心血管活性藥物在兒科危重癥的應(yīng)用

1、心血管活性藥物心血管活性藥物 在兒科危重癥的應(yīng)用在兒科危重癥的應(yīng)用 2013年1月，美國危重醫(yī)學(xué)會網(wǎng)站及危重 醫(yī)學(xué)雜志同時發(fā)布了【2012年國際嚴(yán)重膿毒 癥與感染性休克管理指南】，該指南集中了 全球30個危重病組織、68名膿毒癥專家的智 慧，為今后全球嚴(yán)重膿毒癥與感染性休克的 救治提供了可資參考的指南。 識別精神狀態(tài)欠佳和灌注不良 保持氣道通暢和根據(jù)PALS指南建立血管通道 靜推20 ml/kg等滲鹽水和膠體液，可達或超過 60 ml/kg；糾正低血糖和低血鈣；給予抗生素 阿托品/氯胺酮，建立人工氣道、中心靜脈通道 予多巴胺或者多巴酚丁胺，行動脈血壓監(jiān)測 冷休克靜滴腎上腺素 暖休克靜滴去甲腎上

2、腺素 存腎上腺功能不全或具風(fēng)險，予氫化考的松 液體抵抗 多巴胺抵抗 兒茶酚 胺抵抗 0 min 5 min 15 min 60 min 靜推第二劑時給多巴胺 10 ug/kg.min 靜滴腎上腺素 0.05-0.3 ug/kg.min 去甲腎上腺素 0.01-0.1 ug/kg.min 血流動力學(xué)的基本概念和評估血流動力學(xué)的基本概念和評估 心血管活性藥物的應(yīng)用心血管活性藥物的應(yīng)用 血壓血壓 全身血管阻力全身血管阻力 心輸出量心輸出量 每搏輸出量每搏輸出量 心率心率 前負(fù)荷前負(fù)荷 后負(fù)荷后負(fù)荷 心肌收縮力心肌收縮力 血流動力學(xué)圖血流動力學(xué)圖 心血管功能的基本評價心血管功能的基本評價 連續(xù) Scv

3、O2 ScvO2的變化常早于生命體征變化 的變化常早于生命體征變化 CO 心輸出量 容量前負(fù)荷參數(shù)監(jiān)測心室舒張末容積 心肌收縮力 后負(fù)荷 血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo) 臨床上通常以體循環(huán)阻力臨床上通常以體循環(huán)阻力(SVR)為監(jiān)測左心室后負(fù)荷的主要為監(jiān)測左心室后負(fù)荷的主要 指標(biāo)，肺循環(huán)阻力指標(biāo)，肺循環(huán)阻力(PVR)為監(jiān)測右心室后負(fù)荷的指標(biāo)，以每為監(jiān)測右心室后負(fù)荷的指標(biāo)，以每 搏輸出量、心室每搏做功指數(shù)、射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)監(jiān)測心肌收搏輸出量、心室每搏做功指數(shù)、射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)監(jiān)測心肌收 縮力的變化情況?？s力的變化情況。 血容量與血壓血容量與血壓 血管活性藥物及應(yīng)用血管活性藥物及應(yīng)用 心心血管活性

4、藥血管活性藥(vasoactive drugs)是指是指 通過調(diào)節(jié)血管舒縮狀態(tài)，改變心、血管功通過調(diào)節(jié)血管舒縮狀態(tài)，改變心、血管功 能和改善微循環(huán)血流灌注而達到抗休克目能和改善微循環(huán)血流灌注而達到抗休克目 的的藥物。目前國內(nèi)應(yīng)用的血管活性藥物的的藥物。目前國內(nèi)應(yīng)用的血管活性藥物 有三類：有三類： (1)交感腎上腺能神經(jīng)興奮劑；交感腎上腺能神經(jīng)興奮劑； (2)交感腎上腺能神經(jīng)阻滯劑；交感腎上腺能神經(jīng)阻滯劑； (3)副交感膽堿能神經(jīng)阻滯劑。副交感膽堿能神經(jīng)阻滯劑。 心血管活性藥物主要受體分布心血管活性藥物主要受體分布 ： 主要分布外周血管，激動后收縮血管主要分布外周血管，激動后收縮血管 1：主要分

