國內(nèi)農(nóng)村金融結(jié)構(gòu)的拓展與改革.docx

1、黨的十七屆三中全會提出建立現(xiàn)代農(nóng)村金融制度，創(chuàng)新農(nóng)村金融體 制以來，我國農(nóng)村金融體系改革發(fā)展迅猛，包括村鎮(zhèn)銀行、小額貸款公司、資金互助社等各類新型農(nóng)村金融機(jī)構(gòu)不斷出現(xiàn)并迅速發(fā)展，讓 農(nóng)村金融發(fā)展不能惠及廣大農(nóng)戶的難題得到進(jìn)一步的改善。為解決農(nóng)村地區(qū)銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)覆蓋率低、金融供給不足、競 爭不充分等問題，銀監(jiān)會主席劉明康表示，適度調(diào)整和放寬農(nóng)村地區(qū) 銀行業(yè)金融機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入政策，降低門檻，強(qiáng)化監(jiān)管約束，加大政策支持。在此背景下，新型農(nóng)村金融機(jī)構(gòu)在2009年迅速壯大，并且在支農(nóng) 上取得了明顯的成效。截至2009年6月末，全國已有118家新型農(nóng)村金融機(jī)構(gòu)開業(yè)，村鎮(zhèn)銀行100家，貸款公司7家，農(nóng)村資金

2、互助設(shè)11家；其中多數(shù) 分布在中西部地區(qū)金融機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)覆蓋低 金融服務(wù)不充分的村鎮(zhèn)。存款余額達(dá)131億元，貸款余額98億元，共累計(jì)發(fā)放農(nóng)戶貸款55億元，累計(jì)發(fā)放中小企業(yè)貸款82億元。目前多數(shù)機(jī)構(gòu)已實(shí)現(xiàn)盈利。今年10月，銀監(jiān)會表示，力爭用三年左右的時(shí)間實(shí)現(xiàn)全國各鄉(xiāng)鎮(zhèn) 基礎(chǔ)性金融服務(wù)全覆蓋。一、村鎮(zhèn)銀行遍地開花面對市場潛力巨大、金融服務(wù)稀缺的廣大 農(nóng) 村金融市場，村鎮(zhèn)銀行得到了較快地發(fā)展，已經(jīng)逐漸展示出其服務(wù)三 農(nóng)、支持三農(nóng)的能力，正成為我國農(nóng)村金融的一個亮點(diǎn)。自2 00 7年3月第一家村鎮(zhèn)銀行開業(yè)到2009年9月底，112家村鎮(zhèn) 銀行像星光一樣閃耀在農(nóng)村大地，其中多數(shù)分布在中西部地區(qū)金融機(jī)構(gòu) 網(wǎng)點(diǎn)

3、覆蓋低、金融服務(wù)不充分的村鎮(zhèn)。同時(shí)，銀監(jiān)會已計(jì)劃于2009年至2011年在全國設(shè)立1 0 2 7家村鎮(zhèn)銀行。村鎮(zhèn)銀行的遍地開花，拉開了農(nóng)村金融市場激烈競爭的序幕，為 了能夠迅速占領(lǐng)和擴(kuò)大市場，村鎮(zhèn)銀行紛紛創(chuàng)新自己的業(yè)務(wù)，開發(fā)了 各種信貸模式，如農(nóng)戶聯(lián)保、公務(wù)員保證擔(dān)保、農(nóng)業(yè)龍頭企業(yè)保證擔(dān)保 等多種方式相結(jié)合；部分村鎮(zhèn)銀行還啟動了概念性抵押、無形資產(chǎn) 抵 押貸款、無抵押農(nóng)戶小額貸款試點(diǎn)等，為農(nóng)民貸款解決了后顧之憂。在大多數(shù)村鎮(zhèn)銀行業(yè)務(wù)大量增加的同時(shí)，各地捷報(bào)頻傳。據(jù)媒體報(bào)道，截至2009年6月末，內(nèi)蒙古克什克騰農(nóng)銀村鎮(zhèn)銀 行實(shí) 現(xiàn)利潤44萬元；湖北漢川農(nóng)銀村鎮(zhèn)銀行開業(yè)不滿一年，總資產(chǎn)增長1 5倍

4、，利息收回率 到期貸款收回率均達(dá)到100%。與此同時(shí)，境外銀行更是看好和重視農(nóng)村金融市場，在這輪農(nóng)村 金融機(jī)構(gòu)布點(diǎn)中，外資銀行也行動迅速。隨著境內(nèi)外資金的不斷下鄉(xiāng)，為農(nóng)村金融注入了新鮮血液，對激 活農(nóng)村金融市場、完善農(nóng)村金融組織體系和改進(jìn)農(nóng)村金融服務(wù)有著積極 影響。二、小額貸款公司變身金融機(jī)構(gòu)隨著試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)一步擴(kuò)大至全國， 小額貸款公司憑借其借款方式靈活，手續(xù)簡便，利率不高等優(yōu)勢，如春 筍般迅速發(fā)展，成為2009中國農(nóng)村金融又一新亮點(diǎn)。其中，廣東 四川 江蘇、黑龍江、云南 重慶等省市小額貸款公司的設(shè)立正進(jìn)行得如火如荼，而寧夏、南通市小額貸款公司已實(shí)現(xiàn)縣域 全覆蓋。小額貸款公司的設(shè)立，為解決農(nóng)村

