腰椎間盤突出癥解剖、病理及影像診斷完整版

1、 椎間盤的解剖和生理 椎間盤主要由外部纖維環(huán)和中心髓核構(gòu) 成，髓核主要由膠質(zhì)基質(zhì)組成，纖維環(huán) 主要由纖維軟骨束構(gòu)成內(nèi)環(huán)部分，10歲 以前含水量分別達到85%和75%，10歲 以后髓核自其腹背側(cè)緣開始纖維化并逐 漸向中心發(fā)展，30歲以后含水量進一步 下降。 腰椎解剖 腰椎間盤突出癥定義 又稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂髓核突出癥。 是在椎間盤發(fā)生退行變之后，在外力的 作用下，纖維環(huán)破裂髓核突出刺激或壓 迫鄰近的神經(jīng)根、脊髓或血管等組織而 出現(xiàn)一系列腰痛并常伴坐骨神經(jīng)痛等臨 床癥狀的一種病變。 發(fā)病部位以腰椎4-5之間最常見，腰5骶 1間次之。 腰間盤突出癥 p發(fā)病年齡 2040，男多于女 68：1。 p職

2、業(yè)特點 體力勞動者居多。 腰間盤突出癥 p發(fā)病機理 椎間盤缺乏血運，修復(fù)能力極弱， 所遭受的擠壓和勞損較大，尤以下腰部為 甚。 內(nèi)因：椎間盤本身退變（髓核脫水、韌帶 松弛） 外因：損傷（急性損傷、勞損），風(fēng)寒侵 襲。 腰間盤突出癥 急性損傷： 負重時 間盤受力不均 纖維環(huán)破裂 扭、挫、閃扭、挫、閃 盤內(nèi)壓盤內(nèi)壓 力過大力過大 髓核突出髓核突出刺激、壓迫脊神刺激、壓迫脊神 經(jīng)或脊髓經(jīng)或脊髓 神經(jīng)痛癥狀神經(jīng)痛癥狀 腰間盤突出癥 慢性勞損 久坐、缺少運動久坐、缺少運動 加重間盤及周加重間盤及周 圍韌帶退變圍韌帶退變 間盤突出間盤突出 充血充血 水腫水腫 神經(jīng)根受刺激或壓迫神經(jīng)根受刺激或壓迫 神經(jīng)痛癥

3、狀神經(jīng)痛癥狀 腰間盤突出癥分型 退變型(degeneration): 多無臨床癥狀和體征。核 磁掃描可見盤內(nèi)含水量減少，CT可見變形或鈣化 。退變型是早期改變，一般不會與突出型相混。 膨出型(bulging): 膨出為生理退變，纖維環(huán)松弛但 完整，髓核皺縮，表現(xiàn)為纖維環(huán)均勻超出椎體終 板邊緣。一般無臨床癥狀，有時可因椎間隙狹窄 、椎節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)突繼發(fā)性改變，出現(xiàn)反復(fù)腰痛 ，很少出現(xiàn)根性癥狀。如同時合并發(fā)育性椎管狹 窄，則表現(xiàn)為椎管狹窄癥，應(yīng)行椎管減壓。 腰間盤突出癥分型 椎間盤膨出是指椎間盤退變高度降低，外周纖維 環(huán)勻稱超出椎體終板邊緣的正常生理限度，在 MRI矢狀面上椎間盤向后膨隆高起，CT

4、及MRI橫 斷面上顯示較椎體周邊超出1.62.3mm。 理論上椎間盤膨出是生理退變過程，如無其他病 理因素，膨出可不產(chǎn)生癥狀。資料顯示，在人群 中經(jīng)CT檢查無癥狀的椎間盤突出高達30%，有癥 狀的大約有2%，需要手術(shù)者大約占有癥狀者中的 10%20%。LDH患者大多數(shù)可以經(jīng)非手術(shù)治療 而恢復(fù)。 腰間盤突出癥分型 突出型(protrusion): 髓核經(jīng)纖維環(huán)裂隙向椎管內(nèi)突出，后 縱韌帶未破裂，影像學(xué)表現(xiàn)為椎間盤局限性向椎管內(nèi)突出， 可無癥狀，部分患者出現(xiàn)典型神經(jīng)根性癥狀、體征。此型 通過牽引、臥床等保守方法可緩解，但由于纖維環(huán)裂隙愈 合能力較差，復(fù)發(fā)率較高。必要時需微創(chuàng)介入治療。 脫出型(ex

