病例收集模版?zhèn)谠u(píng)估三角

1、Page 1 病例收集模版說(shuō)明病例收集模版說(shuō)明 傷口評(píng)估三角的應(yīng)用傷口評(píng)估三角的應(yīng)用 Triangle of Wound Assessment 內(nèi)容內(nèi)容 病情簡(jiǎn)介 全身評(píng)估 傷口局部評(píng)估 評(píng)估分析及確定護(hù)理需求 傷口處理過(guò)程 效果評(píng)價(jià) 健康教育 小結(jié) Page 3 病情簡(jiǎn)介病情簡(jiǎn)介 患者基本情況：性別、年齡。 患者就診時(shí)情況：主訴、一般狀態(tài)描述 患者病史：傷口形成原因，時(shí)間，曾經(jīng)使用 過(guò)的其他治療手段、經(jīng)過(guò)及效果，目前采取 的治療措施（包括用藥、手術(shù)等）、相關(guān)伴 隨疾病 化驗(yàn)結(jié)果：相關(guān)化驗(yàn)、檢查，包括特殊影像 學(xué)、超聲和ABI等結(jié)果 體格檢查結(jié)果： 初步診斷： 模版模版 Page 4 全身評(píng)估

2、全身評(píng)估 影響傷口愈合的全身性因素： 年齡：高齡 生活方式：例如大量飲酒、吸煙 伴隨疾病：糖尿病、貧血、自身免疫性疾病、惡性疾病、血液循環(huán)系統(tǒng)功能障礙疾病、 感覺性或者運(yùn)動(dòng)性障礙性疾病、全身或局部感染（例如骨髓炎） 身體狀況：營(yíng)養(yǎng)狀況、肥胖、心理狀態(tài) 全身用藥情況：皮質(zhì)類固醇、抗凝血?jiǎng)?、免疫抑制劑、化療藥物、非甾體類抗炎藥等藥 物 傷口如何影響患者日常生活：更換敷料時(shí)疼痛程度、睡眠障礙、浸透和惡臭。 Page 5 傷口局部評(píng)估傷口局部評(píng)估 傷口局部照片 本模版所用圖片選自河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院王嵐提供病例 1.病例照片拍攝清晰 2.背景干凈 3.每次拍攝角度、范圍、距離、部位固定 4.照片上

3、有拍攝日期 5.傷口旁有測(cè)量工具(傷口尺)或參照物 6.每次拍攝亮度適中、顏色一致； 傷口床傷口床 傷口邊緣傷口邊緣 周圍皮膚周圍皮膚 傷口床評(píng)估傷口床評(píng)估 傷口床傷口床 傷口邊緣傷口邊緣 周圍皮膚周圍皮膚 傷口部位 _ 傷口尺寸: 長(zhǎng)_cm、寬_cm、深_cm 組織類型： 黑色壞死 _ % 黃色腐肉 _ % 紅色肉芽 _ % 粉色上皮 _ % 感染征象： 局部： 疼痛、紅斑、水腫、局部發(fā)熱、滲出液、延遲愈合、出血/ 脆弱肉芽、惡臭、潛行 全身系統(tǒng)性： 紅斑、發(fā)熱、膿腫/膿液、傷口裂開、蜂窩組織炎、全 身不適、WBC計(jì)數(shù)增加、淋巴管炎 滲出液 程度：干燥 濕潤(rùn) 低度 中度 高度 類型：稀薄、濃

