醫(yī)院上墻制度

1、醫(yī)院護(hù)理部制度（醫(yī)院護(hù)理部17個上墻制度）護(hù)理職業(yè)道德與護(hù)士行為規(guī)范一、護(hù)理職業(yè)道德1、對護(hù)理職業(yè)價值有正確認(rèn)識。2、職業(yè)道德情感：以純潔、誠摯的情懷愛護(hù)生命，處理職業(yè)關(guān)系，評價職 業(yè)行為的善惡、是非。3、職業(yè)道德意志：在履行道德義務(wù)過程中，自覺克服困難，有排除障礙的 毅力和能力。4、職業(yè)道德信念：有發(fā)自內(nèi)心的履行“救死扶傷，實(shí)行革命人道主義”的 真誠信念和道德責(zé)任感。5、有良好的職業(yè)行為和習(xí)慣。二、護(hù)士職業(yè)行為規(guī)范1、熱愛本職、忠于職守、對工作極端負(fù)責(zé)，對患者極端熱忱。2、滿足病人生理、心理、安全、求和、愛美的需要，使之處于最佳心理狀 態(tài)。3、尊重病人權(quán)利，平等待人，做病人利益的忠實(shí)維護(hù)者。

2、4、審慎守密，不泄露醫(yī)療秘密和病人的隱私。5、求實(shí)進(jìn)取，對技術(shù)精益求精。6對同事以誠相待，互敬互讓，通力合作。7、舉止端莊，文明禮貌，遵紀(jì)守章，助人為樂。8、廉潔奉公，不接受病人饋贈，不言過其實(shí)，不弄虛作假。9、愛護(hù)公物，勤儉節(jié)約。10、以奉獻(xiàn)為本，自尊自愛，自信自強(qiáng)。護(hù)士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度1、嚴(yán)格按照護(hù)士條例和衛(wèi)生部護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊管理辦法執(zhí)行護(hù)士注冊執(zhí) 業(yè)管理。2、護(hù)理部嚴(yán)格審查護(hù)士資質(zhì)，未經(jīng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊者不得獨(dú)立從事護(hù)理工作。3、嚴(yán)格遵守護(hù)士執(zhí)業(yè)范圍，嚴(yán)禁超范圍執(zhí)業(yè)。4、未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格者，不能獨(dú)立從事護(hù)理工作。5、護(hù)士注冊管理：(1) 、護(hù)士首次注冊每年一次：臨床試用期護(hù)士、普通高校應(yīng)屆

3、畢業(yè)護(hù)理本科生參加全國護(hù)士執(zhí)業(yè)考核成績合格者工作1年，工作表現(xiàn)好，年度考核合格者(2) 、護(hù)士再注冊每5年一次：從事護(hù)理工作的注冊護(hù)理人員自覺遵守護(hù)士條例和衛(wèi)生部護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊管理辦法有關(guān)規(guī)定。年度考核及繼續(xù)教育學(xué)分合格者護(hù)理質(zhì)量管理制度1、醫(yī)院成立由分管院長、護(hù)理部主任、護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理小組， 對全院護(hù)理質(zhì)量行使指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責(zé)。2、制定護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。3、制定年度護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)和措施，有年、季、月質(zhì)量分析以及信息反饋、整改措施和效果評價，護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果列為護(hù)士長考核重點(diǎn)，并與科室績 效掛鉤。4、每年定期對全院護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量和安全教育。5

4、、檢查護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況，并有記錄。(1) 、實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)護(hù)理合格率 90%。(2) 、實(shí)施專科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)專科護(hù)理常規(guī)，對危重、大手術(shù)和疑 難病人作為重點(diǎn)管理，護(hù)理到位。(3) 、危重病人護(hù)理合格率90%。(4) 、急救車、急救器材、藥品、急救物品齊備完好率 100%。(5) 、有定期的護(hù)理文件書寫質(zhì)量評價，合格率 90%。(6) 、堅持“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核，人人達(dá)標(biāo)，有考核記錄。(7) 、有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)境的管理、應(yīng)急預(yù)案及處理程序。(8) 、完善?？谱o(hù)理質(zhì)量管理制度，包括各類導(dǎo)管脫落、病人跌傷、壓瘡 等。6、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門、重要崗位有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量保證措施，女