5、trusion): 纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂，髓核突 入椎管內(nèi)，多有明顯癥狀體征，脫出多難自愈，保守治療 效果相對較差，大多需要微創(chuàng)介入或手術(shù)治療。 游離型(seqestration): 脫出髓核與相應(yīng)椎間盤不連接，可 游離到椎管內(nèi)病變的上或下節(jié)段、椎間孔等，其臨床表現(xiàn) 為持續(xù)性神經(jīng)根癥狀或椎管狹窄癥狀，少數(shù)可出現(xiàn)馬尾神 經(jīng)綜合征，此型常需手術(shù)治療。 A、突出 B、脫出 C、游離 ABC 腰間盤突出癥 垂直向椎體內(nèi)突出（許莫結(jié)節(jié)）。 腰間盤突出癥 診斷 1 臨床表現(xiàn)。 2 脊柱側(cè)凸，多向患側(cè)凸。 3 壓痛和放射痛。 4 直腿抬高試驗陽性。屈頸試驗陽性。 5 腱反射異常。 6 相應(yīng)區(qū)域皮感減弱，

6、肌力減弱。 7 X-ray、腰椎CT、腰椎MRI、脊髓造影。 腰椎間盤突出癥影像學(xué)檢查 X線檢查 一般常規(guī)拍腰椎正側(cè)位片，懷疑有腰椎弓峽 部不連者加拍雙側(cè)斜位片。腰椎間盤突出癥患者 在X線平片上可無異常表現(xiàn)但可借此排除結(jié)核、腫 瘤、脊柱滑脫、脊柱陰性裂等脊柱疾病，故X線檢 查常作為一種常規(guī)檢查。 X線片上可見的改變常 有脊柱外形改變，如側(cè)彎畸形，生理曲度減少或 消失；椎間間隙寬度改變，如正位片椎間隙左右 側(cè)寬度不一致，側(cè)位片前窄后寬或前后寬度一 致，椎間隙變窄等；小關(guān)節(jié)突增生、肥大、硬 化，脊柱假性滑脫等。 X片表現(xiàn) 電子計算機X線體層掃描（CT） CT檢查分辨率高，能 清晰的顯示椎間盤的部位

7、、大小、形態(tài)和神經(jīng)根 及硬膜囊的受壓情況，可顯示椎板及有無黃韌帶 肥厚、小關(guān)節(jié)增生肥大、有無椎管及側(cè)陰窩狹窄 等。CT檢查對腰椎間盤突出癥診斷正確率高達 以上，但必須結(jié)合臨床表現(xiàn)和X線片 ，其對人體損傷小，故已作為臨床常用的檢查方法 之一。 椎間盤膨隆時，椎間盤正常的腎形結(jié)構(gòu)消失，表現(xiàn) 為局部椎體后緣對稱性均勻一致的輕度弧形向后的 軟組織密度影，邊緣光滑，突出緣與纖維環(huán)后緣呈 鈍角相交。 椎間盤突出時，表現(xiàn)為局部突出于椎體后緣的弧形 軟組織密度影，邊緣光滑，突出緣與纖維環(huán)后緣呈 鈍角相交。（1）若椎間盤向后突出，可見硬膜外 脂肪受壓、移位甚至消失，硬膜前緣受壓內(nèi)凹；明 顯突出時，可使硬膜囊變扁

