臨床診療指南 輸液輸血與自體血回輸

1、第十一第十一章章 輸液輸液 第十二章第十二章 輸血與自體血回輸輸血與自體血回輸 麻醉科 范琳 1各類手術(shù)麻醉。 2各類水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。 3創(chuàng)傷、休克、嚴(yán)重感染。 4毒物或藥物中毒。 5昏迷及晚期腫瘤不能進(jìn)食。 一、適應(yīng)證 （一）輸液器械 輸液器、注射針（普通針或套管針）、消毒用碘酒、酒精棉、膠布等。 （二）液體種類 1晶體液 （1）葡萄糖：不含電解質(zhì)，主要用作補(bǔ)充水分及能量，有5%、10%、25%、 50%等多種。 （2）生理鹽水：適用于擴(kuò)容，輸入過多可致高氯性酸中毒。 （3） 0.3%、0.4% NaCl：可治高鈉血癥。 （4）7.5% NaCl：治療嚴(yán)重低鈉血癥，補(bǔ)鈉量（mmol

2、/L) = 血清鈉下降值 ( mmol/L)體重（kg)0.6 ( 1g鈉=17mmol）。 （5）復(fù)方氯化鈉液（林格液）：用于糾正低血容量和治療腹瀉、燒傷等 引起的脫水、電解質(zhì)紊亂及中度代謝性酸中毒。 （6）平衡液（乳酸鈉林格液）：是最常用的晶體液，適用于補(bǔ)充細(xì)胞外 液、擴(kuò)容、補(bǔ)充電解質(zhì)和維持血液酸堿平衡，改善血黏稠度及改善微循環(huán)。 （7） 5%碳酸氫鈉：具有補(bǔ)充鈉和糾正酸中毒的作用。 二、方法 2膠體液 （1）右旋糖酐70 ：主要起擴(kuò)容作用，防治低血容量性休克。 （2）右旋糖酐40 ：能降低血粘度和紅細(xì)胞聚集，起改善微循環(huán)的作用。 （3）其他血漿代用品：如經(jīng)乙基淀粉、海脈素（血代），佳樂施

3、（血定 安）等，主要用于擴(kuò)容。 （三）輸液穿刺部位 新生兒選用臍靜脈，嬰兒選用頭皮靜脈，兒童選用手背或足背靜脈，成人 則可選用肘靜脈、貴要靜脈、踝靜脈等，大量輸血和靜注高滲液則應(yīng)選用 中心靜脈。 （四）輸液速度 需根據(jù)不同病情掌握。如： 1周圍循環(huán)衰竭或大面積燒傷者，補(bǔ)液初速度宜快，甚至可加壓輸注。 2伴心、肝、腎功能不全和有嚴(yán)重貧血者，輸液應(yīng)慢，以防心衰和肺水 腫。 （五）輸液量 1術(shù)前輸液有電解質(zhì)紊亂或貧血、低蛋白血癥的病人，術(shù)前應(yīng)予糾正； 急診病人應(yīng)輸注估計(jì)補(bǔ)充量的l/4l/2；下午手術(shù)者上午應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)液。 2術(shù)中補(bǔ)液包括： ( 1) 術(shù)中體液?jiǎn)适В荷细共渴中g(shù)每小時(shí)10ml/kg 15ml

4、/kg，胸腔手術(shù)每小時(shí)10ml/kg，四肢及其他手術(shù) 每小時(shí)5ml/kg10ml/kg。 （2）失血量的補(bǔ)充。 （3）嬰兒和兒童的補(bǔ)液：體重小于l0kg，每小時(shí) 4ml/kg （每日100nl/kg)，還需補(bǔ)充術(shù)中液體喪失量。 3大量輸液應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔 壓；及時(shí)調(diào)整輸液速度和種類。 1記24 小時(shí)出入量，監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖、中 心靜脈壓、皮膚彈性、有無水腫、尿色及尿量，了 解體液平衡情況。 2定期檢查尿相對(duì)密度、尿鈉、尿滲透壓、血滲透 壓、血清電解質(zhì)和體液酸堿狀態(tài)。 三、輸液期間的監(jiān)測(cè) 1輸液反應(yīng) 由致熱源引起的寒戰(zhàn)發(fā)熱，應(yīng)立即停止 輸液，更換輸液器和液體，對(duì)癥處理。

5、2循環(huán)負(fù)荷過重 因輸液過多過快引起。表現(xiàn)為血 壓、中心靜脈壓過高。一旦發(fā)生，應(yīng)立即減慢輸液 速度及使用正性變力藥或利尿藥，置病人于半臥位。 3血栓栓塞性靜脈炎 一旦發(fā)生，應(yīng)立即改換靜脈 輸注途徑，局部熱敷及防治感染。術(shù)中輸液應(yīng)首選 上肢靜脈。 4局部血腫或腫脹。 四、并發(fā)證 一、適應(yīng)證 （一）出血 1失血量小于全身血容量20%，血紅蛋白大于100g/L 時(shí)， 可僅輸電解質(zhì)溶液，代血漿維持循環(huán)血容量正常。 2失血量超過血容量30%，血紅蛋白低于70g/L 時(shí)，必須 同時(shí)輸血，保持血細(xì)胞比容（Hct）不低于0.25。 3失血量達(dá)50%時(shí)，應(yīng)輸全血。 4失血量超過血容量80%時(shí)，需輸新鮮全血和補(bǔ)充凝

