藥物相關(guān)性急性腎損傷完整版

1、 急性腎損傷的診斷思路 急性腎損傷的KDIGO指南 急性腎損傷與系統(tǒng)性器官損傷 急性腎損傷（Acute Kidney Injury）是一組由多種病 因?qū)е碌?、涉及多學(xué)科領(lǐng)域的常見危重病癥，若能 及時診斷治療，80%以上是可逆的，近年來這一臨 床概念正逐步替代傳統(tǒng)意義上的急性腎衰竭（Acute Renal Failure, ARF） 為什么要定義急性腎損傷？ 急性腎損傷相對于急性腎衰有何不同？ 認(rèn)識疾病的方法、角度不同 疾病涵蓋的范圍不同 對腎損傷腎衰竭病理生理研究的深入 腎損傷標(biāo)志物的陸續(xù)發(fā)現(xiàn)并應(yīng)用于臨床 生成速度穩(wěn)定，不受影響生成速度穩(wěn)定，不受影響 完全腎小球濾過完全腎小球濾過 血中水平完全

2、取決于腎小球的濾過功能血中水平完全取決于腎小球的濾過功能 腎小管上皮細(xì)胞受到刺激后產(chǎn)生腎小管上皮細(xì)胞受到刺激后產(chǎn)生 可能作為術(shù)后患者可能作為術(shù)后患者AKI嚴(yán)重程度的評估指標(biāo)嚴(yán)重程度的評估指標(biāo) 研究證明早期診斷、判斷預(yù)后優(yōu)于肌酐研究證明早期診斷、判斷預(yù)后優(yōu)于肌酐 受到缺血等刺激后，迅速表達(dá)參與受到缺血等刺激后，迅速表達(dá)參與腎臟的損傷和修復(fù)過程 對早期診斷、嚴(yán)重程度和預(yù)后評估有重要作用對早期診斷、嚴(yán)重程度和預(yù)后評估有重要作用 可能參與腎臟的損傷和修復(fù)過程可能參與腎臟的損傷和修復(fù)過程 在正常腎組織表達(dá)甚微在正常腎組織表達(dá)甚微 對早期診斷、嚴(yán)重程度和預(yù)后評估有重要作用對早期診斷、嚴(yán)重程度和預(yù)后評估有重

3、要作用 2012 年3月確立了最新的: 48 小時內(nèi)血肌酐增高 0.3mg/dl(26.5mol/l)，或血肌酐增高至基礎(chǔ)值的1.5 倍， 且明確或經(jīng)推斷其發(fā)生在之前7 天之內(nèi)；或持續(xù)6 小時尿量 0.5ml/kg/h。KDIGO-AKI 診斷標(biāo)準(zhǔn)融合了先前ADQI-RIFLE 和AKIN 的各自優(yōu)點，與傳統(tǒng)的ARF 定義相比，AKI 把腎功能 受損的診斷提前，利于早期救治 根據(jù)上海各家醫(yī)院近10年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，AKI 占同期住院患者 比例為0.28%3.19%，死亡率14.5%41.9%；瑞金醫(yī)院 1997 -2009 統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示:AKI 患者常伴多種基礎(chǔ)疾病,以 CKD 及高血壓為主，分別

4、占21.7%及15.3% 分期 血肌酐標(biāo)準(zhǔn) 尿量標(biāo)準(zhǔn) 1 升高達(dá)基礎(chǔ)值的 0.5ml/kg/h,持續(xù)6-12小時 1.5-1.9 倍；或升高 值0.3mg/dl（ 26.5mol/l) ； 2 升高達(dá)基礎(chǔ)值的2.0-2.9 倍 0.5ml/kg/h,持續(xù)12小時 3 升高達(dá)基礎(chǔ)值的3.0 0.3ml/kg/h ，持續(xù)24小時 倍；或血肌酐升高至 或無尿持續(xù)12小時 4.0mg/dl（ 353.6mol/l)；或 開始腎臟替代治療； （或18 歲的病人， eGFR 下降至 400umol/L），血尿素氮增高較血肌 酐明顯，血尿素氮/血肌酐100（正常50-60），尿Na/ 尿K1 腎前性ARF

