內(nèi)科學(xué)課件：心力衰竭

1、 心力衰竭心力衰竭 (Heart Failure)(Heart Failure) 心力衰竭總論心力衰竭總論 定義定義 病因病因 病理生理病理生理 代償機制代償機制 心力衰竭時各種體液因子的改變心力衰竭時各種體液因子的改變 舒張功能不全舒張功能不全 心肌損害和心室重塑心肌損害和心室重塑 心力衰竭的類型心力衰竭的類型 心力衰竭總論心力衰竭總論 定義定義 病因病因 病理生理病理生理 代償機制代償機制 心力衰竭時各種體液因子的改變心力衰竭時各種體液因子的改變 舒張功能不全舒張功能不全 心肌損害和心室重塑心肌損害和心室重塑 心力衰竭的類型心力衰竭的類型 定義定義 第第8 8版內(nèi)科學(xué)版內(nèi)科學(xué)各種心臟結(jié)構(gòu)或

2、功能性疾病導(dǎo)致心室充盈各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和和（或）射血能（或）射血能 力受損而引起的一組綜合征。力受損而引起的一組綜合征。 20092009美國心力衰竭美國心力衰竭 學(xué)會（學(xué)會（HFSAHFSA） 心力衰竭是一種心功能不全所致的臨床綜合癥，一般是由心力衰竭是一種心功能不全所致的臨床綜合癥，一般是由 于心肌功能不全或心肌丟失的結(jié)果。其特點是左室擴張或于心肌功能不全或心肌丟失的結(jié)果。其特點是左室擴張或 肥厚，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌失常、循環(huán)功能異常并出現(xiàn)典型癥肥厚，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌失常、循環(huán)功能異常并出現(xiàn)典型癥 狀：體液潴留、呼吸困難、乏力（特別是運動時）。狀：體液潴留、呼吸困難、乏力（特

3、別是運動時）。 20122012年歐洲心臟病年歐洲心臟病 學(xué)會（學(xué)會（ESCESC） 心力衰竭是一種臨床綜合癥，由于結(jié)構(gòu)或功能異常，出現(xiàn)心力衰竭是一種臨床綜合癥，由于結(jié)構(gòu)或功能異常，出現(xiàn) 以下特點：以下特點：1.1.典型癥狀：休息或運動時呼吸困難、乏力、典型癥狀：休息或運動時呼吸困難、乏力、 踝部水腫；踝部水腫；2.2.典型體征：心動過速、呼吸急促、肺部啰音、典型體征：心動過速、呼吸急促、肺部啰音、 胸腔積液、頸靜脈壓力增高、心尖搏動移位、外周水腫、胸腔積液、頸靜脈壓力增高、心尖搏動移位、外周水腫、 肝臟腫大；肝臟腫大；3.3.心臟結(jié)構(gòu)或功能異常的客觀證據(jù)：心腔擴大、心臟結(jié)構(gòu)或功能異常的客觀證

4、據(jù)：心腔擴大、 第三心音、心臟雜音、心超異常、第三心音、心臟雜音、心超異常、BNPBNP升高。升高。 絕大多數(shù)是心肌收縮力下降使心排血量不能滿足絕大多數(shù)是心肌收縮力下降使心排血量不能滿足 機體代謝的需要，器官、組織灌注不足，同時出機體代謝的需要，器官、組織灌注不足，同時出 現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)，少數(shù)為舒現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)，少數(shù)為舒 張功能障礙。張功能障礙。 臨床表現(xiàn)：呼吸困難，乏力，水腫。臨床表現(xiàn)：呼吸困難，乏力，水腫。 心功能不全或心功能障礙（心功能不全或心功能障礙（cardiac cardiac dysfunctiondysfunction）：概念更廣泛，伴有臨床

5、癥狀的）：概念更廣泛，伴有臨床癥狀的 心功能不全稱為心力衰竭。心功能不全稱為心力衰竭。 心力衰竭總論心力衰竭總論 定義定義 病因病因 病理生理病理生理 代償機制代償機制 心力衰竭時各種體液因子的改變心力衰竭時各種體液因子的改變 舒張功能不全舒張功能不全 心肌損害和心室重塑心肌損害和心室重塑 心力衰竭的類型心力衰竭的類型 基本病因基本病因( (原發(fā)心肌損害原發(fā)心肌損害) ) 冠心病冠心病( (最常見最常見) ) 心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 擴張性心肌病擴張性心肌病 心肌代謝障礙性疾病心肌代謝障礙性疾病 糖尿病心肌病糖尿病心肌病( (最常見最常見) ) Vit B1 V

6、it B1缺乏缺乏 心肌淀粉樣變心肌淀粉樣變 甲亢甲亢/ /甲減的心肌病甲減的心肌病 基本病因基本病因（心臟負荷過重）心臟負荷過重） 壓力負荷過重壓力負荷過重（后負荷）（后負荷）心肌代償肥厚心肌代償肥厚 瓣膜狹窄性病變瓣膜狹窄性病變 高血壓高血壓 肺動脈高壓肺動脈高壓 容量負荷過重容量負荷過重（前負荷）（前負荷）心室腔擴大心室腔擴大 瓣膜關(guān)閉不全性病變瓣膜關(guān)閉不全性病變 先天性分流性心血管病先天性分流性心血管病 慢性貧血慢性貧血 甲亢甲亢 誘因誘因 感染感染 呼吸道感染（最常見、最重要呼吸道感染（最常見、最重要） 心律失常心律失常 房顫房顫 血容量增加血容量增加 鈉攝入過多，輸液過多、過快鈉攝

