危重患者的腸內營養(yǎng)支持及評估

1、 ICU 肖娟飛肖娟飛 隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，危重患者的救隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，危重患者的救 治成功率不斷提高，在這方面，除了采治成功率不斷提高，在這方面，除了采 取針對衰竭器官的特殊救治外，營養(yǎng)支取針對衰竭器官的特殊救治外，營養(yǎng)支 持起到了非常重要的作用。持起到了非常重要的作用。 危重癥患者危重癥患者 多器官功能不全或衰竭多器官功能不全或衰竭 頭顱，胸腹部嚴重創(chuàng)傷頭顱，胸腹部嚴重創(chuàng)傷 術前臟器功能正常，營養(yǎng)狀況基本在正術前臟器功能正常，營養(yǎng)狀況基本在正 常范圍，接受大手術常范圍，接受大手術 心肺腦復蘇后等心肺腦復蘇后等 所患的疾病不同卻所患的疾病不同卻 會遇到同樣的問題會遇到同樣的問題 更符合生

2、理更符合生理 腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng) 腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)(enteral nutrition ,EN) 是指用口是指用口 服或管飼經(jīng)胃腸道提供營養(yǎng)基質及其他各種服或管飼經(jīng)胃腸道提供營養(yǎng)基質及其他各種 營養(yǎng)素的臨床支持方法營養(yǎng)素的臨床支持方法,管飼腸內營養(yǎng)被認管飼腸內營養(yǎng)被認 為是一種標準的治療方法為是一種標準的治療方法 腸內營養(yǎng)的優(yōu)點腸內營養(yǎng)的優(yōu)點 符合生理符合生理 易于消化吸收易于消化吸收 抗原性弱抗原性弱 營養(yǎng)全面營養(yǎng)全面 價格低價格低 安全安全 并發(fā)癥少并發(fā)癥少 方法簡便方法簡便 腸內營養(yǎng)適應征腸內營養(yǎng)適應征 攝入不足、消化功能低下、吸收功能尚可攝入不足、消化功能低下、吸收功能尚可 口咽疾病口咽

3、疾病 腸衰竭疾病腸衰竭疾病 胃腸道瘺胃腸道瘺 炎性腸道疾病炎性腸道疾病 短腸綜合征短腸綜合征 胰腺疾病胰腺疾病 腸道吸收不良腸道吸收不良 腸內營養(yǎng)適應征腸內營養(yǎng)適應征 高代謝疾病高代謝疾病 燒傷燒傷/創(chuàng)傷、感染創(chuàng)傷、感染 圍手術期處理圍手術期處理 術前腸道準備術前腸道準備 糾正營養(yǎng)不良糾正營養(yǎng)不良 其它臟器功能障礙其它臟器功能障礙 心血管、肝、肺、腎功能障礙心血管、肝、肺、腎功能障礙 先天性氨基酸代謝缺陷先天性氨基酸代謝缺陷 重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良， 需給予營養(yǎng)支持需給予營養(yǎng)支持 重癥患者的營養(yǎng)支持應盡早開始重癥患者的營養(yǎng)支持應盡早開始 只要胃腸道解

4、剖與功能允許，并能安全只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全 應用，應積極采用腸內營養(yǎng)支持應用，應積極采用腸內營養(yǎng)支持 腸內營養(yǎng)的使用時機腸內營養(yǎng)的使用時機 否否 管飼喂養(yǎng)管飼喂養(yǎng) 否否 經(jīng)口進食經(jīng)口進食 是是 膳食攝入膳食攝入8080的營養(yǎng)的營養(yǎng) 是是 胃腸道是否有功能胃腸道是否有功能 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 臨床營養(yǎng)支持的實施方法臨床營養(yǎng)支持的實施方法 腸內營養(yǎng)的方法腸內營養(yǎng)的方法 EN 輸入途徑輸入途徑 口服、鼻胃管、鼻腸管、胃造口和空口服、鼻胃管、鼻腸管、胃造口和空 腸造口腸造口 腸內營養(yǎng)途徑選擇腸內營養(yǎng)途徑選擇 腸內營養(yǎng)途徑 誤吸危險有有無 鼻空腸管或 鼻十二指腸管 鼻胃管 經(jīng)皮內鏡下空腸 置

5、管（PEJ） 經(jīng)皮內鏡下胃 造口（PEG） 時間長于時間長于6 6周周 鼻胃管鼻胃管 胃體底部胃體底部 食道食道 賁門賁門 幽門幽門 鼻胃管鼻胃管 從鼻腔從鼻腔 (1) 到胃到胃 (2) 鼻十二腸管鼻十二腸管 胃體底部胃體底部 食道食道 賁門賁門 幽門幽門 從鼻腔從鼻腔 (1)到十二指腸到十二指腸 (2) NG Tube 鼻空腸管鼻空腸管 從鼻腔從鼻腔 (1) 到空腸到空腸 (2) Fundus Esophagus Lower Esophageal Sphincter Pyloric Sphincter NG Tube Jejunum 營養(yǎng)管位置的確定營養(yǎng)管位置的確定 營養(yǎng)管錯位并使用被認為是