6、血 因子，如新鮮冰凍血漿和濃縮血小板，以維持凝血機(jī)制。 第十二章 輸血與自體血回輸 （二）糾正貧血和低蛋白血癥 術(shù)前選擇性手術(shù)要求Hb提高到90g/L。低蛋白血癥應(yīng)輸白蛋白 液。 （三）嚴(yán)重感染 采取多次少量輸新鮮血，提供抗體、補(bǔ)體，可增強(qiáng)抗感染能力。 （四）凝血異常 1血友病，血小板減少性紫癱等必須輸血小板或新鮮全血。 2血友病還可輸含豐富因子的冷凍沉淀物 （eryoprecipitate）、新鮮冰凍血漿（FFP）或濃縮抗血友病球 蛋白（AHG）。 一、適應(yīng)證 1輸血前準(zhǔn)備 （1）核對(duì)病人姓名、住院號(hào)、床號(hào)、血型、診斷和手術(shù)名稱與供血者的 姓名、血型、交叉配合實(shí)驗(yàn)。 （2）檢查血液儲(chǔ)存時(shí)間、

7、血袋有無破損，觀察血液質(zhì)量。 （3）充分混勻。 （4）輸血器包括濾器、管道，用0.9%氯化鈉溶液沖洗并填滿、無氣泡， 禁用葡萄糖液。 2輸血途徑常規(guī)經(jīng)靜脈穿刺輸血，最好用套管針穿刺，深靜脈穿刺或靜 脈切開留置導(dǎo)管。 3輸血量根據(jù)出血量、Hb、Hct、CVP 等指標(biāo)決定輸血量，要求Hb大于 80g/L，Hct 大于0.25。 4輸血速度大量輸血時(shí)應(yīng)在較短時(shí)間內(nèi)快速輸入需要的血量。一般非緊 急情況下，成人調(diào)節(jié)在46ml/min，老年人、心臟病人或小兒以1 3ml/min 為宜。 5輸血期間觀察輸血過程中應(yīng)觀察有無不良反應(yīng)，尤其在最初15min內(nèi)， 應(yīng)測(cè)血壓、體溫、脈搏和呼吸。如有明顯不良反應(yīng)，特別

8、有溶血反應(yīng)跡象 時(shí)，應(yīng)立即終止輸入，調(diào)查原因，及時(shí)處理。 6血液加溫輸血前宜將血袋置于37溫水浴，使血液溫度接近體溫后再 輸入，或用加溫輸血器。 7輸血完畢后的血袋需保留2小時(shí)，以便在需要時(shí)進(jìn)行復(fù)查。 二、輸血方法 成分輸血可提高輸血效果，減少輸血并發(fā)癥，節(jié)約用血，避免 浪費(fèi)。 （一）紅細(xì)胞制品 1濃縮紅細(xì)胞（p-RBC）適用于失血量在1500ml以上的病人； 貧血只需增加紅細(xì)胞數(shù)，增強(qiáng)其攜氧能力的病人。 2洗滌紅細(xì)胞（w-RBC）適用于嚴(yán)重過敏性輸血反應(yīng)，免疫能 力低下，器官移植，睡眠性血紅蛋白尿，尿毒癥及血液透析的 病人。 3冷凍紅細(xì)胞（F-RBC）用于稀有血型的紅細(xì)胞輸血，其他同 洗滌紅

9、細(xì)胞。 4少白細(xì)胞的紅細(xì)胞（LP-RBC）適用于多次輸血后產(chǎn)生白細(xì) 胞凝集素，且有發(fā)熱反應(yīng)的貧血病人，或待做異基因骨髓移植 的病人。 （二）血小板制品 濃縮血小板（PC) ：適用于血小板功能正常而血小板數(shù)量減少 者。 （三）血漿制品 新鮮冷凍血漿（FFP) ：用于缺乏凝血因子的滲血，擴(kuò)充血容量。 三、成分輸血 （四）血漿凝血因子制品 1血漿冷沉淀 主要用于因子，凝血因子缺乏的出 血病人。 2凝血酶原復(fù)合物 適用于因子缺乏（血友病乙）病 人。 3因子復(fù)合物用于中重度血友病甲病人，術(shù)中出血的 防治。 （五）白蛋白和血漿蛋白制品 包括脫因子血漿，25%白蛋白等，用于擴(kuò)容和提高膠體 滲透壓，糾正低蛋白