7、入過多，輸液過多、過快 過度勞累或情緒激動過度勞累或情緒激動 妊娠后期、分娩、暴怒妊娠后期、分娩、暴怒 治療不當(dāng)治療不當(dāng) 多數(shù)為病人依從性差，不恰當(dāng)停藥多數(shù)為病人依從性差，不恰當(dāng)停藥 原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病原有心臟病加重或并發(fā)其他疾病 冠心病發(fā)冠心病發(fā) 生心梗等生心梗等 心力衰竭總論心力衰竭總論 定義定義 病因病因 病理生理病理生理 代償機制代償機制( (短期短期維持心功能維持心功能, ,遠期遠期損害心肌損害心肌 導(dǎo)致泵功能衰竭導(dǎo)致泵功能衰竭) ) 心力衰竭時各種體液因子的改變心力衰竭時各種體液因子的改變 舒張功能不全舒張功能不全 心肌損害和心室重塑心肌損害和心室重塑 心力衰竭的類型心力

8、衰竭的類型 代償機制代償機制（Frank-Starling Frank-Starling 定律）定律） 代償機制代償機制（交感神經(jīng)激活）（交感神經(jīng)激活） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)交感活動中樞神經(jīng)系統(tǒng)交感活動 心臟交感活動心臟交感活動 交感活動對腎臟和血管交感活動對腎臟和血管 激活激活 RAS RAS 1 1 受體受體 2 2 受體受體 1 1 受體受體 心肌缺血心肌缺血 心肌死亡心肌死亡 心律失常心律失常 血管收縮血管收縮 水鈉潴留水鈉潴留 疾病進展惡化疾病進展惡化 心率心率心肌心肌 收縮收縮 心排量心排量 Renin-Angiotensin-SystemRenin-Angiotensin-System

9、代償機制代償機制（RAASRAAS激活）激活） 血管收縮血管收縮 血管緊張素源血管緊張素源 血管緊張素血管緊張素 I I 腎素腎素 醛固酮醛固酮 交感神經(jīng)交感神經(jīng) 加壓素加壓素 血管緊張素血管緊張素 IIII A.C.E.A.C.E. 維持心排量維持心排量 血壓血壓 心功能不全心功能不全 代償機制代償機制（心肌肥厚）（心肌肥厚） 心肌肥厚心肌肥厚 COCO 心肌順心肌順 應(yīng)性應(yīng)性 心肌相心肌相 對缺血對缺血 線粒體線粒體 相對相對 神經(jīng)內(nèi)分泌神經(jīng)內(nèi)分泌 舒張障礙舒張障礙心肌壞死心肌壞死 心力衰竭心力衰竭 后負荷后負荷 心肌能源心肌能源 心肌收心肌收 縮力縮力 心力衰竭總論心力衰竭總論 定義定義

10、 病因病因 病理生理病理生理 代償機制代償機制 心力衰竭時各種體液因子的改變心力衰竭時各種體液因子的改變 舒張功能不全舒張功能不全 心肌損害和心室重塑心肌損害和心室重塑 心力衰竭的類型心力衰竭的類型 ANP BNPANP BNP 拮抗劑 心鈉肽（心鈉肽（ANPANP）= Atrial Natriuretic Peptide= Atrial Natriuretic Peptide 腦鈉肽（腦鈉肽（BNPBNP）= B-type Natriuretic Peptide= B-type Natriuretic Peptide ANPANP，BNPBNP：評定心衰進程和判斷預(yù)后的指標(biāo)：評定心衰進程和判

11、斷預(yù)后的指標(biāo) ANPANP心房心房心房擴張心房擴張 BNPBNP心室心室心室負荷增加心室負荷增加 CNPCNP內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞內(nèi)皮細胞損傷內(nèi)皮細胞損傷 BNPBNP的藥理作用的藥理作用 血液動力學(xué)血液動力學(xué)( (平衡的血管擴張平衡的血管擴張) ) 靜脈靜脈 動脈動脈 冠狀動脈冠狀動脈 神經(jīng)激素神經(jīng)激素 醛固酮醛固酮 內(nèi)皮素內(nèi)皮素 去甲腎上腺素去甲腎上腺素 腎臟腎臟 利尿利尿 鈉排出鈉排出 心臟心臟 松弛松弛 抗纖維化抗纖維化 抗重塑抗重塑 體液因子體液因子（精氨酸加壓素（精氨酸加壓素AVPAVP） 精氨酸精氨酸 加壓素加壓素 抗利尿抗利尿 縮血管縮血管 維持血漿維持血漿 滲透壓滲透壓 心房牽張

12、心房牽張 受體受體 心力衰竭心力衰竭 抑制抑制 抑制減弱抑制減弱 心衰代償心衰代償 精氨酸精氨酸 加壓素加壓素 抗利尿抗利尿 縮血管縮血管 維持血漿維持血漿 滲透壓滲透壓 垂體分泌垂體分泌 體液因子體液因子（內(nèi)皮素（內(nèi)皮素endothelinendothelin） 內(nèi)皮素內(nèi)皮素 細胞肥大增生細胞肥大增生 肺血管阻力增高肺血管阻力增高 血管活性物質(zhì)血管活性物質(zhì) （NENE，AngIIAngII） 心力衰竭心力衰竭 心室重塑心室重塑 心力衰竭總論心力衰竭總論 定義定義 病因病因 病理生理病理生理 代償機制代償機制 心力衰竭時各種體液因子的改變心力衰竭時各種體液因子的改變 舒張功能不全舒張功能不全

