建設工程消防設計審核申報表0001

1、建設工程消防設計審核申報表土建）工程名稱 XXX 商住樓建設單位 XXXX 房地產開發(fā)有限公司 （印章）填表日期二一 X 年 XX月 XX日中華人民共和國公安部制建設單位XXXX房地產開發(fā)有限公司法定代表人/ 主要負責人張 XX聯(lián)系電話138XXXXX工程名稱XXX商住樓聯(lián)系人趙 XX聯(lián)系電話139XXXXX工程地址廣東省中山市 XX區(qū) XX 路 XX 號計劃開工日期X年 X 月 X 日計劃竣工日期X 年 X 月 X 日類別新建 擴建 改建（裝修 建筑保溫 改變用途）單位類別單位名稱資質等級法定代表人/ 主要負責人聯(lián)系人聯(lián)系電話設計單位XXXXXX設計院甲級黎 XX林 XX138XXXXX施工

2、單位監(jiān)理單位使 用 性 質大型的人員密集場所1建筑總面積大于 500m2 的 歌舞廳 錄像廳 放映廳 卡拉廳夜總會 游藝廳 桑拿浴室 網吧 酒吧具有娛樂功能的餐館 具有娛樂功能的茶館 具有娛樂功能的咖啡廳 2建筑總面積大于 1000m2 的托兒所的兒童用房 幼兒園的兒童用房 兒童游樂廳其他室內兒童活動場所 養(yǎng)老院 福利院 醫(yī)院的病房樓 療養(yǎng)院的病房樓中小學校的教學樓 中小學校的圖書館 中小學校的食堂 學校的集體宿舍 勞動密集型企業(yè)的員工集體宿舍3建筑總面積大于 2500m2 的 影劇院 公共圖書館的閱覽室 營業(yè)性室內健身場館 營業(yè)性室內休閑場館醫(yī)院的門診樓 大學的教學樓 大學的圖書館 大學的食

3、堂 勞動密集型企業(yè)的生產加工車間 寺廟 教堂4建筑總面積大于 10000m2 的 賓館 飯店 商場 市場 5建筑總面積大于 15000m2 的 民用機場航站樓 客運車站候車室客運碼頭候船廳6建筑總面積大于 20000m2 的 體育場館 會堂 公共展覽館的展示廳 博物館的展示廳其 他 特 殊 工 程1設有上欄所列大型的人員密集場所的建設工程2國家機關辦公樓 電力調度樓 電信樓 郵政樓 防災指揮調度樓 廣播電視樓 檔案樓3除本欄第 1項、第 2項以外的 單體建筑面積大于 40000m2的公共建筑 建筑高度超過 50m的公共建筑4 國家標準規(guī)定的一類高層住宅建筑5城市軌道交通工程 城市隧道工程 大型

4、發(fā)電工程 大型變配電工程 6生產、儲存易燃易爆危險物品的工廠 倉庫裝卸易燃易爆危險物品的 專用車站 專用碼頭 易燃易爆氣體的 充裝站 供應站 調壓站 易燃易爆液體的 充裝站 供應站 調壓站單體建筑名稱結構類型耐火等級層數(shù)建筑高度（m）占地面積（m2）建筑面積（ m2）地上地下地上地下1棟鋼筋混凝土一級19/6012009000/2棟鋼筋混凝土一級19/6012009000/地下車庫鋼筋混凝土一級/13.526300/26300若單體較多無法在此表上 填完，可在后面附表儲 罐設置位置總容量（ m3）設置型式浮頂罐（外內）固定頂罐臥式罐球形罐（液體 氣體） 可燃氣體儲罐（干式濕式） 其他儲存形式地

