多發(fā)性硬化伴認(rèn)知障礙的識別與評估（全文）

1、多發(fā)性硬化伴認(rèn)知障礙的識別與評估，多發(fā)性硬化癥（Multiplesclerosis，MS）是一種慢性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，以脫髓鞘、突觸病變和涉及大腦和脊髓的神經(jīng)變性為特征的自身免疫性疾病。認(rèn)知障礙是一種容易被忽視但卻很常見的體征和癥狀，對日常生活中的工具性活動有著深遠(yuǎn)的影響。MS的臨床癥狀種類較多，除了常見的運動、感覺、視覺和自主神經(jīng)障礙外，認(rèn)知障礙也是常見癥狀之一。MS患者認(rèn)知障礙的患病率因年齡而異，在老年患者中可能難以與其他原因區(qū)分。MS患者的認(rèn)知障礙可發(fā)生在疾病的任何一個階段，并且認(rèn)知功能障礙的發(fā)展是不可預(yù)測的。認(rèn)知障礙可發(fā)生在所有MS表型中1大約有20-25%會發(fā)生在臨床孤立綜合

2、征和影像學(xué)孤立綜合征患者中、30-45%會發(fā)生在復(fù)發(fā)-緩解型MS患者中以及50-75%會發(fā)生在繼發(fā)性進展型MS患者中。MS認(rèn)知障礙的表現(xiàn)形式MS認(rèn)知障礙通常會影響多個認(rèn)知域，其中受影響最大的認(rèn)知域是信息處理、記憶力、注意力、執(zhí)行功能和視覺感知功能，語言功能影響較小，臨床上MS患者以輕度認(rèn)知功能損害常見，明顯的癡呆較少見2。常見的受累認(rèn)知領(lǐng)域是信息處理速度減慢，信息處理速度由工作記憶和處理速度組成。工作記憶包括負(fù)責(zé)在短時間內(nèi)保持和操縱大腦中信息的所有認(rèn)知過程，而處理速度指的是處理該信息的最大速度。注意力是一種復(fù)雜的認(rèn)知功能，研究顯示丘腦可能是影響多發(fā)性硬化中注意力表現(xiàn)的最重要的灰質(zhì)結(jié)構(gòu)3。此外，

3、MS患者的注意力受各種干擾因素的影響，如疲勞、疾病持續(xù)時間及MS的臨床類型。執(zhí)行功能的異常比上述領(lǐng)域的發(fā)生頻率低，然而執(zhí)行功能的評估受抑郁的影響。視覺感知功能的損害可能伴隨視覺異常（由視神經(jīng)炎造成），可影響高階視覺功能。MS認(rèn)知障礙的影響因素影響MS認(rèn)知障礙的因素主要包括疲勞、精神因素（焦慮抑郁狀態(tài)）、認(rèn)知儲備和遺傳因素等。1.疲勞疲勞是約40%的MS患者的主要癥狀，比年齡、肌肉力量喪失、痙攣、平衡或膀胱問題更為嚴(yán)重。多發(fā)性硬化癥疲勞是指認(rèn)知疲勞，其特征是隨著持續(xù)的認(rèn)知需求而產(chǎn)生的主觀疲勞感。也是影響MS患者認(rèn)知功能的一個因素，認(rèn)知疲勞表現(xiàn)為注意力、記憶力和信息處理速度減退。2.精神因素MS是

4、一種多因素、復(fù)雜的疾病，不僅影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而且還影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，導(dǎo)致情緒變化。抑郁和焦慮是MS患者最常見的精神疾病之一，約有60%的MS患者受精神癥狀的影響。3.認(rèn)知儲備認(rèn)知儲備可以通過對患者的受教育水平、語言、智力以及參與社會交往的活動來衡量。研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知儲備對MS患者的認(rèn)知功能具有保護作用。1項為期3年的縱向研究表明，較高的認(rèn)知儲備可以防止認(rèn)知功能下降3。4.遺傳因素ApoE4與MS認(rèn)知功能下降之間存在關(guān)聯(lián)，ApoE4是導(dǎo)致MS進展加快、認(rèn)知功能下降的潛在危險因素4。在認(rèn)知缺陷的年輕患者（31-40歲）中ApoE4基因型的比例明顯失調(diào)，因此，在神經(jīng)炎癥的背景下，ApoE4使較年輕