5、金融問題和中小企業(yè)融資難問題為支持農(nóng)民專業(yè)合作社的發(fā)展，在十七屆三中全會上明確提出，允許有條件的農(nóng)民專業(yè)合作社開展信用合作。銀監(jiān)會于2009年2月17日發(fā)布，允許農(nóng)村資金互助社從銀行融 資，一度被禁的農(nóng)民專業(yè)合作社合作融資渠道，再次取得政策上的突 破。資金不足一直以來都是困擾資金互助社的困擾,這項(xiàng)政策給一部分資金鏈幾近斷裂的資金互助社，帶來了一線生機(jī)。隨著新型農(nóng)村金融機(jī)構(gòu)的不斷發(fā)展和創(chuàng)新，不僅提高了農(nóng)村地區(qū)銀 行業(yè)機(jī)構(gòu)的網(wǎng)點(diǎn)覆蓋率，還增加了農(nóng)村金融供給，對支持試點(diǎn)地區(qū)農(nóng) 民創(chuàng)業(yè)、農(nóng)戶增收和農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展等方面發(fā)揮了積極作用。未來，我們將努力建立一個普惠制的農(nóng)村金融體系，讓新型農(nóng)村 金 融機(jī)構(gòu)滲透

6、到廣大農(nóng)村的每一個角落，成為正規(guī)軍的有力補(bǔ)充。讓村鎮(zhèn)銀行、小額貸款公司、資金互助社等涓涓細(xì)流成為農(nóng)村金融發(fā)展的源動力，為農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展添活力。本word為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo) 準(zhǔn)及治療重癥肺炎概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，死亡率中排第在人類總 56位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)， 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)，亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia

7、, HAP)。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得 的肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎 (health care -associated pneumonia ,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。重癥 肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨(dú)立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特 的特征，需要一個獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床 各科都可能會遇到重癥肺炎患者。在急診

8、科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū) 獲得性肺炎。對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡單地 講，是住院48小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP臨床診斷依據(jù)包括： 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或 原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。 WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布

9、的CAP診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn)： 意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因素者，即使不完全符合重癥 肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，亦視為重癥。美國胸科學(xué)會（ATS） 2001年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn)需要機(jī)械通氣；入院 48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177 P mol/L （ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率30次 /min;PaO2/FiO22007年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)：需要創(chuàng)傷性機(jī)械通氣需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)

10、包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109/L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA）制 訂了成人HAR VAP HCAP處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急性感染曾住院 2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)?/p>

11、HCAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可 在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的 呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇 到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥CAP的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感 嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下： 肺炎鏈球菌為重癥CAP最常見的病原體，占

12、30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、抽 搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動受損，導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾 功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺 炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺 葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易

13、合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%, 比無菌血癥者圖9倍。 金葡菌肺炎為重癥CAP的一個重要病原體。在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá) 25%,約50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA （耐甲氧西林金葡菌）為CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選 用萬古霉素治療。 革蘭氏陰性菌CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%

14、,但其臨床過程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部 X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá)40%50%。非典型病原體在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型 病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球 菌。老年人肺炎衣

15、原體肺炎的癥狀較重，有時(shí)可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA檢測、PCR血清學(xué) （微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于 肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的 危險(xiǎn)性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期為210天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明 顯,胸痛的發(fā)生率為33%,呼吸困難為60%0胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不 少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包 炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少

16、性紫瘢。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和 鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎約占CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。流感嗜血桿菌 肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。COPD病人起病 較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫絹，有時(shí) 發(fā)生呼吸衰竭。聽診可聞及散在的或局限的干、

17、濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣 管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變 影,很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ瞎纷酉x肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和 在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部X線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤,有高度特征的“毛玻璃”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無 明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！?/p>

18、輔助檢查】1 .病原學(xué)：診斷方法包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎 鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷 （PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（ BAL） o血培養(yǎng)一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml,嬰兒和兒童0.55ml。血液置于 無菌培 養(yǎng)瓶中送檢。24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%,最常見的結(jié)果

19、為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在 時(shí)，初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15%o因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高，重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)，這對指導(dǎo)抗生素的應(yīng) 用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。痰液細(xì)菌培養(yǎng)囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約40%病人無痰， 可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得標(biāo)本。標(biāo)本收集在無菌容器中。痰量的要求，普通細(xì)菌1ml,真菌和寄生蟲35ml,分支桿菌510ml。標(biāo)本要盡快送檢，不得超過2小時(shí)。延遲 將減少葡萄球菌、肺炎鏈球菌以及革蘭氏陰性桿菌的檢出率。在培養(yǎng)前必須先挑出膿性部分涂片作革蘭氏染 色，低倍鏡下觀察，判斷標(biāo)本是否合格。鏡檢鱗狀上皮10個/低倍視野就判斷為不合格痰，即