4、厚、混濁、膿性（黃色/棕色/綠色）、粉紅色/紅色 氣味：無(wú) 惡臭 疼痛NRS評(píng)分： 傷口傷口邊緣邊緣評(píng)估評(píng)估 傷口床傷口床 傷口邊緣傷口邊緣 周圍皮膚周圍皮膚 l 浸漬： l 脫水： l 潛行/竇道： 竇道：方位 _ 點(diǎn)方向，深度 _ cm 瘺管：方位 _ 點(diǎn)方向，通向 _ 潛行：范圍 _-_點(diǎn)方位，深度 _ cm l 卷邊： 傷口傷口周圍周圍皮膚皮膚評(píng)估評(píng)估 傷口床傷口床 傷口邊緣傷口邊緣 周圍皮膚周圍皮膚 傷口邊緣4cm范圍內(nèi)的皮膚以及敷料覆蓋的所有皮膚： l 浸漬： _-_ cm l 表皮脫落： _-_ cm l 皮膚干燥： _-_ cm l 過(guò)度角化： _-_ cm l 胼胝： _-_

5、 cm l 濕疹/色素沉著： _-_ cm l 紅腫： _-_ cm Page 9 傷口評(píng)估三角傷口評(píng)估三角-確定護(hù)理需求確定護(hù)理需求 治療目標(biāo)： 保護(hù)肉芽/上皮組織 失活組織的清創(chuàng)（例如壞死組織和腐肉），降低感染風(fēng)險(xiǎn)。 管理濕性平衡（補(bǔ)水或減輕滲出液程度，生成濕潤(rùn)傷口環(huán)境，例如使用合 適敷料）。 減少傷口生物負(fù)載/控制感染（例如局部抗菌治療-包括銀離子敷料-可用于 局部感染和結(jié)合使用抗生素療法用于治療彌散性或全身性感染）。 保護(hù)周圍皮膚（例如降低過(guò)于濕潤(rùn)導(dǎo)致的浸漬風(fēng)險(xiǎn)或?qū)Ω稍锲つw重新補(bǔ)水 ）。 改善患者舒適度（例如減輕疼痛和盡可能減少傷口異味） 全身護(hù)理目標(biāo)：輔助翻身、排泄物管理、營(yíng)養(yǎng)支持、

6、康復(fù)鍛煉，喚醒治療 傷口評(píng)估三角傷口評(píng)估三角-選擇合適產(chǎn)品選擇合適產(chǎn)品/敷料敷料 傷口床傷口床 傷口邊緣傷口邊緣 周圍皮膚周圍皮膚 l 清除無(wú)活性組織（清創(chuàng)膠） l 控制滲出液（例如選擇病因療法/合適敷 料） l 控制細(xì)菌負(fù)載量（例如銀離子敷料） l 對(duì)傷口床補(bǔ)水（例如水凝膠） l 保護(hù)肉芽/上皮組織（例如硅膠/無(wú)粘邊 泡沫敷料/水膠體敷料） 制定治療計(jì)劃，例如100%肉 芽組織/愈合。如果2-4周后仍 沒有改善跡象，回顧治療計(jì) 劃或咨詢專家 控制滲出液（例如選擇病因療 法/合適敷料） 對(duì)傷口邊緣補(bǔ)水（例如膏劑） 清除無(wú)活性組織（清創(chuàng)膠） 保護(hù)肉芽/上皮組織（例如硅膠/ 無(wú)粘邊泡沫敷料/水膠體

7、敷料） 控制滲出液（例如選擇病因療法/合適敷料） 保護(hù)皮膚（例如護(hù)膚產(chǎn)品/硅膠敷料、避免過(guò)敏 原） 補(bǔ)充皮膚水分（例如潤(rùn)膚劑） 清除無(wú)活性組織（清創(chuàng)） Page 11 傷口處理過(guò)程傷口處理過(guò)程1 首次傷口處理照片：處理 前、處理后圖片 日期 處理過(guò)程： 清創(chuàng)、沖洗、引流 內(nèi)層敷料：產(chǎn)品種類、型號(hào)、數(shù)量 外層敷料：產(chǎn)品種類、型號(hào)、數(shù)量 其他處理：彈力繃帶加壓包扎（壓力療法）、患 肢抬高 圖例：X年X月X日，第一次傷口處理 康惠爾清創(chuàng)膠拜爾坦銀離子藻酸鹽敷料+拜爾坦泡沫敷料 1.每次操作過(guò)程記錄完整 2.能夠看到產(chǎn)品應(yīng)用 Page 12 傷口處理過(guò)程傷口處理過(guò)程2 第二次傷口處理照片： 處理前、處

