需要修訂病種表單文本時，由小組會議討論改進意見并提出修訂方案，填寫臨床路徑文本修訂審核申請，提交醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)評價小組，經(jīng)審核通過后實施小組方可變更執(zhí)行新表單。（臨床路徑文本修訂審核表見附件9）2、醫(yī)院指導(dǎo)評價小組的評價與持續(xù)改進醫(yī)院指導(dǎo)評價小組

37、每季度對全院臨床路徑實施效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進 建議。各科臨床路徑實施小組應(yīng)及時根據(jù)質(zhì)量改進建議制定整改方案，并將改進結(jié)果及時反饋給醫(yī)院指導(dǎo)評價小組。遇各實施小組的需及時評估、處理特殊情況時，醫(yī)院指導(dǎo)評價小組 由組長牽頭召開臨時會議解決。 醫(yī)院臨床路徑管理委員會每年對全院已完成的臨床路徑實施情況進行總結(jié)、評價， 同時對各科室路徑實施小組工作進行年終考核評比。包括科室實施小組組織建設(shè)、科室培訓(xùn)，每月會議記錄、質(zhì)量評價指標(biāo)、統(tǒng)計數(shù)據(jù)和變異月報表、退出路徑的申請審批記錄等。3、評價與持續(xù)改進的內(nèi)容臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路

38、徑表的填寫、患者退出臨床路徑的分析等。手術(shù)病人的評價包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用 的天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、 藥品費用、醫(yī)療耗材費用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評價、患者滿意度等。非手術(shù)病人評價包括以下內(nèi)容：實施病情嚴重程度評估、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā) 生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情 況評價、患者滿意度等。4、信息系統(tǒng)評估與監(jiān)控醫(yī)院臨床路徑管理委員會將加強臨床路徑管理與信息系統(tǒng)的銜接，利用電子化、程序化路徑管理模塊，逐漸完善臨床路徑信息系統(tǒng)功能與權(quán)限管理，完

39、善數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計報表的自動化生成，并減少個人因素干擾，提高工作效率，減輕各環(huán)節(jié)管理、執(zhí)行者的成本和壓力。七、臨床路徑的質(zhì)量評價指標(biāo)體系臨床路徑強調(diào)多專業(yè)之間的平等、尊重與相互協(xié)調(diào)。因此，評價工作重點放在醫(yī)療、護 理、放射、檢驗、藥劑、財務(wù)、信息、營養(yǎng)和后勤等部門間的協(xié)調(diào)一致。在協(xié)同配合的時序 性上，一切以病人為中心， 以優(yōu)質(zhì)高效地為病人服務(wù)， 嚴格控制路徑病種醫(yī)療費用為考核核 心。在執(zhí)行臨床路徑過程中，出現(xiàn)醫(yī)護協(xié)調(diào)問題、記錄問題、評價問題是否遵循PDCA原則，通過在實際運行中發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題，不斷地對結(jié)果進行評價，對出現(xiàn)的變異逐一 解決，持續(xù)改進工作，不斷提升路徑管理質(zhì)量是評價工作的重點。

40、臨床路徑質(zhì)量評價指標(biāo)既是各臨床專業(yè)自我分析、評價路徑實施工作的內(nèi)容，也是醫(yī)院路徑指導(dǎo)評價小組考核各專業(yè)路徑管理質(zhì)量的內(nèi)容。1、手術(shù)科室路徑病人評價一級指標(biāo)4項，二級指標(biāo)27項。一級指標(biāo)二級指標(biāo)計劃實際降低增加1醫(yī)療與藥 品費用術(shù)前檢查費術(shù)中處置費術(shù)中麻醉費術(shù)中藥費術(shù)中耗材費術(shù)后檢查費術(shù)后藥費術(shù)后診療護理費輸血費2.療程術(shù)前待床天數(shù)術(shù)中小時數(shù)術(shù)后住院天數(shù)3.診療合理 性藥品費用比（%）檢查費用比（%）:術(shù)中耗材費用比（%）非計劃重返手術(shù)室次數(shù)術(shù)前抗生素用藥天數(shù)術(shù)前抗生素用藥種類術(shù)后抗生素用藥天數(shù)術(shù)后抗生素用藥種類一級護理次數(shù)持續(xù)心電血壓監(jiān)測小時數(shù)4.病種醫(yī)療 質(zhì)量病人滿 意度病人轉(zhuǎn)歸情況醫(yī)護人員

