護(hù)理質(zhì)量管理體系

1、護(hù)理質(zhì)量管理小組為保障醫(yī)療安全，加強(qiáng)護(hù)理管理，醫(yī)院成立護(hù)理質(zhì)量管理小組， 負(fù)責(zé)全院的護(hù)理管理工作。1、組 長：李玲組 員：張寬鳳、閻曉曉、崔峰2、工作任務(wù)（ 1）護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心， 護(hù)理質(zhì)理管理小組負(fù)責(zé)醫(yī) 院的護(hù)理質(zhì)量管理工作。（2）定期開展質(zhì)量教育，負(fù)責(zé)護(hù)理人員培訓(xùn)工作，提高全員質(zhì)量 意識，樹立病人至上，質(zhì)量第一的觀點。樹立全心全意為患者服務(wù)的 思想，改進(jìn)護(hù)理作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識。保證護(hù)理安全， 嚴(yán)防差錯事故。（ 3）負(fù)責(zé)判定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立質(zhì)量管理體系，做到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 化。審校護(hù)理方面的規(guī)章制度， 并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。（ 4）建立護(hù)理質(zhì)量保證體系， 定

2、期對醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督促檢查 和評價。（5）掌握科室治療、護(hù)理等護(hù)理質(zhì)量情況及時制定措施，不斷 提高護(hù)理質(zhì)量。（6）對重大護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對護(hù)理質(zhì)量中存在的問題， 提出整改要求。（7）定期向全院通報重大護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。3、工作制度：（1）經(jīng)常深入科室，調(diào)查研究有關(guān)護(hù)理質(zhì)量情況，指導(dǎo)臨床護(hù)理 工作。（ 2）對全院的護(hù)理質(zhì)量和工作效率， 定期進(jìn)行考核、 分析和評價。（3）根據(jù)醫(yī)院的護(hù)理工作發(fā)展情況，調(diào)整和修訂護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。（4）每季度召開一次全體組員例會，特殊情況可臨時召開會議， 分析護(hù)理質(zhì)量現(xiàn)狀，尋找護(hù)理質(zhì)量缺陷及薄弱環(huán)節(jié)，提出改進(jìn)措施， 制定下季度質(zhì)量責(zé)任目標(biāo)。（5）小組成員，

3、負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量信息的收集和反饋， 不斷總結(jié)經(jīng)驗， 改進(jìn)工作。14、護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)1、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量合格率 100% （合格分 90 分）2、特別護(hù)理質(zhì)量合格率90% （合格分80分）3、一級護(hù)理質(zhì)量合格率90% （合格分80分）4、 急救藥品、器械、設(shè)備齊全適用，完好率100%5、毒麻藥品管理符合規(guī)范要求（專人、專柜管理、專用處方、專用帳 冊、鑰匙隨身攜帶）6、護(hù)理技術(shù)操作合格率 100% （合格分 80 分）7、護(hù)理人員 三基 理論考試合格率 100%8、一人一針一管執(zhí)行率 100%9、常規(guī)器械滅菌合格率 100%10、一次性物品用后毀形無害化處理率達(dá) 100%11、五種護(hù)理表格合格率90%

4、（合格分80分）12 、護(hù)理嚴(yán)重差錯發(fā)生率 013 、病房整潔、安靜、舒適、安全。各項護(hù)理規(guī)章制度完善三、護(hù)理質(zhì)量控制方案一. 指導(dǎo)思想為了更好的提高醫(yī)院整體服務(wù)水平，為廣大群眾服務(wù)，切實抓好 醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，特別是新的醫(yī)療事故處理條例頒布后，對醫(yī)院的醫(yī) 療護(hù)理質(zhì)量提出了更高的要求，這就要求醫(yī)院對如何抓好護(hù)理質(zhì)量， 要有明確的思路，要有切實可行的方案。醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)院永恒的 主題，是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的根本，本著救死扶傷，實行革命的人 道主義的精神，以病人為中心，以現(xiàn)代護(hù)理觀為指導(dǎo)的工作信念、宗 旨、目標(biāo)和方針為指導(dǎo)，為病人提供優(yōu)質(zhì)、高效的護(hù)理服務(wù)，培養(yǎng)優(yōu) 秀的護(hù)理專業(yè)人才。二. 質(zhì)量控制指