5、口：手術(shù)室、 供應(yīng)室等。7、建立、規(guī)范護(hù)理缺陷管理制度，包括差錯制度管理與報告制度、投訴管 理制度等，8、建立和完善護(hù)理會診、護(hù)理病歷討論、護(hù)理查房制度。9、建立質(zhì)量可追溯機(jī)制，有年、季、月質(zhì)量分析、信息反饋、整改措施、效果評價。每年定期與不不定期對護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評價，并體現(xiàn)在持續(xù)改 進(jìn)的過程中。查對制度查對制度是保證病人安全，防治差錯事故發(fā)生的一項重要措施， 因此護(hù)理人員 在執(zhí)行各項治療、護(hù)理等工作之前，必須堅持“三查八對”，才能保證病人的安 全和護(hù)理工作正常進(jìn)行。1、服藥、注射、處置查對制度(1) .必須嚴(yán)格執(zhí)行三查八對一注意。三查：操作前查、操作中查、操作后查。八對：床號、姓名、藥

6、名、劑量、濃度、時間、方法、效期。一注意：用藥過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察藥效及副作用，并做好記錄。(2) .備藥前要檢查藥品有無沉淀、混濁、變質(zhì)，瓶口有無松動、裂痕，有 效期和批號。如不符合要求或標(biāo)簽不清楚，不可使用。(3) .擺藥后必須經(jīng)第二人核對，方可執(zhí)行。(4) .易過敏藥，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥時，要經(jīng) 過反復(fù)核對，用后保留安瓿。用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。(5) .發(fā)藥或注射時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查清，方可執(zhí)行。2、輸血查對制度(1) .嚴(yán)格執(zhí)行三查八對制度。三查：查血的有效期、血的質(zhì)量、輸血裝置是否完好。八對：姓名、性別、病案號、門急診、病室、床號、血液有效期

7、及配血試驗結(jié)果。(2) 、護(hù)士取血時，必須同檢驗人員一起核對無誤后，方可取回；輸血前交叉配 血報告及血瓶(袋)標(biāo)簽內(nèi)容必須經(jīng)二人核對無誤后，方可執(zhí)行。(3) .輸血期間嚴(yán)密觀察，做好搶救準(zhǔn)備工作。輸血完畢，應(yīng)保留血瓶 (袋)24小 時，以備必要時送檢。3、醫(yī)囑查對制度(1) .轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明日期、時間及簽全名，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后經(jīng)查對無誤，方可 執(zhí)行。(2) .臨時醫(yī)囑要準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時間，并簽全名。(3) .對有疑問的醫(yī)囑必須問清后方可執(zhí)行。(4) .無論注射或口服藥，非在緊急搶救情況下，不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救時口 頭醫(yī)囑須復(fù)誦一遍，無誤后方可執(zhí)行，并保留用過的安瓿，經(jīng)兩人核對后方可丟 棄。(5) .

8、當(dāng)日醫(yī)囑，認(rèn)真查對，主班護(hù)士負(fù)責(zé)。(6) .護(hù)士長每日查對當(dāng)日醫(yī)囑。(7) .夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑。(8) .每周大查對醫(yī)囑兩次。(9) .查對者須做好登記，簽全名。4、手術(shù)查對制度(1) 、核對病人：核對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位 (左、右)、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果及配血報告。(2) 、查對無菌包外3M指示帶、包內(nèi)滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，查看手 術(shù)器械是否齊全、適用。(3) 、手術(shù)物品查對：對體腔或深部組織手術(shù)用的器械、縫針、紗布等須認(rèn)真清點(diǎn)數(shù)目。清點(diǎn)責(zé)任人為洗手護(hù)士、巡回護(hù)士及主刀醫(yī)師，由巡回護(hù)士唱點(diǎn)2遍并準(zhǔn)確記錄。(4) 、手術(shù)取下的標(biāo)本由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對后

9、，隨同病理檢驗單送檢。分級護(hù)理制度分級護(hù)理分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。1、具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護(hù)理：（1）、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；（2）、重癥監(jiān)護(hù)患者；（3）、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（4）、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（5）、使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；（6）、實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者;（7）其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。對特級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：（1）、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；（2）、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（3）