5、上 半地下 地下儲存物質名稱堆 場儲量儲存物質名稱建筑保溫材料類別 A B1 B2保溫層數(shù)使用性質原有用途裝修工程裝修部位頂棚 墻面 地面 隔斷 固定家具 裝飾織物 其他裝修面積（m2）裝修層數(shù)使用性質原有用途消 防 設 施室內消火栓系統(tǒng)室外消火栓系統(tǒng)火災自動報警系統(tǒng) 自動噴水滅火系統(tǒng)氣體滅火系統(tǒng)泡沫滅火系統(tǒng)其他滅火系統(tǒng)疏散指示標志消防應急照明防煙排煙系統(tǒng)消防電梯滅火器其他：（請根據實際情況勾選）同時提交的材料： 1 建設單位的工商營業(yè)執(zhí)照等合法身份證明文件； 2 設計單位資質證明文件； 3 消防設計文件，數(shù)量： 貳 份（大寫）； 4 專家評審申報材料（特殊消防設計文件，或者設計采用的國際標準

6、、境外消防技術標準 的中文文本，其他有關消防設計的應用實例、產品說明等技術資料），數(shù)量： 份（大寫）； 5 建設工程規(guī)劃許可證明文件； 6 城鄉(xiāng)規(guī)劃主管部門批準的臨時性建筑證明文件；7法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料：授權委托書、終身負責制資料其他需要說明的情況：本工程位于廣東省中山市XX 區(qū) XX路 XX號，負一層為汽車庫、設備房，設計停車數(shù)量為 XXX， 1-2 層為商場， 3-19 層為住宅。（此處根據實際情況填寫）說明1. 此表由建設單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，應由其負責人簽名。填表前請仔細閱讀中華人民共和國消防法和建設工程消防監(jiān)督管理規(guī)定， 確知享有的權利和應盡的義務。2. 建設

7、單位應如實填寫各項內容，對提交材料的真實性、完整性負責，不得 虛構、偽造或編造事實，否則將承擔相應的法律后果。3. 填寫應使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文面整潔， 不得涂改。4. 表格設定的欄目，應逐項填寫；不需填寫的，應劃去。建設單位的法定代 表人或主要負責人、 聯(lián)系人姓名和聯(lián)系電話必須填寫。 未確定施工單位、 監(jiān)理單位 的，不填寫相應欄目。5. 表格中的“”，表示可供選擇，在選中內容前的“”內畫。6. 提交的材料請使用國際標準 A4型紙打印、復印或按照 A4型紙的規(guī)格裝訂， 其中“證明文件”均為復印件，經申請人簽名確認并注明日期，并由公安機關消防 機構受理人員現(xiàn)場核對復

8、印件與原件是否一致。建設工程消防設計審核申報表裝修）工程名稱 XXX 商場有限公司建設單位 XXX 商場有限公司 （印章）填表日期 二一 X 年 X月 X 日中華人民共和國公安部制建設單位XXX商場有限公司法定代表人/ 主要負責人李 XX聯(lián)系電話135XXX工程名稱XXX商場有限公司聯(lián)系人張 XXX聯(lián)系電話136XXX工程地址中山市 XX區(qū) XX 路 XX號 XX卡計劃開工日期3月 10日計劃竣工日期5月 10 日類別新建 擴建 改建（裝修 建筑保溫 改變用途）單位類別單位名稱資質等級法定代表人/ 主要負責人聯(lián)系人聯(lián)系電話設計單位XXX消防設計有限公司甲級陳 XX蕭 XX137XXXXXX裝飾

9、設計有限公司乙級張 XX林 XX133XXX施工單位監(jiān)理單位使 用 性 質大型的人員密集場所1建筑總面積大于 500m2 的 歌舞廳 錄像廳 放映廳 卡拉廳夜總會 游藝廳 桑拿浴室 網吧 酒吧具有娛樂功能的餐館 具有娛樂功能的茶館 具有娛樂功能的咖啡廳 2建筑總面積大于 1000m2 的托兒所的兒童用房 幼兒園的兒童用房兒童游樂廳其他室內兒童活動場所養(yǎng)老院 福利院 醫(yī)院的病房樓 療養(yǎng)院的病房樓中小學校的教學樓 中小學校的圖書館中小學校的食堂 學校的集體宿舍勞動密集型企業(yè)的員工集體宿舍3建筑總面積大于 2500m2 的 影劇院 公共圖書館的閱覽室 營業(yè)性室內健身場館 營業(yè)性室內休閑場館醫(yī)院的門診