13、心肌損害和心室重塑心肌損害和心室重塑 心力衰竭的類型心力衰竭的類型 舒張功能不全舒張功能不全 主動舒張功能障礙主動舒張功能障礙 Ca+Ca+肌漿網(wǎng)回攝及泵出胞外（如心肌缺血）肌漿網(wǎng)回攝及泵出胞外（如心肌缺血） 心肌順應(yīng)性心肌順應(yīng)性及充盈壓及充盈壓 心肌肥厚（如高血壓和肥厚性心肌?。┬募》屎瘢ㄈ绺哐獕汉头屎裥孕募〔。?可以與收縮功能障礙同時存在可以與收縮功能障礙同時存在 心力衰竭總論心力衰竭總論 定義定義 病因病因 病理生理病理生理 代償機制代償機制 心力衰竭時各種體液因子的改變心力衰竭時各種體液因子的改變 舒張功能不全舒張功能不全 心肌損害和心室重塑心肌損害和心室重塑 心力衰竭的類型心力衰竭的

14、類型 心室重塑心室重塑：心力衰竭發(fā)生發(fā)展的：心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機制基本機制 心室重塑是基因調(diào)控的分子、細胞和間質(zhì)變化，心室重塑是基因調(diào)控的分子、細胞和間質(zhì)變化， 導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的改變。導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)、功能和表型的改變。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：心肌重量、心室容量的增加，心室形狀改心肌重量、心室容量的增加，心室形狀改 變（球形）和心功能惡化。變（球形）和心功能惡化。 心室重塑表現(xiàn)為雙重性作用：心室重塑表現(xiàn)為雙重性作用：短期保持功能正常；短期保持功能正常； 持續(xù)重塑導(dǎo)致疾病進展和心功能失代償。持續(xù)重塑導(dǎo)致疾病進展和心功能失代償。 重塑的進程：重塑的進程：惡性循環(huán)惡性循環(huán) l肥大肥大 l細胞

15、間質(zhì)細胞間質(zhì): : 膠原降解膠原降解 膠原的合成膠原的合成 l胎兒蛋白再表達胎兒蛋白再表達 l肌細胞功能轉(zhuǎn)換肌細胞功能轉(zhuǎn)換 l細胞調(diào)亡細胞調(diào)亡 心力衰竭心力衰竭 射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù) 活動耐量活動耐量 二尖瓣返流二尖瓣返流 心律失常心律失常 心室重塑：心室重塑： l心肌重量心肌重量 l心室容量的增加心室容量的增加 l心室形狀改變（球形）心室形狀改變（球形） 心肌損傷心肌損傷 局部去甲腎上局部去甲腎上 腺素活性腺素活性 分泌血管緊張分泌血管緊張 素、內(nèi)皮素素、內(nèi)皮素 醛固酮和細醛固酮和細 胞外因子胞外因子 細胞因子、氧化負細胞因子、氧化負 荷和線粒體損傷荷和線粒體損傷 各種病因各種病因 心力衰竭總論

16、心力衰竭總論 定義定義 病因病因 病理生理病理生理 代償機制代償機制 心力衰竭時各種體液因子的改變心力衰竭時各種體液因子的改變 舒張功能不全舒張功能不全 心肌損害和心室重塑心肌損害和心室重塑 心力衰竭的類型心力衰竭的類型 心力衰竭的分類 心衰分期心衰分期（ 2005 ACC/AHA 2005 ACC/AHA 心衰指南）心衰指南） 有致心力衰竭危險因素，無心臟結(jié)構(gòu)異常有致心力衰竭危險因素，無心臟結(jié)構(gòu)異常 高血壓高血壓 冠心病冠心病 糖尿病糖尿病 心肌病家族史心肌病家族史 有心臟結(jié)構(gòu)異常無癥狀心力衰竭有心臟結(jié)構(gòu)異常無癥狀心力衰竭 左室收縮功能障礙左室收縮功能障礙 陳舊心梗陳舊心梗 無癥狀瓣膜病無癥

17、狀瓣膜病 癥狀性心力衰竭癥狀性心力衰竭 已知心臟器質(zhì)性疾病已知心臟器質(zhì)性疾病 氣短和乏力氣短和乏力 活動耐量下降活動耐量下降 頑固性終頑固性終 末期心衰末期心衰 最佳藥物治療最佳藥物治療 仍有靜息呼吸困難仍有靜息呼吸困難 A A B B C C D D J Am Coll Cardiol. 2001;38:21012113. 心衰分期意義心衰分期意義 識別肯定的危險因素和結(jié)構(gòu)異常識別肯定的危險因素和結(jié)構(gòu)異常 心力衰竭為進行性發(fā)展特征心力衰竭為進行性發(fā)展特征 不可能從不可能從D D期逆轉(zhuǎn)到期逆轉(zhuǎn)到C C期期 NYHANYHA基于癥狀分期，可以逆轉(zhuǎn)基于癥狀分期，可以逆轉(zhuǎn) 既強調(diào)治療策略的重要性，也