10、、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；（4）、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、 氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（5）、保持患者的舒適和功能體位；（6）、實(shí)施床旁交接班。2、具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護(hù)理：（1）、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（3）、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（4）、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。對一級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：（1）、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）、根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施

11、基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、 氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；(5) 、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo) 3、具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護(hù)理 ：(1) 、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；(2) 、生活部分自理的患者對二級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：(1) 、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；(2) 、根據(jù)患者病情，測量生命體征；(3) 、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；(4) 、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；(5) 、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。生活部分自理的患者。3、具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護(hù)理：(1) 、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；(2) 、生活完

12、全自理且處于康復(fù)期的患者。對三級護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：(1) 、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；(2) 、根據(jù)患者病情，測量生命體征；(3) 、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；(4) 、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。搶救工作制度1、搶救工作由科主任和護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮，遇重大搶救要報告院領(lǐng)導(dǎo) 和醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，凡涉及到法律糾紛要報告有關(guān)部門。2、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及 物品應(yīng)做到“四定”：定種類、定位放置、定量保管、定期消毒檢查維修。“三無” 無過期、無變質(zhì)、無失效。“二及時”及時檢查、及時補(bǔ)充，“一?！睂Ｈ斯芾怼?搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必

13、須處于應(yīng)急狀態(tài)。3、各級人員必須熟練掌握相關(guān)搶救技術(shù)和搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的 性能和使用方法。4、搶救人員應(yīng)做到全力以赴、明確分工，密切配合，聽從指揮，嚴(yán)格執(zhí)行 各項規(guī)章制度，及時、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥、處置準(zhǔn)確無誤。5、如遇病人病情發(fā)生變化，在通知醫(yī)生的同時，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情及時測量生 命體征，實(shí)施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止 血等措施。6、對危重病人就地?fù)尵?，帶病情穩(wěn)定后方可搬動，在搶救過程中嚴(yán)密觀察病 情變化，根據(jù)病情實(shí)施特別護(hù)理，及時評價護(hù)理計劃的完成情況。7、對病情變化、搶救經(jīng)過、用藥種類要進(jìn)行詳細(xì)交接。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時要復(fù) 誦核對無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)

14、束后醫(yī)生應(yīng)及時補(bǔ)寫醫(yī)囑，藥品安瓶經(jīng)二人核對 后方可棄去。8對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等記錄應(yīng)準(zhǔn)確、及時、完整，因搶救病 人未能及時書寫記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。9、搶救工作進(jìn)行同時要通知并安撫病人家屬， 如家屬不在，應(yīng)及時通知家屬或 聯(lián)系相關(guān)部門。7、搶救結(jié)束后及時清理、補(bǔ)充藥品、器材，進(jìn)行終末消毒處理。&認(rèn)真做好搶救患者的各項基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。煩躁、昏迷及神志不清者， 加床檔并采取保護(hù)性約束，確?；颊甙踩?。預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)理安全管理制度1、建立健全安全管理制度、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案和病人的告知制度，實(shí)施監(jiān)督、 檢查、評價和整改。2、將安全管理納入三級

15、質(zhì)量管理中，加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)的管理，確保病 人安全。3、嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，按時巡視病房，嚴(yán)密觀察病情變化，杜 絕差錯事故。4、對危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊病人應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，防止墜床、 跌傷發(fā)生。5、制定護(hù)理人員職業(yè)安全防護(hù)措施，完善防護(hù)設(shè)施，督促落實(shí)，定期總結(jié)。6組織對護(hù)理人員進(jìn)行安全知識和技能的培訓(xùn)。7、嚴(yán)格執(zhí)行各項護(hù)理操作規(guī)程，認(rèn)真落實(shí)消毒隔離制度，防止和減少醫(yī)院感染 的發(fā)生。8、急救器材、藥品齊備完好，做好“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）“二及時”（及時檢查、及時補(bǔ)充）“一?！保▽Ｈ斯芾恚?。9、落實(shí)”四防“（

