第四部分胃十二指腸疾病病人的護(hù)理

1、 1.說出胃、十二指腸潰瘍病人護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容 2.簡述胃、十二指腸潰瘍病人常見的護(hù)理診斷 3.詳述胃大部分切除術(shù)后的合并癥及其護(hù)理措施 4.說出胃癌臨床特點(diǎn)及診治原則 5.初步具有對胃、十二指腸潰瘍病人實(shí)施護(hù)理的能力 掌握掌握護(hù)理措施、健康教育護(hù)理措施、健康教育 熟悉熟悉臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、處理原則臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、處理原則 了解分類、病因、輔檢、處理原則了解分類、病因、輔檢、處理原則等等 胃 在腹腔左上方，為弧形囊狀器官 是儲(chǔ)存和消化食物的重要器官 主要生理功能：運(yùn)動(dòng)、分泌 食道賁門胃底胃體大彎小彎幽門括約肌幽門前庭幽門十二指腸 十二指腸 呈“c”形，環(huán)抱胰頭 生理功能： 接受胃內(nèi)容物、膽

2、汁、胰液 分泌堿性腸液（含多種消化酶） 吸收少量水、葡萄糖、電解質(zhì)； 分泌激素胃、十二指腸潰瘍(gastroduodenal ulcer) 又稱為消化性潰瘍 是常見病、多發(fā)病 男多于女 十二指腸多于胃潰瘍（34:1) 胃、十二指腸潰瘍是臨床上極為常見的疾胃、十二指腸潰瘍是臨床上極為常見的疾病，主要是由于胃酸分泌過多，激活了胃蛋病，主要是由于胃酸分泌過多，激活了胃蛋白酶，導(dǎo)致胃腸粘膜屏障作用遭到破壞而發(fā)白酶，導(dǎo)致胃腸粘膜屏障作用遭到破壞而發(fā)生生“自家消化自家消化”形成的慢性潰瘍。另外形成的慢性潰瘍。另外,與與幽門螺旋桿菌的感染也有一定的關(guān)系。絕大幽門螺旋桿菌的感染也有一定的關(guān)系。絕大多數(shù)胃、十二

3、指腸潰瘍經(jīng)正規(guī)的內(nèi)科治療，多數(shù)胃、十二指腸潰瘍經(jīng)正規(guī)的內(nèi)科治療，是可以治愈的，僅有小部分內(nèi)科治療無效，是可以治愈的，僅有小部分內(nèi)科治療無效，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥(如急性穿孔、急性大出如急性穿孔、急性大出血、瘢痕性幽門梗阻、胃潰瘍惡變等血、瘢痕性幽門梗阻、胃潰瘍惡變等)時(shí)，時(shí)，需考慮外科治療。常用的手術(shù)方式是胃大部需考慮外科治療。常用的手術(shù)方式是胃大部切除術(shù)及迷走神經(jīng)切斷術(shù)。但術(shù)后并發(fā)癥較切除術(shù)及迷走神經(jīng)切斷術(shù)。但術(shù)后并發(fā)癥較多多,如吻合口出血、十二指腸殘端瘺、吻合如吻合口出血、十二指腸殘端瘺、吻合口梗阻等，應(yīng)嚴(yán)格控制手術(shù)指征?？诠Ｗ璧龋瑧?yīng)嚴(yán)格控制手術(shù)指征。胃、十二指腸潰瘍是指胃、十