5、標(biāo)1、基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量合格率 100% （合格分 90 分）2、特別護(hù)理質(zhì)量合格率90% （合格分80分）3、一級護(hù)理質(zhì)量合格率90% （合格分80分）4、 急救藥品、器械、設(shè)備齊全適用，完好率100%5、毒麻藥品管理符合規(guī)范要求（專人、專柜管理、專用處方、專 用帳冊、鑰匙隨身攜帶）6、護(hù)理技術(shù)操作合格率 100% （合格分 80 分）7、護(hù)理人員 三基 理論考試合格率 100%8、一人一針一管執(zhí)行率 100%9 、常規(guī)器械滅菌合格率 100%10 、一次性物品用后毀形無害化處理率達(dá) 100%11、五種護(hù)理表格合格率90% （合格分80分）12 、護(hù)理嚴(yán)重差錯發(fā)生率 013 、病房整潔、安靜、舒適

6、、安全。各項護(hù)理規(guī)章制度完善。三、護(hù)理質(zhì)量控制與管理試行1、嚴(yán)格遵守中華人民共和國護(hù)士執(zhí)業(yè)管理辦法 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管 理條例、醫(yī)療事故處理條例 ，健全和不斷完善各種護(hù)理規(guī)章制度和 技術(shù)操作規(guī)程，履行崗位職責(zé)。2、建立護(hù)理質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。成立護(hù)理質(zhì)量控制組：護(hù)理質(zhì)量管理小組 組長擔(dān)任組長，護(hù)理骨干任組員。落實護(hù)理質(zhì)量管理監(jiān)督制度、護(hù)理 質(zhì)量管理檢查制度、護(hù)理質(zhì)量管理方法。3、依法加強(qiáng)科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)活動的監(jiān)督管理、質(zhì)量督查。4、督查內(nèi)容以質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)為主。5 、督查形式：采用不定期和定期檢查方法，每月不定期檢查。6、每月召開護(hù)理質(zhì)量反饋會議，對存在問題進(jìn)行分析改進(jìn)。7、每月綜合質(zhì)量檢查結(jié)

7、果與評先樹優(yōu)掛鉤，并進(jìn)行質(zhì)量教育。四、護(hù)理質(zhì)量效果評價一、責(zé)任制度護(hù)理效果評價責(zé)任制護(hù)理計劃完成率 =已開展責(zé)任制護(hù)理病人數(shù) /應(yīng)開展責(zé)任制護(hù)理病人X100%護(hù)理計劃合格率=護(hù)理計劃合格分?jǐn)?shù)/護(hù)理計劃抽查總分?jǐn)?shù)x 100% 責(zé)任制護(hù)理開展率=已開展責(zé)任制護(hù)理病房數(shù)/全院病房總數(shù)x 100% 責(zé)任制護(hù)理計劃實施合格率=護(hù)理計劃實施合格數(shù)/抽查病人總數(shù)x 100%二、特級護(hù)理、一級護(hù)理合格率特護(hù)、一級護(hù)理合格率 =特護(hù)、一級護(hù)理合格人數(shù) /特護(hù)、一級護(hù)理病人數(shù)X100%三、急救物品完好率急救物品完好率=急救物品完好數(shù)/檢查急救物品總數(shù)X 100%四、基礎(chǔ)護(hù)理合格率基礎(chǔ)護(hù)理合格率=基礎(chǔ)護(hù)理合格人數(shù)/