18、強調(diào)了預(yù)防效果既強調(diào)治療策略的重要性，也強調(diào)了預(yù)防效果 心功能分級心功能分級(NYHA 1928)(NYHA 1928) 分級分級定義定義預(yù)后預(yù)后 體力活動不受限體力活動不受限5 5年死亡率年死亡率20%20% 體力活動輕度受限體力活動輕度受限年死亡率年死亡率3-25%3-25% 體力活動明顯受限限制體力活動明顯受限限制年死亡率年死亡率10-45%10-45% 不能從事任何體力活動不能從事任何體力活動年死亡率年死亡率40-50%40-50% 心功能分級心功能分級（6 6分鐘步行試驗）分鐘步行試驗） 方法簡便易行，評價運動耐力方法簡便易行，評價運動耐力 重度重度: :少于少于150m150m 中

19、度中度:150-4:150-45050m m 輕度輕度: : 4 450m50m 除評價心臟儲備功能，還可評價療效除評價心臟儲備功能，還可評價療效 思考題思考題 心衰分期和心功能分級的優(yōu)缺點？心衰分期和心功能分級的優(yōu)缺點？ 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 流行病學(xué)流行病學(xué) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實驗室檢查實驗室檢查 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 治療治療 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 流行病學(xué)流行病學(xué) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實驗室檢查實驗室檢查 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 治療治療 流行病學(xué)流行病學(xué) 美國美國500500萬，年增長萬，年增長5555萬（萬（20052005） 中國中國12601260萬（萬（2

20、0032003） 大多數(shù)心血管疾病最重要的死因大多數(shù)心血管疾病最重要的死因 冠心病、高血壓病成為我國心衰最主要的原因冠心病、高血壓病成為我國心衰最主要的原因 有癥狀的心力衰竭的預(yù)后比多數(shù)腫瘤差，年死亡率為有癥狀的心力衰竭的預(yù)后比多數(shù)腫瘤差，年死亡率為45%45% 心力衰竭人群中心力衰竭人群中, , 猝死發(fā)生率比普通人群要高猝死發(fā)生率比普通人群要高6-96-9倍倍 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 流行病學(xué)流行病學(xué) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實驗室檢查實驗室檢查 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 治療治療 左心衰竭常見癥狀體征左心衰竭常見癥狀體征 肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主 癥狀癥狀

21、體征體征 呼吸困難呼吸困難 肺部羅音肺部羅音 勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難 肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進 端坐呼吸端坐呼吸 心尖搏動移位心尖搏動移位 夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難 舒張期奔馬律舒張期奔馬律 急性肺水腫急性肺水腫 胸腔積液體征胸腔積液體征 咳嗽咳痰咯血（通常夜間增多）咳嗽咳痰咯血（通常夜間增多） 乏力，疲倦，頭暈，心慌乏力，疲倦，頭暈，心慌 夜尿，尿量減少夜尿，尿量減少 右心衰竭常見癥狀體征右心衰竭常見癥狀體征 體循環(huán)淤血表現(xiàn)為主體循環(huán)淤血表現(xiàn)為主 癥狀癥狀 消化道癥狀消化道癥狀 腹脹腹脹 食欲減退食欲減退 惡心嘔吐惡心嘔吐 勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難

22、體征體征 周圍水腫周圍水腫 頸靜脈充盈頸靜脈充盈 肝頸靜脈返流征陽性肝頸靜脈返流征陽性 肝臟腫大肝臟腫大 心臟體征心臟體征 三尖瓣關(guān)閉不全反流三尖瓣關(guān)閉不全反流 典型癥狀典型癥狀不太典型癥狀不太典型癥狀特異體征特異體征不太特異體征不太特異體征 氣促氣促夜間咳嗽夜間咳嗽頸靜脈壓升高頸靜脈壓升高外周水腫（骶部、外周水腫（骶部、 陰囊）陰囊） 端坐呼吸端坐呼吸喘息喘息肝頸靜脈回流征肝頸靜脈回流征肺部水泡音肺部水泡音 陣發(fā)性夜間呼吸困陣發(fā)性夜間呼吸困 難難 體重增加體重增加2Kg/W2Kg/W第第3 3心音（奔馬律）心音（奔馬律）胸腔積液胸腔積液 運動耐力降低運動耐力降低體重減輕（晚期心體重減輕（晚期

23、心 衰）衰） 心尖搏動側(cè)面移位心尖搏動側(cè)面移位心動過速心動過速 疲勞、乏力、運動疲勞、乏力、運動 后恢復(fù)時間延長后恢復(fù)時間延長 腫脹感腫脹感心臟雜音心臟雜音脈搏不規(guī)律脈搏不規(guī)律 食欲喪失食欲喪失踝部水腫踝部水腫呼吸加快（呼吸加快（16bpm16bpm） 意識模糊（尤其老意識模糊（尤其老 年人）年人） 肝大肝大 抑郁抑郁腹水腹水 心悸心悸惡病質(zhì)惡病質(zhì) 暈厥暈厥 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 流行病學(xué)流行病學(xué) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實驗室檢查實驗室檢查 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 治療治療 X X片片 心臟增大、心臟外形心臟增大、心臟外形 肺淤血、肺水腫肺淤血、肺水腫 血管重新分布（上肺靜脈擴張）血管重