4、二指腸局限性圓形或橢圓形的全層粘膜缺損,也稱消化性潰瘍胃、十二指腸潰瘍手術(shù)治療的指征是急性穿孔、出血、瘢痕性幽門梗阻、藥物治療無效的頑固性潰瘍以及胃潰瘍惡變 幽門螺桿菌（hp）感染 胃酸與胃粘膜屏障失衡 精神因素 其它 急性 發(fā)作時(shí)，黏膜糜爛，呈淺表潰瘍 若潰瘍向深層侵蝕出血、穿孔 慢性 圓形，可深達(dá)肌層，較難愈合 面積大的潰瘍愈合后瘢痕收縮 節(jié)律性疼痛，可有壓痛 胃潰瘍： 進(jìn)食疼痛緩解 十二指腸潰瘍 疼痛進(jìn)食舒適疼痛 饑餓痛，夜間痛 伴隨癥狀 相同點(diǎn)： 發(fā)病均與胃酸有關(guān) 均發(fā)生于幽門兩側(cè) 均有不易愈合和愈合后易復(fù)發(fā)的傾向 均可引起出血、穿孔、幽門梗阻等并發(fā)癥 部分病人須外科手術(shù)才能取得較好療

5、效胃潰瘍十二指腸潰瘍發(fā)病年齡4050歲2025歲發(fā)病部位幽門、胃竇十二指腸球部發(fā)病因素慢性胃炎與精神因素有關(guān)胃酸正?；虻陀谡？崭箷r(shí)明顯高于正常機(jī)制胃粘膜屏障破壞，與胃排空延遲有關(guān)迷走神經(jīng)興奮性過高疼痛部位時(shí)間上腹部：餐后0.51小時(shí)上腹劍突下：餐后24小時(shí)預(yù)后有惡變可能基本無惡變療效抗酸治療不明顯抗酸療效顯著 急性穿孔急性穿孔 急性大出血 瘢痕性幽門梗阻 胃潰瘍惡變 x線 鋇餐 胃鏡 胃酸測定 適應(yīng)癥： 急性穿孔 急性大出血 瘢痕性幽門梗阻 胃潰瘍惡變 內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍方法一：胃大部切除術(shù)畢i式畢ii式胃空腸roux-en-y吻合方法二：胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)選擇性胃迷走神

6、經(jīng)切除術(shù)高選迷切 十二指腸潰瘍穿孔好發(fā)于十二指腸球部前壁，胃潰瘍穿孔好發(fā)于胃小彎過度勞累情緒波動(dòng)刺激性食物皮質(zhì)激素類藥物 1、癥狀 多突然發(fā)生于夜間空腹或飽食后，表現(xiàn)為驟起上腹部刀割樣劇痛，迅速擴(kuò)散至全腹 2、體征 有明顯的全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張，以上腹部最明顯，可出現(xiàn)氣腹征 突然上腹持續(xù)性刀割樣或燒灼樣疼痛，迅速擴(kuò)展至全腹 冷汗、惡心、嘔吐 腹膜刺激征 腹部膨隆、膈下可見游離氣體、腹穿抽出黃色渾濁液體 感染性休克 非手術(shù)治療 手術(shù)治療 適用于癥狀輕和一般情況好的單純性、空腹性較小穿孔者 具體的措施包括：嚴(yán)密觀察病情變化，禁食、胃腸減壓，維持水、電解質(zhì)平衡，抗生素防治感染、制酸治療等后退

7、1.胃大部切除術(shù) 是最常用的方法 胃大部切除術(shù)的術(shù)式可分為兩大類，即畢式胃大部切除術(shù)和畢式胃大部切除術(shù) 畢式： 是指在胃大部切除術(shù)后，將殘胃直接與十二指腸吻合。多適用于治療胃潰瘍 畢式： 是指在胃大部切除術(shù)后，縫閉十二指腸殘端，殘胃與上段空腸吻合。適用于各種胃、十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍后退 2.迷走神經(jīng)切斷術(shù) 主要用于治療十二指腸潰瘍 手術(shù)類型有： 迷走神經(jīng)干切斷術(shù) 選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 十二指腸潰瘍大出血好發(fā)于十二指腸球部后壁，胃潰瘍大出血好發(fā)于胃小彎 主要癥狀為嘔血和解柏油樣黑便，出血量多的可出現(xiàn)休克的癥狀 便血 嘔血 失血性休克 實(shí)驗(yàn)室檢查 緊急手術(shù)止血的

