經鼻盲探氣管插管

1、Company Logo DAS2015成人未預料困難氣道管理指南成人未預料困難氣道管理指南 Company Logo Plan A的關鍵點的關鍵點 v 首要任務是保證氧合 v 強調體位的重要性，尤其是頭高位和斜坡位的突出優(yōu)勢 v 建議所有病人常規(guī)預充氧 v 對高風險病人，建議窒息氧合技術 v 強調肌松藥的作用 v 認可可視喉鏡在困難氣管插管中的應用 v 所有麻醉醫(yī)生均應熟練掌握可視喉鏡 v 建議喉鏡插管次數不超過3次（3+1） v 氣管插管困難時避免環(huán)狀軟骨按壓 Company Logo Plan B的關鍵點（的關鍵點（SAD） v 氣管插管失敗后需及時宣布 v 強調經SAD氧合的重要性建議

2、所有病人常規(guī)預充氧 v 建議使用二代SAD v 建議SAD置入次數不超過3次 v 快速順序誘導時，移除環(huán)狀軟管按壓以便SAD置入 v 不建議經SAD盲探氣管插管 Company Logo Plan C的關鍵點的關鍵點 v SAD通氣失敗需及時宣布 v 嘗試經面罩通氣 v 如果面罩通氣失敗，保證充分肌松 v 如果面罩通氣可行，維持氧合并喚醒病人 v 宣布CICO并啟動Plan D v 繼續(xù)嘗試經面罩、SAD和鼻導管通氣氧合 Company Logo Plan D的關鍵點的關鍵點 v 需要宣布CICO狀態(tài)并進入頸前緊急氣道流程 v 選擇傳統的手術刀技術開展標準化培訓 v 經環(huán)甲膜置入帶套囊的粗導管

3、可以連接一般的通氣設備， 可達到正常的分鐘通氣量 v 經管徑較細的導管行高壓通氣可造成嚴重并發(fā)癥 v 所以麻醉醫(yī)師均應培訓如何建立外科氣道 v 應定期培訓以確保熟練程度 Company Logo 背景介紹背景介紹 v 患者，男，患者，男，71歲，因歲，因“車禍致頭部、頸部外傷車禍致頭部、頸部外傷”入院，入院， 入院行頭部入院行頭部CT及頸部及頸部CT檢查：右頜顳部骨折伴硬膜下檢查：右頜顳部骨折伴硬膜下 出血，蛛網膜下腔出血，出血，蛛網膜下腔出血，C5橫突骨折，患者躁動，橫突骨折，患者躁動， GCS評分評分9分。分。 Company Logo 背景介紹背景介紹 v 如何行麻醉誘導氣管插管，除了傳

4、統的方法外我們還有沒如何行麻醉誘導氣管插管，除了傳統的方法外我們還有沒 其他辦法？其他辦法？ v 經鼻盲探氣管插管？經鼻盲探氣管插管？ Company Logo 各種困難插管工具的優(yōu)缺點各種困難插管工具的優(yōu)缺點 需要一定的張口度，一定的頸椎活動度， 如果患者比較肥胖，頸前光斑不容易顯示 ，而且硬質的材料容易損傷粘膜及可能導 致環(huán)勺關節(jié)脫位 視野較小，如果口底出現腫脹、出血，空 間窄小，可能不容易暴露，而且價格昂貴 ，不是每個醫(yī)院都配備 同樣需要一定的張口度，一定的頸椎活動 ，對牙關緊閉，張口度非常狹小的患者可 能出血置入困難，同樣不是每個醫(yī)院配備 Company Logo 背景介紹背景介紹 v

