腰椎間盤突出影像匯編

1、 1.腱鞘囊、又稱硬膜囊（Thecal Sac） 2.出口神經(jīng)根（Exiting Spinal Nerve Roots ）(L5) 3.行走神經(jīng)根（Traversing Spinal Nerve Roots）(S1) 關(guān)鍵的“罪魁禍首”要看： 髓核 后縱韌帶 后纖維環(huán) 學會看腰椎學會看腰椎CT/MRI橫斷面圖橫斷面圖 ： 圖（一）及圖（二）是L5椎間盤的軸狀面觀。 此病人雖有中等程度的腰椎間盤退變（在片子上看到黑色的椎間盤）和小的非壓迫性4mm的 中央型椎間盤突出，但他卻有一個很大的“中央管”，可以很好地表現(xiàn)軸向核磁共振解剖。椎 間盤的髓核在這兩個圖像中看不到，一是因為椎間盤脫水太嚴重，不能將

2、纖維環(huán)及髓核區(qū)分開 ，另外這些圖像為T1加權(quán)象（更高分辨率），所以不能將含水多的髓核與較干燥的纖維環(huán)區(qū)分 開。但在一個正常的，非退化性椎間盤T2加權(quán)像上，很容易看清髓核區(qū)及纖椎環(huán)區(qū)T2加權(quán)圖像 （見圖三）。 “后部神經(jīng)結(jié)構(gòu)”包括過往神經(jīng)根（Traversing Nerve Roots）、硬膜囊（Thecal Sac） 及發(fā)出神經(jīng)根（Exiting Nerve Roots）。發(fā)出神經(jīng)根位于椎間孔（看圖中IVF粉紅色區(qū)）內(nèi)， 在此圖像中看不到。如果你發(fā)揮點想象力，你可以在圖中找到一個象“米老鼠”樣的圖像，硬 膜囊是米老鼠的頭，兩個過往神經(jīng)根是米老鼠的耳朵。再重復(fù)以下，雖然此椎間盤有4mm的突出 ，

3、但此病人的過往神經(jīng)根S1和突出物之間沒有接觸。 大部分情況下，椎間盤突出物或疤痕組織將遮擋住其中的一個過往神經(jīng)根（米老鼠耳朵） ，這通常是神經(jīng)根受壓的象征。 圖（三）是另一個健康的45歲男性的L4椎間盤的軸狀面觀 。 現(xiàn)在我們可以區(qū)分開髓核區(qū)及周圍的纖椎環(huán)區(qū)。注意 ，在此平面將看不到“米老鼠”。另外請注意靠近L5神經(jīng) 根的椎間盤后緣的凹度，這是正常健康椎間盤的象征。L4 發(fā)出神經(jīng)根更靠側(cè)方一點。這就不難理解為什么如果有大 的椎間盤突出或椎管狹窄，發(fā)出神經(jīng)根L4及過往神經(jīng)根L5 將同時受壓。 在此圖中，可清楚地看到懸掛在硬膜囊內(nèi)的細小的神 經(jīng)根（L5神經(jīng)根及S1神經(jīng)根），它們以不完全有緒地狀態(tài)

4、排列著。 注意，神經(jīng)孔是很開闊的（淺黃色區(qū)），表明沒有因 鄰近椎間關(guān)節(jié)問題形成在的椎管狹窄。T2加權(quán)象對于察看 退化性椎間盤病是最好的，因為T2像將富含水份的結(jié)構(gòu)表 現(xiàn)為亮白色， 含水少的區(qū)域表現(xiàn)為黑色。 學會看腰椎學會看腰椎CT/MRI失狀面圖失狀面圖 ： 圖（四）是脊柱腰區(qū)的側(cè)視圖，或稱矢狀面圖像。 請注意此影像是介于T2和T1之間，被稱作質(zhì)子密度像，對于 判斷椎間盤突出是否穿破后縱韌帶（PLL）是最好的圖像。象T1像 一樣，它用的是高磁性，所以細微部分表現(xiàn)得出奇地好。先看其 基本結(jié)構(gòu)：位于椎體之間的椎間盤應(yīng)是白色的（含水多）。注意 黑顏色（脫水的）的L5椎間盤（L5與骶骨之間的椎間盤），