24、新分布（上肺靜脈擴張） 間質(zhì)水腫間質(zhì)水腫 葉間（葉間（Kerley BKerley B線）和胸腔積液線）和胸腔積液 典型肺水腫（蝶型影）典型肺水腫（蝶型影） 葉間葉間Kerley BKerley B線：肺葉外側(cè)水平線狀影線：肺葉外側(cè)水平線狀影 CTCT 肺紋理增粗、增多、紊亂、模糊，且上肺紋理改變更明顯肺紋理增粗、增多、紊亂、模糊，且上肺紋理改變更明顯 兩側(cè)肺野清晰度均勻下降、呈兩側(cè)肺野清晰度均勻下降、呈“毛玻璃樣毛玻璃樣”表現(xiàn)表現(xiàn) 胸腔、葉間裂和心包腔內(nèi)積液胸腔、葉間裂和心包腔內(nèi)積液 左室、左房不同程度擴大，主動脈弓迂曲擴張左室、左房不同程度擴大，主動脈弓迂曲擴張 動脈壁鈣斑或并冠脈主干支鈣

25、斑動脈壁鈣斑或并冠脈主干支鈣斑 對區(qū)別是否心臟性肺淤血水腫有價值對區(qū)別是否心臟性肺淤血水腫有價值 舉例舉例 患者，女性，患者，女性，7575歲，因歲，因“夜間呼吸費力夜間呼吸費力2 2天天”入院，考慮左心衰入院，考慮左心衰 CTCT提示：肺紋理增粗提示：肺紋理增粗 兩側(cè)胸腔積液兩側(cè)胸腔積液 冠脈鈣化冠脈鈣化 主動脈鈣化主動脈鈣化 超聲心動圖超聲心動圖 區(qū)別心包、心肌或心臟瓣膜病區(qū)別心包、心肌或心臟瓣膜病 定量或定性分析定量或定性分析 房室大小房室大小 心臟形態(tài)心臟形態(tài) 室壁運動室壁運動 瓣膜（關(guān)閉、狹窄）瓣膜（關(guān)閉、狹窄） 心臟收縮功能：心臟收縮功能：LVEFLVEF 區(qū)別收縮性和舒張性功能不

26、全（區(qū)別收縮性和舒張性功能不全（EFEF正正 常）常） 評定療效評定療效 超聲檢查超聲檢查 心電圖心電圖 心力衰竭心力衰竭ECGECG無改變極少，但無特異性無改變極少，但無特異性 敏感性低敏感性低 導(dǎo)致心衰的相應(yīng)信號：如心梗、高血壓、起搏器植入等導(dǎo)致心衰的相應(yīng)信號：如心梗、高血壓、起搏器植入等 舉例舉例 患者，男性，患者，男性，8181歲，因歲，因“胸悶胸悶 氣促氣促1 1月，加重伴下肢浮腫月，加重伴下肢浮腫2 2 天天”來急診，來急診，BNP5000 BNP5000 pg/mlpg/ml。 I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 放射性核素顯像放射性核素

27、顯像 準(zhǔn)確測定左室容量準(zhǔn)確測定左室容量 LVEFLVEF 室壁活動室壁活動 鑒別缺血性心肌病鑒別缺血性心肌病 與擴張性心肌病與擴張性心肌病 有創(chuàng)血流動力學(xué)檢查有創(chuàng)血流動力學(xué)檢查 是診斷心力衰竭的金指標(biāo)是診斷心力衰竭的金指標(biāo) 提供參數(shù)提供參數(shù) 各種壓力（各種壓力（PCWPPCWP、PAPPAP、RVPRVP，RAPRAP） 心排量心排量 血管阻力血管阻力 判斷療效判斷療效 心心- -肺吸氧運動試驗肺吸氧運動試驗 運動狀態(tài)下測定患者耐受量運動狀態(tài)下測定患者耐受量 僅適用于慢性穩(wěn)定性心衰患者僅適用于慢性穩(wěn)定性心衰患者 最大耗氧量（最大耗氧量（VOVO2 2maxmax：ml/minml/minkgk

28、g） 正常：正常：2020 輕度：輕度：16-2016-20 中中- -重度：重度：10-1510-15 極重度：極重度：10 0.50 0.503 3 血流重新分布血流重新分布2 2 體征體征 分分 HR 91-110 bpm HR 91-110 bpm1 1 HR 110 bpm HR 110 bpm 2 2 JVP 6 cm JVP 6 cm2 2 JVP 6 cm 6(suppl 1):40-46. 時間 (月) 生物學(xué) 效應(yīng) 藥理學(xué)效應(yīng) -阻斷劑 初始作用 停用-阻滯劑 LVEFLVEF 左室射血分?jǐn)?shù)左室射血分?jǐn)?shù) 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 無癥狀： 有心肌梗塞病 史或EF40% 穩(wěn)定心力衰竭

29、 阻滯劑治療和遞加 開始 開始 重新制定治療方： 包括ACEI和利尿藥 如果仍不穩(wěn) 定不宜阻 滯劑治療 不穩(wěn)定心力衰竭: 休息時有癥狀 液體過多的證據(jù) 腎功能正在減退 近期住院需靜脈治療 心動過緩 支氣管痙攣 減少劑量 持續(xù)胃腸道癥 狀，頭痛，頭暈 停用 換用另外一 種阻滯劑 停用 減少劑量 罕見的抑郁 在穩(wěn)定病人持續(xù) （3-6個月）活動 乏力 不穩(wěn)定心力衰竭 利尿劑利尿劑 腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)抑制劑醛固酮系統(tǒng)抑制劑 受體阻滯劑受體阻滯劑 正性肌力藥物正性肌力藥物 血管擴張劑血管擴張劑 正性肌力藥物正性肌力藥物 洋地黃類藥物洋地黃類藥物 地高辛地高辛 毛花苷丙毛花