5、經(jīng)補液腎臟血流量得以糾正，腎功能很快恢 復(fù)正常，12 小時內(nèi)腎小球濾過率增高，尿量增加，24-48 小時內(nèi)血尿素氮、血肌酐降至生理數(shù)值 對于年輕以往無腎臟損害、心功能正?；颊撸瑪U充容量即 可糾正腎前性腎衰，過多的鈉和水分可經(jīng)腎臟排泄 對老年心功能減退患者，需密切觀察細(xì)胞外負(fù)荷過重的表 現(xiàn)，監(jiān)測中心靜脈壓和胸片，以免突然發(fā)生急性肺水腫和 腦水腫。使用利尿劑可加重低容量和鈉的丟失，造成生命 危險，故腎前性ARF 應(yīng)避免使用大劑量利尿劑 梗阻性急性腎損傷 急性梗阻性腎衰竭可出現(xiàn)于各種尿路梗阻情況，在膀胱以上的梗阻除 非為雙側(cè)性或一側(cè)腎臟已失功或單一腎臟，否則很少發(fā)生ARF 膀胱和尿路梗阻可見于：結(jié)石

6、、前列腺肥大、腫瘤、后腹膜纖維化、 尿路損傷或各種原因引起的神經(jīng)源性膀胱和尿潴留 老年男性患者應(yīng)排除膀胱、前列腺腫瘤，女性應(yīng)排除小盆腔腫瘤 臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)無尿，發(fā)病前多有肉眼血尿和腎絞痛史提示尿路 完全性梗阻，有少尿和多尿交替史則提示尿路不完全性梗阻 腎臟B 超為首選檢查，腹部尿路平片和腎臟斷層可輔助診斷，可發(fā)現(xiàn) 輸尿管或腎盂腎盞擴張，對可疑病例需行雙倍劑量靜脈腎盂造影并 加做24 小時延遲攝片 1、急性腎小管-間質(zhì)病變 1）急性腎小管壞死（ATN）：ATN 約占AKI 的7580， 它是由于各種病因引起腎缺血和/或腎中毒導(dǎo)致腎功能急 驟、進(jìn)行性減退而出現(xiàn)的臨床綜合征，血管內(nèi)溶血和某些 感

7、染引起者亦不少見，有時腎缺血和腎中毒因素可同時存 在 ATN 的預(yù)后與原發(fā)病、年齡、診治早晚、是否合并多器官 功能障礙等因素有關(guān)，部分病因引起的ATN 是可以預(yù)防的， 多數(shù)為可逆性，經(jīng)及時治療，腎功能可在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)完 全恢復(fù) （2）急性間質(zhì)性腎炎（AIN）： 可由多種因素引起，特征表現(xiàn)為快速出現(xiàn)的ARF。病理呈 腎間質(zhì)水腫，炎性細(xì)胞浸潤，常伴有小管上皮受損和不同 程度的細(xì)胞壞死。AIN 無特異性臨床癥狀，患者多無浮腫 和高血壓，尿量和血壓多正常，無或少量蛋白尿，可伴有 白細(xì)胞尿，常伴尿鈉排泄增加和代謝性酸中毒，腎臟大小 正常或增大 2、急性腎小球-小血管病變 （1）快速進(jìn)行性腎小球腎炎(RP

8、GN): RPGN 是指快速的腎功能喪失， 伴隨少尿、無尿和蛋白尿、血尿、腎病綜合癥等，腎組織有新月體形 成，且發(fā)生新月體的小球占所有小球的50%以上，一個小球的50%以 上有新月體形成 （2）急性腎小球腎炎(AGN): AGN 是以 溶血性鏈球菌（A 組12 型常見） 感染后引起的以急性腎炎綜合征為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病，臨床上 以急性起病、血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、少尿和一過性腎功能受 累為特點，多在感染后14 周發(fā)病，大多數(shù)預(yù)后良好 （3）血栓性微血管?。═MA） 溶血性尿毒癥綜合征(HUS)與血栓性血小板減少性紫癜(TTP)臨床表 現(xiàn)極為相似，均以微血管病性溶血性貧血、血小板減少、A

9、RF、發(fā)熱、 中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)。目前統(tǒng)稱為TTP-HUS 綜合征或 血栓性微血管?。═MA） （4）ANCA 相關(guān)性血管炎（AASV）: AASV 為一組異質(zhì)性的、以累及小 血管壁的纖維素壞死樣改變?yōu)橹饕±硖卣鞯淖陨砻庖弋惓＜膊?，?其血清中常常合并抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）陽性而得名，可 原發(fā)或繼發(fā)于藥物、感染及其他自身免疫性疾病，臨床上常呈多系統(tǒng) 累及，典型腎活檢病理呈局灶節(jié)段壞死性腎小球腎炎或伴新月體形成， 免疫熒光多數(shù)呈寡免疫復(fù)合物沉積。1990 年美國風(fēng)濕病學(xué)院（ACR） 及1994 年Chapel Hill 會議（CHCC）先后為其制定了較為統(tǒng)一的定 義和分類