8、指征： 迅猛出血，短期內(nèi)發(fā)生休克 60歲以上的老年病人伴有動(dòng)脈硬化癥，難以自 行止血，對再出血耐受性差，應(yīng)及早手術(shù) 近期出現(xiàn)過類似大出血或合并穿孔或幽門梗阻 藥物治療過程中，發(fā)生大出血 纖維胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈波動(dòng)性出血，或潰瘍底部血管顯露再出血危險(xiǎn)很大 手術(shù)方法包括：包括潰瘍在內(nèi)的胃大部切除術(shù)貫穿縫扎術(shù)在貫穿縫扎處理潰瘍出血后，可行迷走神經(jīng)干切斷加胃竇切除或幽門成形術(shù) 胃、十二指腸潰瘍引起的幽門梗阻有痙攣性、炎癥水腫性和瘢痕性三種，前兩種是暫時(shí)的、可逆的，瘢痕性則是永久性的 幽門梗阻的主要表現(xiàn)是腹痛與反復(fù)嘔吐。嘔吐多發(fā)生在下午或夜間，量大，一次可達(dá)1000-2000ml，嘔吐物含大量宿食有腐敗酸

9、臭味，但不含膽汁。 腹痛 嘔吐宿食 納差 查體： 瘢痕性幽門梗阻是手術(shù)治療絕對適應(yīng)證。術(shù)前特別注意禁食、胃腸減壓、以溫生理鹽水洗胃。護(hù)理評(píng)估 1.健康史 （1）飲食因素 （2）藥物（3）精神遺傳因素 （4）其它因素 2.身體狀況（1）軀體表現(xiàn)1）癥狀評(píng)估 ：上消道癥狀、腹痛情況、嘔血、便血情況、體液失調(diào)情況2）護(hù)理體檢：生命體癥、腹部情況3）潰瘍病常見并發(fā)癥 急性穿孔 急性大出血 瘢痕性幽門梗阻 胃潰瘍惡變 了解病人對疾病的態(tài)度 情緒是否穩(wěn)定 對檢查治療的配合 對手術(shù)了解情況 康復(fù)知識(shí)程度 家庭情況 1、了解手術(shù)情況 2、觀察生命征 、切口、引流、腹部情況 3、了解心理反應(yīng) 手術(shù)后并發(fā)癥的評(píng)估

10、 吻合口出血十二指腸殘端破裂 吻合口梗阻 輸入段梗阻 輸出段梗阻 傾倒綜合征 1.焦慮、恐懼與疾病的預(yù)后及對手術(shù)危險(xiǎn)性的擔(dān)憂有關(guān)。 2疼痛與胃、十二指腸潰湯及其并發(fā)癥、手術(shù)有關(guān)。 3營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與嘔吐、消化吸收障礙有關(guān)。 4有體液不足的危險(xiǎn)與幽門梗阻、消化液丟失有關(guān)。 5潛在并發(fā)癥：急性穿孔、上消化道急性大出血、幽門梗阻、術(shù)后吻合口出血或梗阻、十二指腸殘端破裂、腸梗阻、傾倒綜合征等。 1.疼痛不適減輕或消失。 2.營養(yǎng)狀況改善，體液不足及時(shí)糾正。 3.體液不足及時(shí)糾正。 4.病人焦慮、恐懼心理明顯減輕，情緒穩(wěn)定，能主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)治療。 5.并發(fā)癥得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理（一）非手術(shù)治