16、防火、防盜、防跌倒、防墜床）。定期檢查非醫(yī)療護(hù)理的不安全因素，采取防范措施。10、對病人及家屬進(jìn)行安全知識宣教。護(hù)理缺陷管理制度（一）護(hù)理差錯事故管理和報告制度：1、建立預(yù)防護(hù)理差錯、事故的防范措施，完善專項護(hù)理質(zhì)量管理制度，如 防各種導(dǎo)管脫落、跌傷、壓瘡等。2、各科室建立差錯事故及不良事件登記本， 對差錯事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、 后果、當(dāng)事人及處理均需詳細(xì)登記。護(hù)士長經(jīng)常檢查、定期組織討論和總結(jié)。3、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理差錯事故及不良事件報告制度， 事件發(fā)生后，責(zé)任人應(yīng)立即報告護(hù)士長，發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理差錯事故時由護(hù)士長立即口頭報告科主任、科護(hù)士長、護(hù)理部及院級，24小時內(nèi)上報書面材料。將差錯事故發(fā)生的原因

17、分析、整 改措施、處理意見上交護(hù)理部，不得延誤或隱瞞。4、發(fā)生差錯、事故后要積極采取措施，以減少和消除不良后果，并指定熟 悉全面情況的專人負(fù)責(zé)做好病人及家屬的思想工作。5、發(fā)生嚴(yán)重差錯事故的有關(guān)各種記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、血液、 器械等均應(yīng)妥善保存，不得擅自涂改或銷毀，并保留病人的標(biāo)本，以備鑒定。6、差錯事故及不良事件發(fā)生后，根據(jù)性質(zhì)與情節(jié)，分別組織全科、全院有 關(guān)人員進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定事故性質(zhì)，提出處 理意見。7、護(hù)理部定期組織分析差錯事故發(fā)生的原因，提出防范措施。（二）護(hù)理投訴管理制度：1 、凡醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量等引起病人或家屬不滿，

18、并 以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見。2、護(hù)理部接待護(hù)理投訴，建立投訴記錄本，認(rèn)真記錄投訴事件的發(fā)生原因、 分析、整改及效果。3、接待投訴人員要認(rèn)真傾聽投訴者意見， 耐心解釋，避免激化和引發(fā)新的 沖突。4、護(hù)理部接到投訴后，及時調(diào)查、核實(shí)，并反饋有關(guān)部門，所在科室應(yīng)認(rèn) 真分析事發(fā)原因，及時總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓(xùn)，及時整改。5、投訴一經(jīng)核實(shí)后，護(hù)理部應(yīng)根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，予以相應(yīng)的處理。護(hù)理值班、交接班制度1、值班人員堅守崗位，履行職責(zé)，保證診療、護(hù)理工作準(zhǔn)確、及時、安全 不間斷。2、值班人員要做好病區(qū)管理工作，加強(qiáng)安全管理，遇有重大問題及時向上 級請示報告。3、值班人員要掌

19、握患者的病情變化，按時完成各項治療、護(hù)理工作；要嚴(yán) 密觀察危重患者；負(fù)責(zé)接收新入院患者。4、值班人員必須在交班前完成本班的各項護(hù)理和記錄， 整理好用過的物品。 如需要下一班做的工作，必須交待清楚。5、按時交接班，清點(diǎn)交班物品、藥品、閱讀交班報告、護(hù)理記錄單等。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位；接班者發(fā)現(xiàn)患者病情、治療、器械、 毒麻精神貴重藥品、物品等問題應(yīng)當(dāng)面提出，由交班者負(fù)責(zé)；接班后因交接不清， 而引發(fā)的問題應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。6白班、上、下夜班、下班前均應(yīng)進(jìn)行床旁、口頭、書面交接班。7、每日晨會集體交接班，由科主任或護(hù)士長主持，全體在班人員參加，值 班護(hù)士報告患者流動情況和新入院、危重

20、、手術(shù)前后、特殊檢查等患者的病情， 領(lǐng)導(dǎo)講評并布置當(dāng)天工作。8、嚴(yán)格執(zhí)行交接班檢查制度，做到“一巡視、四看、五清楚、五查” ?！耙谎惨暋保航唤影嗳藛T應(yīng)共同巡視重危、大手術(shù)及病情有特殊變化的患者, 進(jìn)行床頭交接班。接班者應(yīng)了解病區(qū)患者在位和去向?！八目础保嚎瘁t(yī)囑本、看交班報告、看重點(diǎn)患者體溫單、看各項護(hù)理記錄是 否完整?！拔迩宄保簩Χ韭榫袼幤返臄?shù)量當(dāng)面交接清楚，并登記簽名，做到鑰匙 隨身帶；對新入、手術(shù)、產(chǎn)后、重?；颊叩牟∏榻唤忧宄?；待執(zhí)行的醫(yī)囑及各種 臨時治療等交接清楚；對大手術(shù)、危重患者、正在靜脈輸血、輸液或特殊檢查的 患者必須到床旁交接清楚；急救器材、藥品及有關(guān)物品交接清楚?！拔宀椤保?/p>