5、布心肌細(xì)胞，激動后增強心肌收縮力，：主要分布心肌細(xì)胞，激動后增強心肌收縮力， 增快心率增快心率 2：主要分布外周血管，激動后舒張血管：主要分布外周血管，激動后舒張血管 DA受體：主要分布腎、腸系膜和冠狀動脈，受體：主要分布腎、腸系膜和冠狀動脈， 激動該受體，舒張血管激動該受體，舒張血管 M受體：外周血管，抑制該受體，擴張血管、增快心率受體：外周血管，抑制該受體，擴張血管、增快心率 常用的藥物常用的藥物 腎上腺素腎上腺素 去甲腎上腺素去甲腎上腺素 異丙腎上腺素異丙腎上腺素 多巴胺多巴胺 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 酚妥拉明酚妥拉明 山莨膽堿山莨膽堿 硝普鈉硝普鈉 米力農(nóng)米力農(nóng) 藥物起效半衰期持續(xù)時間藥

6、物起效半衰期持續(xù)時間其他其他 腎上腺素腎上腺素 80min80%24h內(nèi)排出內(nèi)排出 去甲腎上腺素去甲腎上腺素1-2min 異丙腎上腺素異丙腎上腺素11min/4min 不到不到1h 腎臟排泄腎臟排泄, 多巴胺多巴胺 5min2min5-10min 80%24h內(nèi)排出內(nèi)排出 多巴酚丁胺多巴酚丁胺12min 2min 數(shù)分鐘數(shù)分鐘 肝臟代謝肝臟代謝 阿拉明阿拉明1-2min20min 酚妥拉明酚妥拉明IV2分鐘分鐘19分鐘分鐘54%IV后約后約13以原形自尿排出。以原形自尿排出。 山莨膽堿（山莨膽堿（654-2）1-2min40分鐘分鐘 注射后迅速從尿中排出注射后迅速從尿中排出 東莨膽堿東莨膽堿1

7、.63.3小時小時 米力農(nóng)米力農(nóng)515分鐘分鐘 23小時小時 蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率 70% 血管活性藥物的藥代動力學(xué)血管活性藥物的藥代動力學(xué) 【藥理作用】【藥理作用】 直接激動直接激動、受體，產(chǎn)生較強的受體，產(chǎn)生較強的型和型和型作用。型作用。 1. 1. 心臟：心臟：興奮心臟興奮心臟1 1受體。受體。 特點特點：作用快、強。作用快、強。 缺點：心肌耗氧量明顯增加，易引起心律失常。缺點：心肌耗氧量明顯增加，易引起心律失常。 2. 2. 血管血管 因體內(nèi)不同部位血管平滑肌細(xì)胞上因體內(nèi)不同部位血管平滑肌細(xì)胞上、受體分布密度不同，故作用受體分布密度不同，故作用 復(fù)雜。復(fù)雜。 （1 1）皮膚黏膜血管：收

8、縮最明顯。）皮膚黏膜血管：收縮最明顯。 （2 2）內(nèi)臟血管，尤其腎血管：收縮明顯內(nèi)臟血管，尤其腎血管：收縮明顯。 （3 3）骨骼肌血管：擴張（）骨骼肌血管：擴張（受體占優(yōu)勢）。受體占優(yōu)勢）。 （4 4）腦和肺血管：作用弱，有時由于血壓升高而被動擴張。）腦和肺血管：作用弱，有時由于血壓升高而被動擴張。 （5 5）冠狀血管：擴張（激動冠狀血管）冠狀血管：擴張（激動冠狀血管 2 2受體；受體； 心臟興奮，代謝產(chǎn)物增加引起）。心臟興奮，代謝產(chǎn)物增加引起）。 腎上腺素（腎上腺素（adrenaline） 3.3.血壓血壓 小劑量：收縮壓升高（心臟小劑量：收縮壓升高（心臟1 1受體興奮），舒張壓不變或稍下降

