青光眼篩查與早期診斷

1、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院北京市眼科研究所北京市眼科研究所李建軍李建軍l篩查（screening）用快速、較簡便方法，查出尚未被覺察的疾病或可疑者 l診斷（diagnosis）根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查等，把真正患者與可疑者區(qū)別開來 l不可逆性致盲性眼病-重要的公共問題l慢性青光眼早期癥狀不明顯l早期發(fā)現(xiàn)、合理治療可避免致盲-有效療法l共同特征-視神經(jīng)損害青光眼自然史已了解l人群中90% 的開青和50% 的閉青未被查出 l診斷能力：敏感性、特異性l成本-效益：花費；患病率較高的目標(biāo)人群篩查l速度：檢查時間較短l受試者可接受性：不散瞳l儀器：操作容易；網(wǎng)絡(luò)兼容；便

2、攜l結(jié)果：易解釋，立即給出l能檢測疾病的不同階段 l2001 年北京眼病研究（年北京眼病研究（the beijing eye study） 40歲以上歲以上4451人人 poag 1.8%；pacg 1.2%l2006 年廣州荔灣眼病研究（年廣州荔灣眼病研究（the liwan eye study） 50歲以上歲以上 1504人人 poag 2.1%；pacg 2.4%l徐亮，陳建華, 李建軍, 等. 北京農(nóng)村及城市特定人群原發(fā)性開角型青光眼的患病率調(diào)查及其篩查方法評價.中華眼科雜志, 2004; 40(11): 726-732.lhe m, foster pj, ge j, et al. p

3、revalence and clinical characteristics of glaucoma in adult chinese: a population-based study in liwan district, guangzhou. invest ophthalmol vis sci, 2006, 47: 2782-2788.l篩查的目標(biāo)人群：50歲以上者l眼壓測量？l直接眼底鏡檢查？l眼底照相檢查？l視神經(jīng)分析儀器（hrt、gdx、oct）？l自動靜態(tài)視野檢查？l倍頻視野檢查？l.baltimore eye survey（1991）iop(mmhg)敏感性特異性1684%43%

4、1780%52%1867%65%2051%85%2147%92%2239%94%2427%96%l眼壓升高是青光眼嗎？已降眼壓治療的患者中，50%不是青光眼cct與眼壓的關(guān)系l眼壓正常就不是青光眼嗎？很多患者白天上班時間眼壓測量值在正常范圍l青光眼的視神經(jīng)形態(tài)損害早于視功能改變l立體眼底照像：青光眼視神經(jīng)檢查的金標(biāo)準(zhǔn)不普及，費用高（設(shè)備、人員） l眼底鏡范圍小、主觀敏感性與特異性低檢查者需有一定經(jīng)驗 l眼底數(shù)碼照像目前較普及快、客觀、網(wǎng)絡(luò)傳輸結(jié)果解釋要有專業(yè)知識-培訓(xùn)l視神經(jīng)定量測量儀視神經(jīng)定量測量儀hrt、gdx、oct高敏感性、特異性與可重復(fù)性資源集中型，對多數(shù)群體篩查不實用hrt：要求有

5、一參考平面，結(jié)果依賴于檢查者對畫輪廓線的經(jīng)驗與準(zhǔn)確性gdx：眼的其它偏振結(jié)構(gòu)影響結(jié)果，視乳頭周圍萎縮及脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕可增加延遲值。要求有經(jīng)驗的檢查者操作oct：白內(nèi)障影響檢測能力；測量時間長；結(jié)果解釋需要特定的專業(yè)知識 l標(biāo)準(zhǔn)化自動視野檢查（24-2，30-2，g1x）評估青光眼功能性損害的金標(biāo)準(zhǔn)網(wǎng)絡(luò)兼容依賴受試者合作，視力和屈光狀態(tài)影響大 學(xué)習(xí)曲線-初次檢查假陽性率高檢查時間長（sita、top仍不夠短）費用高非便攜性檢查者需訓(xùn)練 l倍頻視野檢查 （fdp）全閾值模式每眼5分鐘；閾上值篩查模式不超過90秒 便攜、相對可負(fù)擔(dān)性、易于操作 無網(wǎng)絡(luò)兼容性只能檢測中、重度青光眼 l方法：免散瞳眼底

6、數(shù)碼照相l(xiāng)地點：城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院l照相人員：技術(shù)員或社區(qū)醫(yī)務(wù)人員l目標(biāo)人群：50歲以上者l結(jié)果解釋：圖片集中網(wǎng)上傳輸、眼科醫(yī)生給結(jié)果l組織發(fā)動：關(guān)鍵！l費用：20元/人？l優(yōu)點快捷、客觀利于隨診及網(wǎng)絡(luò)會診眼底像不清楚者可照眼前節(jié)像多種致盲性眼?。╠r、需要手術(shù)的白內(nèi)障、amd等）聯(lián)合篩查需要手術(shù)的白內(nèi)障糖尿病視網(wǎng)膜病變（dr）出現(xiàn)下列之一形態(tài)學(xué)改變l上方或下方盤沿變窄l局限性視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損（rnfld）l雙眼視杯不對稱超過0.2l盤沿線狀出血轉(zhuǎn)到眼科進(jìn)一步診斷l(xiāng)前房角關(guān)閉出現(xiàn)在眼壓升高及視神經(jīng)改變之前l(fā)應(yīng)在pas形成（慢性房角粘連）或眼壓升高（急性發(fā)作？）之前篩查前房