21、查看新入院患者的初步處理情況；查看手術(shù)患者準(zhǔn)備是否完善；查看 危、重、癱瘓患者皮膚；查看患者排泄物處理是否妥善；查看患者各種導(dǎo)管是否 通暢。護(hù)理查房制度1、護(hù)理部主任查房（1）、護(hù)理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護(hù)士勞動紀(jì)律，無菌技術(shù)操作, 崗位責(zé)任制的執(zhí)行情況，以重病護(hù)理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記 錄查房結(jié)果。（2）、每月進(jìn)行?？谱o(hù)理大查房一次，有詳細(xì)查房結(jié)果。（3）、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進(jìn)行查房。 事先通知病房所查房內(nèi)容，由病房護(hù)士長指定報告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備，查房時要簡單報告病史、診斷、護(hù)理問題、治療護(hù)理措施等，查房完畢進(jìn)行討論，并及時修訂護(hù)理計 劃。（4）

22、、每月按護(hù)理工作要求，進(jìn)行分項查房，嚴(yán)格考核、評價，促使護(hù)理質(zhì) 量達(dá)標(biāo)。2、護(hù)士長查房（1）、護(hù)士長隨時巡視病房，查各班護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動紀(jì)律、無菌操 作規(guī)程等執(zhí)行情況。（2）、每兩周一次護(hù)理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查 房紀(jì)錄。（3）、組織教學(xué)查房，有目的、有計劃，根據(jù)教學(xué)要求，查典型病例，事先 通知學(xué)員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進(jìn)行提問，由護(hù)士長做 總結(jié)。3、參加醫(yī)生查房：病區(qū)護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士每周參加主任或科室大查房，以便進(jìn)一步了解病情和 護(hù)理工作質(zhì)量。病房消毒隔離管理制度1、病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者 在患者一覽表

23、卡片上做標(biāo)記。2、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護(hù)措 施，必要時穿隔離衣、戴手套等。3、一般情況下，病房應(yīng)定時開窗通風(fēng)，每日 2次。地面濕式清掃，必要時 進(jìn)行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時，應(yīng)立即消毒?；颊叱鲈?、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后 均要進(jìn)行終末消毒。4、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規(guī) 定地點(diǎn)清點(diǎn)更換下的衣物及床單元用品。5、醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。6各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行處理，特殊感染的患者 采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識，專人負(fù)責(zé)回收。7、對特殊感染患者要嚴(yán)格限制探視

24、及陪護(hù)人員，必要時穿隔離衣褲、戴口 罩及帽子。8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相 關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。9、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。10、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標(biāo)記清楚。用后 消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。11、 患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日12次。病床濕式 清掃，做到一床一巾，每日12次。12、重點(diǎn)部門：如手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室 （ICU、CCU、NICU 等）、導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。13、特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。護(hù)理文書書寫與醫(yī)療文件管理制度1

25、、 護(hù)理文件書寫嚴(yán)格按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）、四川省護(hù)理文 件書寫規(guī)范（試行）等規(guī)定執(zhí)行。2、護(hù)理文件書寫必須由具體獨(dú)立執(zhí)行資格的護(hù)理人員完成。3、護(hù)理部、科室定期對護(hù)理文件書寫質(zhì)量監(jiān)控、檢查、評價、反饋、促進(jìn)書寫 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。4、體溫單、醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑執(zhí)行單、一般護(hù)理記錄單、危重病人護(hù)理記錄單、 手術(shù)護(hù)理記錄單歸入病歷保存。5、病房護(hù)士長負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的管理，護(hù)士長不在時，由辦公室護(hù)士負(fù)責(zé)管理。 各班人員均須按照要求嚴(yán)格執(zhí)行。6住院期間的運(yùn)行病歷，要求定點(diǎn)存放，病歷用后必須歸還原處。白天由辦公 室護(hù)士管理，中班、夜班由當(dāng)班護(hù)士加鎖保管，防止丟失。7、病歷中各種表格均應(yīng)排列整齊，不