10、體系，包括顯微鏡下多血管炎（MPA）、韋格納肉芽腫 （WG）、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（CSS）及腎臟局限性血管炎 （RLV） 慢性腎臟病或慢性腎衰竭基礎(chǔ)上的AKI（A on CKD、A on CRF）A on CKD 或A on CRF 是指在CKD 或CRF 基礎(chǔ)上 Scr 數(shù)天內(nèi)較基礎(chǔ)值上升50%，Ccr 下降15% 多見于原有腎病發(fā)展加重 (如LN 進(jìn)展等）或治療不當(dāng)（如 過度利尿等）、藥物（抗生素，造影劑，細(xì)胞毒藥物，中 藥，NSAIDs，ACEI 等）、水電解質(zhì)酸堿平衡 紊亂、手 術(shù)、感染、并發(fā)惡性高血壓或合并其他內(nèi)科疾病等 AKI 與CKD 主要根據(jù)腎臟大小來鑒別。腹部尿路平片或 腎

11、臟斷層攝片（距離脊柱前6-8cm）可見ARF 雙側(cè)腎臟對稱， 大小正?；蛟龃蟆RF 除多囊腎、糖尿病或腎臟淀粉樣變 等外，一般雙腎縮小或不對稱。此外，ARF 早期除高磷外 大多無低鈣和嚴(yán)重貧血（除非有失血因素參與） AKI 腎活檢的意義在于早期作出病理診斷，針對 病因及時進(jìn)行有效治療，改善預(yù)后 AKI 腎活檢風(fēng)險較大，應(yīng)嚴(yán)格掌握指征分秒必爭 行腎活檢 腎小球-小血管病變：腎活檢絕對指征，早期明確 病變程度、判斷預(yù)后、及時治療、改善預(yù)后， ANCA（）疑似RPGN，即使腎臟縮小亦積極 行腎活檢 典型ATN 無需腎活檢，少尿期3 周懷疑腎皮質(zhì) 壞死需腎活檢 腎小管性、腎間質(zhì)性ARF，原因不明或伴

12、有全身 癥狀者，擴大腎活檢指征;鑒別非典型性ATN 和AIN，兩者治療與預(yù)后截然不同；AIN 應(yīng)使用中、 小劑量皮質(zhì)激素治療，而ATN 主要針對原發(fā)疾病 和對癥支持治療為主 反指征：腎前性AKI 無需 腎活檢，如合并腎病綜 合征可行腎活檢；尿路梗阻性ARF；出血綜合征； 高血壓。后兩者為相對反指征 一級預(yù)防：是指原有或無慢性腎臟?。–KD）病人，沒有急性腎損傷 （AKI）的證據(jù)時，降低AKI發(fā)生率的臨床措施 （1）盡可能避免使用腎毒性藥物 （2）早期積極補充液體可減輕肌紅蛋白尿的腎毒性，預(yù)防ARF/AKI （D 級），對照研究未能證實甘露醇與堿化尿液有效 （3）需要使用造影劑時，高危病人（糖尿

13、病伴腎功能不全）應(yīng)使用 非離子等滲造影劑，靜脈輸入等張液體降低造影劑腎?。–IN）的發(fā) 生率（I、B 級），等張?zhí)妓釟溻c溶液優(yōu)于等張鹽水（、C 級），但 口服效果差（C 級） （4）危重病人預(yù)防ARF/AKI時，膠體溶液并不優(yōu)于晶體溶液（A級） （5）及時有效的ICU復(fù)蘇可降低ARF/AKI發(fā)生率 二級預(yù)防：是指原有一次腎損傷的情況下預(yù)防附加二次損傷，初次損 傷進(jìn)展時很難區(qū)分初次與二次損傷，預(yù)防的目標(biāo)是防止初次損傷的二 次打擊，改變初次損傷的自然結(jié)果 （1）必須避免低血壓（SAP80mmHg），維持心輸出量、平均動 脈壓和血管內(nèi)容量以保持腎灌注，有利于腎功能恢復(fù)，當(dāng)需要血管加 壓藥逆轉(zhuǎn)全身性血

14、管擴張時（如膿毒癥休克）首選去甲腎上腺素 （2）選擇性改變腎血流量的藥物，目前未顯示能改變ARF的自然后 果，包括多巴胺、ANP、BNP等 1.存在AKI風(fēng)險或已發(fā)生AKI的病人，在沒有失血性休克的證據(jù)時，建議 使用等張晶體液而不是膠體液，作為擴張血管內(nèi)容量的起始治療 2.推薦對存在AKI風(fēng)險或已發(fā)生AKI的血管源性休克的病人，在補液的同 事聯(lián)合使用升壓藥物 3.建議對圍手術(shù)期的病人或敗血癥休克的病人，依循治療方案調(diào)控血流 動力學(xué)與氧合參數(shù)，以預(yù)防AKI的發(fā)生或惡化 4.對危重病人，建議胰島素治療目標(biāo)位：血糖6.118.27mmol/L 5.任何分期的AKI病人，總能量攝入達(dá)到20-30kca