8、理后 日期、間隔時(shí)間、換藥頻次 傷口變化描述：就變化進(jìn)行簡(jiǎn)單重新評(píng)估 處理過(guò)程： 清創(chuàng)、沖洗、引流 內(nèi)層敷料：產(chǎn)品種類、型號(hào)、數(shù)量 外層敷料：產(chǎn)品種類、型號(hào)、數(shù)量 使用產(chǎn)品變化及原因 其他處理：彈力繃帶加壓包扎（壓力療法）、 患肢抬高 圖例： X年X月X日，第二次換藥 康惠爾清創(chuàng)膠拜爾坦泡沫敷料 1.傷口愈合過(guò)程完整（每階段均有） ，能夠見到明顯效果； 2. 應(yīng)顯示不同階段應(yīng)用不同產(chǎn)品 Page 13 傷口處理過(guò)程傷口處理過(guò)程N(yùn) 第N次傷口處理照片： 日期、間隔時(shí)間、換藥頻次 傷口變化描述：傷口完全愈合 圖例： X年X月X日，第N次換藥 康惠爾透明貼 1.最終結(jié)果為傷口完全愈合最佳 2.至少能

9、夠見到明顯效果，有待今后跟蹤 Page 14 傷口處理前后效果評(píng)價(jià)傷口處理前后效果評(píng)價(jià) 首次傷口處理前和最后記錄照片： 傷口情況變化描述：傷口面積明顯縮小%， 感染控制，異味消除、完全愈合 治療前治療后 治療階段x天 Page 15 健康教育 改變生活方式：戒煙、戒酒 控制原發(fā)?。焊哐獕?、糖尿病 患處局部護(hù)理：保暖、避免局部皮膚損傷、 減壓。 患肢鍛煉：在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下鍛煉 Page 16 病例小結(jié) 整體治療時(shí)間：最開始處理到最后跟蹤/愈合 時(shí)間 治療費(fèi)用：住院費(fèi)用、敷料費(fèi)用 處理難點(diǎn)和關(guān)鍵措施：本病例主要愈合障礙 和處理措施 敷料效果評(píng)價(jià)：促進(jìn)傷口愈合、縮短住院時(shí) 間、降低感染機(jī)會(huì)、增進(jìn)患者

10、舒適、 提高滿意度 其他注意事項(xiàng)： Page 18 個(gè)案分享個(gè)案分享 急診科急診科溫婭瓊溫婭瓊 內(nèi)容內(nèi)容 病情簡(jiǎn)介 全身評(píng)估 傷口局部評(píng)估 評(píng)估分析及確定護(hù)理需求 傷口處理過(guò)程 效果評(píng)價(jià) 健康教育 小結(jié) 模版模版 Page 20 病情簡(jiǎn)介病情簡(jiǎn)介 患者基本情況：巫冬梅，女，89歲 患者就診時(shí)情況：被摩托車撞至右小腿皮膚 軟組織挫裂傷并感染 患者病史：于2016-6-13日受傷外院清創(chuàng)治療 ，拆線后傷口紅腫，內(nèi)有積血 化驗(yàn)結(jié)果：傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，銅綠假單 胞菌感染 體格檢查結(jié)果：無(wú)異常 初步診斷：右小腿皮膚軟組織挫裂傷并感染 Page 21 全身評(píng)估全身評(píng)估 影響傷口愈合的全身性因素： 年齡：