9、受體興奮），舒張壓不變或稍下降 較大劑量：收縮壓和舒張壓均升高。較大劑量：收縮壓和舒張壓均升高。 注意：在低濃度時注意：在低濃度時受體對腎上腺素的敏感性高受體對腎上腺素的敏感性高 于于受體；受體； 高濃度時高濃度時受體對腎上腺素敏感性高于受體對腎上腺素敏感性高于受體。受體。 4.4.代謝代謝 代謝增強，耗氧量增加，肝糖原分解增加，血糖升高等。代謝增強，耗氧量增加，肝糖原分解增加，血糖升高等。 【臨床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】 v作用方式和效應(yīng)：呈劑量依賴性（作用方式和效應(yīng)：呈劑量依賴性（ug/kg.min） 0.02-0.08： 1+2作用作用 提高心輸出量，輕度血管擴張?zhí)岣咝妮敵隽?，輕度血管擴張 0

10、.1-2.0 : 1+ a 作用作用 提高心輸出量，增加全身血管阻力（提高心輸出量，增加全身血管阻力（SVR） （由于血管收縮）（由于血管收縮） 2.0 ： a 作用作用 增加全身血管阻力，降低心輸出量增加全身血管阻力，降低心輸出量 （由于增加了后負(fù)荷）（由于增加了后負(fù)荷） 【副作用】【副作用】 v焦慮、震顫、心悸焦慮、震顫、心悸 v心動過速及快速性心律失常心動過速及快速性心律失常 v增加氧耗，可能導(dǎo)致缺血增加氧耗，可能導(dǎo)致缺血 v減少內(nèi)臟及肝臟血流減少內(nèi)臟及肝臟血流 v抗胰島素效應(yīng)：乳酸酸中毒，高血糖抗胰島素效應(yīng)：乳酸酸中毒，高血糖 【藥理作用】【藥理作用】 對對受體有強大激動作用；對受體有

11、強大激動作用；對1 1受體激動作用弱；對受體激動作用弱；對2 2 受 受 體幾無作用。體幾無作用。 1. 血管：主要是小動脈和小靜脈收縮。血管：主要是小動脈和小靜脈收縮。 皮膚黏膜血管收縮最明顯，腎血管次之。此外腦、肝、皮膚黏膜血管收縮最明顯，腎血管次之。此外腦、肝、 腸系膜、骨骼肌血管均呈收縮狀態(tài)。冠狀血管擴張。腸系膜、骨骼肌血管均呈收縮狀態(tài)。冠狀血管擴張。 2. 心臟：激動心臟心臟：激動心臟 1受體，使心臟興奮。受體，使心臟興奮。 但在整體情況下，由于血壓升高，反射性興奮迷走神經(jīng)，但在整體情況下，由于血壓升高，反射性興奮迷走神經(jīng)， 使心率減慢。使心率減慢。 3. 血壓：有較強升壓作用，避免

12、用大劑量。血壓：有較強升壓作用，避免用大劑量。 去甲腎上腺素（去甲腎上腺素（noradrenaline , NA） 【臨床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】 （1 1）休克早期血壓明顯下降時，小劑量、短時間應(yīng)用，以）休克早期血壓明顯下降時，小劑量、短時間應(yīng)用，以 保證心腦等重要器官血液供應(yīng)。保證心腦等重要器官血液供應(yīng)。 （2 2）另外可用于：休克經(jīng)補充血容量而血壓仍不回升或外）另外可用于：休克經(jīng)補充血容量而血壓仍不回升或外 周阻力降低及心排出量減少者。周阻力降低及心排出量減少者。 注意：休克的關(guān)鍵是微循環(huán)障礙和有效循環(huán)量下降，所以休克治療的注意：休克的關(guān)鍵是微循環(huán)障礙和有效循環(huán)量下降，所以休克治療的 關(guān)鍵在于