8、抽查基礎(chǔ)護(hù)理人數(shù)x 100%五、褥瘡發(fā)生率褥瘡發(fā)生率=發(fā)生褥瘡的人數(shù)/臥床生活不能自理的病人總數(shù)X 100%六、消毒隔離合格率無菌物品滅菌合格率=合格物品件數(shù)/被抽查的總件數(shù)X 100%七、護(hù)理差錯發(fā)生率護(hù)理差錯發(fā)生率=護(hù)理差錯次數(shù)/治療、處置總次數(shù)X 100%八、陪住率陪住率=陪住總?cè)藬?shù)/住院總?cè)藬?shù)X 100%九、輸液反應(yīng)率輸液反應(yīng)率=輸液反應(yīng)次數(shù)/輸液總次數(shù)X 100%十、輸血反應(yīng)率輸血反應(yīng)率=輸血反應(yīng)次數(shù)/輸血總次數(shù)X 100%五、護(hù)理安全管理制度1、加強(qiáng)對護(hù)士執(zhí)業(yè)資格和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理，為患者安全 護(hù)理服務(wù)提供保障。2、工作時間嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，堅守崗位，不隨意脫崗。護(hù)士長 應(yīng)定

9、期巡查病房，合理排班。3 、認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程 , 保障病人的治療護(hù)理 安全。4、遵醫(yī)囑執(zhí)行各項護(hù)理操作、 特殊治療、 檢查均需履行告知程序，5、觀察患者病情變化，按要求及時書寫護(hù)理記錄。6、對開展的新項目及新技術(shù)應(yīng)及時制定護(hù)理常規(guī)， 以使護(hù)理人員 能夠遵照執(zhí)行。7、進(jìn)行無菌技術(shù)操作時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。8、各類藥品放置有序，注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反 應(yīng)、確保患者用藥安全。9、如出現(xiàn)護(hù)理差錯或護(hù)理投訴按規(guī)定及時上報科室領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院領(lǐng) 導(dǎo)，不得隱瞞，并保存好病歷。10、護(hù)理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護(hù)理 人員要熟悉放置位置，熟練各種儀器的使用方

10、法。11、按規(guī)定認(rèn)真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。12 、病歷管理： 病歷齊全， 每班進(jìn)行交接班并有清點記錄及簽名。13、按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過期、 包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。14、按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶 來傷害。15、做好護(hù)士職業(yè)防護(hù)。16 、住院期間要保證患者安全， 病室通道要通暢， 病房環(huán)境布置、 設(shè)置設(shè)施應(yīng)考慮病人的安全，病房內(nèi)禁止吸煙、使用電爐、蠟燭及點 燃明火，防止各種意外發(fā)生。17、制定并落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)六、護(hù)理差錯事故管理報告制度1、病

11、室差錯事故登記報告由護(hù)士長負(fù)責(zé)， 各科室備有差錯事故登 記本，認(rèn)真作好登記報告工作。2、發(fā)生一般差錯，當(dāng)事人及時向護(hù)士長匯報發(fā)生經(jīng)過、原因和結(jié) 果，由護(hù)士長立即通知醫(yī)生采取積極的補(bǔ)救措施，并在當(dāng)月填寫護(hù)理 差錯登記報表交院辦公室，并及時報院領(lǐng)導(dǎo)。3、發(fā)生嚴(yán)重差錯事故后，除按上述步驟操作外，還要將該病人的 標(biāo)本、化驗結(jié)果、藥品、器械、病史記錄等，妥善保管，不得銷毀或 涂改。對疑似輸液、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對現(xiàn) 場實物進(jìn)行封存和啟封；封存的現(xiàn)場實物由科內(nèi)保管。4、對護(hù)理差錯做到五個不放過：（ 1）未查清原因不放過。（ 2）未查清事情經(jīng)過不放過 。（ 3）沒有處理結(jié)果不放過。（4）

12、當(dāng)事人、科室護(hù)士未吸取教訓(xùn)不放過。（ 5）未訂立防范措施不放過。6、根據(jù)差錯事故的性質(zhì)、情節(jié)、本人態(tài)度，結(jié)合有關(guān)規(guī)定，作出 相應(yīng)處理。7、發(fā)生重大差錯事故， 科室對當(dāng)事人必須進(jìn)行分析差錯原因分析， 提出整改措施，強(qiáng)化護(hù)理安全教育，以使相關(guān)人員吸取教訓(xùn)。七、護(hù)理缺陷防范措施1、常見的護(hù)理缺陷（1）違反護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。（2）執(zhí)行醫(yī)囑不當(dāng)。（3）工作不認(rèn)真，缺乏責(zé)任感。（4）護(hù)理管理不善造成的缺陷。2 防范措施（1）對護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任心教育，預(yù)防發(fā)生缺陷。（2）發(fā)揮護(hù)理指揮系統(tǒng)的管理職能作用，建立分層質(zhì)控和管理程序。（3）嚴(yán)格貫徹操作規(guī)程和各項查對制度。（ 4）提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)能力和技術(shù)水平， 注意