26、得撕毀、拆散、涂改、偽造，保持完整、 真實(shí)。8、病人及家屬不能私自翻閱病歷及自行攜帶病歷出科室。外出會診或轉(zhuǎn)院時， 由工作人員攜帶病歷。9、病人出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整齊，統(tǒng)一交病案科室保管，辦公室 護(hù)士做好審簽和登記，護(hù)士長審核后在病歷封面簽名。10、病人及家屬要求復(fù)印病歷資料，須經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，按規(guī)定程序辦理。11、病人及家屬提出封存病歷時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行緊急封存病歷制度，不可 直接將病歷交與病人或家屬。醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程一、醫(yī)囑執(zhí)行制度：1醫(yī)囑必須由在本院擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的醫(yī)師開具 方可執(zhí)行，醫(yī)生將醫(yī)囑直接寫在醫(yī)囑本上或電腦上， 為避免錯誤，護(hù)士不行代錄

27、醫(yī)囑。2、執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊護(hù)士資格的人員，其它人員不得執(zhí) 行醫(yī)囑。3、醫(yī)生在計算機(jī)上下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)查對醫(yī)囑內(nèi)容的正確性及開始的執(zhí)行時 間，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。對臨時醫(yī)囑必須在規(guī)定的時間15分鐘內(nèi)執(zhí)行。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。 必要時護(hù)士有權(quán)向上級醫(yī)師及護(hù)士長報告，不得盲目執(zhí)行。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時， 應(yīng)當(dāng)及時報告醫(yī)師并處理。4、.病區(qū)護(hù)士站的文員負(fù)責(zé)打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由管床的責(zé)任護(hù)士核對執(zhí)行， 責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。5、.在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴(yán)格遵守查對制度，以防差錯和事故的發(fā)生。執(zhí) 行

28、醫(yī)囑時須嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人查對制度。6 般情況下，護(hù)士不行執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要執(zhí)行口頭 醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無誤后方可執(zhí)行。 搶救結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)及時在醫(yī)師補(bǔ) 錄的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時間和執(zhí)行人姓名。7、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應(yīng)向有關(guān)人員交待清楚，做好標(biāo)本容器、特殊 檢查要求（如禁食、術(shù)前用藥等）各項準(zhǔn)備，并在交班報告中詳細(xì)交班。8、病人手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院或死亡后，應(yīng)及時停止以前醫(yī)囑，重新執(zhí)行術(shù)后或轉(zhuǎn) 科后醫(yī)囑。9、護(hù)士每班應(yīng)查對醫(yī)囑，接班后應(yīng)檢查上一班醫(yī)囑是否處理完善，值班期間應(yīng)隨時進(jìn)入工作站查看有無新開醫(yī)囑。 護(hù)士長對所有的醫(yī)囑每周總核對一次。 發(fā)現(xiàn) 錯誤應(yīng)立即更正。護(hù)理部

29、應(yīng)定期抽查各科室醫(yī)囑核對情況。10、無醫(yī)師醫(yī)囑時，護(hù)士一般不得給患者進(jìn)行對癥處理。但遇搶救危重患者的緊 急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護(hù)士可以針對病情臨時給予必要處理， 但應(yīng)當(dāng)做好記 錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。11、根據(jù)醫(yī)囑和各項處置內(nèi)容的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行累計收費(fèi)。隨時核對住院病人醫(yī) 療費(fèi)用，及時進(jìn)行補(bǔ)充收費(fèi)。二、執(zhí)行醫(yī)囑流程：1、醫(yī)囑處理護(hù)士接醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑后，認(rèn)真閱讀及查對。2、查對醫(yī)囑無質(zhì)疑后確認(rèn)醫(yī)囑。3、醫(yī)囑處理護(hù)士按醫(yī)囑執(zhí)行要求的緩急分配給護(hù)士執(zhí)行。4、醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認(rèn)真查對，嚴(yán)格按照醫(yī)囑的內(nèi)容、時間等要 求準(zhǔn)確執(zhí)行，不得擅自更改。5、醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認(rèn)真觀察療效與不良反應(yīng)，必要時進(jìn)