13、改善微循環(huán)和補充血容量。關(guān)鍵在于改善微循環(huán)和補充血容量。 （3）0.051g/kg.min, 按需要調(diào)速度按需要調(diào)速度 （4）不宜用于心源性休克）不宜用于心源性休克 【副作用】【副作用】 v與腎上腺素相似與腎上腺素相似 v影響肢端血流灌注影響肢端血流灌注 v增加心肌氧耗，減少內(nèi)臟血流增加心肌氧耗，減少內(nèi)臟血流 【藥理作用】【藥理作用】可激動可激動、和和DADA受體。受體。 1. 1. 心臟：激動心臟心臟：激動心臟1 1受體作用比受體作用比 DA DA弱，一般不易產(chǎn)生心弱，一般不易產(chǎn)生心 律失常。律失常。 2. 2. 血管血管 （1 1）激動）激動受體，對受體，對2 2受體作用弱。受體作用弱。

14、（2 2）腎血管、腸系膜及冠狀血管擴張，這是由于激動這）腎血管、腸系膜及冠狀血管擴張，這是由于激動這 些部位上的些部位上的DADA受體受體。 注意：劑量較大通過激動注意：劑量較大通過激動受體引起血管收縮作用超過血受體引起血管收縮作用超過血 管舒張作用。管舒張作用。 多巴胺（多巴胺（dopanine ,DA） 3. 3. 血壓血壓 低濃度：收縮壓上升；舒張壓變化不大或稍升高。低濃度：收縮壓上升；舒張壓變化不大或稍升高。 高濃度：收縮壓與舒張壓均升高。高濃度：收縮壓與舒張壓均升高。 4. 4. 腎臟腎臟 （1 1）激動腎血管的）激動腎血管的DADA受體使血管擴張，腎血流增加；受體使血管擴張，腎血流

15、增加； 另外可抑制腎小管對鈉離子再吸收，所以可使尿量另外可抑制腎小管對鈉離子再吸收，所以可使尿量 增加。增加。 （2 2）大劑量：激動腎血管）大劑量：激動腎血管受體引起血管收縮，使腎血受體引起血管收縮，使腎血 流量減少。流量減少。 【臨床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】 劑量依賴性劑量依賴性 低劑量：低劑量：25ug/kg/min, DA受體受體 中劑量：中劑量： 5 20ug/kg/min, -腎上腺素能受體腎上腺素能受體 高劑量：高劑量： 20ug/kg/min ，a -腎上腺素能受體腎上腺素能受體 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 用于治療有足夠血容量和穩(wěn)定心率而低血壓用于治療有足夠血容量和穩(wěn)定心率而低血壓 或外周灌

16、注不足或外周灌注不足 的患者的患者 【注意】【注意】 1. 1. 為去甲腎上腺素前體。為去甲腎上腺素前體。 2. 2. 多巴胺通過刺激交感神經(jīng)囊泡釋放去甲腎上腺素及直接作多巴胺通過刺激交感神經(jīng)囊泡釋放去甲腎上腺素及直接作 用于用于a -腎上腺素能受體腎上腺素能受體發(fā)揮血管收縮作用發(fā)揮血管收縮作用 3. 小嬰兒（小于小嬰兒（小于6月）由于交感神經(jīng)發(fā)育不完全導(dǎo)致去甲腎月）由于交感神經(jīng)發(fā)育不完全導(dǎo)致去甲腎 上腺素貯備不足進而釋放不足，臨床效果不顯著上腺素貯備不足進而釋放不足，臨床效果不顯著 4. 多巴胺抵抗性休克通常對去甲腎上腺素或腎上腺素有反應(yīng)多巴胺抵抗性休克通常對去甲腎上腺素或腎上腺素有反應(yīng) 多

17、巴酚丁胺（多巴酚丁胺（Dobutamine) 【藥理作用】【藥理作用】 1 1 直接作用于直接作用于ll受體，具有正性肌力（增加每搏輸出量）受體，具有正性肌力（增加每搏輸出量） 2 2 正性變時效應(yīng)（提高心率）正性變時效應(yīng)（提高心率） 3 3 提高心輸出量（提高心輸出量（COCO） 4 4 主要代謝產(chǎn)物主要代謝產(chǎn)物3-O-3-O-甲基多巴酚丁胺，具甲基多巴酚丁胺，具a -腎上腺素能受體潛在腎上腺素能受體潛在 抑制劑（血管擴張效應(yīng)）抑制劑（血管擴張效應(yīng)） 【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】 v多巴酚丁胺對嚴(yán)重的，特別是由心肌疾病引多巴酚丁胺對嚴(yán)重的，特別是由心肌疾病引 起的充血性心力衰竭或心源性休克的治療最起

