從動力學角度探討痔和肛裂的形成及分類治療

1、從動力學角度探討痔和肛裂的形成及分類治療 關(guān)健詞：痔；肛裂；糞動力學 痔和肛裂的病因?qū)W中有兩方面的因素交匯于肛管直腸部位，形成了多發(fā)性損傷：一方面為解剖學因素；另一方面為糞動力學因素。生理狀態(tài)下的直腸肛管呈上大下小的漏斗狀，尤以肛管（指從肛緣至肛管直腸環(huán)上緣平面的部分）處最為狹窄。肛管管腔在活體呈前后位縱裂狀；生理狀態(tài)下排便時即存在輕度的生理性出口高阻力狀態(tài)。正常糞便介于固體和流體之間的形態(tài)，它對肛管處軟組織的作用力是多作用點、多方向、大小不一，歸納起來大致有3種：（1）摩擦力。這種力是糞便對肛管的作用力，方向向下，其作用點幾乎是廣泛的，但以三個肛墊處和兩側(cè)方肛管移行上皮受到的摩擦最大。（2）

2、擴張力。是糞便對肛管處水平方向的作用力，正常排便過程中肛管的兩側(cè)方受到的擴張力最大。（3）推力或/和沖擊力。推力是正常糞便或干糞的擴張力和摩擦力的合力，方向向下；沖擊力是稀糞便對肛管處軟組織向下方的作用力，以三個肛墊處為最明顯；正常糞便和干糞時表現(xiàn)為推力（作用時間長），稀糞時表現(xiàn)為沖擊力（作用時間短）；這種力的大小與腹壓的大小具有正相關(guān)。如遇糞便性狀和排便頻次的改變，則會因糞便的擠壓、摩擦、擴張、推拉對肛管處軟組織造成損傷，這種損傷有4種基本表現(xiàn)形式：（1）肛管皮膚擦傷。（2）肛管軟組織擠壓傷。（3）肛管皮膚裂傷。（4）肛管皮膚推拉傷。損傷后造成的局部出血、水腫、肛墊肥大或/和下移等情況形成了

3、肛管的病理性出口高阻力狀態(tài)。治療的目的就是解除這種病理性出口高阻力狀態(tài)，使糞便排出順利，達到出口處力學動態(tài)平衡。現(xiàn)主要就糞動力學因素對痔和肛裂的形成及治療的影響探討如下。1 糞動力學因素對痔的影響1.1外痔1.1.1血栓性外痔 由于排糞時糞便對肛管處軟組織的擠壓、推拉，尤其是齒線以下部分，造成肛門皮下細靜脈血管發(fā)生非彈性變形和破壞，導致血管損 傷出血，形成肛門緣皮下局部血腫，即為血栓性外痔1。血栓性外痔主要是糞便對肛管處軟組織的橫向擴張力和向下的推力形成的擠壓傷所致；有時伴有推拉傷。腹壓增高導致的肛緣下的血管破裂出血是另一種形式。臨床表現(xiàn)分為兩種基本形式：（1）單純擠壓傷引起的血管破裂出血形成

4、的單純血栓，此種情況不伴水腫。（2）由推拉和擠壓引起的血管破裂，血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為血栓和水腫同時存在。因此手術(shù)根據(jù)動力學因素可分為單純血栓剝離術(shù)和外剝內(nèi)扎術(shù)。1.1.2血管滯后性外痔（靜脈曲張性外痔） 糞便擠壓肛管處軟組織，引起肛緣皮下靜脈血管屈曲、變形，由此而形成的柔軟腫塊稱為血管滯后性外痔2。此種外痔是糞便的擴張力和推力長期共同作用的結(jié)果。在沒有引起肛腸動力學障礙之前沒有更多的臨床意義。1.1.3炎性外痔 糞便擦傷肛周皮膚，引起損傷處皮膚皺襞突起，伴紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)，稱為炎性外痔3。炎性外痔主要是糞便和肛周皮膚之間的摩擦力引起，它是一種癥狀性外痔，對癥處理即可。 1.1.4結(jié)