6、腸內營養(yǎng)管錯位并使用被認為是腸內 營養(yǎng)最大的風險營養(yǎng)最大的風險 營養(yǎng)管的位置確認營養(yǎng)管的位置確認 回抽胃液回抽胃液 看有無氣泡溢出看有無氣泡溢出 聽氣過水聲聽氣過水聲 研究認為用回抽胃內容物的方法判研究認為用回抽胃內容物的方法判 斷鼻飼管位置的準確率只為斷鼻飼管位置的準確率只為50% 使用聽診的方法的準確率為使用聽診的方法的準確率為84% 確定營養(yǎng)管位置確定營養(yǎng)管位置 每次注藥、注食或連接一袋每次注藥、注食或連接一袋/ 瓶腸內營養(yǎng)液時，及對管道瓶腸內營養(yǎng)液時，及對管道 是否處于正確位置有懷疑時，是否處于正確位置有懷疑時， 都應檢查鼻胃管的位置都應檢查鼻胃管的位置 營養(yǎng)管的位置確認營養(yǎng)管的位置確

7、認 放射學是確定營養(yǎng)管位置的最放射學是確定營養(yǎng)管位置的最 可靠的方法可靠的方法 Chest X-ray quiz.Naso-gastric tube in a good position.Intensive Crit Care Nurs. 2009 Feb;25(1):51-2. Links 腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)方式腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)方式 分次投給分次投給 間歇性或持續(xù)重力滴入間歇性或持續(xù)重力滴入 使用營養(yǎng)泵間斷或持續(xù)輸入使用營養(yǎng)泵間斷或持續(xù)輸入 l間歇式持續(xù)勻速滴注間歇式持續(xù)勻速滴注- -適合于進行胃內喂養(yǎng)的患者使用適合于進行胃內喂養(yǎng)的患者使用 優(yōu)勢：優(yōu)勢： l連續(xù)式勻速滴注連續(xù)式勻速滴注- -適合于進行

8、腸腔喂養(yǎng)的患者使用適合于進行腸腔喂養(yǎng)的患者使用 優(yōu)勢：優(yōu)勢： 利于腸腔營養(yǎng)的吸收； 利于腸道功能的啟動 目前臨床腸內營養(yǎng)泵的專家建議目前臨床腸內營養(yǎng)泵的專家建議 兩種喂養(yǎng)模式兩種喂養(yǎng)模式 l幫助人體的胃腸道功能盡快的恢復幫助人體的胃腸道功能盡快的恢復 l提供穩(wěn)定的，持續(xù)的灌注率提供穩(wěn)定的，持續(xù)的灌注率 l避免快速灌注引起的胃腸道并發(fā)癥避免快速灌注引起的胃腸道并發(fā)癥 l減輕醫(yī)護人員的工作量減輕醫(yī)護人員的工作量 腸內營養(yǎng)泵的益處腸內營養(yǎng)泵的益處 提倡使用腸內營養(yǎng)輸注泵提倡使用腸內營養(yǎng)輸注泵 當胃管阻塞或有氣泡時，營養(yǎng)泵能提供當胃管阻塞或有氣泡時，營養(yǎng)泵能提供 及時報警，保證了胃腸內營養(yǎng)的持續(xù)性。及

9、時報警，保證了胃腸內營養(yǎng)的持續(xù)性。 危重病人一定要采用勻速持續(xù)滴注的方危重病人一定要采用勻速持續(xù)滴注的方 式式 選擇安全的輸注方式選擇安全的輸注方式 當然，輕病人也可采用另外兩種方式當然，輕病人也可采用另外兩種方式 應嚴格監(jiān)控胃腸道并發(fā)癥應嚴格監(jiān)控胃腸道并發(fā)癥 隨時根據(jù)病人耐受情況作相應調整隨時根據(jù)病人耐受情況作相應調整 腸內營養(yǎng)的護理與監(jiān)測腸內營養(yǎng)的護理與監(jiān)測 嚴密監(jiān)測水分及電解質狀況嚴密監(jiān)測水分及電解質狀況 24 h 出入量出入量, 尤其是尿量及胃腸道丟失，尤其是尿量及胃腸道丟失， 監(jiān)測血、尿電解質變化監(jiān)測血、尿電解質變化 觀察糖代謝狀況觀察糖代謝狀況 血糖的控制及強化胰島素治療血糖的控制

