肥胖及睡眠性呼吸暫停綜合征病人的-麻醉PPT優(yōu)秀課件

1、1 肥胖及睡眠性呼吸暫停綜合肥胖及睡眠性呼吸暫停綜合 征病人的征病人的 麻醉麻醉 張?jiān)掠堅(jiān)掠?2 定義定義 體重指數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)體重：體重指數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)體重： 理想體重理想體重 （Kg） IBW 身高（身高（cm）100（男性）（男性） 理想體重理想體重 （Kg） IBW 身高（身高（cm）105（女性）（女性） 體重指數(shù)（體重指數(shù)（BMI）體重（）體重（Kg）身高（身高（m）2 （ 正常值約正常值約24） 3 肥胖（肥胖（obese)定義：定義： obese20%理想體重（理想體重（IBW）或）或BMI28 morbid obesity體重體重2倍的倍的IBW或或BMI35 體重體重 BMI正常正常

2、超重超重肥胖肥胖 （ 25） （2629） （ 30） 100%） Pickwickian syndrome 單純肥胖單純肥胖 4 危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性 對(duì)病死率和并發(fā)率的影響對(duì)病死率和并發(fā)率的影響 病理性肥胖患者的死亡率是非肥胖病理性肥胖患者的死亡率是非肥胖 患者的患者的3.9倍。倍。 肥胖本身的并發(fā)癥肥胖本身的并發(fā)癥 5 病理生理病理生理 1、心血管系統(tǒng)、心血管系統(tǒng) 過大的體重過大的體重機(jī)體代謝需求機(jī)體代謝需求心排量心排量 絕對(duì)血容量絕對(duì)血容量（血容量占體重的百分比（血容量占體重的百分比45cc/Kg） 每搏指數(shù)（每搏指數(shù)（SVI）和每搏功指數(shù)（）和每搏功指數(shù)（SWI）與非肥胖患）與非肥胖患 者相

3、當(dāng)，這就意謂著患者的者相當(dāng)，這就意謂著患者的SV和和SW占體重的百分比占體重的百分比 是增加的；是增加的；SV和和SW的增加會(huì)導(dǎo)致左室擴(kuò)張和肥厚。的增加會(huì)導(dǎo)致左室擴(kuò)張和肥厚。 6 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 低氧血癥低氧血癥/高碳酸血癥高碳酸血癥肺血管收縮肺血管收縮慢慢 性肺動(dòng)脈高壓性肺動(dòng)脈高壓右心衰右心衰 心律失常的發(fā)生率增加心律失常的發(fā)生率增加 誘發(fā)因素：誘發(fā)因素： 心肌肥厚、低氧血癥、心肌缺血心肌肥厚、低氧血癥、心肌缺血 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的脂肪沉積心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的脂肪沉積 利尿劑所致的低鉀血癥利尿劑所致的低鉀血癥 兒茶酚胺增加、睡眠呼吸暫停綜合征等兒茶酚胺增加、睡眠呼吸暫停綜合征等 7 2、呼吸系統(tǒng)

4、、呼吸系統(tǒng) 脂肪代謝活性脂肪代謝活性肌肉負(fù)荷肌肉負(fù)荷 氧耗氧耗、二、二 氧化碳產(chǎn)生氧化碳產(chǎn)生 呼吸功呼吸功 、呼吸效率、呼吸效率（肺的擴(kuò)張將消耗（肺的擴(kuò)張將消耗 更多的呼吸功以抬起增加的胸壁重量）更多的呼吸功以抬起增加的胸壁重量） FRC ，麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)一步降低，麻醉誘導(dǎo)后進(jìn)一步降低 8 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 誘導(dǎo)后誘導(dǎo)后FRC的降低可通過以下公式估計(jì)的降低可通過以下公式估計(jì) FRC（占麻醉前（占麻醉前%）137.7-164.4 （體重（體重/身高）身高） FRC可降至低于可降至低于CC通氣血流比例失通氣血流比例失 調(diào)，導(dǎo)致誘導(dǎo)后低氧血癥調(diào)，導(dǎo)致誘導(dǎo)后低氧血癥 9 3、胃腸系統(tǒng)、胃腸系統(tǒng) F 胃食