5、締組織外痔 結(jié)締組織外痔是由肛門皮膚受損感染，炎癥消退后病灶區(qū)組 織胞增生纖維化所形成4。結(jié)締組織外痔是摩擦力和推力長期作用的結(jié)果。如不影響排便和無明顯不適，可不做治療。1.1.5外痔之間的關(guān)系 從外痔形成的糞動力學因素來看，四種外痔之間并不是各自獨立的平行關(guān)系。血管滯后性外痔是血栓性外痔第（2）種形式的前驅(qū)階段，或者可以把它看作是組合痔（混合痔）的外痔部分；而結(jié)締組織外痔更像是血栓性外痔的第（2）種形式血栓吸收后多余的皮膚所形成。炎性外痔是糞便擦傷皮贅所致。真正有治療意義的也只有血栓性外痔一種形式。1.2內(nèi)痔 由于糞便的擠壓、摩擦、下推而引起肛墊的病理性肥大和下移稱為內(nèi)痔。糞便對肛墊形成的損

6、傷有擦傷、推拉傷、擠壓傷，三種損傷使肛墊病理性肥大、向下移位、血栓形成。 由膠原纖維、彈性纖維和平滑肌纖維混合而成的肛管黏膜下?。═reitz肌）有以下作用(1) 呈網(wǎng)狀纏繞內(nèi)痔血管，構(gòu)成痔靜脈的支架，支持和固定肛墊；（2）附著于齒線以下的櫛模區(qū)皮膚，組成Parks韌帶，固定肛管。該肌的作用是使便后黏膜回縮，防止黏膜和肛墊滑脫。因此，任何因素破壞了肛管黏膜下結(jié)締組織Treitz肌，使Treitz肌松弛、斷裂及Parks韌帶伸長、肥厚，肛墊失去支持而下移滑脫即成痔5。各種因素造成Treitz肌的異常不僅使肛墊失去支持，同時也解除了對痔靜脈的約束，致使靜脈擴張，肛墊充血肥大；排便時肛管阻力增加，促

7、使病人用力排便，使充血和脫出越來越嚴重，致支持組織破壞加劇，痔即可由間歇性脫垂發(fā)展為持續(xù)性脫垂6。部分持續(xù)性脫垂痔刺激內(nèi)括約肌引起痙攣，加之糞便對脫垂痔的擠壓、推拉，引起痔靜脈血液回流障礙血栓形成。三個肛墊位于截石位3、7、11點，為左1右2；直腸肛管并非直上直下的漏斗，生理狀態(tài)下左右兩側(cè)受到的推力和/或沖擊力并不一樣，右側(cè)大于左側(cè)，尤以11點處肛墊受到的作用力最大。故而11點內(nèi)痔脫垂最常見，肛管右側(cè)方松弛比左側(cè)方松弛常見。從動力學角度來看，目前對內(nèi)痔的四期分法沒有什么臨床意義。1.3內(nèi)痔與外痔的關(guān)系 由于部位和受力的不同，內(nèi)外痔可獨立存在，可組合存在。部分內(nèi)痔由于糞便的擠壓和下推，可在齒線以

8、下部位形成外痔部分。1.4組合痔（混合痔） 痔體位于齒線上下同一個方位，并成為一個整體，兼有內(nèi)痔和外痔的兩種現(xiàn)象，稱其為組合痔（混合痔）7。組合痔是糞便對肛管直腸軟組織形成的擦傷、推拉傷、擠壓傷所致。 Treitz肌以及其向下延伸的Parks韌帶和聯(lián)合縱肌一起在肛管直腸周圍形成了一個立體網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；Parks韌帶附著在肛管移行上皮，聯(lián)合縱肌附著在肛周皮膚。糞便作用于肛墊和肛管皮膚的力過大或者過頻時，就會造成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的纖維組織松弛、斷裂，肛墊失去支持而下移滑脫，肛管移行上皮和肛周皮膚松弛。下移滑脫的肛墊和松弛的肛管肛周皮膚以及齒線以下的血栓和水腫形成了肛門出口處的病理性高阻力狀態(tài)，已經(jīng)影響到糞便的

9、順利排出，或者說造成了一定程度的肛腸動力學障礙。 組合痔的手術(shù)治療常用外剝內(nèi)扎術(shù)，此術(shù)式較為符合消除或減輕肛腸動力學障礙這一要求。環(huán)狀組合痔（混合痔）的手術(shù)設(shè)計以南京市中醫(yī)院肛腸科的經(jīng)驗較為合理術(shù)后使糞便能順利排出，又較小的影響肛門自制功能。其方法是（1）合理設(shè)計：以三個母痔區(qū)為重點設(shè)計剝扎區(qū)域。（2）齒形分離：三個結(jié)扎點不在同一個平面。（3）適當減壓：結(jié)扎的內(nèi)痔基底部不要太多太大，以免減少較多的肛管內(nèi)徑。（4）術(shù)后復位：術(shù)后將結(jié)扎部分送回肛內(nèi)以減小出口阻力8。2糞動力學因素對肛裂的影響 肛裂是肛管或肛緣部的裂傷或裂開9。根據(jù)糞便對肛管軟組織作用力方向的不同，從肛腸動力學角度可將肛裂分為三類：