30、苷丙 毒毛花苷毒毛花苷K K 腎上素能受體興奮劑腎上素能受體興奮劑 多巴胺多巴胺 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑 氨力農(nóng)氨力農(nóng) 米力農(nóng)米力農(nóng) 其他：如胰高血糖素其他：如胰高血糖素 洋地黃類藥洋地黃類藥理作用理作用 正性肌力作用正性肌力作用: :細胞內(nèi)細胞內(nèi)CaCa濃度增加濃度增加 電生理作用電生理作用: :抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)抑制心臟傳導(dǎo)系統(tǒng) 迷走神經(jīng)興奮作用迷走神經(jīng)興奮作用: :直接作用直接作用 不影響生存率不影響生存率 Na-Ca Na-Ca 交換交換 NaNa+ + K K+ + K K+ + NaNa+ + NaNa+ +CaCa+ + CaCa+ + Na-K A

31、TPaseNa-K ATPase 肌絲肌絲 地高辛地高辛 收縮收縮 抑制抑制 地高辛藥代動力學(xué)特性地高辛藥代動力學(xué)特性 口服吸收率口服吸收率(%)(%)60-7560-75 蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率(%)(%)2525 容積分布容積分布(l/kg)(l/kg)6(3-9)6(3-9) 半衰期半衰期36(26-46)h36(26-46)h 排泄排泄腎臟腎臟 起效起效(min)(min) 靜脈靜脈 口服口服 5 - 305 - 30 30 - 9030 - 90 作用高峰作用高峰 靜脈靜脈 口服口服 2 - 42 - 4 3 - 63 - 6 持續(xù)時間持續(xù)時間2 - 6 2 - 6 天天 治療濃度治療

32、濃度(ng/ml)(ng/ml) 0.5 - 20.5 - 2 地高辛適應(yīng)癥與禁忌癥地高辛適應(yīng)癥與禁忌癥 適應(yīng)癥適應(yīng)癥絕對禁忌癥絕對禁忌癥相對禁忌癥相對禁忌癥 收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭地高辛中毒地高辛中毒 預(yù)激合并房顫預(yù)激合并房顫 地高辛過敏地高辛過敏 二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯 肥厚梗阻型心肌病肥厚梗阻型心肌病 單純二尖瓣狹窄伴竇律單純二尖瓣狹窄伴竇律 病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征 AMIAMI心功能不全心功能不全24h24h內(nèi)內(nèi) 心腔擴大的慢性充血性心力衰竭效果好心腔擴大的慢性充血性心力衰竭效果好 代謝異常引起的高排血量心衰效果欠佳代謝異常引起的高排血量心衰效果欠

33、佳 地高辛中毒地高辛中毒 心臟中毒表現(xiàn)心臟中毒表現(xiàn)心外中毒表現(xiàn)心外中毒表現(xiàn)中毒的處理中毒的處理 室性心律失常室性心律失常 (PVCs, VT, VF)(PVCs, VT, VF) 惡心惡心, , 嘔吐嘔吐, , 腹瀉等腹瀉等 胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng) 停用藥物停用藥物 室上性心律失常室上性心律失常 (PACs, SVT)(PACs, SVT) 抑郁抑郁 糾正低鉀糾正低鉀 S-A S-A 和和 A-V A-V 傳導(dǎo)傳導(dǎo) 阻滯阻滯 視物模糊視物模糊, , 黃視黃視 嚴(yán)重心律失?？捎帽客子?yán)重心律失?？捎帽客子?鈉鈉 心力衰竭惡化心力衰竭惡化 一般禁忌電復(fù)律一般禁忌電復(fù)律 提高心率可用阿托品或起提高心率

34、可用阿托品或起 搏搏 血漿置換血漿置換 其他正性肌力藥物其他正性肌力藥物 藥物藥物代表藥代表藥適應(yīng)癥適應(yīng)癥 腎上素能受體腎上素能受體 興奮劑興奮劑 多巴胺多巴胺 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 心力衰竭加重時短期使心力衰竭加重時短期使 用，特別是合并低血壓用，特別是合并低血壓 或利尿效果差尿量少時或利尿效果差尿量少時 磷酸二酯酶抑磷酸二酯酶抑 制劑制劑 氨力農(nóng)氨力農(nóng) 米力農(nóng)米力農(nóng) 心力衰竭加重時短期使心力衰竭加重時短期使 用用 正性肌力藥物小結(jié)正性肌力藥物小結(jié) 可能增加死亡率可能增加死亡率 低劑量安全低劑量安全 僅在頑固性心力衰竭僅在頑固性心力衰竭 不能作為長期治療不能作為長期治療 利尿劑利尿劑 腎素腎