5、道返流和疝脫落的危險(xiǎn)性增加，胃食道返流和疝脫落的危險(xiǎn)性增加， 腹內(nèi)壓增加腹內(nèi)壓增加誤吸的發(fā)生率顯著上升誤吸的發(fā)生率顯著上升 F肝臟脂肪代謝紊亂，但肝功能檢查不肝臟脂肪代謝紊亂，但肝功能檢查不 能反映出來。能反映出來。 10 4、代謝、代謝 脂肪增加脂肪增加胰島素反應(yīng)抵抗胰島素反應(yīng)抵抗糖尿病發(fā)糖尿病發(fā) 生率生率 脂肪增加脂肪增加高膽固醇和高甘油三酯血癥高膽固醇和高甘油三酯血癥 11 藥理學(xué)改變藥理學(xué)改變 分布容積分布容積清除半衰期延長(zhǎng)清除半衰期延長(zhǎng) 腎小球?yàn)V過率腎小球?yàn)V過率 藥物原型排泄藥物原型排泄 脂肪含量脂肪含量 使脂溶性藥物的用量使脂溶性藥物的用量 及清除時(shí)間及清除時(shí)間 12 特定藥物的用

6、藥原則特定藥物的用藥原則 按公斤體重計(jì)算劑量按公斤體重計(jì)算劑量 琥珀膽堿（也可采用琥珀膽堿（也可采用120-140mg的絕對(duì)劑的絕對(duì)劑 量）、泮庫(kù)溴銨、卡肌寧、芬太尼、苯量）、泮庫(kù)溴銨、卡肌寧、芬太尼、苯 二氮卓類、靜脈用利多卡因二氮卓類、靜脈用利多卡因 按理想體重計(jì)算劑量按理想體重計(jì)算劑量 維庫(kù)溴銨（恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)）、阿芬太尼維庫(kù)溴銨（恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)）、阿芬太尼 13 特定藥物的用藥原則特定藥物的用藥原則 其他其他 硫噴妥鈉：高脂溶性，用較高的絕對(duì)劑量，作用硫噴妥鈉：高脂溶性，用較高的絕對(duì)劑量，作用 時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)間延長(zhǎng) 硬膜外硬膜外/腰麻用局麻藥：按公斤體重計(jì)算，但總腰麻用局麻藥：按公斤體重計(jì)算，

7、但總 劑量減劑量減20-25%。 吸入麻醉藥：吸入麻醉藥的代謝較非肥胖患者增吸入麻醉藥：吸入麻醉藥的代謝較非肥胖患者增 加。安氟醚和甲氧氟烷的氟化物增加，氟烷肝炎加。安氟醚和甲氧氟烷的氟化物增加，氟烷肝炎 的發(fā)生率可能會(huì)上升。的發(fā)生率可能會(huì)上升。 14 麻醉管理麻醉管理 手術(shù)前手術(shù)前 注意插管條件注意插管條件 避免使用阿片藥和鎮(zhèn)靜劑避免使用阿片藥和鎮(zhèn)靜劑 使用使用H2受體阻滯劑和滅吐靈受體阻滯劑和滅吐靈 因吸收時(shí)間難以預(yù)計(jì)，故肌肉注射應(yīng)盡量避免因吸收時(shí)間難以預(yù)計(jì)，故肌肉注射應(yīng)盡量避免 心電圖主要觀察：缺血、心律失常、心肌肥大心電圖主要觀察：缺血、心律失常、心肌肥大 胸片：觀察心臟大小和肺血管（