11、療的護(hù)理及手術(shù)前護(hù)理1.一般護(hù)理：飲食及生活習(xí)慣的護(hù)理 2.治療配合：按時(shí)使用藥物 3.潰瘍病急性穿孔的護(hù)理4.潰瘍病急性大出血的護(hù)理 5.瘢痕性幽門梗阻的護(hù)理 6.擬行迷走神經(jīng)切斷術(shù)的病人 7.心理護(hù)理 擇期手術(shù)： 心理護(hù)理 飲食和營養(yǎng) 胃腸道準(zhǔn)備: 飲食、灌腸 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 胃幽門梗阻者：禁食、胃腸減壓、洗胃 急診手術(shù)準(zhǔn)備： 急性穿孔： 禁食、胃腸減壓、常規(guī)急診術(shù)前準(zhǔn)備 急性大出血： 禁食、胃腸減壓、止血、常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備 2.手術(shù)后護(hù)理 (1)病情觀察 (2）體位 (3）飲食護(hù)理 (4）持續(xù)胃腸減壓 (5）靜脈補(bǔ)液 (6）抗感染 （7）活動(dòng) （8）腹腔引流管的護(hù)理 一般護(hù)理 觀察生命體征 觀

12、察各管道情況 全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī) 胃管的護(hù)理 通暢 固定 觀察 拔管 口腔、鼻腔護(hù)理 霧化 飲食護(hù)理腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可拔管拔管當(dāng)日禁食或試飲水第二日進(jìn)半量流質(zhì)第三日全量流質(zhì)第四日半流質(zhì)1014日進(jìn)軟食術(shù)后1月內(nèi)少量多餐、術(shù)后1月以軟食為主健康教育精神愉快飲食規(guī)律體位活動(dòng)定期復(fù)查 1.術(shù)后胃出血 2、胃排空障礙 3、吻合口破裂或瘺 4、十二指腸殘端破裂 5、術(shù)后梗阻 （1）輸入攀梗阻 （2）輸出攀梗阻 （3）吻合口梗阻后退 1、用藥指導(dǎo) 2、飲食指導(dǎo) 3、生活指導(dǎo) 4、手術(shù)后期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的相關(guān)知識(shí) （1）傾倒綜合征 （2）堿性返流性胃炎 （3）復(fù)發(fā)性潰瘍 （4）營養(yǎng)性并發(fā)癥 （5）殘胃癌 1病人

13、的情緒是否穩(wěn)定。 2病人疼痛是還緩解。 3營養(yǎng)狀況及體液不足是否糾正。 4對術(shù)后飲食及出院后飲食要求是否了解。 5能否堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w能鍛煉，保證充足的睡眠和休息。v術(shù)前護(hù)理v術(shù)后護(hù)理急性穿孔病人的護(hù)理潰瘍大出血病人的護(hù)理瘢痕性幽門梗阻病人的護(hù)理 具體的措施包括：嚴(yán)密觀察病情變化，禁食、胃腸減壓，維持水、電解質(zhì)平衡，抗生素防治感染等后退 臥床休息，吸氧，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，補(bǔ)充血容量及藥物止血等后退 地域、飲食、生活因素 幽門螺桿菌感染 癌前病變 遺傳和基因 組織學(xué)分型： 普通型、特殊型 大體類型： 早期：隆起型、淺表型、潰瘍型進(jìn)展期：結(jié)節(jié)型、潰瘍限局型、 潰瘍浸潤型、彌漫浸潤型 轉(zhuǎn)移途徑： 直接浸潤

14、、血型轉(zhuǎn)移、腹膜種植、淋巴轉(zhuǎn)移 早期：不典型 中期：癥狀加重、并發(fā)癥的表現(xiàn) 晚期：轉(zhuǎn)移癥狀和體征 體征：淋巴結(jié)腫大、包塊 臨床表現(xiàn) 胃鋇餐 胃鏡 活檢 手術(shù) 根治性手術(shù) 姑息性手術(shù) 化療 其它： 同胃大部切除護(hù)理 化療、放療病人護(hù)理 a4型題：季先生，因十二指腸潰瘍并發(fā)瘢痕性幽門梗阻，反復(fù)嘔吐宿食，消瘦，皮膚干燥，彈性消失，入院后經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備，在硬脊膜外麻醉下行胃大部切除術(shù)。 1、該病人入院時(shí)的護(hù)理診斷是： a、心輸出量減少 b、體液不足 c、組織灌注量改變 d、活動(dòng)無耐力 e、知識(shí)缺乏 2、術(shù)前護(hù)理中哪一項(xiàng)是特殊準(zhǔn)備： a、心理護(hù)理 b、皮膚準(zhǔn)備 c、每晚洗胃 d、備血、皮拭 e、術(shù)前用藥