5、 隨著可視技術的發(fā)展，氣管隨著可視技術的發(fā)展，氣管 內插管變得越來越簡單，但內插管變得越來越簡單，但 一些特殊患者，尤其是處于一些特殊患者，尤其是處于 基層醫(yī)院的麻醉同仁，設備、基層醫(yī)院的麻醉同仁，設備、 儀器相對簡單，而一些經典儀器相對簡單，而一些經典 的技術可能越來越被忽視的技術可能越來越被忽視 Company Logo 經鼻氣管插管的優(yōu)點經鼻氣管插管的優(yōu)點 v 快捷、容易，成功率高，且對病人體位要求不嚴，病人容易接受快捷、容易，成功率高，且對病人體位要求不嚴，病人容易接受 v 管理容易，病人能夠更加舒適，可以管理容易，病人能夠更加舒適，可以 進食進食 v 并發(fā)感染少并發(fā)感染少 v 不改變

6、原氣道結構，容易拔管不改變原氣道結構，容易拔管 v 易于口腔護理，放置時間可以較長，甚至易于口腔護理，放置時間可以較長，甚至1-2個月個月 Company Logo 背景介紹背景介紹 v 1902年年Kuhn首次描述了經鼻氣管插管技術，其認為經鼻氣管插管更首次描述了經鼻氣管插管技術，其認為經鼻氣管插管更 符合生理特點符合生理特點 v 20世紀世紀20年代，年代，Magill進一步推廣該項技術，并與進一步推廣該項技術，并與1930年在年在BJA發(fā)發(fā) 表了表了“Technique endotracheal anaesthesia一文，描述了經鼻盲一文，描述了經鼻盲 探氣管插管探氣管插管(Blind

7、 Naso Tracheal Intubation,BNTT) Company Logo 套囊充氣法經鼻盲插套囊充氣法經鼻盲插 首先由Van Elstraete報 道，主要方法是，常規(guī) 快速全麻誘導，當氣管 導管前端通過了鼻腔， 進入口咽，對導管套囊 充氣1015ml，使導管 受到套囊的上托，導管 彎度變大，更接近聲門 。 套囊充氣法 經鼻盲探插管 國內張朝祺和段晨旺分 別觀察了經鼻盲插得可 行性和效果，一次性成 功率在50%70%不等 ，王翔鋒等同事觀察了 經鼻盲插聯合B超引導 發(fā)現一次成功率約為 50% Company Logo 優(yōu)缺點優(yōu)缺點 優(yōu)點 全麻后進行，提高患 者的舒適度和滿意度

8、減少因插管需要的頸 椎后仰度，對合并頸 椎損傷的患者尤其有 利 不需要嘴巴張口，對 張口受限，牙關緊閉 的患者同樣可以進行 口腔額面部手術需求 牙齒松動患者避免損 傷 可能會損傷鼻腔粘膜 注意操作手法，手法 不當，或者暴力操作 可能或造成口咽部損 傷出血，甚至環(huán)勺關 節(jié)脫位 管徑相對細一號左右， 可能增加氣道阻力 缺點 Company Logo 適應癥適應癥 適應癥 所有需全麻或者行機 械通氣患者 尤其適用于術后長期 留置氣管導管 口腔、額面部手術 頭顱、頸椎手術 張口受限、頸椎活動 度差的困難氣道患者 牙齒松動患者 嚴重鼻炎、鼻息肉、 鼻中隔嚴重偏曲 經常出現鼻出血 凝血功能異常等血液 病患

9、者 顱底骨折患者 禁忌癥 Company Logo 解剖特點解剖特點 v 依據鼻孔大小選擇鼻插管外徑，通過交替阻塞一側鼻孔，檢查對側鼻依據鼻孔大小選擇鼻插管外徑，通過交替阻塞一側鼻孔，檢查對側鼻 腔是否通暢。腔是否通暢。 v 鼻腔的基底面近乎水平，含豐富血管和傳入神經，使用血管收縮劑和鼻腔的基底面近乎水平，含豐富血管和傳入神經，使用血管收縮劑和 麻醉劑，易于插管成功麻醉劑，易于插管成功 v 鼻咽后壁的扁桃體在青春期前是凸出的，容易出血和阻塞通道。鼻咽后壁的扁桃體在青春期前是凸出的，容易出血和阻塞通道。 v 成人鼻孔到聲門的平均距離男性為成人鼻孔到聲門的平均距離男性為20cm，女性為，女性為16