8、有無肺動(dòng)脈高胸片：觀察心臟大小和肺血管（有無肺動(dòng)脈高 壓）壓） 15 術(shù)中術(shù)中 考慮盡量復(fù)合或單用神經(jīng)阻滯麻醉考慮盡量復(fù)合或單用神經(jīng)阻滯麻醉 無創(chuàng)壓力袖帶大小應(yīng)合適。如果過短，無創(chuàng)壓力袖帶大小應(yīng)合適。如果過短， 則測(cè)值偏高（長(zhǎng)度應(yīng)大于手臂周徑的則測(cè)值偏高（長(zhǎng)度應(yīng)大于手臂周徑的 20%） 體位：對(duì)仰臥位的耐受性較差；側(cè)臥位體位：對(duì)仰臥位的耐受性較差；側(cè)臥位 較好，可避免體重對(duì)胸壁的過度壓迫較好，可避免體重對(duì)胸壁的過度壓迫 16 麻醉誘導(dǎo)麻醉誘導(dǎo) 要做好面罩通氣困難和插管困難的準(zhǔn)備要做好面罩通氣困難和插管困難的準(zhǔn)備 麻醉誘導(dǎo)可引起氣管塌陷導(dǎo)致上呼吸道梗阻麻醉誘導(dǎo)可引起氣管塌陷導(dǎo)致上呼吸道梗阻 為避

9、免氣道塌陷，可考慮使用清醒插管為避免氣道塌陷，可考慮使用清醒插管 隨時(shí)做好緊急氣管切開的準(zhǔn)備隨時(shí)做好緊急氣管切開的準(zhǔn)備 17 麻醉維持麻醉維持 全麻復(fù)合硬膜外麻醉可減少全麻藥物的用量全麻復(fù)合硬膜外麻醉可減少全麻藥物的用量 考慮使用考慮使用平衡平衡麻醉麻醉減少每一種藥物的總減少每一種藥物的總 用量，利于術(shù)后蘇醒用量，利于術(shù)后蘇醒 盡量選用短效藥物盡量選用短效藥物 通氣通氣： 選用較大的潮氣量選用較大的潮氣量-按理想體重計(jì)算，按理想體重計(jì)算，15- 20ml/Kg 選擇合適的選擇合適的PEEP以維持足夠的氧合以維持足夠的氧合 18 術(shù)后術(shù)后 死亡率增加：死亡率增加：6.6%比比2.7%（非肥胖患者

10、）（非肥胖患者） PCA可提供患者理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛可提供患者理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛 肺容量的下降可持續(xù)至術(shù)后肺容量的下降可持續(xù)至術(shù)后5天天 有睡眠呼吸暫停綜合征的患者易發(fā)生急性有睡眠呼吸暫停綜合征的患者易發(fā)生急性 呼吸道梗阻呼吸道梗阻 深靜脈血栓和肺栓塞的可能性是非肥胖患深靜脈血栓和肺栓塞的可能性是非肥胖患 者的者的2倍倍 切口感染的可能性增加切口感染的可能性增加 19 避免呼吸系統(tǒng)并發(fā)征的方法：避免呼吸系統(tǒng)并發(fā)征的方法： 患者保持斜坡臥位（患者保持斜坡臥位（30-45度）度） 氣體應(yīng)充分濕化氣體應(yīng)充分濕化 如患者有睡眠呼吸暫停綜合征，夜間應(yīng)如患者有睡眠呼吸暫停綜合征，夜間應(yīng) 經(jīng)鼻使用經(jīng)鼻使用CPAP1

11、0-15cmH2O 完全清醒后拔管，并做好緊急氣管切開完全清醒后拔管，并做好緊急氣管切開 的準(zhǔn)備的準(zhǔn)備 20 阻塞性睡眠性呼吸暫停綜合征麻醉阻塞性睡眠性呼吸暫停綜合征麻醉 1 定義定義 OSA：指患者睡眠中在努力通氣的情況：指患者睡眠中在努力通氣的情況 下，呼吸氣流停止超過下，呼吸氣流停止超過10s，且每小時(shí)發(fā)作，且每小時(shí)發(fā)作5 次以上，并伴有次以上，并伴有SaO2下降超過下降超過4%。 阻塞性睡眠性呼吸過淺過慢（阻塞性睡眠性呼吸過淺過慢（OSH）：指）：指 睡眠中呼吸氣流下降睡眠中呼吸氣流下降50%以上，持續(xù)超過以上，持續(xù)超過10s， 且每小時(shí)發(fā)作且每小時(shí)發(fā)作15次以上，通常伴有打鼾，也次以