30、行記錄并及時與醫(yī)生反 饋。一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由醫(yī)院采購員統(tǒng)一集中采購，使 用科室不得自行購入。2、醫(yī)院采購一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須從取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品 注冊證和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可批件的生產(chǎn)企業(yè)或取得 醫(yī)療器械經(jīng)營企 業(yè)許可證的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品；進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有 國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證。3、每次購置、采購部門必須進(jìn)行質(zhì)量驗收，訂貨合同，發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯 寄賬號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證，生產(chǎn)日期

31、， 消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識和失效期等。 進(jìn)口的一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具 滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識。4、醫(yī)院保管部門專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時期、生 產(chǎn)廠家、供貨的單位，產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日 期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號，供需雙方經(jīng)辦人姓名等。5、物品存放于陰涼干燥，通風(fēng)良好的物架上，距地面20cm,距墻壁5cm， 不得將包裝破損，失效，霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。6、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。7、使用時若發(fā)生熱源反應(yīng)，感染或其它異常情況，必須及時留取樣本送檢， 按規(guī)定詳細(xì)記錄，報告醫(yī)院感染管理科，藥劑科和

32、設(shè)備采購員。8醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用，并及時報告 當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。9、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，須進(jìn)行消毒、毀形，并按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政 部門的規(guī)定進(jìn)行無害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場。10、醫(yī)院感染管理委員會須履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購、管理和 回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。醫(yī)療廢物分類收集制度1、根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將感染性廢物和損傷性廢物分別用有警示標(biāo)識的 黃色包裝物或容器物盛裝封閉，病理性廢物必須防腐處理后用黃色包裝物盛裝封 閉。2、感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不得 混合收集。少量的藥物性廢物可以混

33、入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明。3、在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療廢物包裝物或者容器進(jìn)行認(rèn)真檢查，確 保無破損、滲漏和其它缺陷。4、醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險性廢物， 必須首先在微生物實(shí)驗室進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或化學(xué)消毒處理， 然后按感染性廢物 收集處理。5、隔離的傳染病人或疑似傳染病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物必須使用雙層包裝物， 并及時封閉。其產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，根據(jù)消毒要求進(jìn)行嚴(yán)格消毒后才能 排入污水處理系統(tǒng)。6放入包裝物或容器內(nèi)的感染性廢物、 病理性廢物、損傷性廢物不得取出。7、盛裝醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或容器的 3/4時，必須進(jìn)行緊實(shí)嚴(yán)密的封口。8、必須使用有警示標(biāo)識

34、的包裝物或容器。如果其外表面被感染性廢物污染 時，應(yīng)當(dāng)對被污染處進(jìn)行消毒或增加一層包裝。9、禁止在非收集、非暫時儲存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療廢物，禁止將醫(yī)療廢物 混入其它廢物或生活垃圾。10、使用后的一次性輸液器、輸血器（袋）、注射器應(yīng)將針頭剪掉，針頭 按損傷性廢物收集，一次性輸液器、輸血器（袋）、注射器按感染性廢物收集。護(hù)理技術(shù)職稱崗位職責(zé)一、主任護(hù)師（副主任護(hù)師）崗位職責(zé)1、遵循醫(yī)院護(hù)理部和所在病房的護(hù)理哲理，樹立“以病人為中心”的理念，尊 重病人權(quán)利，體現(xiàn)人性化護(hù)理，注意溝通技巧，保持良好的護(hù)患關(guān)系。2、有高度的責(zé)任心和敬業(yè)精神，通曉護(hù)理專業(yè)有關(guān)知識，掌握國內(nèi)外護(hù)理專業(yè) 發(fā)展動態(tài)，努力成為本專