13、護(hù)理人員個人素質(zhì)的培 養(yǎng)。（5）抓好易發(fā)生缺陷的薄弱環(huán)節(jié)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。（6）保證臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量，防止見習(xí)護(hù)士發(fā)生護(hù)理缺陷。（7）完善護(hù)理記錄書寫，加強(qiáng)病案保管。（8）建立護(hù)理缺陷登記報告制度，發(fā)生護(hù)理缺陷后，要積極采取補(bǔ)救 措施，以減少或消除由于護(hù)理缺陷所造成的影響及不良后果。（9）發(fā)生護(hù)理缺陷的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器 械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。（10）護(hù)理缺陷出現(xiàn)后要正確、及時處理，認(rèn)真嚴(yán)肅、實事求是，重 在總結(jié)教訓(xùn)、接受教育。八、護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)為加強(qiáng)護(hù)理管理的內(nèi)涵建設(shè)，各級護(hù)理管理人員要將工作重點定 位于護(hù)理質(zhì)量的管理，注意提升可及性護(hù)理服

14、務(wù)的品質(zhì)，保障護(hù)理工 作的連續(xù)性、規(guī)范性、安全性和對醫(yī)療的直接支持作用，促進(jìn)護(hù)理專 業(yè)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。1、加強(qiáng)對全體護(hù)士法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，認(rèn)真貫徹落實查對制度 消毒隔離制度等有關(guān)規(guī)定，健全護(hù)理管理組織體系，實行目標(biāo)管 理責(zé)任制，層級負(fù)責(zé)，職責(zé)明確，建立相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制，健全 護(hù)理質(zhì)量管理小組，并定期召開護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的討論會， 對提出的問題及時整改并備案。2、進(jìn)一步健全護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)（疾病 護(hù)理常規(guī)和工作環(huán)節(jié)的常規(guī)流程） 、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程、工作規(guī)劃、工 作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（如基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)） 、考核標(biāo)準(zhǔn)；完善核心制度、查對 制度、差錯報告及處理制度、分級護(hù)理制度、

15、搶救制度、交接班制度、 消毒隔離制度、管理規(guī)則以及各項質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，采取護(hù)理質(zhì)量講評、護(hù) 士會等方式讓全體護(hù)士知曉護(hù)理服務(wù)理念、并定期考核落實情況；健 全護(hù)理投訴管理制度，保障患者投訴反饋途徑流暢，處理及時，整改 措施切實可行。3、完善合理配置護(hù)理單元人力資源方案， 并有緊急狀態(tài)下對護(hù)理 人力資源調(diào)配預(yù)案，以確保等級護(hù)理的質(zhì)量要求與患者安全的需要， 使病房護(hù)士與床位比至少達(dá)到 0.4:1 。4、進(jìn)一步完善護(hù)士在職培訓(xùn)方案，健全護(hù)理資質(zhì)認(rèn)定，嚴(yán)格護(hù)士 執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入， 對尚未取得“護(hù)士注冊證”的試用期護(hù)士（畢業(yè)第一年） 不得 單獨從事護(hù)理技術(shù)工作；加強(qiáng)護(hù)士臨床工作能力的考核并建立個人檔 案。5、規(guī)范護(hù)理文書書寫，完善護(hù)理病歷考核制度，建全質(zhì)量可追溯 機(jī)制，護(hù)理質(zhì)量管理小組在對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行定期檢查的基礎(chǔ)上加大隨 機(jī)檢查力度， 每月進(jìn)行一次各病室在架病歷抽查， 發(fā)現(xiàn)問題及時整改。6、科室要針對護(hù)理工作潛在不安全因素制定風(fēng)險管理預(yù)案。如： 輸液反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案、靜脈輸液滲漏預(yù)防和處理預(yù)案、