急性缺血性卒中血管內(nèi)介入指南2018中國

1、急性缺血性卒中血管內(nèi) 治療指南2018 目錄 CONTENTS 卒中是導(dǎo)致人類致殘和致死的主要疾病之一，急 性缺血性卒中（AIS）治療的關(guān)鍵在于盡早開通阻 塞血管，挽救缺血半暗帶。 中國卒中學(xué)會組織國內(nèi)本領(lǐng)域?qū)＜以诩毙匀毖?性卒中血管內(nèi)治療中國指南2015的基礎(chǔ)上經(jīng)過 反復(fù)討論形成急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國 指南2018。建議臨床醫(yī)師在參照本指南內(nèi)容的 基礎(chǔ)上，結(jié)合實際情況對AIS患者采取有針對性的 個體化治療。 目錄 CONTENTS 血管內(nèi)治療方案推薦 發(fā)病6 h內(nèi)，符合以下標(biāo)準(zhǔn)時，強烈推薦機械取栓治療： 卒中前mRS 01分；缺血性卒中由頸內(nèi)動脈或MCA M1 段閉塞引起；年齡18歲；

2、NIHSS評分6分；ASPECTS 評分6分（類推薦，A級證據(jù)）。 有血管內(nèi)治療指征的患者應(yīng)盡快實施治療，當(dāng)符合靜脈rt- PA溶栓標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)接受靜脈溶栓治療，同時直接橋接機械 取栓治療（類推薦，A級證據(jù)）。 靜脈溶栓禁忌的患者，建議將機械取栓作為大血管閉塞的 治療方案（類推薦，A級證據(jù)）。 血管內(nèi)治療方案推薦 距患者最后看起來正常時間在616 h的前循環(huán)大血管閉 塞患者，當(dāng)符合DAWN或DEFUSE 3研究入組標(biāo)準(zhǔn)時，強 烈推薦機械取栓治療（類推薦，A級證據(jù)）。 距患者最后看起來正常時間在162 4 h的前循環(huán)大血管 閉塞患者，當(dāng)符合DAWN研究入組標(biāo)準(zhǔn)時，推薦使用機械 取栓治療（a類推薦，

3、B級證據(jù)）。 進行機械取栓時，建議患者到院至股動脈穿刺的時間在90 m i n以內(nèi)，到院至血管再通的時間在120 min以內(nèi)（a 類推薦，B級證據(jù)）。 血管內(nèi)治療方案推薦 推薦首選支架取栓裝置進行機械取栓（類推薦，A級證 據(jù)）；也可酌情首選使用當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)的其他取栓或 抽吸裝置（b類推薦，B級證據(jù)）。 機械取栓后，再通血管存在顯著狹窄時，建議密切觀察， 如狹窄70%或狹窄影響遠端血流（mTICI2b級）或?qū)?致反復(fù)再閉塞時，可以考慮血管成形術(shù)球囊擴張和（或） 支架置入（b類推薦，B級證據(jù)）。 大腦中動脈M2或M3段閉塞的患者，可以考慮在發(fā)病6 h 內(nèi)（至股動脈穿刺時間）進行機械取栓治療（b

4、類推薦， B級證據(jù)）。 血管內(nèi)治療方案推薦 大腦前動脈、椎動脈、基底動脈、大腦后動脈閉塞患者， 可以考慮在發(fā)病6 h內(nèi)（至股動脈穿刺時間）進行機械取 栓（b類推薦，C級證據(jù)）。 發(fā)病在624 h的急性基底動脈閉塞患者，可以考慮在影 像檢查評估后實施機械取栓；或者按照當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會批 準(zhǔn)的血管內(nèi)治療隨機對照試驗進行（b類推薦，B級證 據(jù)）。 發(fā)病2 4 h以上的大血管閉塞患者，機械取栓的獲益性尚 不明確（b類推薦，C級證據(jù)）。 血管內(nèi)治療方案推薦 卒中前mRS評分1分，ASPECTS評分6分或NIHSS評 分6分的頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞的患者，可以 考慮在發(fā)病6 h內(nèi)（至股動脈穿刺時間）

5、進行可回收支架 機械取栓，需要進一步隨機試驗證據(jù)證實（b類推薦，B 級證據(jù)）。 在機械取栓過程中，建議達到mTICI2b/3級的血流再灌注， 以提高臨床良好預(yù)后率（類推薦，A級證據(jù)）。 縮短發(fā)病到血管內(nèi)治療后恢復(fù)再灌注時間與更好的臨床預(yù) 后密切相關(guān)，推薦在治療時間窗內(nèi)應(yīng)盡早開通血管，以早 期恢復(fù)血流再灌注（mTICI 2b/3級）（類推薦，B級證 據(jù)）。 血管內(nèi)治療方案推薦 在機械取栓過程中，推薦結(jié)合患者情況使用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管 或中間導(dǎo)管等材料以提高血管開通率（a類推薦，C級證 據(jù)）。 在機械取栓過程中，可以考慮對串聯(lián)病變（顱外和顱內(nèi)血 管同時閉塞）進行血管內(nèi)治療（b類推薦，B級證據(jù)）。 急性缺