7、角關(guān)閉l在窄房角基礎(chǔ)，如何篩查和鑒別將來會發(fā)生急性發(fā)作或者慢性房角粘連的患者，目前仍未能明確 sakata lm, aung t. /am j ophthalmol, 2011, 147(4): 567-568. l目前診斷閉青的金標(biāo)準(zhǔn) l鑒別貼合性關(guān)閉與粘連性關(guān)閉（pas）動態(tài)觀察，并用房角鏡邊緣在一側(cè)向眼球施加壓力 lscheie前房角分級以靜態(tài)觀察為準(zhǔn) l缺點：與眼接觸；需嚴(yán)格培訓(xùn)；需裂隙燈；結(jié)果受光線亮度或不經(jīng)意的壓迫影響；不適合群體性篩查l當(dāng)陰影邊緣位于顳側(cè)瞳孔緣時表示前房淺；位于鼻側(cè)瞳孔緣表示前房稍淺；當(dāng)虹膜全部被照亮?xí)r表示前房較深 l優(yōu)點操作簡單、無創(chuàng)、快速、易學(xué)，對設(shè)備要求不高

8、且臨床應(yīng)用效果較好 l缺點主觀性強，敏感性不高 l裂隙燈光帶調(diào)到最亮、最窄，方向與視軸呈60l光源通過最周邊的顳側(cè)角膜緣 l周邊acd 分級：1/4且1ctl在1/4ct分級處，敏感性65%，特異性99% l優(yōu)點與前房角鏡一致性較好；設(shè)備要求不高；操作快速簡單；非接觸；廣泛用于大樣本閉青篩查l缺點對檢查者要求較高；周邊角膜混濁者無法檢查 l超高頻超聲波進(jìn)行眼前段測量，橫向及縱向分辨率：40 、20 m l最大優(yōu)勢是能顯示睫狀體l不會造成光照對瞳孔和前房角的影響，能更好顯示自然狀態(tài)下前房角結(jié)構(gòu) l實時、定量及不受角膜混濁影響l缺點：需接觸患者，檢查過程復(fù)雜費時，很少用于大樣本閉青篩查 l使用波長

9、1310 nm紅外光掃描，軸向分辨率2-20 ml能清楚顯示角膜、鞏膜、虹膜及前房角結(jié)構(gòu)l非接觸及量化前房角結(jié)構(gòu)參數(shù)，目前閉青篩查和追蹤研究的重要方法l篩查窄房角時敏感性較高 l檢查上、下方房角時不易獲得高質(zhì)量圖片，重復(fù)性較差l受虹膜色素上皮層的阻擋，不能很好顯示睫狀體l不能很好地識別鞏膜突、不能檢測pas l l利用scheimflug照相技術(shù)進(jìn)行眼前段測量l可用于角膜、前房及晶狀體等參數(shù)的測量 l不需接觸患者l對虹膜高褶型窄房角篩查的敏感性較低 l不能清楚顯示鞏膜突和睫狀體 l目前尚無可被普遍接受的篩查模式 l聯(lián)合檢查增加敏感性，但成本-效果不合理l篩查應(yīng)在高危群體如50歲以上者進(jìn)行l(wèi)應(yīng)多

10、種致盲眼病聯(lián)合篩查l閉青篩查追求的方向：簡單、快速、高效、非接觸、易操作及能量化房角結(jié)構(gòu)，可選擇適合自己的方法，也可聯(lián)合幾種方法提高篩查敏感性和特異性 l識別早期青光眼性視神經(jīng)損害識別早期青光眼性視神經(jīng)損害l哪一個是早期？哪一個是早期？l視盤的顳下方或顳上方盤沿變窄視盤的顳下方或顳上方盤沿變窄l盤沿變窄對應(yīng)處局限性盤沿變窄對應(yīng)處局限性rnfldl視盤線狀出血視盤線狀出血l正常人視盤大正常人視盤大小相差懸殊小相差懸殊l大視盤伴有大大視盤伴有大視杯，小視盤視杯，小視盤沒有視杯沒有視杯 l正常人大、中視盤的盤沿形態(tài)：正常人大、中視盤的盤沿形態(tài)：isnt法則法則l下方（下方（inferior，i）最寬

11、，上）最寬，上方（方（superior，s）次之，鼻）次之，鼻側(cè)（側(cè)（nasal，n）較窄，顳側(cè)）較窄，顳側(cè)（temporal，t）最窄）最窄l盤沿變窄盤沿變窄：始于顳下方、顳上方：始于顳下方、顳上方與鼻側(cè)盤沿寬度比較：向下與鼻側(cè)盤沿寬度比較：向下/上上-變寬變寬-生理性生理性; 變變窄窄青光眼青光眼l正常：血管偏向側(cè)盤沿較窄遠(yuǎn)離血管處盤沿丟失遠(yuǎn)離血管處盤沿丟失青光眼青光眼l顱咽管瘤-壓迫性視神經(jīng)萎縮男，7歲l共同特征共同特征（1）顳下方或顳上方盤沿變窄甚至消失；與）顳下方或顳上方盤沿變窄甚至消失；與盤沿?fù)p害一致的盤沿?fù)p害一致的rnfld（2）視盤線狀出血；與視盤線狀出血一致的）視盤線狀出血；與視盤線狀出血一致的rnfld、盤沿變窄、盤沿變窄女，54歲男，18歲，35 mmhg女，34歲 , 21mm hg女，55歲, 22 mmhg女，47歲男，48女，53歲男，43歲女，59歲l以視神經(jīng)形態(tài)學(xué)檢查為基礎(chǔ)上l結(jié)合