10、樓 大學的教學樓 大學的圖書館 大學的食堂 勞動密集型企業(yè)的生產加工車間 寺廟 教堂4建筑總面積大于 10000m2 的 賓館 飯店 商場 市場 5建筑總面積大于 15000m2 的 民用機場航站樓 客運車站候車室客運碼頭候船廳6建筑總面積大于 20000m2 的 體育場館 會堂 公共展覽館的展示廳 博物館的展示廳其 他 特 殊 工 程1設有上欄所列大型的人員密集場所的建設工程2國家機關辦公樓 電力調度樓 電信樓 郵政樓 防災指揮調度樓 廣播電視樓 檔案樓3除本欄第 1項、第 2項以外的 單體建筑面積大于 40000m2的公共建筑 建筑高度超過 50m的公共建筑4國家標準規(guī)定的一類高層住宅建筑

11、5城市軌道交通工程 城市隧道工程 大型發(fā)電工程 大型變配電工程 6生產、儲存易燃易爆危險物品的工廠 倉庫裝卸易燃易爆危險物品的 專用車站 專用碼頭 易燃易爆氣體的 充裝站 供應站 調壓站 易燃易爆液體的 充裝站 供應站 調壓站單體建筑名稱結構類型耐火等級層數(shù)建筑高度（m）占地面積（m2）建筑面積（ m2）地上地下地上地下XX商業(yè)樓鋼筋混凝土二級3/10500015000/儲 罐設置位置總容量（ m3）設置型式浮頂罐（外內）固定頂罐臥式罐球形罐（液體 氣體） 可燃氣體儲罐（干式濕式） 其他儲存形式地上 半地下 地下儲存物質名稱堆 場儲量儲存物質名稱建筑保溫材料類別 A B1 B2保溫層數(shù)使用性質

12、原有用途裝修工程裝修部位頂棚墻面地面隔斷 固定家具 裝飾織物 其他裝修面積（m2）15000裝修層數(shù)1-3 層使用性質商場原有用途商業(yè)消 防 設 施室內消火栓系統(tǒng)室外消火栓系統(tǒng)火災自動報警系統(tǒng) 自動噴水滅火系統(tǒng)氣體滅火系統(tǒng)泡沫滅火系統(tǒng)其他滅火系統(tǒng)疏散指示標志消防應急照明防煙排煙系統(tǒng)消防電梯滅火器其他：（根據實際情況勾選）同時提交的材料： 1 建設單位的工商營業(yè)執(zhí)照等合法身份證明文件； 2 設計單位資質證明文件； 3 消防設計文件，數(shù)量：貳 份（大寫）； 4 專家評審申報材料（特殊消防設計文件，或者設計采用的國際標準、境外消防技術標準 的中文文本，其他有關消防設計的應用實例、產品說明等技術資料）

13、，數(shù)量： 份（大寫）； 5 建設工程規(guī)劃許可證明文件； 6 城鄉(xiāng)規(guī)劃主管部門批準的臨時性建筑證明文件； 7 法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料：授權委托書、終身負責制資料。其他需要說明的情況：本工程位于廣東省中山市XX區(qū) XX路 XX號，裝修位置為 1-3 層，裝修后作商場使用。（此處結合實際情況自行填寫）說明1. 此表由建設單位填寫并加蓋印章，沒有單位印章的，應由其負責人簽名。填表前請仔細閱讀中華人民共和國消防法和建設工程消防監(jiān)督管理規(guī)定， 確知享有的權利和應盡的義務。2. 建設單位應如實填寫各項內容，對提交材料的真實性、完整性負責，不得 虛構、偽造或編造事實，否則將承擔相應的法律后果。3. 填寫應使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文面整潔， 不得涂改。4. 表格設