12、上，通常伴有打鼾，也 可能伴有可能伴有SaO2下降超過下降超過4%。 21 2 OSA的病理生理學(xué)改變的病理生理學(xué)改變 2.1咽部的病理變化咽部的病理變化 肥胖引起肥胖引起OSA或或OSH的原因：的原因： v 咽部的面積與肥胖呈反比咽部的面積與肥胖呈反比 v 咽壁塌陷決定于跨壁壓和咽壁順應(yīng)性咽壁塌陷決定于跨壁壓和咽壁順應(yīng)性 (肥胖病人頸部和下頜部脂肪組織較厚，使口咽部肥胖病人頸部和下頜部脂肪組織較厚，使口咽部 和喉咽部的腔外壓增高，即可出現(xiàn)上氣道受壓的表和喉咽部的腔外壓增高，即可出現(xiàn)上氣道受壓的表 現(xiàn)現(xiàn))。 22 2.2 睡眠覺醒睡眠覺醒 呼吸暫停呼吸暫停PaO2 、PaCO2 、呼吸作功呼吸

13、作功 激活上行網(wǎng)狀系統(tǒng)的神經(jīng)傳入激活上行網(wǎng)狀系統(tǒng)的神經(jīng)傳入病人病人覺醒覺醒 通氣改善通氣改善睡眠重新開始，進(jìn)入下一次循睡眠重新開始，進(jìn)入下一次循 環(huán)。環(huán)。 反復(fù)的覺醒影響患者的睡眠質(zhì)量，引起一反復(fù)的覺醒影響患者的睡眠質(zhì)量，引起一 系列的病理生理改變：白天嗜睡、疲勞、系列的病理生理改變：白天嗜睡、疲勞、 頭痛、出汗、夜間遺尿、認(rèn)知及智力下降頭痛、出汗、夜間遺尿、認(rèn)知及智力下降 和性格異常等。和性格異常等。 23 2.3 全身病理生理變化全身病理生理變化 C PaO2各種心律失常各種心律失常 、夜間心絞痛夜間心絞痛 和心肌梗死的危險(xiǎn)和心肌梗死的危險(xiǎn) 。 C PaO2 、 PaCO2交感神經(jīng)張力交感

14、神經(jīng)張力 肺動(dòng)脈高壓和高血壓肺動(dòng)脈高壓和高血壓心室肥大和心功心室肥大和心功 能障礙。能障礙。 24 3 OSA的診斷的診斷 OSA的臨床初步診斷的臨床初步診斷：肥胖、睡眠時(shí)打鼾和：肥胖、睡眠時(shí)打鼾和 （或）呼吸暫停、周期性鼻鼾音和明顯的睡眠（或）呼吸暫停、周期性鼻鼾音和明顯的睡眠 覺醒、白天嗜睡、疲勞等。覺醒、白天嗜睡、疲勞等。 OSH的確診：的確診：取決于對(duì)患者睡眠狀況的檢查。取決于對(duì)患者睡眠狀況的檢查。 檢查方法包括：檢查方法包括： EEG、EOG、口或鼻氣流傳感器、呼氣、口或鼻氣流傳感器、呼氣 末末CO2監(jiān)測(cè)、肌電圖、監(jiān)測(cè)、肌電圖、SpO2、BP和和ECG等。等。 其中呼吸力和呼吸氣流的

15、監(jiān)測(cè)有助于鑒別阻塞其中呼吸力和呼吸氣流的監(jiān)測(cè)有助于鑒別阻塞 性呼吸暫停。性呼吸暫停。 25 定量表述定量表述OSA嚴(yán)重程度的指標(biāo)：嚴(yán)重程度的指標(biāo)： 呼吸暫停低通氣指數(shù)（呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI），輕度、），輕度、 中度和重度：中度和重度：AHI分別為分別為620、2150 和和50 總覺醒指數(shù)（總覺醒指數(shù)（TAI） 呼吸干擾指數(shù)（呼吸干擾指數(shù)（RDI）為）為AHI與與TAI之之 和和 26 4、麻醉對(duì)麻醉對(duì)OSA肥胖患者氣道的影響肥胖患者氣道的影響 中樞抑制藥中樞抑制藥抑制咽部擴(kuò)張肌群的運(yùn)動(dòng)抑制咽部擴(kuò)張肌群的運(yùn)動(dòng) 咽壁塌陷的可能性咽壁塌陷的可能性 阿片類阿片類氣道梗阻氣道梗阻 、機(jī)體對(duì)低氧和