8、、閉塞，脊髓受壓移位 ，局部椎管變窄。（2）若向側(cè)后方突出，可使側(cè) 隱窩前后徑縮短，壓迫相應(yīng)的神經(jīng)根鞘，使之向后 移位。 CT示腰4.5椎間盤膨出，硬膜囊受壓，側(cè)隱窩狹窄（左側(cè) 顯著）并見椎間盤內(nèi)有類圓形極低密度影（真空現(xiàn)象） 。 椎間盤脫出表現(xiàn)為脫出緣模糊、不規(guī)則，椎間盤 脫出緣與纖維環(huán)后緣呈銳角相交，脫出物壓迫相 應(yīng)部位的神經(jīng)根及硬脊膜囊，使硬膜囊受壓變形 、神經(jīng)根移位。 游離型椎間盤突出，表現(xiàn)為突入椎管內(nèi)的髓核形 成游離碎片，而相應(yīng)椎間盤后緣可顯示正?；蛏?突出，游離碎片密度較高，常位于相應(yīng)椎間盤上 或下幾個層面的椎管內(nèi)，壓迫該部位硬脊膜和神 經(jīng)根。 變性的椎間盤內(nèi)可見氣體影，或鈣化。

9、CT示突出的椎間盤組織向右后方脫出致右側(cè)側(cè)隱窩填塞 ，神經(jīng)根甑沒，椎間孔消失及硬膜囊受壓。 CT示突出的椎間盤高于硬膜囊密度，正中稍偏左，壓迫 硬膜囊 CT示腰4椎體溶骨性破壞，椎旁組織膿腫及斑塊狀鈣化， 椎體后部破壞碎片向后突入椎管，壓迫硬膜囊。 MRI對椎間盤突出的診斷有重要意義，可以觀察病變 椎間盤突出形態(tài)及其與脊髓的關(guān)系。 椎間盤膨?。罕憩F(xiàn)為椎體后緣的光滑弧形影，膨 出于椎體后緣，對神經(jīng)根和脊髓壓迫不明顯，相 應(yīng)椎體有不同程度變性。 椎間盤突出：矢狀面上突出椎間盤呈半球狀、舌 狀向后方或側(cè)方伸出，其組織的信號強度呈現(xiàn)與 該變性椎間盤相等的信號強度；橫斷面上變性的 椎間盤局限突出于椎體后

10、緣，呈三角形或半球形 ，邊緣規(guī)則或不規(guī)則。 椎間盤脫出：當(dāng)髓核穿過后縱韌帶形成游離碎片 時，矢狀面易顯示病變椎間盤層面上或下椎管內(nèi) 游離椎間盤突出，且易顯示硬膜外脂肪、神經(jīng)根 及脊髓受壓情況，表現(xiàn)為硬膜囊外脂肪移位、消 失，神經(jīng)根鞘受壓向背側(cè)移位，硬膜囊變形，脊 髓組織明顯受壓。 另外，X線造硬檢查、腰椎穿刺及腦脊液檢查肌電圖、 超聲檢查等對腰椎間盤突出癥的診斷有指導(dǎo)意義。 椎間盤脫出MRI 髓核游離 MRI加 權(quán)圖示 腰3.4 腰4.5椎 間盤突 出，腰 3.4腰4.5 及腰5 骶1椎 間盤變 性，信 號減弱 MRI T2加 權(quán)矢狀位 示多結(jié)段 椎間盤變 窄呈不同 程度向后 突出，且 向上、

11、下 有移位， 壓迫硬膜 囊，片內(nèi) 最上兩結(jié) 段可見許 莫氏結(jié)節(jié) 。 MRI T2加權(quán)矢狀位示腰4.5和腰5骶1椎間盤信號減低，且 清楚顯示腰4.5椎間盤突出（白箭頭）和腰5骶1椎間盤突出 （黑箭頭）征象。 MRI T1加權(quán)矢狀位示腰4.5椎間盤髓核脫出，向下移位（ 箭頭），硬膜囊受壓，腰5骶1椎間盤向后突出，硬膜囊受 壓。 脊神經(jīng)出椎間孔走行圖脊神經(jīng)出椎間孔走行圖 腰椎間盤突出壓迫神經(jīng) 頸神經(jīng)是從上一椎間孔發(fā)出的，如C3神 經(jīng)是從C2/3椎間孔發(fā)出的，胸、腰神經(jīng) 是從下一椎間孔發(fā)出的，如L4神經(jīng)是從 L4/5椎間孔發(fā)出的。 如L4/5椎間盤突出壓迫的是從L4/5椎間 孔發(fā)出的L4神經(jīng)嗎？不是，