10、cm Company Logo Diagram 清醒經 鼻盲插 快誘導后 經鼻盲插 控制通氣 下經鼻盲插 Company Logo 插管前準備插管前準備 v 盡可能向患者解釋操作過程，以求盡可能向患者解釋操作過程，以求 患者配合，理想體位是三軸（口軸、患者配合，理想體位是三軸（口軸、 咽軸、喉軸）盡量呈一直線咽軸、喉軸）盡量呈一直線 v 根據困難氣道處理流程，對已預料根據困難氣道處理流程，對已預料 的困難氣道，盡量選擇清醒氣管插的困難氣道，盡量選擇清醒氣管插 管，保留自主呼吸，管，保留自主呼吸，防止變成緊急防止變成緊急 氣道氣道 v 通過患者呼吸氣流來判斷導管位置，通過患者呼吸氣流來判斷導管位

11、置， 順著患者吸氣將氣管導管置入。順著患者吸氣將氣管導管置入。 v 良好的表面麻醉和適當的鎮(zhèn)靜是順利完成的前提良好的表面麻醉和適當的鎮(zhèn)靜是順利完成的前提 Company Logo 插管前準備插管前準備 v 物品：鹽酸丙美卡因、腎上腺素、物品：鹽酸丙美卡因、腎上腺素、 利多卡因或丁卡因、石蠟油、棉利多卡因或丁卡因、石蠟油、棉 簽、加強鋼絲氣管導管簽、加強鋼絲氣管導管 v 選通暢的一側鼻腔，用鹽酸丙美選通暢的一側鼻腔，用鹽酸丙美 卡因或利多卡因滴入鼻腔，再把卡因或利多卡因滴入鼻腔，再把 浸泡浸泡1:1000的腎上腺素加利多的腎上腺素加利多 卡因液的棉簽輕柔的塞入鼻腔?？ㄒ蛞旱拿藓炤p柔的塞入鼻腔。

12、v 通過患者呼吸氣流來判斷導管位置，順著患者吸氣將氣管導管置入。通過患者呼吸氣流來判斷導管位置，順著患者吸氣將氣管導管置入。 v 用用2%利多卡因凝膠或石蠟油潤滑鼻孔和氣管導管利多卡因凝膠或石蠟油潤滑鼻孔和氣管導管 Company Logo 插管前準備插管前準備 v 插管前可以靜脈注射阿托品、東莨菪堿或長托寧，減少口咽部分泌物，插管前可以靜脈注射阿托品、東莨菪堿或長托寧，減少口咽部分泌物， 使局麻藥作用更充分使局麻藥作用更充分 v 使用麻醉噴霧使用麻醉噴霧槍將槍將2%利多卡因或利多卡因或1%丁卡因充分表明麻醉舌根、咽、丁卡因充分表明麻醉舌根、咽、 喉部喉部 v 靜脈注射芬太尼、舒芬、咪唑安定、

13、右美托咪啶等藥物給予充分鎮(zhèn)靜，靜脈注射芬太尼、舒芬、咪唑安定、右美托咪啶等藥物給予充分鎮(zhèn)靜， 但要注意呼吸但要注意呼吸 v 做環(huán)甲膜穿刺和喉上神經阻滯做環(huán)甲膜穿刺和喉上神經阻滯 Company Logo 環(huán)甲膜穿刺環(huán)甲膜穿刺 v 患者仰臥位，頭后仰，局部消毒后術者患者仰臥位，頭后仰，局部消毒后術者 用食指中指固定環(huán)狀軟骨兩側，以一用食指中指固定環(huán)狀軟骨兩側，以一 粗注射針垂直刺入環(huán)甲膜。由于環(huán)甲粗注射針垂直刺入環(huán)甲膜。由于環(huán)甲 膜后為中空的氣管，因此刺穿后有落膜后為中空的氣管，因此刺穿后有落 空感，接著回抽，如有空氣抽出，則空感，接著回抽，如有空氣抽出，則 穿刺成功。穿刺成功。 v 患者可有咳