16、高碳機(jī)體對(duì)低氧和高碳 酸血癥的通氣反射酸血癥的通氣反射 術(shù)后：術(shù)后： 術(shù)后前三日：疼痛術(shù)后前三日：疼痛鎮(zhèn)痛藥的需求鎮(zhèn)痛藥的需求 致命性致命性 呼吸暫停的可能性呼吸暫停的可能性 在隨后在隨后3日中：快速動(dòng)眼相（日中：快速動(dòng)眼相（NEM）時(shí)間反常）時(shí)間反常 性性 深睡眠引起呼吸暫停的危險(xiǎn)性深睡眠引起呼吸暫停的危險(xiǎn)性 27 5 OSA肥胖患者氣道處理和麻醉管理肥胖患者氣道處理和麻醉管理 5.1 術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備 了解病史，明確是否患有了解病史，明確是否患有OSA及其嚴(yán)重程度。及其嚴(yán)重程度。 手術(shù)擬在全麻下進(jìn)行，具備必要的技術(shù)和設(shè)備。手術(shù)擬在全麻下進(jìn)行，具備必要的技術(shù)和設(shè)備。 病人能耐受手

17、術(shù)體位和局部麻醉，可考慮采用病人能耐受手術(shù)體位和局部麻醉，可考慮采用 局部麻醉。但要做好控制氣道的充分準(zhǔn)備，而且麻局部麻醉。但要做好控制氣道的充分準(zhǔn)備，而且麻 醉實(shí)施沒有技術(shù)困難。醉實(shí)施沒有技術(shù)困難。 局部麻醉宜避免術(shù)中和術(shù)后使用鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥。局部麻醉宜避免術(shù)中和術(shù)后使用鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥。 28 5.2 氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管 研究表明：研究表明：接受上腹部手術(shù)的接受上腹部手術(shù)的OSA患患 者全麻氣管內(nèi)插管困難的發(fā)生率高達(dá)者全麻氣管內(nèi)插管困難的發(fā)生率高達(dá) 24%，而需清醒氣管內(nèi)插管的比例為，而需清醒氣管內(nèi)插管的比例為 8%。 29 5.2 氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管 術(shù)前評(píng)估高度懷疑插管困難的患者，應(yīng)

18、遵守術(shù)前評(píng)估高度懷疑插管困難的患者，應(yīng)遵守 ASA困難氣道的處理原則，插管和拔管都需困難氣道的處理原則，插管和拔管都需 在清醒的情況下施行。在清醒的情況下施行。 這類患者使用術(shù)前藥可引起完全性氣道梗阻。這類患者使用術(shù)前藥可引起完全性氣道梗阻。 采用纖支鏡是一種減少插管損傷和意外的可采用纖支鏡是一種減少插管損傷和意外的可 靠方法之一?？糠椒ㄖ弧?采用靜脈誘導(dǎo)插管，預(yù)先充分給氧是非常重采用靜脈誘導(dǎo)插管，預(yù)先充分給氧是非常重 要的。要的。 30 5.3 拔管拔管 OSA患者拔管后發(fā)生氣道阻塞的危險(xiǎn)增高?；颊甙喂芎蟀l(fā)生氣道阻塞的危險(xiǎn)增高。 一項(xiàng)回顧性的研究表明：一項(xiàng)回顧性的研究表明：135例例OSA患者發(fā)生患者發(fā)生 致命性拔管后氣道梗阻的發(fā)生率為致命性拔管后氣道梗阻的發(fā)生率為5%。 除了可導(dǎo)致死亡外，氣道梗阻可使氣道負(fù)壓明除了可導(dǎo)致死亡外，氣道梗阻可使氣道負(fù)壓明 顯增加，因而負(fù)壓性肺水腫的發(fā)生率也顯著增顯增加，因而負(fù)