庫(kù)欣綜合征CushingSyndrome(1)匯編

1、 XXX, 男孩，15歲，因進(jìn)行性 肥胖、血壓升高 2年入院，經(jīng)過一 系列檢查，最終診斷為“ Cushing 綜合征， 腎上腺皮質(zhì)腺瘤 ” 那么 Cushing 綜合征究竟是一 種什么疾??？ 皮質(zhì)醇增多癥皮質(zhì)醇增多癥 (Cushing Syndrome) 同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌科同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌科 雷雷 濤濤 腎上腺腎上腺 位于左右位于左右 腎上極內(nèi)上方，腎上極內(nèi)上方， 相當(dāng)于第一腰相當(dāng)于第一腰 椎水平，屬腹椎水平，屬腹 膜后器官膜后器官 每一腎上每一腎上 腺長(zhǎng)腺長(zhǎng)4-6cm,4-6cm,寬寬 2-3cm2-3cm，厚，厚 0.3-0.6cm0.3-0.6cm， 重重4-6g4-6g 述述 1、 腎腎

2、上上 腺腺 皮皮 質(zhì)質(zhì) 球狀帶球狀帶 束狀帶束狀帶 網(wǎng)狀帶網(wǎng)狀帶 鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 性激素性激素 Cushing syndrome ? 下丘腦-垂體-腎上腺 CRH-ACTH-cortisolcortisol 促腎上腺皮質(zhì) 促腎上腺皮質(zhì)激素 皮質(zhì)醇 激素釋放激素 各種病因造成腎上腺皮質(zhì)分泌過多糖各種病因造成腎上腺皮質(zhì)分泌過多糖 皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇）所致病癥皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇）所致病癥 的總稱。的總稱。 病因病因 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 病癥病癥 內(nèi)源性內(nèi)源性Cushing 綜合征綜合征 外源性外源性Cushing 綜合征綜合征 ACTH ACTH依賴性依賴性Cu

3、shingCushing綜合征綜合征 （1 1）CushingCushing?。褐复贵w?。褐复贵wACTHACTH分泌過多伴腎上腺皮質(zhì)增生分泌過多伴腎上腺皮質(zhì)增生 （2 2）異位）異位ACTHACTH綜合征：垂體以外腫瘤分泌大量綜合征：垂體以外腫瘤分泌大量ACTHACTH，伴，伴 腎上腺皮質(zhì)增生腎上腺皮質(zhì)增生 （3 3）異位）異位CRHCRH分泌綜合征：罕見分泌綜合征：罕見 假性假性CushingCushing綜合征綜合征 機(jī)理未明機(jī)理未明 長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)激長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)激 下丘腦下丘腦CRH CRH 垂體垂體ACTHACTH 間歇性和輕中度皮質(zhì)增多癥間歇性和輕中度皮質(zhì)增多癥 臨床長(zhǎng)期使用過量的皮質(zhì)醇、臨床

4、長(zhǎng)期使用過量的皮質(zhì)醇、ACTHACTH制劑制劑 Cushing Cushing 綜合征表現(xiàn)綜合征表現(xiàn) 類類Cushing Cushing 綜合征綜合征 動(dòng)員脂肪，使甘油三脂分解為甘油和脂肪動(dòng)員脂肪，使甘油三脂分解為甘油和脂肪 酸，同時(shí)阻礙葡萄糖進(jìn)入脂肪細(xì)胞合成脂酸，同時(shí)阻礙葡萄糖進(jìn)入脂肪細(xì)胞合成脂 肪肪 促進(jìn)糖異生，興奮胰島素分泌而合成脂肪，促進(jìn)糖異生，興奮胰島素分泌而合成脂肪， 脂肪的合成和動(dòng)員都受促進(jìn)，使脂肪重新脂肪的合成和動(dòng)員都受促進(jìn)，使脂肪重新 分布，從而形成向心性肥胖分布，從而形成向心性肥胖 u脂代謝障礙脂代謝障礙 脂肪動(dòng)員和合成均脂肪動(dòng)員和合成均 被促進(jìn)被促進(jìn) 向心性肥胖向心性肥胖