18、的充血性心力衰竭或心源性休克的治療最 有效。有效。 v對感染性休克不如多巴胺和腎上腺素對感染性休克不如多巴胺和腎上腺素 v小于小于12月患兒對該藥反應(yīng)較差月患兒對該藥反應(yīng)較差 v劑量劑量: 5-20ug/kg.min 酚妥拉明（酚妥拉明（phentolamine） 【藥理作用】【藥理作用】 能選擇性阻斷能選擇性阻斷受體，拮抗腎上腺素的受體，拮抗腎上腺素的型作用，型作用， 1. 1.血管和血壓：血管擴張，血壓下降。血管和血壓：血管擴張，血壓下降。 原因原因：（：（1 1）阻斷）阻斷受體。受體。 （2 2）直接擴張血管。）直接擴張血管。 2. 2.心臟：興奮作用。心臟：興奮作用。 原因原因：（：（

19、1 1）血管擴張，血壓下降，反射性交感神經(jīng)興奮）血管擴張，血壓下降，反射性交感神經(jīng)興奮。 （2 2）阻斷神經(jīng)末梢突觸前膜）阻斷神經(jīng)末梢突觸前膜22受體，使受體，使NANA釋放釋放 增加，激動心臟增加，激動心臟11受體。受體。 3. 3.其他作用其他作用 （1 1）擬膽堿作用：惡心，嘔吐，腹痛等。）擬膽堿作用：惡心，嘔吐，腹痛等。 （2 2）組胺樣作用：胃液分泌增加，皮膚潮紅。）組胺樣作用：胃液分泌增加，皮膚潮紅。 4.4.抗休克抗休克 適用于感染性、心源性和神經(jīng)源性休克。但給藥前必需補適用于感染性、心源性和神經(jīng)源性休克。但給藥前必需補 足血容量。足血容量。 5. 5.治療急性心肌梗死和頑固性充

20、血性心力衰竭治療急性心肌梗死和頑固性充血性心力衰竭 6. 6.藥物引起的高血壓藥物引起的高血壓 【臨床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】 改善外周循環(huán)，主要用改善外周循環(huán)，主要用于于感染中毒性休克：依病情決定劑感染中毒性休克：依病情決定劑 量，小兒量，小兒0.3-1mg/kg.次，每隔次，每隔10-30分鐘重復(fù)給藥，至分鐘重復(fù)給藥，至 血壓恢復(fù)即減量停藥。血壓恢復(fù)即減量停藥。 山莨菪堿山莨菪堿 （AnisodamineAnisodamine，654-2654-2） 【藥理作用】【藥理作用】 M受體抑制劑，有明顯的外周抗膽堿作用受體抑制劑，有明顯的外周抗膽堿作用 米力農(nóng)米力農(nóng)(milrinone) 【藥理作用】

21、【藥理作用】 v為雙吡啶異構(gòu)物為雙吡啶異構(gòu)物 v磷酸二酯酶磷酸二酯酶III抑制劑，不依賴受體發(fā)揮作用，增加抑制劑，不依賴受體發(fā)揮作用，增加 心肌心肌cAMP量量 vcAMP提高心肌收縮力，增加心率，松弛心肌提高心肌收縮力，增加心率，松弛心肌 v正性肌力，血管擴張劑，松弛效應(yīng)。正性肌力，血管擴張劑，松弛效應(yīng)。 v米力農(nóng)的心血管效應(yīng)與劑量有關(guān)，小劑量時主要表米力農(nóng)的心血管效應(yīng)與劑量有關(guān)，小劑量時主要表 現(xiàn)為正性肌力作用，當(dāng)劑量加大，逐漸達到穩(wěn)態(tài)的現(xiàn)為正性肌力作用，當(dāng)劑量加大，逐漸達到穩(wěn)態(tài)的 最大正性肌力效應(yīng)時，其擴張血管作用也可隨劑量最大正性肌力效應(yīng)時，其擴張血管作用也可隨劑量 的增加而逐漸加強。的增加而逐漸加強。 【