11、 生活方式： 伴隨疾?。?身體狀況： 全身用藥情況： 傷口對(duì)患者日常生活的影響： 模版模版 傷口局部評(píng)估傷口局部評(píng)估_傷口床評(píng)估傷口床評(píng)估 傷口床傷口床 傷口邊緣傷口邊緣 周圍皮膚周圍皮膚 傷口部位 _ 傷口尺寸: 長(zhǎng)_cm、寬_cm、深_cm 組織類型： 黑色壞死 _ % 黃色腐肉 _ % 紅色肉芽 _ % 粉色上皮 _ % 感染征象： 局部： 全身： 滲出液 程度： 類型： 氣味： 疼痛NRS評(píng)分： 模版模版 傷口圖片 傷口局部評(píng)估傷口局部評(píng)估_ 傷口傷口邊緣邊緣評(píng)估評(píng)估 傷口床傷口床 傷口邊緣傷口邊緣 周圍皮膚周圍皮膚 l 浸漬： l 脫水： l 潛行/竇道： 竇道：方位 _ 點(diǎn)方向，深

12、度 _ cm 瘺管：方位 _ 點(diǎn)方向，通向 _ 潛行：范圍 _-_點(diǎn)方位，深度 _ cm l 卷邊： 模版模版 傷口圖片 傷口局部評(píng)估傷口局部評(píng)估_周圍周圍皮膚皮膚評(píng)估評(píng)估 傷口床傷口床 傷口邊緣傷口邊緣 周圍皮膚周圍皮膚 傷口邊緣4cm范圍內(nèi)的皮膚以及敷料覆蓋的所有皮膚： l 浸漬： _-_ cm l 表皮脫落： _-_ cm l 皮膚干燥： _-_ cm l 過(guò)度角化： _-_ cm l 胼胝： _-_ cm l 濕疹/色素沉著： _-_ cm l 紅腫： _-_ cm 模版模版 傷口圖片 Page 25 傷口評(píng)估三角傷口評(píng)估三角-確定護(hù)理需求確定護(hù)理需求 治療目標(biāo)： 保護(hù)肉芽/上皮組織

13、失活組織的清創(chuàng) 管理濕性平衡 減少傷口生物負(fù)載/控制感染 保護(hù)周圍皮膚 改善患者舒適度 全身護(hù)理目標(biāo) 模版模版 傷口評(píng)估三角傷口評(píng)估三角-選擇合適產(chǎn)品選擇合適產(chǎn)品/敷料敷料 傷口床傷口床 傷口邊緣傷口邊緣 周圍皮膚周圍皮膚 l 清除無(wú)活性組織 l 控制滲出液 l 控制細(xì)菌負(fù)載量 l 對(duì)傷口床補(bǔ)水 l 保護(hù)肉芽/上皮組織 治療目標(biāo)： 控制滲出液 對(duì)傷口邊緣補(bǔ)水 清除無(wú)活性組織 保護(hù)肉芽/上皮組織 控制滲出液 保護(hù)皮膚 補(bǔ)充皮膚水分 清除無(wú)活性組織 模版模版 Page 27 傷口處理過(guò)程傷口處理過(guò)程1 首次傷口處理照片： 日期 處理過(guò)程： xxxx 內(nèi)層敷料： 外層敷料： 其他處理： 圖例：X年X月X日，第一次傷口處理 模版模版 傷口圖片1 傷口圖片2 產(chǎn)品圖片1 產(chǎn)品圖片2 Page 28 傷口處理過(guò)程傷口處理過(guò)程2 第二次傷口處理照片： 日期 傷口變化描述： 處理過(guò)程： xxxx 內(nèi)層敷料： 外層敷料： 使用產(chǎn)品變化及原因 其他處理： 圖例：X年X月X日，第二次傷口處理 模版模版 傷口圖片1 傷口圖片2 產(chǎn)品圖片1 產(chǎn)品圖片2 Page 29 傷口處理過(guò)程傷口處理過(guò)程N(yùn) 第N次傷口處理照片： 日期 傷口變化描述： 圖例：X年X月X日，第N次傷口處理 模版模版 傷口圖片1 傷