14、嗽等刺激癥狀，隨即呼吸道患者可有咳嗽等刺激癥狀，隨即呼吸道 梗阻的癥狀緩解。若上呼吸道完全阻塞梗阻的癥狀緩解。若上呼吸道完全阻塞 難以呼吸時（這里所說的上呼吸道是喉難以呼吸時（這里所說的上呼吸道是喉 部以上的呼吸道），需另刺入氣管導部以上的呼吸道），需另刺入氣管導 管針為呼吸建立通路。管針為呼吸建立通路。 Company Logo 喉上神經阻滯喉上神經阻滯 v 在頸外側可觸及甲狀軟骨角和舌骨軟在頸外側可觸及甲狀軟骨角和舌骨軟 骨角，在這兩個點之間，用骨角，在這兩個點之間，用3.5cm長，長， 7號短針垂直皮膚穿刺，當刺破甲狀號短針垂直皮膚穿刺，當刺破甲狀 舌骨韌帶時，稍有突破感，注入舌骨韌帶時

15、，稍有突破感，注入1%利利 多卡因多卡因2ml。 v 或者先確定頸總動脈內側，觸及舌骨或者先確定頸總動脈內側，觸及舌骨 大角尖端，在其下緣用大角尖端，在其下緣用3.5cm長，長，7號號 短針向前、內、下方緩慢進針約短針向前、內、下方緩慢進針約1cm。 v 抵達舌骨大角和甲狀軟骨上角間隙中點，抵達舌骨大角和甲狀軟骨上角間隙中點， 即喉上神經入口處，無論出現異感與否，即喉上神經入口處，無論出現異感與否， 回吸無血，均可注射上述藥液?；匚鼰o血，均可注射上述藥液。 Company Logo 插管插管 v 導管的斜面朝向鼻甲，輕輕經較通暢一側鼻孔插入，進入鼻孔后導管導管的斜面朝向鼻甲，輕輕經較通暢一側鼻

16、孔插入，進入鼻孔后導管 應與面部或手術床垂直送入應與面部或手術床垂直送入 v 過鼻后孔時會有一個突破感，向前送導管的同時，耳附在氣管導管末過鼻后孔時會有一個突破感，向前送導管的同時，耳附在氣管導管末 端，聽導管口的氣流音（病人呼氣氣流）端，聽導管口的氣流音（病人呼氣氣流） v 氣流音清楚時緩慢向前送導管，氣流音不清時調整頭位或旋轉導管直氣流音清楚時緩慢向前送導管，氣流音不清時調整頭位或旋轉導管直 至清楚再送管至清楚再送管 v 當接近聲門時，順著患者的吸氣迅速把導管送入氣管當接近聲門時，順著患者的吸氣迅速把導管送入氣管 v 確認導管進入氣管，固定導管，一般鼻插管比口插管深確認導管進入氣管，固定導

17、管，一般鼻插管比口插管深23cm（至鼻（至鼻 前庭）前庭） Company Logo 問題解決問題解決 v 導管誤入食管，多為頭前屈過度，應稍退導管，將頭后伸，使導管向導管誤入食管，多為頭前屈過度，應稍退導管，將頭后伸，使導管向 前轉向插入氣管前轉向插入氣管 v 若插入一側梨狀窩，則需后退導管至氣流最強處，旋轉導管，進入左若插入一側梨狀窩，則需后退導管至氣流最強處，旋轉導管，進入左 側應順時針，右側逆時針多可成功側應順時針，右側逆時針多可成功 v 誤入會厭谷，常為頭過度后伸，應稍退導管，使頭太高前屈后，再沿誤入會厭谷，常為頭過度后伸，應稍退導管，使頭太高前屈后，再沿 最大氣流聲探插導管最大氣流