41、的服務(wù)態(tài)度醫(yī)護人員的服務(wù)情況健康教育知曉情況評價患者滿意度2、非手術(shù)科室路徑病人評價 一級指標(biāo)4項，二級指標(biāo)18項。一級指標(biāo)二級指標(biāo)計劃實際降低增加1醫(yī)療與藥 品費用檢查費藥品費醫(yī)療耗材費診療護理費輸血費2.療程”住院天數(shù)3.診療合理 性主要藥物選擇并發(fā)癥發(fā)生情況檢查費用比（%）藥品費用比（%）醫(yī)療耗材費用比（%）一級護理次數(shù)持續(xù)心電血壓監(jiān)測小時數(shù)4.病種醫(yī)療 質(zhì)量病人滿 意度病人轉(zhuǎn)歸情況醫(yī)護人員的服務(wù)態(tài)度醫(yī)護人員的服務(wù)情況健康教育知曉情況評價患者滿意度量化質(zhì)量評價指標(biāo)是考核評比科學(xué)、合理的管理過程，有效避免了主觀評議中的人情干擾、松緊不一的矛盾，量化評價體系有賴于準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)和信息系統(tǒng)采集?？?/p>

42、室個案管理員每月核實HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，與實際統(tǒng)計結(jié)果比較確認后上報。八、實施臨床路徑的考核我院開展臨床路徑工作仍面臨較多問題， 對臨床路徑的理解和相關(guān)知識掌握不多， 臨床 對規(guī)范化診療仍存在偏見， 由經(jīng)驗醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變的觀念仍未形成， 信息系統(tǒng)的臨床路 徑管理上線不久，臨床路徑工作仍處在探索階段， 監(jiān)管也存在很多不足和漏洞，因此， 對臨 床路徑實施考核一直未落實。實施臨床路徑管理的根本目的是規(guī)范臨床診療和醫(yī)療質(zhì)量待續(xù)改進。 安全有效地保證本 科室整體醫(yī)療水平進入持續(xù)改進的規(guī)范、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)模式，合理控制醫(yī)療費用， 提高全院的社會影響和競爭力， 以期能夠提升醫(yī)院的品牌形象和綜合醫(yī)療水平

43、是監(jiān)管和考核 臨床路徑實施的根本目的。臨床路徑實施情況的實時督查與干預(yù)，按照 XXXX 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)管理考核方案 （試行）納入醫(yī)院管理指標(biāo)體系考核，由醫(yī)務(wù)科、護理部組織實施。醫(yī)療質(zhì)量與安全督查 定期進行監(jiān)督、 檢查和季度、 年度考核， 考核分數(shù)以 “綜合醫(yī)療質(zhì)量評分” （XX 醫(yī)字 0000 0 號文件之附件 3）的考核辦法實施。 月度考核評分標(biāo)準(zhǔn)按 10 分制評分， 總分匯總到科主任 綜合醫(yī)療質(zhì)量評分中，不達標(biāo)者扣除科室主任 KPI 績效分數(shù)。各臨床科室主任應(yīng)對本科室路徑小組成員進行監(jiān)督與考核， 經(jīng)管醫(yī)師個人路徑完成質(zhì)量 應(yīng)當(dāng)納入到其月度 KPI 考核“質(zhì)量要素”績效評價中，并檢查執(zhí)行質(zhì)

44、量?？浦魅蚊吭聭?yīng)根 據(jù)檢查結(jié)果和醫(yī)院考核、 扣分反饋情況， 認真落實到每個經(jīng)管醫(yī)師的月度獎勵性績效工資考 核中。醫(yī)院臨床路徑管理委員會對臨床醫(yī)生個人路徑執(zhí)行情況與完成質(zhì)量負責(zé)年度評價， 考核 結(jié)果納入醫(yī)師個人技術(shù)檔案，作為技術(shù)準(zhǔn)入評價與授權(quán)管理的依據(jù)。臨床路徑實施監(jiān)管重點考核以下指標(biāo)： （考核評價標(biāo)準(zhǔn)見附件 12） 第一診斷與路徑病種相符的病種進入臨床路徑管理的入徑率大于50% ； 進入臨床路徑的個案路徑完成率大于70% ； 醫(yī)院規(guī)定病種表單內(nèi)容完善，填寫及時，完整率 100% ； 科室路徑小組管理檔案資料完整，執(zhí)行培訓(xùn)、分析、評價和總結(jié)及時，改進措施切 實可行。 報表和變異、退出管理及時，符

45、合醫(yī)院規(guī)定。 各科臨床路徑實施小組需定期對實施過程中的變異、退出個案進行討論、分析和總結(jié)， 并制定持續(xù)改進的有效措施。 討論內(nèi)容有記錄， 改進措施有落實， 監(jiān)管部門反饋意見有執(zhí)行， 會議內(nèi)容納入臨床路徑管理檔案或科室質(zhì)量與安全管理記錄本 ?？剖疑蠄蟮母鞣N報表、 統(tǒng)計、 申請和總結(jié)等資料、 數(shù)據(jù)可能作為本小組完成情況的考核 依據(jù)和執(zhí)行院內(nèi)通報的依據(jù)。九、執(zhí)行臨床路徑管理的要求1、由于疾病的不可預(yù)知性和患者的個體差異，在執(zhí)行過程中， 難免出現(xiàn)各種變異情況，需要醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行臨床路徑流程， 同時密切觀察病情變化， 及時分析變異原因， 力爭準(zhǔn) 確判斷， 特殊病例在不違背路徑規(guī)范的原則下應(yīng)主動申請上級