35、業(yè)的學(xué)科帶頭人。3、具備較高的護(hù)理管理能力，應(yīng)用現(xiàn)代管理理論培訓(xùn)各級護(hù)理管理人員。4、具備良好的書面表達(dá)能力和組織協(xié)調(diào)能力， 能熟練應(yīng)用護(hù)理程序的方法工作。5、負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制，對醫(yī)院護(hù)理工作提出建設(shè)性意見。6承擔(dān)全院護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新知識的推廣，應(yīng)用任務(wù)，結(jié)合本專業(yè)實(shí)際有所創(chuàng)新7、每月進(jìn)行片區(qū)或全院護(hù)理業(yè)務(wù)查房，查房中有分析，討論和指導(dǎo)。8、負(fù)責(zé)參與對護(hù)士品質(zhì)及實(shí)踐工作能力的培養(yǎng)。9、制定修改適合護(hù)理程序的護(hù)理病歷，不斷完善護(hù)理表格。10、參加院內(nèi)、外護(hù)理會診、護(hù)理病例討論及重大搶救工作。11、指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行科研、論文撰寫。每年在省級以上雜志刊出學(xué)術(shù)論文一篇以上， 并完成規(guī)定的繼續(xù)教育

36、學(xué)分。12、總結(jié)護(hù)理改革經(jīng)驗，完善醫(yī)院護(hù)理服務(wù)體系及服務(wù)項目。13、不斷學(xué)習(xí)進(jìn)取，尋求自身在專業(yè)上的持續(xù)發(fā)展。二、主管護(hù)師崗位職責(zé)1、遵循醫(yī)院護(hù)理部和所在病房的護(hù)理哲理，樹立“以病人為中心”的理念，尊 重病人權(quán)利，體現(xiàn)人性化護(hù)理，注意溝通技巧，保持良好的護(hù)患關(guān)系。2、熟練掌握本專業(yè)相關(guān)知識，了解國內(nèi)外護(hù)理專業(yè)發(fā)展動態(tài)；熟練掌握護(hù)理程 序的工作方法，指導(dǎo)下級護(hù)士應(yīng)用護(hù)理程序的方法工作。3、擔(dān)任專業(yè)組長，負(fù)責(zé)分管一組病人，對病人實(shí)施身心整體護(hù)理，實(shí)施健康教育，使健康教育覆蓋率達(dá)100%，并及時評價效果。4、參加科主任、主治醫(yī)師的查房。負(fù)責(zé)危重、大手術(shù)、特殊病人的護(hù)理工作， 并制定完整的護(hù)理計劃。指

37、導(dǎo)督促下級護(hù)士落實(shí)護(hù)理措施，及時評價護(hù)理效果。5、指導(dǎo)檢查護(hù)理文件書寫，及時、準(zhǔn)確、完整，體現(xiàn)病人的動態(tài)變化。6組織分管一組病人的護(hù)理查房，參加院內(nèi)、科內(nèi)護(hù)理會診、護(hù)理病例討論及重大搶救工作。7、制定本專業(yè)開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)程。8、參與本專業(yè)的科研，指導(dǎo)下級護(hù)士撰寫論文。每年有一篇以上的論文在省級 以上的學(xué)術(shù)會議交流或刊物上發(fā)表，完成規(guī)定的繼續(xù)教育學(xué)分。9、積極學(xué)習(xí)現(xiàn)代護(hù)理管理理論，協(xié)助護(hù)士長進(jìn)行病房管理。10、負(fù)責(zé)對進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生的臨床帶教工作，完成教學(xué)計劃。11、不斷學(xué)習(xí)進(jìn)取，尋求自身在專業(yè)上的持續(xù)發(fā)展。三、護(hù)師崗位職責(zé)1、遵循醫(yī)院護(hù)理部和所在病房的護(hù)理哲理，樹立“以病人為中心”的理念，尊 重病人權(quán)利，體現(xiàn)人性化護(hù)理，注意溝通技巧，保持良好的護(hù)患關(guān)系。2、熟練掌握本專業(yè)的相關(guān)知識，了解國內(nèi)外護(hù)理專業(yè)發(fā)展動態(tài)。熟練應(yīng)用護(hù)理 程序的方法，全面評估，制定護(hù)理計劃，對病人實(shí)施身心全面護(hù)理。3、熟練掌握基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理，負(fù)責(zé)危重、大手術(shù)、特殊病人護(hù)理工作。4、為病人及家屬提供健康教育，幫助病人應(yīng)用所接受的知識和技能提高維持健 康的自理能力。5、落實(shí)分級護(hù)理及上級護(hù)士制定的護(hù)理措施，隨時巡視病房，了解病人病情、 心態(tài)變化，滿足病人身心需要。6及時、準(zhǔn)確、完整記錄病人的病情變