15、l/kg/d 6.建議非高分解、不需要透析的AKI病人攝入蛋白0.8-1.0g/kg/d，發(fā)生 AKI并行RRT治療的病人為1.0-1.5g/kg/d，行CRRT及高分解狀態(tài)的病 人最高達(dá)到1.7g/kg/d建議優(yōu)先使用胃腸方式對AKI病人提供營養(yǎng) 7.推薦不使用利尿劑來預(yù)防AKI 推薦不使用利尿劑來治療AKI，除非是在治療高容量負(fù)荷 8.推薦不使用多巴胺、心房鈉尿肽、非諾多泮、重組人胰島素樣生長因 子（rhIGF-1）來預(yù)防或治療AKI 使用利尿劑的適應(yīng)癥 容量負(fù)荷過多 利尿劑在AKI防治中的作用 沖洗阻塞的細(xì)胞管型和碎片 甘露醇以滲透性方式保護線粒體功能 減少缺血后細(xì)胞腫脹程度并清除自由基

16、 建議： 不建議常規(guī)使用利尿劑 充分糾正容量后才能在少尿患者中使用大劑量袢利尿劑 限制應(yīng)用時間 注意： 即使糾正少尿，ARF仍存在，不能改善預(yù)后 不能用利尿劑來幫助腎功恢復(fù)，或用以減少透析 治療目標(biāo)： 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡及體液穩(wěn)態(tài) 預(yù)防腎臟進(jìn)一步受損 有助于腎功能恢復(fù) 使用其他支持治療可以不受限制或不出現(xiàn)并發(fā)癥（抗生素、營養(yǎng) 治療時機 最佳時機尚不明確 目前根據(jù)容量負(fù)荷程度及生化指標(biāo) 存在嚴(yán)重的水電解質(zhì)、酸堿紊亂，應(yīng)緊急透析 不能僅用BUN、Cr閾值判定是否透析 延遲透析 患者可能自行恢復(fù)的 有透析治療高風(fēng)險的，如低血壓、心律失常等 透析治療有可能延緩腎功能恢復(fù)、促進(jìn)CKD進(jìn)展的 使用血

17、管內(nèi)對比劑后，應(yīng)按AKI標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行明確并分期 在實施對比劑操作錢，應(yīng)評估CI-AKI的風(fēng)險，尤其是篩查 是否已存在腎功能受損 對于CI-AKI的高?；颊撸紤]使用其他的影像學(xué)方法 l對CI-AKI高?；颊?，盡可能使用最低劑量的對比劑 l對CI-AKI高危患者，推薦使用等滲或低滲碘對比劑 l對CI-AKI高危患者，推薦應(yīng)用等張氯化鈉或碳酸氫 鈉靜脈注射擴容，而不是非靜脈途徑 l對CI-AKI高?；颊?，建議聯(lián)合口服N-乙酰半胱氨酸 與靜脈輸入等張晶體溶液來預(yù)防AKI l對CI-AKI高?；颊?，建議不預(yù)防性使用IHD（床邊 間歇性血液透析）或HF來清除造影劑 急性腎損傷與急性肺損傷 急性腎損傷與心肌損

18、傷 急性腎損傷與腦損傷 急性腎損傷與肝臟損傷 促炎癥、凋亡通路 氧化應(yīng)激、活性氧族（ROS）產(chǎn)物 白細(xì)胞激活、滲透細(xì)胞因子、趨化因子 改變 調(diào)節(jié)腎外細(xì)胞凋亡 調(diào)節(jié)鈉、鉀通道改變 current opinion in critical care 2009,15:481-487 腎臟是免疫調(diào)節(jié)器官 肺泡與肺間質(zhì)間液體平衡 肺上皮細(xì)胞鈉-鉀ATP酶、aquaporin5,EnaC通道改變 巨噬細(xì)胞改變肺血管通透性 IL-6為主的細(xì)胞因子的作用以及活化白細(xì)胞的作用 NO 等活性物質(zhì) 導(dǎo)致低氧、肺水腫、心衰、感染！ parson2005 and klein2008;wever 1999 心肌細(xì)胞凋亡 心肌炎癥細(xì)胞浸潤 心臟結(jié)構(gòu)和功能改變 -腎缺血再灌注后左室舒張增加，左室收縮末期、 舒張末期直徑、舒張時間均增加 AKI時心臟缺血后持續(xù)性室顫更常見、更嚴(yán)重 J Am Soc N