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附件互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù)證書編號(hào)：豫X20XXXXXX 互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù)項(xiàng)目變更申請(qǐng)表申請(qǐng)單位（蓋章）： 河南省XXXXXXX公司 網(wǎng)站名稱： XXXXXXXXXXX網(wǎng) 交易服務(wù)范圍：向個(gè)人消費(fèi)者提供互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù) 受理機(jī)關(guān)： 河南省食品藥品監(jiān)督管理局 審查機(jī)關(guān)： 河南省食品藥品監(jiān)督管理局國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局制變更前變更后提供互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù)的單位名稱河南省XXXXXXXX公司提供互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù)的單位地址河南省鄭州市XXXXXX互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù)網(wǎng)站名稱XXXXXXXX網(wǎng) XXXXXX網(wǎng)網(wǎng)站服務(wù)器所在地地址/域名/IP地址（詳細(xì)填寫）鄭州市XXXXXXXXXXXXXCOMXXXXXXXXXXX提供互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù)企業(yè)的法定代表人張XX網(wǎng)站欄目的設(shè)置按照網(wǎng)站設(shè)置欄目目錄填寫食品藥品監(jiān)督管理部門意見（受理意見） （加蓋公章） 年 月 日食品藥品監(jiān)督管理部門意見（審核意見） （加蓋公章） 年 月 日填表人： 張XX 填報(bào)日期：2012年 1 月 1 日 專業(yè)范本可能沒有涵蓋全面，最好找專業(yè)人士審核后使用，感謝您的下載！

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