5、 滿月臉、水牛背滿月臉、水牛背 u蛋白質(zhì)代謝障礙蛋白質(zhì)代謝障礙 蛋白質(zhì)分解蛋白質(zhì)分解 合成合成 紫紋、淤斑紫紋、淤斑 肌肉萎縮無力肌肉萎縮無力 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松 生長(zhǎng)發(fā)育受阻生長(zhǎng)發(fā)育受阻 一方面是皮質(zhì)醇和脫氧皮質(zhì)酮等增多，血一方面是皮質(zhì)醇和脫氧皮質(zhì)酮等增多，血 漿腎素濃度增高，血管緊張素漿腎素濃度增高，血管緊張素增多，使增多，使 血壓增高血壓增高 另一方面往往有鹽皮質(zhì)激素的增多，導(dǎo)致另一方面往往有鹽皮質(zhì)激素的增多，導(dǎo)致 鈉潴留，使細(xì)胞外液及循環(huán)血容量增加鈉潴留，使細(xì)胞外液及循環(huán)血容量增加 患者常有動(dòng)脈硬化和腎小動(dòng)脈硬化，因而患者常有動(dòng)脈硬化和腎小動(dòng)脈硬化，因而 在治療后部分患者血壓仍不能降至正

6、常在治療后部分患者血壓仍不能降至正常 免疫功能減弱，到達(dá)炎癥區(qū)病灶的單核細(xì)胞減少，免疫功能減弱，到達(dá)炎癥區(qū)病灶的單核細(xì)胞減少， 巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和殺傷能力減弱巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和殺傷能力減弱 中性粒細(xì)胞向血管外炎癥區(qū)域的移行減少，其運(yùn)中性粒細(xì)胞向血管外炎癥區(qū)域的移行減少，其運(yùn) 動(dòng)能力、吞噬作用減弱動(dòng)能力、吞噬作用減弱 抗體的形成受到阻抑抗體的形成受到阻抑 對(duì)感染抵抗力減弱：對(duì)感染抵抗力減弱：皮膚真菌感染皮膚真菌感染多見，多見， 且較嚴(yán)重；且較嚴(yán)重；化膿性細(xì)菌感染化膿性細(xì)菌感染不容易局限化，不容易局限化， 可發(fā)展成蜂窩織炎、菌血癥、敗血癥可發(fā)展成蜂窩織炎、菌血癥、敗血癥 感染后，感染后，炎

7、癥反應(yīng)往往不顯著，發(fā)熱不高炎癥反應(yīng)往往不顯著，發(fā)熱不高， 易于漏診而造成嚴(yán)重后果易于漏診而造成嚴(yán)重后果 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白含量偏高紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白含量偏高 l 皮膚變薄皮膚變薄 l 面容呈多血質(zhì)面容呈多血質(zhì) l 淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞減少淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞減少 l 中性粒細(xì)胞增多中性粒細(xì)胞增多 最常見，約占最常見，約占CuhsingCuhsing綜合征的綜合征的70%70% 多見于成人，女性多于男性，兒童、青少年亦可多見于成人，女性多于男性，兒童、青少年亦可 患病患病 ACTHACTH微腺瘤，約見于微腺瘤，約見于80%Cushing80%Cushing病患者。病

8、患者。ACTHACTH微微 腺瘤并非完全自主性，仍可被大劑量外源性糖皮腺瘤并非完全自主性，仍可被大劑量外源性糖皮 質(zhì)激素抑制，也可受質(zhì)激素抑制，也可受CRHCRH興奮興奮 ACTHACTH大腺瘤大腺瘤, ,約約10%,10%,可出現(xiàn)垂體瘤占位的癥狀和視可出現(xiàn)垂體瘤占位的癥狀和視 交叉壓迫的表現(xiàn)，其中一部分為侵襲性，侵犯臨交叉壓迫的表現(xiàn)，其中一部分為侵襲性，侵犯臨 近組織，少數(shù)為惡性腫瘤，伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移近組織，少數(shù)為惡性腫瘤，伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 少數(shù)患者垂體無腺瘤，而呈少數(shù)患者垂體無腺瘤，而呈ACTHACTH細(xì)胞增生，可能細(xì)胞增生，可能 原因?yàn)橄虑鹉X功能紊亂或其他部位腫瘤分泌原因?yàn)橄虑鹉X功能紊亂或其他部位腫