18、聲探插導管 v 導管誤入咽后間隙，應將導管逐漸后退，當聽到氣流聲后，稍將導管導管誤入咽后間隙，應將導管逐漸后退，當聽到氣流聲后，稍將導管 旋轉旋轉90度角，重新探插度角，重新探插 Company Logo 套囊充氣法盲插套囊充氣法盲插 v 氣管導管過鼻后孔，再輕柔的往前送管，氣管導管過鼻后孔，再輕柔的往前送管， 當插入深度當插入深度14cm時，給導管套囊充氣約時，給導管套囊充氣約 15ml，讓氣囊充分張開，通過前述方法，讓氣囊充分張開，通過前述方法 左右調整，順著患者呼吸氣流，輕送導管左右調整，順著患者呼吸氣流，輕送導管 v 當遇到阻力且呼吸氣流強烈，助手抽掉導當遇到阻力且呼吸氣流強烈，助手抽

19、掉導 管套囊氣體，輕柔的將導管送入氣管管套囊氣體，輕柔的將導管送入氣管 Company Logo 他山之石他山之石 v 宜快勿慢：導管前端通過鼻道進入口腔后，當導管刻度在宜快勿慢：導管前端通過鼻道進入口腔后，當導管刻度在1415cm時時 作一停頓，調整好導管弧度方向與人縱軸在同一平面時，抬起病人下作一停頓，調整好導管弧度方向與人縱軸在同一平面時，抬起病人下 頜，然后推進導管（清醒插管時順著患者吸氣迅速推進導管）頜，然后推進導管（清醒插管時順著患者吸氣迅速推進導管） v 插哪側頭偏哪：經左側鼻孔插則病人頭稍向左側偏斜，經右側鼻孔插插哪側頭偏哪：經左側鼻孔插則病人頭稍向左側偏斜，經右側鼻孔插 則頭

20、向右偏則頭向右偏 v 右鼻左旋，左鼻右旋：即經右鼻孔插可適當的逆時針左旋，經左鼻孔右鼻左旋，左鼻右旋：即經右鼻孔插可適當的逆時針左旋，經左鼻孔 插時則可適當的順時針右旋插時則可適當的順時針右旋 v 切記勉強：特別是清醒盲插遇到困難時，要及時改為麻醉誘導后盲插切記勉強：特別是清醒盲插遇到困難時，要及時改為麻醉誘導后盲插 或明視鼻插、口插，切勿延誤時間造成病人缺氧或給患者帶來生理和或明視鼻插、口插，切勿延誤時間造成病人缺氧或給患者帶來生理和 心理創(chuàng)傷心理創(chuàng)傷 Company Logo 快誘導后經鼻盲插快誘導后經鼻盲插 v 整個過程患者不清楚，提高患者舒適度和滿意度整個過程患者不清楚，提高患者舒適度

21、和滿意度 v 麻醉狀態(tài)下，患者后反射保護消失，聲門不會出現反射性關閉，更容麻醉狀態(tài)下，患者后反射保護消失，聲門不會出現反射性關閉，更容 易插管易插管 v 不用行環(huán)甲膜和喉上神經阻滯，減少患者痛苦不用行環(huán)甲膜和喉上神經阻滯，減少患者痛苦 v 會厭過長的病人可能會有點困難，需套囊充氣調整會厭過長的病人可能會有點困難，需套囊充氣調整 v 注意防止發(fā)生困難緊急氣道，插管過程過長導致缺氧注意防止發(fā)生困難緊急氣道，插管過程過長導致缺氧 Company Logo 插管前準備插管前準備 v 腎上腺素或腎上腺素或3%麻黃堿滴鼻，或浸濕棉簽輕柔置入鼻腔收縮鼻粘膜麻黃堿滴鼻，或浸濕棉簽輕柔置入鼻腔收縮鼻粘膜 v 常