5、這代 表了中度到重度的退化性椎間盤病。后縱韌帶（PLL小藍箭頭）在 圖像中表現(xiàn)為沿著每個椎體及椎間盤后緣垂直向下的黑線。有意 思的是，盡管此病人有一個9mm的椎間盤突出（HNP），骨質(zhì)有一 定的翹起，在椎間盤平面以上可見髓核物，但后縱韌帶仍然包容 著突出的髓核物而沒有游離出。這種情況在學術(shù)上被稱作一個大 的包容性椎間盤突出。 硬膜囊（紅星）表現(xiàn)為“超白色”結(jié)構(gòu)，填充在椎體后方的 中央椎管內(nèi)。此囊袋內(nèi)有可自由浮動的由運動神經(jīng)纖椎及感覺神 經(jīng)纖維共同組成的脊神經(jīng)根（馬尾）。 黃韌帶（綠星）位于每個椎骨之間，增強脊柱的穩(wěn)定性。此 結(jié)構(gòu)可變大或增厚，助長年長者易患的中央型椎管狹窄的形成。 腰椎間盤的突

6、出區(qū)：硬膜外腔前區(qū) 現(xiàn)在讓我們用一些CT軸狀面圖來學習前硬膜外腔的不同區(qū)域，腰椎間盤突出 就發(fā)生在此部位。 藍色區(qū)域：這里是“中央?yún)^(qū)”，緊靠椎間盤后方并環(huán)抱硬膜囊前方。因 為后縱韌帶在此區(qū)最厚，椎間盤突出在此區(qū)通常不是輕微偏左就是偏右。 粉色區(qū)域：這里是“旁中央?yún)^(qū)”或稱側(cè)隱窩，位于中央?yún)^(qū)緊外側(cè)。因為 此區(qū)的后縱韌帶不象中央?yún)^(qū)那樣厚，故常在此區(qū)出現(xiàn)椎間盤突出。事實上， 這是椎間盤突出發(fā)生的頭號位置。常?？吹竭^往神經(jīng)根在此區(qū)被突出的椎間 盤接觸到、被移位和被壓迫。(請記住，發(fā)生在側(cè)隱窩的請記住，發(fā)生在側(cè)隱窩的L5L5椎間盤突出壓迫的椎間盤突出壓迫的 是過往神經(jīng)根是過往神經(jīng)根S1S1，而不是位于椎間

7、孔的發(fā)出神經(jīng)根，而不是位于椎間孔的發(fā)出神經(jīng)根L5L5) 綠色區(qū)域：這里是“椎間孔內(nèi)區(qū)”，也叫作“關(guān)節(jié)下區(qū)”，位于椎間孔 內(nèi)。椎間盤突出到此區(qū)或更外方是很少見的。事實上只有5% 到10%的椎間盤 突出發(fā)生在此區(qū)或更外側(cè)。當椎間盤突出確實發(fā)生在此區(qū)時，對病人來說通 常是必較麻煩的。這是因為具有超精細神經(jīng)結(jié)構(gòu)的“背根節(jié)”(DRG)位于此 區(qū)。對于背根節(jié)的任何壓迫將導(dǎo)致嚴重的坐骨神經(jīng)痛及神經(jīng)元損傷。 黃色區(qū)域：這里是“椎間孔外區(qū)”，位于椎間孔緊外側(cè)。同樣是椎間盤 突出罕見的發(fā)生區(qū)，但如果發(fā)生，則對于病人及醫(yī)生都感棘手。此區(qū)的椎間 盤突出還可刺激“交感神經(jīng)系統(tǒng)”導(dǎo)致下肢反射性交感神經(jīng)萎縮癥（RSD）樣

8、癥狀。 觀察軸狀面CT脊髓造影 圖（六）的是來自緊靠L5椎間盤上，椎體下的一層（記 住不管是CT還是MRI都是穿過脊柱不同平面的薄切片）。 因為此層是椎間盤水平面上的一層，故只能看到后部神 經(jīng)結(jié)構(gòu)而不能看到椎間盤本身。 注意，亮白色的環(huán)狀突起（未標明），表示了椎體 的外輪廓（圖片上部）。馬尾（硬膜囊）完全被“白色 ”的造影劑（做脊髓造影時注入）充填使得硬膜囊及硬 膜鞘都顯示為亮白色。因為造影劑只填充到背根節(jié)以下 的根鞘，L5 的背根節(jié)不能很好顯示。我在每側(cè)背根節(jié)的 中央劃了一條黑線。 還請注意椎間關(guān)節(jié)（傾斜的黑色裂開），它就象骶 骨上關(guān)節(jié)突與L5下關(guān)節(jié)突之間的一個三明治。 圖（七）的CT片是來