9、瘤分泌CRHCRH 少數(shù)腫瘤可能起源于垂體殘存的中葉細(xì)胞，常伴少數(shù)腫瘤可能起源于垂體殘存的中葉細(xì)胞，常伴 血催乳素升高，溴隱亭治療有一定效果血催乳素升高，溴隱亭治療有一定效果 過量過量ACTHACTH刺激，雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)彌漫性增生，一刺激，雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)彌漫性增生，一 部分患者大劑量地塞米松試驗(yàn)不能得到滿意抑制；部分患者大劑量地塞米松試驗(yàn)不能得到滿意抑制； 而對(duì)外源性而對(duì)外源性ACTHACTH，大多數(shù)患者有反應(yīng)，大多數(shù)患者有反應(yīng) 在長(zhǎng)期在長(zhǎng)期ACTHACTH興奮下腎上腺皮質(zhì)可由彌散性增生轉(zhuǎn)興奮下腎上腺皮質(zhì)可由彌散性增生轉(zhuǎn) 為大結(jié)節(jié)性增生、后者逐漸變?yōu)樽灾餍?，不依賴為大結(jié)節(jié)性增生、后者逐漸變?yōu)樽?/p>

10、主性，不依賴 ACTHACTH 垂體以外的惡性腫瘤產(chǎn)生垂體以外的惡性腫瘤產(chǎn)生ACTHACTH，刺激腎上，刺激腎上 腺皮質(zhì)增生腺皮質(zhì)增生 發(fā)病率順序?yàn)椋喊l(fā)病率順序?yàn)椋悍伟┓伟ㄐ〖?xì)胞性或燕麥細(xì)（小細(xì)胞性或燕麥細(xì) 胞性）、胞性）、支氣管類癌支氣管類癌、胸腺癌胸腺癌、胰腺癌胰腺癌、 嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞 瘤、甲狀腺髓樣癌及其他較少見腫瘤瘤、甲狀腺髓樣癌及其他較少見腫瘤（卵（卵 巢、睪丸、前列腺等）巢、睪丸、前列腺等） 約占約占CushingCushing綜合征的綜合征的15152020 多見于成人，男性相對(duì)較多見多見于成人，男性相對(duì)較多見 腺瘤呈圓形

11、或橢圓形，直徑大多腺瘤呈圓形或橢圓形，直徑大多3 34cm4cm， 包膜完整，切面呈黃色或褐黃色，含透明包膜完整，切面呈黃色或褐黃色，含透明 細(xì)胞和顆粒細(xì)胞細(xì)胞和顆粒細(xì)胞 起病較緩慢，病情中度，多毛及雄激素增起病較緩慢，病情中度，多毛及雄激素增 多者較少見多者較少見 占占Cushing綜合征綜合征5以下以下 病情重，進(jìn)展快病情重，進(jìn)展快 瘤體積大，多在瘤體積大，多在100g以上，直徑以上，直徑56 cm或更大，瘤浸潤(rùn)或更大，瘤浸潤(rùn) 可穿過包膜，晚期可轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、肝肺等處可穿過包膜，晚期可轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、肝肺等處 臨床上有重度臨床上有重度Cushing綜合征表現(xiàn)，血壓高、血鉀低（與綜合征表現(xiàn)，血