46、醫(yī)師、組長、 分管院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)院指導(dǎo)評價小組會診討論，及時調(diào)整方案或申請退出路徑，切勿死搬硬套或牽強附會。2、臨床路徑病種管理的應(yīng)用與完善，需要一個不斷改進、持續(xù)提高的過程，希望各科 醫(yī)務(wù)人員在實際工作中堅持定期分析、總結(jié)，運用 PDCA 循環(huán)和管理工具，循序漸進促進 科室規(guī)范化診療，提高整體醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。 不斷總結(jié)提高， 減輕患者負擔(dān)， 是實施路 徑管理的宗旨。3、對于符合條件的病種，科室應(yīng)盡可能執(zhí)行臨床路徑管理，不要人為排除在臨床路徑 管理之外。4、各臨床科室要高度重視臨床路徑管理質(zhì)量控制，細化工作方案，確定具體目標(biāo)和實 施步驟，建立信息管理制度，落實各崗位工作責(zé)任，做到責(zé)任到人、指標(biāo)

47、到人，保證診療質(zhì) 量及臨床路徑管理工作在科室順利開展。5、積極探索、總結(jié)提高。臨床路徑管理是三級醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一，也是等級醫(yī) 院評審中必查的主要內(nèi)容。 臨床路徑管理體現(xiàn)的是現(xiàn)代規(guī)范化診療要求和持續(xù)質(zhì)量管理的基 本運用模式，認真學(xué)習(xí)、深入研究、加強交流、大膽探索、勇于創(chuàng)新，以飽滿的熱情投入到 這項工作中，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為患者提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī) 療服務(wù)，是醫(yī)院發(fā)展的唯一出路。臨床路徑管理委員會二O六年 月 日附件1醫(yī)師版臨床路徑表門診號: 住院號: 姓名:- 性別: 年齡:適用對象:患者住院日期：年 月曰標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)：一天XXXX醫(yī)院臨床路徑表ICD-10:出院

48、日期：年 月曰實際住院天數(shù)：天住院天數(shù)住院第1天住院第2天住院第3天（手術(shù)日前1天）臨床診斷與 病情評估主要診療工作長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑：重點 醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑:臨時醫(yī)囑：護理 與 健康 教育變異有 原因：無有 原因：無有 原因：無特殊 醫(yī)囑護士簽名白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜醫(yī)牛簽名XXXX醫(yī)院臨床路徑表（續(xù)）住院天數(shù)住院第4天住院第5天住院第6天臨床 診斷 與病情 評估主要診療工作長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:重點 醫(yī)囑臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑護理 與 健康 教育變異有 原因：無有 原因：無有 原因：無特殊 醫(yī)囑護理白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜簽名醫(yī)牛 簽名附

49、件2患者版臨床路徑告知單XXXX醫(yī)院患者版臨床路徑告知單住院天數(shù)住院第1天住院第2天住院第x天（手術(shù)前1天）醫(yī)牛的工作護士的工作患者及家屬的工作住院第x天（手術(shù)日） 術(shù)前術(shù)后住院第x天 （術(shù)后第1天）醫(yī)牛的工作護士的工作患者及家屬的工作住院第x天 （術(shù)后第2天）住院第x天 （術(shù)后第3天）住院第x天（出院日）醫(yī)牛的工作護士的工作患者及家屬的工作附件3:臨床路徑實施流程圖附件4臨床路徑變異記錄單XXXX醫(yī)院姓名： 性別： 入院時間： 住院號： 病區(qū)： 床位:護士長簽名： 主治醫(yī)生簽名： 日期變異*原因?qū)ψ≡喝?影響護士簽名責(zé)任組長住院醫(yī)師主治醫(yī)師*注原因：符合下面原因時，只需填寫對應(yīng)代碼（如A3、C5)A.病人/家屬因素C.系統(tǒng)因素A1病情變化（含并發(fā)癥）C1設(shè)備故障A2入院即合并有其它疾病C2排定之檢查（驗）延遲A3要求其它治療（或會診）C3檢查（驗）報告延遲A4無法配合醫(yī)護指導(dǎo)C4手術(shù)室安排冋題A5其它C5沒有合適病床供轉(zhuǎn)岀使用B.醫(yī)生/護士因素C6部門休假致延遲B1醫(yī)囑延遲C7其它B2執(zhí)行醫(yī)囑延遲D.出院計劃因素B3會診延遲D1病人/家屬拒絕岀院安排B4主治醫(yī)師決定手術(shù)耗材D2家屬無法依預(yù)岀時間接病人岀院B5主治醫(yī)師決定藥物D3經(jīng)濟問題不愿接病人岀院B6其它D4其它通常差異可分為6種：1病人的差異：差異的發(fā)生常來自病人，如手術(shù)后的并發(fā)癥，臨床路徑建議