5、的患者更容易發(fā)生認(rèn)知障礙。MS認(rèn)知障礙的評估1.認(rèn)知障礙評估臨床對認(rèn)知功能的評估主要依賴于眾多的神經(jīng)心理學(xué)量表等來進行，量表是臨床評估MS認(rèn)知障礙的基本方法，也是診斷MS認(rèn)知障礙和療效觀察的重要內(nèi)容。目前整體認(rèn)知功能的評估采用簡易精神狀態(tài)量表（mini-mentalstateexamination，MMSE）及蒙特利爾認(rèn)知評估量表（montrealcognitiveassessment，MoCA）整體評價受試者的記憶力、注意力、視空間、語言及執(zhí)行等方面的功能狀態(tài)。對于老年患者而言，MoCA比MMSE更為敏感，認(rèn)知障礙檢出率明顯優(yōu)于MMSE5。單項評估量表包括以數(shù)字廣度測驗（digitalspa

6、ntest,DST）評估注意力和短時記憶能力；采用Rey聽覺詞語學(xué)習(xí)測試（reyauditoryverballearningtest,RAVLT）評估言語記憶，包括即時記憶和短延遲回憶；畫鐘試驗和詞語流暢性測驗（verbalfluencytest,VFT）測評執(zhí)行功能。同步聽覺連續(xù)加法測驗（PASAT）評分、Fuld物體記憶測驗（FOM）、言語流暢性測驗（RVR）、積木測驗（BD）也在臨床中也較多用于臨床MS認(rèn)知障礙的評估。2.神經(jīng)影像學(xué)評估MRI是觀察和診斷MS認(rèn)知障礙的重要手段。通過神經(jīng)影像學(xué)方法觀察腦組織相關(guān)部位的組織病變、血流情況及能量代謝等評估和判斷認(rèn)知損害情況，對于MS認(rèn)知障礙的診

7、斷和鑒別診斷具有重要意義。近年來隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，使功能磁共振及多種磁共振技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。隨后嘗試使用更先進的MRI技術(shù)（如磁化傳遞、磁共振擴散張量成像和T1弛豫時間測量）使更細(xì)微的損傷變得可視化，表明對常規(guī)T1加權(quán)或T2加權(quán)MRI顯示正常的腦組織的廣泛損傷。MRI技術(shù)的其他改進包括雙反轉(zhuǎn)恢復(fù)，也為皮質(zhì)病變提供了可視化，這與認(rèn)知功能下降密切相關(guān)。在體積測量中，灰質(zhì)體積與認(rèn)知能力相關(guān)，除丘腦和皮質(zhì)灰質(zhì)外，MS患者海馬體積和功能發(fā)生改變，海馬是脫髓鞘病變的好發(fā)部位。MRI技術(shù)極大地為MS患者認(rèn)知障礙的評估提供了幫助，所有這些指標(biāo)都與認(rèn)知障礙相關(guān)。白質(zhì)病變和彌漫性損傷以及灰質(zhì)病變和萎縮共同導(dǎo)致MS患者認(rèn)知障礙的癥狀多變。結(jié)合結(jié)構(gòu)和功能成像指標(biāo)可解釋觀察到的臨床異質(zhì)性。在評價的MRI指標(biāo)中，灰質(zhì)萎縮似乎是最可靠的標(biāo)志物，基線時結(jié)構(gòu)損傷更嚴(yán)重的患者未來發(fā)生認(rèn)知損害的風(fēng)險最高。當(dāng)這種萎縮很明顯時，這可能提醒臨床醫(yī)生需要進一步研究患者的認(rèn)知狀態(tài)?？偨Y(jié)在MS患者中，認(rèn)知障礙不再被視為罕見或由于測量不準(zhǔn)確而導(dǎo)致的癥狀。認(rèn)知障礙可發(fā)生在放射孤立綜合征、臨床孤立綜