12、壓高、血鉀低（與 去氧皮質(zhì)酮增多有關(guān)），可同時(shí)產(chǎn)生雄激索，女性是多毛去氧皮質(zhì)酮增多有關(guān)），可同時(shí)產(chǎn)生雄激索，女性是多毛 痤瘡陰蒂肥大痤瘡陰蒂肥大 體檢有時(shí)可觸及包塊，左側(cè)者可使腎臟向下移位，轉(zhuǎn)移至體檢有時(shí)可觸及包塊，左側(cè)者可使腎臟向下移位，轉(zhuǎn)移至 肝者伴肝大肝者伴肝大 患者多為兒童或青年患者多為兒童或青年 部分患者的臨床表現(xiàn)同一般部分患者的臨床表現(xiàn)同一般CushingCushing綜合征綜合征 部分為家族性，呈顯性遺傳，往往伴面、頸、軀部分為家族性，呈顯性遺傳，往往伴面、頸、軀 干皮膚及口唇、結(jié)膜鞏膜著色斑及藍(lán)痣，還可干皮膚及口唇、結(jié)膜鞏膜著色斑及藍(lán)痣，還可 伴皮膚、乳房、心房粘液瘤，睪丸腫瘤

13、、垂體生伴皮膚、乳房、心房粘液瘤，睪丸腫瘤、垂體生 長(zhǎng)激素瘤等，稱為長(zhǎng)激素瘤等，稱為CarneyCarney綜合征綜合征 患者患者ACTHACTH低或測(cè)不到，大劑量地塞米松不能抑制低或測(cè)不到，大劑量地塞米松不能抑制 腎上腺體積正?；蜉p度增大，含許多結(jié)節(jié)，小者腎上腺體積正?；蜉p度增大，含許多結(jié)節(jié)，小者 僅顯微鏡下可見，大者直徑可達(dá)僅顯微鏡下可見，大者直徑可達(dá)5mm5mm，多為棕色或，多為棕色或 黑色黑色 腎上腺明顯增大，含有多個(gè)直徑在腎上腺明顯增大，含有多個(gè)直徑在5mm5mm以上以上 的良性結(jié)節(jié)，非色素性的良性結(jié)節(jié)，非色素性 病因尚不明確，并非由于病因尚不明確，并非由于ACTHACTH分泌過多，

14、分泌過多， 垂體垂體CTCT或或MRI無異常發(fā)現(xiàn)無異常發(fā)現(xiàn) 部分病例可由部分病例可由CushingCushing病轉(zhuǎn)變而成。此型表病轉(zhuǎn)變而成。此型表 現(xiàn)為現(xiàn)為CushingCushing綜合征，血漿綜合征，血漿ACTHACTH低，大劑量低，大劑量 地塞米松試驗(yàn)抑制作用不明顯，腎上腺地塞米松試驗(yàn)抑制作用不明顯，腎上腺CTCT 或或MRI示雙側(cè)增生伴結(jié)節(jié)示雙側(cè)增生伴結(jié)節(jié) 小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)小劑量地塞米松抑制試驗(yàn) 大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)大劑量地塞米松抑制試驗(yàn) 血漿皮質(zhì)醇節(jié)律血漿皮質(zhì)醇節(jié)律 CRH興奮試驗(yàn)興奮試驗(yàn) 用于病因診斷，鑒別垂體依賴性與 異位ACTH分泌 腎上腺性或垂體性Cushing綜合

15、征 無反應(yīng) 異位或自主性皮質(zhì)腫瘤無反應(yīng) 鑒別垂體或腎上腺鑒別垂體或腎上腺 口服后口服后17-OHCS高，提示腎上腺性高，提示腎上腺性 口服后口服后17-OHCS不高不高, 提示垂體存在提示垂體存在 分泌分泌ACTH的腺瘤、異位的腺瘤、異位ACTH分泌或分泌或 腎上腺非腎上腺非ACTH依賴性腫瘤依賴性腫瘤 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 血皮質(zhì)醇測(cè)定血皮質(zhì)醇測(cè)定 24h尿尿UFC測(cè)定測(cè)定 尿尿17-OHCS 小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)小劑量地塞米松抑制試驗(yàn) ACTH測(cè)定測(cè)定 大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)大劑量地塞米松抑制試驗(yàn) 美替拉酮試驗(yàn)美替拉酮試驗(yàn) CRH興奮試驗(yàn)興奮試驗(yàn) 影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查：B超、超、CT或或M