22、規(guī)麻醉誘導后，選比經口小常規(guī)麻醉誘導后，選比經口小1號（女號（女6.0#，男，男6.5#），導管前端用石），導管前端用石 蠟油潤滑蠟油潤滑 v 為減少為減少Little區(qū)的損傷，氣管導管垂直面部，通過下鼻道進入區(qū)的損傷，氣管導管垂直面部，通過下鼻道進入 v 導管經鼻插至導管經鼻插至1415cm（男（男15、女、女14）進入喉腔時，將導管套囊充）進入喉腔時，將導管套囊充 氣氣1015ml，左手將下頜提起，左手將下頜提起 v 右手輕送導管，觀察或觸摸頸部感覺導管前端位置，通過前屈、后伸、右手輕送導管，觀察或觸摸頸部感覺導管前端位置，通過前屈、后伸、 左右旋轉輕柔送入左右旋轉輕柔送入 v 當導管前端

23、有阻力，輕壓胸廓，有明顯氣流流出，抽掉套囊氣體，輕當導管前端有阻力，輕壓胸廓，有明顯氣流流出，抽掉套囊氣體，輕 松將導管送入氣管松將導管送入氣管 Company Logo 要點要點 v 進入鼻孔要垂直，插管過程要輕柔，切忌暴力操作，反復操作，增加進入鼻孔要垂直，插管過程要輕柔，切忌暴力操作，反復操作，增加 出血等并發(fā)癥，甚至長時間操作造成水腫和缺氧出血等并發(fā)癥，甚至長時間操作造成水腫和缺氧 v 與與Van Elatraete描述一致，導管經鼻腔進入描述一致，導管經鼻腔進入1415cm時，充氣時，充氣 1015ml，由于套囊的充氣，氣管導管上抬居中，有，由于套囊的充氣，氣管導管上抬居中，有60%

24、70%的病的病 人導管前端已經對牢聲門，可以輕松進入氣人導管前端已經對牢聲門，可以輕松進入氣 v 導管套囊充氣后，要把下頜提起，目的其一可以減輕舌后墜，增大喉導管套囊充氣后，要把下頜提起，目的其一可以減輕舌后墜，增大喉 咽腔空間，其二可以借助下頜的提起，讓會厭離開聲門，不會因聲門咽腔空間，其二可以借助下頜的提起，讓會厭離開聲門，不會因聲門 被會厭蓋住而使得插管困難被會厭蓋住而使得插管困難 v 觀察導管前端位置，通過反相旋轉和頭部的前屈后伸讓導管位于正中觀察導管前端位置，通過反相旋轉和頭部的前屈后伸讓導管位于正中 Company Logo 小兒經鼻插管小兒經鼻插管 小兒經鼻插管采用導管斜面向左，

25、在逆時針旋轉90度更容易通過鼻腔 Company Logo 坐位纖支鏡經鼻插管坐位纖支鏡經鼻插管 Company Logo DAS2015成人未預料困難氣道管理指南成人未預料困難氣道管理指南 Company Logo Plan C的關鍵點的關鍵點 v SAD通氣失敗需及時宣布 v 嘗試經面罩通氣 v 如果面罩通氣失敗，保證充分肌松 v 如果面罩通氣可行，維持氧合并喚醒病人 v 宣布CICO并啟動Plan D v 繼續(xù)嘗試經面罩、SAD和鼻導管通氣氧合 Company Logo 經鼻氣管插管的優(yōu)點經鼻氣管插管的優(yōu)點 v 快捷、容易，成功率高，且對病人體位要求不嚴，病人容易接受快捷、容易，成功率高，且對病人體位要求不嚴，病人容易接受 v 管理容易，病人能夠更加舒適，可以管理容易，病人能夠更加舒適，可以 進食進食 v 并發(fā)感染少并發(fā)感染少 v 不改變原氣道結構，容易拔管不改變原氣道結構，容易拔管 v 易于口腔護理，放置時間可以較長，甚至易于口腔護理，放置時間可以較長，甚至1-2個月個月 Company Logo 套囊充氣法經鼻盲插套囊充氣法經鼻盲插 首先由Van Elstraete報 道，主要方法是，常規(guī) 快速全麻誘導，當氣管 導管前端通過了鼻腔， 進入口咽，對導管套囊