10、（1）經(jīng)典肛裂；（2）痔源性肛裂；（3）混合型肛裂。2.1經(jīng)典肛裂 指位于肛管后正中線或/和前正中線肛門內(nèi)擴約肌表面的肛管上皮的全層裂開。具有典型的肛門周期性疼痛，慢性者有肛裂潰瘍?nèi)?lián)癥或五聯(lián)癥。這是糞便對肛管水平方向的擴張力過大造成的。 由于內(nèi)外括約肌呈夾閉式排列，肛管管腔在活體呈前后位縱裂狀；較硬糞便對肛管水平方向的擴張力的合力作用于肛管的前后方，造成肛管后正中線或/和前正中線處上皮的全層裂開，糞便反復刺激裸露的內(nèi)擴約肌，造成內(nèi)擴約肌痙攣，痙攣的內(nèi)擴約肌加重便秘，反過來便秘加重內(nèi)擴約肌痙攣，如此反復，形成惡性循環(huán)。 治療從兩方面著手，一是通過調(diào)整飲食、軟化大便、降低糞塊對肛管的擠壓擴張力。

11、二是通過手術(shù)或器械使肛管擴張、直徑變大，使糞便通暢排出。 手術(shù)采用側(cè)位部分內(nèi)括約肌切斷術(shù)，或后位部分內(nèi)括約肌切斷術(shù)。在硬外麻醉、骶管麻醉、或者蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下，使肛門充分松弛，如不能順利通過兩指，即存在肛腸動力學障礙，切斷部分（1-1.5cm）內(nèi)括約肌后能順利通過兩指，輕輕擴肛達到三指，愈后即可達到出口處力學動態(tài)平衡。2.2痔源性肛裂 指相對應(yīng)于三個主痔區(qū)附近的肛管皮膚的裂傷。這種裂傷非肛管皮膚的全層裂傷，常與內(nèi)痔脫出相伴。具有排便后短時間肛門疼痛，疼痛的程度遠遠輕于經(jīng)典肛裂的肛門周期性疼痛，部分表現(xiàn)為排便后較長時間的肛門部不適。與經(jīng)典肛裂不同的是，痔源性肛裂是糞便作用于肛墊的向下方的推力或/

12、和沖擊力所致，是肛管皮膚的推拉傷，這種裂傷較表淺，不刺激內(nèi)擴約肌引起痙攣。本型肛裂以手術(shù)治療為主，剝扎脫出的內(nèi)痔，改變肛管的異常受力，以達到出口處力學動態(tài)平衡。2.3混合型肛裂 具有以上兩型肛裂的臨床表現(xiàn)和體征，一處或多處肛管皮膚裂傷。手術(shù)采用外剝內(nèi)扎術(shù)和部分內(nèi)括約肌切斷術(shù)。3 結(jié)束語 總之，影響痔和肛裂形成的因素較多，一方面為糞便的動力學異常因素，另一方面為肛管處軟組織的解剖學因素。糞便的性狀和頻次的改變引起的出口處動力學異常可能占了主導地位；動態(tài)的糞便對肛管直腸的作用力有摩擦力、擴張力和推力，這三種作用點和方向不同的力造成了肛管直腸處的四種損傷：肛管皮膚擦傷、肛管軟組織擠壓傷、肛管皮膚裂傷

13、、肛管皮膚推拉傷。四種損傷形成了肛管直腸出口高阻力狀態(tài)。治療的目的主要是改變肛管的異常受力，使糞便能夠順利通過，以達到出口處力學動態(tài)平衡。按動力學原則進行的肛裂分類，對肛裂的術(shù)式選擇具有指導意義。參 考 文 獻1 牛治君，牛明星主編.肛腸病臨床與生物力學.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.136.2 牛治君，牛明星主編.肛腸病臨床與生物力學.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.143.3 牛治君，牛明星主編.肛腸病臨床與生物力學.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.141.4牛治君，牛明星主編.肛腸病臨床與生物力學.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.142.5 張東銘.肛墊及其臨床意義.中國肛腸病雜志，1998，1