6、血性卒中患者血管內(nèi)治療時，推薦根據(jù)患者危險因 素、操作技術(shù)特點和其他臨床特征個體化選擇麻醉方案， 盡可能避免取栓延誤（a類推薦，B級證據(jù)）。 血管內(nèi)治療方案推薦 急性缺血性卒中患者的血管內(nèi)治療應(yīng)由多學(xué)科團隊共同決定達 成，包括至少一名血管神經(jīng)病學(xué)醫(yī)師和一名神經(jīng)介入醫(yī)師，應(yīng) 在經(jīng)驗豐富的中心實施機械取栓（a類推薦，C級證據(jù)）。 機械取栓時可以考慮應(yīng)用血管成形、支架置入等補救措施，以 使再灌注血流達到mTICI 2b/3級（b類推薦，B級證據(jù)）。 機械取栓時，可以在靜脈溶栓基礎(chǔ)上對部分適宜患者進行動脈 溶栓（a類推薦，B級證據(jù)）；發(fā)病6 h內(nèi)的大腦中動脈供血 區(qū)的急性缺血性卒中，當(dāng)不適合靜脈溶栓或

7、靜脈溶栓無效且無 法實施機械取栓時，嚴(yán)格篩選患者后實施動脈溶栓是合理的 （類推薦，B級證據(jù)）。 目錄 CONTENTS 患者篩選及評估推薦 實施血管內(nèi)治療前，盡量使用無創(chuàng)影像檢查明確有無 顱內(nèi)大血管閉塞（類推薦，A級證據(jù)）。 發(fā)病3 h內(nèi)NIHSS評分9分或發(fā)病6 h內(nèi)NIHSS評分 7分時，提示存在大血管閉塞（a類推薦，B級證 據(jù)）。 無腎功能不全病史的患者，懷疑大血管閉塞且符合血 管內(nèi)治療指征時，行CTA檢查無需等待肌酐檢測結(jié)果 （a類推薦，B級證據(jù)）。 患者篩選及評估推薦 發(fā)病6 h內(nèi)，推薦使用CTA或MRA檢查明確有無大血管閉塞， 可不進行灌注成像檢查（類推薦，A級證據(jù)）。 適合機械取

8、栓的患者，進行顱內(nèi)血管影像檢查的同時行顱外頸 動脈、椎動脈的篩查是合理的，可為制定血管內(nèi)治療計劃提供 信息（a類推薦，C級推薦）。 大面積梗死定義為CT或DWI影像的ASPECTS評分6分或梗死 體積70 ml或梗死面積1/3大腦中動脈供血區(qū)。確定梗死體 積和半暗帶大小的影像技術(shù)適用于患者篩選，與血管內(nèi)治療功 能性預(yù)后相關(guān)（a類推薦，B級證據(jù)）；梗死核心較大，但當(dāng) 與缺血半暗帶組織錯配較大時，進行取栓治療可能是獲益的 （b類推薦，C級證據(jù)）。 患者篩選及評估推薦 距患者最后看起來正常時間在624 h的前循環(huán)大血管閉 塞患者，推薦進行C T P、MRI DWI或PWI檢查，幫助篩 選適合機械取栓

9、的患者，但是必須符合RCT證實的能帶來 獲益的影像和其他標(biāo)準(zhǔn)才可以進行機械取栓治療（類推 薦，A級證據(jù)）。 決定是否進行血管內(nèi)治療時，可以考慮參考腦側(cè)支循環(huán)代 償情況（b類推薦，C級證據(jù)）。 高齡單純性大血管閉塞患者可以選擇血管內(nèi)治療（類推 薦，A級證據(jù)）。 目錄 CONTENTS 圍手術(shù)期管理推薦 機械取栓過程中及治療結(jié)束后24 h內(nèi)，推薦血壓控制在 180/105 mmHg以內(nèi)（a類推薦，B級證據(jù)）；取栓后 血管恢復(fù)再灌注后，可以考慮將收縮壓控制在140 mmHg以下（b類推薦，B級證據(jù)）。 血小板糖蛋白b/a受體拮抗劑能夠治療和減少血管閉 塞機械開通后的再閉塞，提高再灌注率，但最佳劑量和

10、灌 注速率尚不確定，安全性和有效性需隨機對照試驗證實 （b類推薦，B級證據(jù)）。 血糖超過11.1 mmol/L時可以考慮給予胰島素治療，血糖 低于2.8 mmol/L時可以考慮給予10%20%葡萄糖口服 或注射治療（b類推薦，C級證據(jù)）。 圍手術(shù)期管理推薦 抗血小板治療前應(yīng)復(fù)查頭顱CT 排除顱內(nèi)出血，抗血小板 藥物應(yīng)在靜脈溶栓后2448 h開始使用（類推薦，A級 證據(jù)）。 靜脈溶栓后及血管內(nèi)治療術(shù)中的抗凝治療尚無定論，不推 薦無選擇的早期抗凝治療，少數(shù)特殊患者，在謹(jǐn)慎評估風(fēng) 險獲益比后可慎重選擇（b類推薦，C級證據(jù)）。 對于心房顫動導(dǎo)致的急性缺血性卒中，在發(fā)病后414 d 內(nèi)開始口服抗凝治療是合理的（a類推薦，B級證據(jù)）。 圍手術(shù)期管理推薦 機械取栓開通血管后，不推薦擴容、擴血管治療（ 類推薦，B級證據(jù)）；血管內(nèi)治療術(shù)后腦灌注不足者， 可以考