35、素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)抑制劑醛固酮系統(tǒng)抑制劑 受體阻滯劑受體阻滯劑 正性肌力藥物正性肌力藥物 血管擴張劑血管擴張劑 血管擴張劑血管擴張劑 擴張靜脈（硝酸酯類）擴張靜脈（硝酸酯類） 擴張動脈（擴張動脈（ACEIACEI、肼苯達嗪、鈣通道阻滯劑）、肼苯達嗪、鈣通道阻滯劑） 擴張動、靜脈（硝普鈉、哌唑嗪）擴張動、靜脈（硝普鈉、哌唑嗪） 禁忌證禁忌證 血容量不足血容量不足 低血壓低血壓 腎功能衰竭腎功能衰竭 瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者 鈣通道阻滯劑：抗心肌缺血，周圍血管擴張，但負性肌力不宜應(yīng)用鈣通道阻滯劑：抗心肌缺血，周圍血管擴張，但負性肌力不宜

36、應(yīng)用 左室收縮功能不全藥物治療左室收縮功能不全藥物治療 I IIIIIIIIIIIIVIV ACEIACEI + + + + + ARBsARBs + + + 阻滯劑阻滯劑+ + + + + 螺旋內(nèi)酯螺旋內(nèi)酯+ + + 地高辛地高辛+ + + + 利尿藥利尿藥+ + + + 肼苯達嗪肼苯達嗪/ /硝硝 酸酯類酸酯類 + + + + 正性肌力藥正性肌力藥+ + NYHA NYHA 心功能分級心功能分級 慢性心力衰竭慢性心力衰竭 流行病學(xué)流行病學(xué) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實驗室檢查實驗室檢查 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 治療治療 特點特點 心肌肥厚心肌肥厚 心臟擴大不明顯心臟擴大不明顯 EFEF正常正

37、常 典型的疾病為肥厚型心肌病，也見于高血壓性心典型的疾病為肥厚型心肌病，也見于高血壓性心 臟病和冠心病臟病和冠心病 名稱的變化名稱的變化 2012ESC HF-PEF2012ESC HF-PEF的診斷的診斷 EFEF降低的心衰降低的心衰(EF35%)HF-(EF35%)HF- REFREF HF-PEFHF-PEF HFHF的典型癥狀的典型癥狀HFHF的典型癥狀的典型癥狀 HFHF的典型體征的典型體征HFHF的典型體征的典型體征 LVEFLVEF降低降低LVEFLVEF正?；蜉p度降低，正?；蜉p度降低，LVLV無擴無擴 大大 相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病變相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病變(LV(LV肥厚肥厚 /LA/

38、LA大大) )和和/ /或舒張功能不全或舒張功能不全 藥物治療藥物治療 受體阻滯劑受體阻滯劑 心室的容量心室的容量- -壓力曲線下移壓力曲線下移 鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑 改善心肌主動舒張功能改善心肌主動舒張功能 ACEI ACEI 改善心肌和小血管重構(gòu)改善心肌和小血管重構(gòu) 維持竇律維持竇律 房室順序傳導(dǎo)使舒張期容量充分房室順序傳導(dǎo)使舒張期容量充分 靜脈擴張劑或利尿靜脈擴張劑或利尿 僅對肺淤血者，過分使用可僅對肺淤血者，過分使用可 使心排量下降使心排量下降 正性肌力藥物正性肌力藥物 禁用，除非合并收縮功能障礙禁用，除非合并收縮功能障礙 流行病學(xué)流行病學(xué) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實驗室檢查實驗室檢查

39、診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 治療治療 頑固性心力衰竭頑固性心力衰竭 尋找誘因?qū)ふ艺T因 優(yōu)化的藥物治療優(yōu)化的藥物治療 心臟再同步治療心臟再同步治療 主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù) 呼吸機呼吸機 血透血透 左室輔助裝置左室輔助裝置 心臟移植心臟移植 心衰預(yù)防治療心衰預(yù)防治療 控制高血壓高血脂控制高血壓高血脂 戒煙限酒多運動戒煙限酒多運動 在適合的人群中應(yīng)用在適合的人群中應(yīng)用ACEIACEI A A的所有措施及的所有措施及ACEIACEI 在適合的人群中應(yīng)用在適合的人群中應(yīng)用受體阻滯劑受體阻滯劑 A A的所有措施及的所有措施及ACEIACEI 受體阻滯劑受體阻滯劑, , 利尿劑利尿劑, ,

40、地高辛地高辛, , 心室再同步心室再同步, , 控制鹽的攝入控制鹽的攝入 A A、B B、C C 的所有措施的所有措施 + + 強心強心, ,移植移植, , 心室輔助心室輔助, , 住院住院 A A B B C C D D J Am Coll Cardiol. 2001;38:21012113. 2012ESC2012ESC心衰治療變化心衰治療變化 治療手段治療手段新變化新變化 醛固酮受體拮抗劑（醛固酮受體拮抗劑（MRAMRA） 建議可應(yīng)用于所有有癥狀（建議可應(yīng)用于所有有癥狀（NYHA Class II-IVNYHA Class II-IV）的心衰患者以及射血）的心衰患者以及射血 分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)35

41、35的患者中，盡管患者已應(yīng)用了的患者中，盡管患者已應(yīng)用了ACEIACEI和和-受體阻滯劑降低受體阻滯劑降低 心衰住院和過早死亡的風(fēng)險（心衰住院和過早死亡的風(fēng)險（I-A I-A ）。）。 竇房結(jié)阻滯劑伊伐布雷定竇房結(jié)阻滯劑伊伐布雷定 （ivabradineivabradine） 被認為可以降低竇律以及射血分?jǐn)?shù)被認為可以降低竇律以及射血分?jǐn)?shù)3535、心率、心率70 bpm70 bpm、有癥狀、有癥狀 （NYHA Class II-IVNYHA Class II-IV）的心衰患者的住院風(fēng)險，盡管患者已給予了）的心衰患者的住院風(fēng)險，盡管患者已給予了 -受體阻滯、受體阻滯、ACEIACEI和和MRAMR