10、及強化胰島素治療 腸內營養(yǎng)的護理與監(jiān)測腸內營養(yǎng)的護理與監(jiān)測 營養(yǎng)液的濃度、容量、速度和溫度營養(yǎng)液的濃度、容量、速度和溫度 濃度從低到高、容量由少到多、濃度從低到高、容量由少到多、 速度由慢到快的原則速度由慢到快的原則 溫度溫度37左右為宜。一般情況下可在室左右為宜。一般情況下可在室 溫下使用溫下使用,天冷時要加溫天冷時要加溫, 可將輸注管通可將輸注管通 過輸液增溫器加溫過輸液增溫器加溫 腸內營養(yǎng)的輸注和腸道喂養(yǎng)安全性評估腸內營養(yǎng)的輸注和腸道喂養(yǎng)安全性評估 建議：危重病人在接受腸內營養(yǎng)（特別建議：危重病人在接受腸內營養(yǎng)（特別 經(jīng)胃）時應采取半臥位，最好達到經(jīng)胃）時應采取半臥位，最好達到30- 4

11、5 建議：經(jīng)胃腸內營養(yǎng)的危重病人應定期建議：經(jīng)胃腸內營養(yǎng)的危重病人應定期 監(jiān)測胃腔殘留量。監(jiān)測胃腔殘留量。 胃腔殘留量評估胃腔殘留量評估 通常需要每通常需要每6 6小時后抽吸一次胃腔殘留量小時后抽吸一次胃腔殘留量 如果潴留量如果潴留量200ml200ml，可維持原速度，可維持原速度 如果潴留量如果潴留量100ml100ml增加輸注速度增加輸注速度20ml/hr20ml/hr 如果殘留量如果殘留量200ml200ml，應暫時停止輸注或，應暫時停止輸注或 降低輸注速度降低輸注速度 機械性并發(fā)癥機械性并發(fā)癥 感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥 胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥 代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥 腸內營養(yǎng)的并發(fā)

12、癥腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥 機械性并發(fā)癥機械性并發(fā)癥- -管道堵塞管道堵塞 注入藥物、選用導管的管徑過細、注入藥物、選用導管的管徑過細、 營養(yǎng)液稠厚、沖洗不充分等營養(yǎng)液稠厚、沖洗不充分等 特別是鼻腸管，藥物或營養(yǎng)液粘附管壁特別是鼻腸管，藥物或營養(yǎng)液粘附管壁 喂養(yǎng)管的沖洗喂養(yǎng)管的沖洗 連續(xù)輸注營養(yǎng)液時，應每連續(xù)輸注營養(yǎng)液時，應每4小時用溫水小時用溫水 沖洗管道一次。沖洗管道一次。 每日輸注完畢后，均應沖洗管道每日輸注完畢后，均應沖洗管道 胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥- -腹瀉腹瀉 最常見的并發(fā)癥最常見的并發(fā)癥, 常發(fā)生于常發(fā)生于EN 開始開始, 灌注過速灌注過速, 血清白蛋白低下時血清白蛋白低下時, 在在E

13、N 的同時經(jīng)靜脈補充白蛋白的同時經(jīng)靜脈補充白蛋白 皮膚預防護理皮膚預防護理 使用濕紙巾使用濕紙巾/達克寧粉達克寧粉/氟哌酸粉氟哌酸粉/ 紅外線烤燈照射紅外線烤燈照射 減量減量,減速減速,視情況應用調節(jié)腸道菌視情況應用調節(jié)腸道菌 群藥物或止瀉藥群藥物或止瀉藥 胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥- -腹脹腹脹 促胃腸動力藥促胃腸動力藥 針灸針灸 穴位注射穴位注射 中藥灌腸中藥灌腸 感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥- -誤吸誤吸 多發(fā)生于昏迷、吞咽和咳嗽反射減弱、胃排空多發(fā)生于昏迷、吞咽和咳嗽反射減弱、胃排空 延遲和食管反流的病人。吸入性肺炎是延遲和食管反流的病人。吸入性肺炎是EN 最嚴重最嚴重 的并發(fā)癥的并發(fā)癥,

14、重在預防。重在預防。 誤吸誤吸 首選空腸營養(yǎng)首選空腸營養(yǎng) 1.滴注時將病人床頭抬高滴注時將病人床頭抬高45; 2.每班檢查營養(yǎng)管所在位置每班檢查營養(yǎng)管所在位置; 3.每每4h 測量測量1 次胃殘留量次胃殘留量; 必要時減慢或必要時減慢或 停止輸注停止輸注 4.一旦出現(xiàn)誤吸一旦出現(xiàn)誤吸, 應立即停止輸注應立即停止輸注, 清醒病清醒病 人鼓勵咳嗽人鼓勵咳嗽, 清除氣管內液體或顆粒清除氣管內液體或顆粒, 必要時必要時 行氣管鏡檢查行氣管鏡檢查 代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥 可有血糖、水和電解質等失衡可有血糖、水和電解質等失衡, 應及時應及時 作好作好 監(jiān)測監(jiān)測, 并加以糾正。并加以糾正。 任何形式的營養(yǎng)支持，應配合強化胰島素治任何形式的營養(yǎng)支持，應配合強化胰島素治 療，嚴格控制血糖水平療，嚴格控制血糖水平 8.3mmol/L 并避免并避免 低血糖發(fā)生。低血糖發(fā)生。 護士的培訓護士的培訓 規(guī)范化護理能減少危重病規(guī)范化護理能減少危重病 人腸