12、因L4神經(jīng)已 經(jīng)從椎間孔出去了，所以壓迫的是L5神 經(jīng)。 腰椎間盤突出壓迫神經(jīng) 腰間盤突出癥 鑒別診斷 梨狀肌損傷綜合征 腰椎管狹窄癥 腰椎結(jié)核 腰部肌肉、筋膜及韌帶扭傷 脊柱腫瘤 腰3橫突綜合征 盆腔疾病 梨狀肌損傷綜合征 主要是由于梨狀肌損傷致該肌 的痙攣、充血、水腫，壓迫坐骨神經(jīng) 。本病無腰痛及腰部和脊柱體征，可 在臀中部觸到橫條狀較硬或隆起的梨 狀肌，梨狀肌緊張試驗陽性，直腿抬 高試驗多為陰性。 腰椎管狹窄癥 多發(fā)生于中老年人，本病可引起典 型神經(jīng)根壓迫癥狀，即間歇性跛行。 小腿肌力減退及感覺減低，站立和行 走時加重，休息時緩解。主訴多，體 征少。X線、CT或MRI檢查可見退行 性改變

13、以及多節(jié)段神經(jīng)受壓表現(xiàn)，同 時可伴有椎間盤突出，但其突出程度 較輕，而退變程度較重，是二者鑒別 要點。 腰椎管狹窄癥 腰椎管狹窄癥 原發(fā)性椎管狹窄 退行性椎管狹窄* 脊椎滑脫性狹窄 醫(yī)源性椎管狹窄 外傷性狹窄 其他骨病所致狹窄（氟骨癥） 退行性椎管狹窄 腰椎管狹窄癥 血管性間歇性跛行：下肢血管病變所致，骨 骼肌供血不足，肌肉痙攣性疼痛 神經(jīng)源性間歇性跛行：體位改變引起下肢放 射性神經(jīng)痛，腰過伸加重。 腰椎結(jié)核 鑒別要點在于本病患者下午多有低 熱（37.537.8），體重減低 ，血沉加快，肺部多有原發(fā)病灶。 腰椎側(cè)位X線顯示腰椎上或下緣有 較難發(fā)現(xiàn)的輕微骨質(zhì)破壞。 腰部肌肉、筋膜及韌帶扭傷 鑒別

14、要點是雖患側(cè)直腿抬高試 驗都為陽性，但本病無感覺或 反射改變。 脊柱腫瘤 硬膜內(nèi)髓外腫瘤發(fā)病時以疼痛為主要表現(xiàn) ，疼痛與體位也有關(guān)系，但疼痛比較劇烈 ，本病腰痛為持續(xù)性進行性加重，不因臥 床休息而減輕，隨腫瘤的生長浸潤，壓迫 神經(jīng)根產(chǎn)生坐骨神經(jīng)痛，當(dāng)侵及脊髓時可 產(chǎn)生截癱現(xiàn)象。影像學(xué)檢查顯示椎體或椎 管內(nèi)有占位性病變。 第三腰椎是腰椎活動的中心，橫突最長 ，其尖端易受外力影響出現(xiàn)損傷，如因 急慢性損傷出現(xiàn)腰痛及下肢疼痛，腰部 活動障礙等癥狀，稱為第三腰椎橫突綜 合征。腰肌勞損患者中，表現(xiàn)為第三腰 椎橫突綜合征者較多見。臨床上，常見 腰3、腰4橫突尖端也有類似腰3橫突的 病變，因此有人將第三腰椎橫突綜合征 歸入橫突間綜合癥中。本病多見于體型 瘦長的青年人。 腰3橫突綜合征 腰3橫