9、自左側(cè)圖層的下面，將椎間盤的后部表現(xiàn) 得相當?shù)睾谩Ｎ覀兡芸擅靼椎乜吹胶蟛孔甸g盤既有膨出又有突 向左側(cè)過往神經(jīng)根S1的突出，所以遮擋（淹沒）了S1神經(jīng)根（ 顏色不象右側(cè)S1那樣白）。 現(xiàn)在環(huán)狀突起后部畫了一條線（白色細的笑臉線）來說明 病變椎間盤是怎樣向外膨出的。任何時侯，只要在椎體后部環(huán) 狀突起外看到有椎間盤組織，就可認為此椎間盤有膨出。膨出 的椎間盤通常不會超過到毫米，在形狀上是同心性的或非 焦性的。 圖中的椎間盤膨出是一個向外的袋狀及偏心性的形狀，部 分已經(jīng)到了左側(cè)“側(cè)隱窩”。這個向外的袋狀物就是椎間盤損 傷后的膨出物，使得左側(cè)S1神經(jīng)根可能因為在此水平面受壓不 能正常充入造影劑而消失（淹

10、沒）。你可能注意到在受影響的 左側(cè)S1神經(jīng)根下方有一個白色的，象地對空導(dǎo)彈的發(fā)射束。這 是在做脊髓造影后造影劑“意外”滲漏到了硬膜外腔而形成的 ，而不是故意產(chǎn)生的一個半硬膜外造影效果。 同一張L5椎間盤影像，但沒有標注。在沒有輔助線 及標注的情況下，自已試著看一下。看到突出了沒有？ 我想你現(xiàn)在一定看到了！這是一個基部比凸起端大的大 基型突出。 有一點要記?。篊T脊髓造影查找的是“填充缺陷” ，它不是評價人體椎間盤的最佳影像。核磁共振在顯示 椎間盤細節(jié)方面要比其好得多。 在CT脊髓造影片上（左側(cè)），如果椎間盤突出很大 ，它將使神經(jīng)根變黑，或消失。這是因為施加在神經(jīng)根 上的壓迫使得造影劑不能充填到

11、神經(jīng)，所以看不到亮白 色的神經(jīng)根。這就意味著存在問題！ 圖（9）展示的是一個大的9mm的突出（紅星） 的T1軸狀面及矢狀面圖。 突出物已經(jīng)完全將右側(cè)過往神經(jīng)根S1（圖 像左側(cè)）遮蓋掉（看不到），并將其擠壓到椎 板（小綠箭頭）。在軸狀面及矢狀面圖（藍箭 頭與紅五星之間）可觀察到硬膜囊有來自這個 大的突出的中重度壓迫。 此患者是一個24歲的年輕人，他已經(jīng)避免 了手術(shù)，表現(xiàn)良好。注意看他的椎管要比圖10 和11中年輕人的椎管小得多，大的椎管要遠比 小椎管能容忍腰椎間盤突出癥。 1、說出圖（十）MRI軸狀面圖中 各個數(shù)字所代表的結(jié)構(gòu)名稱。 2、用正確的區(qū)域劃分，說出腰椎間 盤突出的位置。 3、哪個神經(jīng)

12、根被椎間盤的突出物代 替了？ 4、此MRI圖像是什么類型的？提示： T1、T2、或質(zhì)子密度？ 5、椎間盤突出物接觸到了哪兩個組 織結(jié)構(gòu)? 1、按照數(shù)字順序，圖（十）中的標注分別是： (1) L5椎間盤 (2) 9mm椎間盤突出. (3) 左側(cè)S1神經(jīng)根. (4) 硬膜囊. (5) 硬膜外腔. (6) 右側(cè)椎板 (7) 棘 突 (8) 左側(cè)椎間關(guān)節(jié) 2、是一個9mm大的位于右側(cè)側(cè)隱窩的非包容性右側(cè)旁的中央型椎間盤突出。 3、右側(cè)S1神經(jīng)根。 4、T1加權(quán)像 5、右側(cè)S1神經(jīng)根和硬膜囊 References: Epstein NC, et al. Far lateral lumbar disc h

13、erniations and associated structural abnormalities: an evaluation in 60 patients of the comparative value of CT, MRI, and myelo-CT in diagnosis and management. Spine 1990 Abdullah AF, et al. Surgical management of extreme lateral lumbar disc herniations: review of 138 cases. Neurosurgery 1988;22:648-53 Great thanks to Douglas M. Gillard DC who made this great job. Douglas is a very good solver at back and/or neck pain problem. Kunogi J, Hasue M, Diagnosis and operative tre