42、A治療（治療（Ia-B Ia-B ）。）。 心臟再同步治療（心臟再同步治療（CRT/CRT-CRT/CRT- D D） 新推薦用于新推薦用于NYHA IINYHA II級的心衰患者，如果患者心律為竇律、級的心衰患者，如果患者心律為竇律、QRSQRS時限時限 130 ms130 ms、QRSQRS波群為波群為LBBBLBBB形態(tài)、射血分?jǐn)?shù)形態(tài)、射血分?jǐn)?shù)3030，并且患者能以良，并且患者能以良 好的功能狀態(tài)存活超過好的功能狀態(tài)存活超過1 1年。如果患者沒有年。如果患者沒有LBBBLBBB、QRSQRS時限時限150 ms150 ms， 推薦水平只為推薦水平只為IIa-AIIa-A。CRTCRT在兩

43、種常見的臨床情況中的證據(jù)不確定：房在兩種常見的臨床情況中的證據(jù)不確定：房 顫患者和射血分?jǐn)?shù)降低的患者有常規(guī)起搏的適應(yīng)癥而沒有顫患者和射血分?jǐn)?shù)降低的患者有常規(guī)起搏的適應(yīng)癥而沒有CRTCRT的其他的其他 指征。指征。 血運重建血運重建 對心絞痛、有兩或三支血管病變（包括前降支狹窄）、對心絞痛、有兩或三支血管病變（包括前降支狹窄）、 LVEF 35LVEF 35、 能以良好功能狀態(tài)存活能以良好功能狀態(tài)存活1 1年的患者推薦進行年的患者推薦進行CABGCABG（I-BI-B）。）。 左室（或雙室）輔助裝置左室（或雙室）輔助裝置 盡管給予最佳的藥物和器械治療，患者仍需要心臟移植以改善癥狀及盡管給予最佳的

44、藥物和器械治療，患者仍需要心臟移植以改善癥狀及 降低心衰住院的風(fēng)險和過早死亡的風(fēng)險，在等待移植期間可進行該治降低心衰住院的風(fēng)險和過早死亡的風(fēng)險，在等待移植期間可進行該治 療（療（I-BI-B）。然而，這種推薦僅限于有兩個月以上嚴(yán)重心衰癥狀的患）。然而，這種推薦僅限于有兩個月以上嚴(yán)重心衰癥狀的患 者，盡管患者已接受了最佳藥物和器械治療。者，盡管患者已接受了最佳藥物和器械治療。 經(jīng)導(dǎo)管瓣膜介入治療經(jīng)導(dǎo)管瓣膜介入治療 用于不適合外科手術(shù)（通常由于嚴(yán)重的肺動脈疾?。?，對伴有心衰的用于不適合外科手術(shù)（通常由于嚴(yán)重的肺動脈疾?。?，對伴有心衰的 嚴(yán)重主動脈瓣狹窄的患者。對于繼發(fā)性二尖瓣返流的患者不能進行外嚴(yán)

45、重主動脈瓣狹窄的患者。對于繼發(fā)性二尖瓣返流的患者不能進行外 科手術(shù)或有難以接受的高心外科風(fēng)險的患者，為改善癥狀可考慮經(jīng)皮科手術(shù)或有難以接受的高心外科風(fēng)險的患者，為改善癥狀可考慮經(jīng)皮 緣至緣（緣至緣（edge-to-edgeedge-to-edge）的修補（二尖瓣修剪）。）的修補（二尖瓣修剪）。 2012ESC2012ESC心衰治療流程指南心衰治療流程指南 利尿劑利尿劑 受體阻滯劑受體阻滯劑 ACEIACEI（或（或ARBARB，若不耐受，若不耐受ACEIACEI） 竇性心律且心率竇性心律且心率70 bpm70 bpm QRSQRS間期間期120ms120ms 仍仍NYHA II-IVNYHA

46、II-IV級級 LVEF 35%LVEF 35% 鹽皮質(zhì)激素受體阻滯劑鹽皮質(zhì)激素受體阻滯劑 伊伐布雷定伊伐布雷定 仍仍NYHA II-IVNYHA II-IV級級 且且LVEF 35%LVEF 35% ICDICDCRT/CRT-DCRT/CRT-D 仍仍NYHA II-IVNYHA II-IV級級 地高辛和或硝酸異山梨酯，如為終末地高辛和或硝酸異山梨酯，如為終末 期，考慮左室輔助裝置和或心臟移植期，考慮左室輔助裝置和或心臟移植 繼續(xù)原方案治療繼續(xù)原方案治療 是是 是是 是是 是是 仍仍NYHA II-IVNYHA II-IV級級 是是 否否 否否 是是否否 是是 否否 否否 否否 否否 思考題思考題 如何安全有效地使用如何安全有效地使用ACEIACEI和和阻滯劑？阻滯劑？ 急性心力衰竭急性心力衰竭 定義定義 病因和發(fā)病機制病