10、血癥伴低血壓。 （六）白細(xì)胞制品 濃縮粒細(xì)胞：適用于中性粒細(xì)胞減少；慢性粒細(xì)胞白血 病等的替代治療。 三、成分輸血 自體輸血不但可節(jié)約庫血，且可避免同種輸血所傳播的 疾病，不會(huì)發(fā)生血型不合或過敏等輸血反應(yīng)。 自體輸血主要有三種方法： 1術(shù)前采血保存及回輸； 2麻醉后手術(shù)前采血行急性等容血液稀釋； 3術(shù)中出血回收及輸入。 （一）術(shù)前采血，保存及回輸 一般在術(shù)前3 周內(nèi)間斷采血，侮次采血300500ml，同 時(shí)補(bǔ)充等量的代血漿和5%葡萄糖或乳酸林格液（1:1)，病 人如無不良反應(yīng)，且Hct 35%，可每間隔57 天采血一次。 為使采集的自體血不存放過久，可于第二次采血后將第 一次采集的血反輸給病人

11、，第三次采血量可相當(dāng)前兩次 采血量的總和。術(shù)前3周內(nèi)至術(shù)前采血量可達(dá)1000 1500ml。自體采血后病人血漿蛋白恢復(fù)至正常水平需72 小時(shí)。故術(shù)前3天應(yīng)停止采血。 四、自體輸血 （二）麻醉后手術(shù)前和急性等容血液稀釋 麻醉后開始采集自體血5001000ml，并以相應(yīng)速度輸入三倍血量 平衡液和等量膠體液，使血液稀釋。 目的在于術(shù)中失血前降低Hct，而不降低血容量和血壓，以減少術(shù) 中紅細(xì)胞的丟失。采血量可按公式計(jì)算：采血量二血容量（初始 Hct擬稀釋Hct)2/（初始Hct擬稀釋Hct）。臨床血液稀釋安全 范圍：成人Hct 約為25%30%，小兒約為20%25%。采集血液在室 溫下保存6小時(shí)，如6

12、小時(shí)內(nèi)預(yù)計(jì)不能輸入應(yīng)置冰箱內(nèi)保存，24小 時(shí)內(nèi)輸入。 術(shù)前有貧血、低蛋白血癥、心臟和腦血管疾病、凝血障礙、腎衰竭 應(yīng)禁忌使用該方法。 （三）術(shù)中血液回收及輸入 由于自體回輸血裝置和紅細(xì)胞收集器的改進(jìn)，可在血回吸的同時(shí)加 肝素抗凝劑，在儲(chǔ)血器中去沫、沖洗、濾過及離心，將沉淀的紅細(xì) 胞加晶體液回輸體內(nèi)，可有效的避免溶血、凝血障礙、氣栓及微栓 等并發(fā)癥。 適用于心血管、胸腹腔、骨科大手術(shù)。對(duì)腹腔臟器損傷、疑有腸內(nèi) 液、膽汁污染、細(xì)菌或惡性腫瘤細(xì)胞污染者為血液回收禁忌。 四、自體輸血 （一）過敏反應(yīng) 1臨床表現(xiàn)輕重程度不一，從皮疹、紅斑、尊麻疹到突然致死性過敏性休 克，或喉水腫、支氣管痙攣、喉痙攣而致

13、通氣障礙。 2治療首先立即停止輸血，再用藥物治療。 （1）地塞米松l0mg 或氫可的松100mg 靜注。 （2）10%葡萄糖酸鈣10ml。 （3）異丙嗪25mg。 （4）嚴(yán)重者用0.1%腎上腺素0.10.3ml靜注，必要時(shí)每分鐘l4 g 靜滴。 （5）保持呼吸道通暢，維持通氣正常。 （二）發(fā)熱反應(yīng) 因輸血用具及采血過程中混入致熱源或反復(fù)輸血引起。一旦發(fā)生，首先減 慢輸血速度，嚴(yán)重者立即停止輸血，并立即給氧、保溫、鎮(zhèn)靜，使用激素。 （三）溶血反應(yīng) 多見于血型不合。典型者輸入25ml 異型血，即會(huì)突發(fā)頭痛、頭脹、心前 區(qū)窘迫、腰痛、腹痛、惡心、嘔吐、循環(huán)衰竭、創(chuàng)面滲血，繼發(fā)出現(xiàn)黃疽、 血紅蛋白尿及少尿型腎衰。處理原則：立即停止輸血，保護(hù)腎功能，輸液 利尿，大量激素，必要時(shí)進(jìn)行人工腎血液透析乃至透析換血療法。 五、輸血的并發(fā)癥 （四）感染性敗血癥 系血液污染細(xì)菌所致，輕者發(fā)熱，重者可致休克。一旦發(fā)生，應(yīng) 進(jìn)行抗休克、抗感染，同時(shí)利尿、糾正酸中毒。 （五）出血傾向 出現(xiàn)在大量輸血。預(yù)防方法是每輸庫血35u，應(yīng)立即補(bǔ)充新鮮血 lu，已輸血40005000ml 時(shí)，應(yīng)給新鮮冷凍血漿或冰凍干血漿。