15、 3、術(shù)后若發(fā)生胃腸吻合口出血，最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是： a、脈搏細(xì)速，血壓下降 b、煩燥不安，面色蒼白 c、尿量減少，四肢濕冷 d、頭暈、心悸、出冷汗 e、胃管內(nèi)吸出大量血液 a4型題：葉先生，因胃潰瘍穿孔，在全麻下行畢式胃大部切除、腹腔引流術(shù)。術(shù)后返回病室，病人已清醒，生命體體穩(wěn)定，切口敷料干燥，胃腸減壓吸出暗紅色血性液體50ml。 4、全麻已完全清醒的依據(jù)是： a、睫毛反射恢復(fù) b、呼之能睜眼看人 c、能正確回答問題 d、四肢有自主動(dòng)活動(dòng) e、針刺有痛苦表情 5、該病人術(shù)后拔除胃管的指征是： a、術(shù)后23天 b、生命體征平穩(wěn) c、無腹脹 d、肛門排氣 e、有饑餓感 6、該病人術(shù)后早期容易發(fā)

16、生的并發(fā)癥是： a、胃腸吻合口出血 b、十二指腸殘端瘺 c、輸入段腸袢梗阻 d、輸出段腸袢梗阻 e、傾倒綜合征 7、胃癌特殊檢查的主要手段有： a、ct b、x線鋇餐檢查 c、b超 d、胃液細(xì)胞學(xué)檢查 e、纖維胃鏡檢查 8、胃穿孔病人非手術(shù)治療時(shí)的護(hù)理，下列哪項(xiàng)最重要： a、取半坐位 b、準(zhǔn)確記錄出入液量 c、有效的胃腸減壓 d、禁食，靜脈輸液 e、按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素 9、孟先生，52歲，畢式胃大部切除術(shù)后6日，右上腹突然劇痛，并出現(xiàn)腹膜刺激征，應(yīng)考慮： a、胃出血 b、十二指腸殘端破裂 c、吻合口梗阻 d、吻合口近側(cè)空腸段梗阻 e、吻合口遠(yuǎn)側(cè)空腸段梗阻 10、畢式胃大部切除術(shù)胃腸吻合方式是 胃

17、與十二指腸吻合胃與空腸吻合胃與回腸吻合胃與盲腸吻合，胃與結(jié)腸吻合 11、某胃潰瘍病人，近1個(gè)月來腹痛節(jié)律性消失，消瘦，大便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽性，應(yīng)考慮為 a. 潰瘍活動(dòng) b. 幽門梗阻 c. 慢性穿孔 d. 潰瘍癌變 e. 上消化道出血12、 患者女，46歲。消化道潰瘍，飽食后突發(fā)上腹部劇烈持續(xù)性疼痛，迅速蔓延至全腹急診入院，查體：板狀腹，肝濁音界縮小。x線見膈下游離氣體。應(yīng)考慮發(fā)生了 a. 穿孔 b. 癌變 c. 大出血 d. 幽門梗阻 e. 急性胰腺炎13、術(shù)后胃腸減壓管拔管最可靠的指證是 a. 體溫正常 b. 腹脹消失 c. 肛門排氣 d. 腹部壓痛消失 e. 吸出液體量少 14、女，50歲，胃大部切除術(shù)后2周?；颊哌M(jìn)食1020分鐘后出現(xiàn)上腹飽脹、惡