16、RI等，懷等，懷 疑異位應(yīng)檢查胸部等疑異位應(yīng)檢查胸部等 部分肥胖癥患者可有類似皮質(zhì)醇增多的一些表現(xiàn)，部分肥胖癥患者可有類似皮質(zhì)醇增多的一些表現(xiàn)， 如高血壓、糖耐量減低、月經(jīng)少或閉經(jīng)，腹部可如高血壓、糖耐量減低、月經(jīng)少或閉經(jīng)，腹部可 有條紋，可有痤瘡、多毛、尿皮質(zhì)醇、尿有條紋，可有痤瘡、多毛、尿皮質(zhì)醇、尿17-17-羥排羥排 量可高于正常量可高于正常 早期、較輕的早期、較輕的CushingCushing綜合征患者，可不呈現(xiàn)典型綜合征患者，可不呈現(xiàn)典型 的表現(xiàn)兩者有時(shí)不易鑒別。的表現(xiàn)兩者有時(shí)不易鑒別。 在多數(shù)肥胖患者，尿皮質(zhì)醇、尿在多數(shù)肥胖患者，尿皮質(zhì)醇、尿17-17-羥雖較高，羥雖較高，大大 多

17、可被小劑量地塞米松所抑制，血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)多可被小劑量地塞米松所抑制，血皮質(zhì)醇晝夜節(jié) 律保持正常律保持正常，可助鑒別，可助鑒別 2 2型糖尿病型糖尿?。撼Ｒ姼哐獕骸⒎逝?、糖耐量減低、尿：常見高血壓、肥胖、糖耐量減低、尿 17-17-羥偏高等羥偏高等 酗酒兼有肝損害者酗酒兼有肝損害者：可出現(xiàn)假性：可出現(xiàn)假性CushingCushing綜合征，包綜合征，包 括臨床癥狀，血、尿皮質(zhì)醇分泌增高，不能被小劑括臨床癥狀，血、尿皮質(zhì)醇分泌增高，不能被小劑 量地塞米松抑制，在戒酒一周后，生化異常即消失量地塞米松抑制，在戒酒一周后，生化異常即消失 抑郁癥抑郁癥：尿游離皮質(zhì)醇、：尿游離皮質(zhì)醇、1717一羥、一羥、1

18、717一酮可增高，一酮可增高， 也不能被地塞米松抑制，但無也不能被地塞米松抑制，但無CushingCushing綜合征的臨床綜合征的臨床 表現(xiàn)表現(xiàn) 病病 因因 治治 療療 目標(biāo)目標(biāo) 腎上腺腎上腺 及其激素及其激素 米托坦米托坦 側(cè)鏈裂解側(cè)鏈裂解 羥化酶羥化酶 類固醇脫氫酶類固醇脫氫酶 溶解溶解 腎上腺組織腎上腺組織 曲洛司坦曲洛司坦 激素合成 抑制劑 米替拉酮米替拉酮 11-羥化酶羥化酶 酮康唑酮康唑 P450酶酶 抑制劑抑制劑 （側(cè)鏈裂解、側(cè)鏈裂解、 羥化酶羥化酶 ） 手術(shù)切除手術(shù)切除 術(shù)后皮質(zhì)醇補(bǔ)充治療或術(shù)后皮質(zhì)醇補(bǔ)充治療或ACTH ACTH 激發(fā)治療激發(fā)治療 大多數(shù)患能于大多數(shù)患能于6 6個(gè)月至個(gè)月至1 1年內(nèi)逐漸停用年內(nèi)逐漸停用 替代治療替代治療 應(yīng)早手術(shù)治療應(yīng)早手術(shù)治療 已有轉(zhuǎn)移者加用放療或化療已有轉(zhuǎn)移者加用放療或化療 血皮質(zhì)醇增高者需藥物治療，以減少血皮質(zhì)醇增高者需藥物治療，以減少 腎上腺皮質(zhì)