急性冠狀動脈綜合征定義

1、急性冠狀動脈綜合征的定義 l急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome, ACS）是冠狀動脈粥樣硬化斑 塊破裂基礎(chǔ)上血栓形成的結(jié)果，是冠狀動 脈的急性血管事件（vascular events） l包括不穩(wěn)定性心絞痛、非致命性心肌梗死 （nonfatal myocardial infarction）和致命 性心肌梗死（fatal myocardial infarction） 動脈血栓形成和血管栓塞 Adapted from: Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000; 101: 57080, and Falk E et al. Circul

2、ation 1995; 92: 65771. 斑塊破裂斑塊破裂血管栓塞血管栓塞 栓子形成栓子形成 急性冠狀動脈綜合征舊的分型 l急性冠狀動脈綜合征包括： Q波心肌梗死（QwMI） 非Q波心肌梗死（NQMI） CK-MB正常上限的2倍 不穩(wěn)定性心絞痛（UAP） CK-MB99%可信限的上限（新，ACC/ESC） 不穩(wěn)定性心絞痛(UA) 非ST段抬高ACS的危險分層 不穩(wěn)定性心絞痛 l初發(fā)的嚴(yán)重心絞痛 l惡化性心絞痛 l休息胸痛 不穩(wěn)定性心絞痛的預(yù)后 危險但具有可挽救性 l六、七十年代自然病史觀察 死亡或心肌梗死發(fā)生率在3個月為10%，24 個月達到17% l近期藥物研究中 隨訪1個月死亡或者非致

3、命性心肌梗死發(fā)生率 為8%16% European Heart J, 2000, 21: 1406-1432 UA(心絞痛）的高危病人 心絞痛的類型和發(fā)作方式 休息性胸痛，尤其既往48小時內(nèi)有發(fā)作者 胸痛持續(xù)時間 持續(xù)胸痛20分鐘 發(fā)作時的心電圖 發(fā)作時動態(tài)性的ST段壓低1mm 出現(xiàn)電不穩(wěn)定 UA的高危病人 l心臟射血分數(shù)75歲) 其它影響危險 分層的因素 CRP等炎性標(biāo)志物 糖尿病 冠狀動脈造影發(fā)現(xiàn)是 三支病變或者左主干 病變 UA的低危病人 沒有休息胸痛或者夜間胸痛 發(fā)作時心電圖正?；蛘邲]有變化 心臟肌鈣蛋白不升高 ACS的治療對策 ACS的治療對策 l胸痛中心的建立和綠色通道 病人的篩選

4、與甄別、觀察與評價、診斷及危險分層 lST段抬高的急性冠狀動脈綜合征 開通已經(jīng)閉塞的冠狀動脈 避免形成Q 波 溶栓或者直接PTCA lST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征 避免冠狀動脈閉塞 避免形成ST段抬高的心肌梗死 不能溶栓 抗栓+抗缺血+PCI 綠色通道熱線直通 急診室其他科 院前干預(yù) l有胸痛到醫(yī)院：適當(dāng)?shù)暮艚泻娃D(zhuǎn)運 對于ST段抬高的心肌梗死，“時間就是心肌，時間就是生 命”，晚到達醫(yī)院，晚到達治療，晚開通冠狀動脈將使更多 的心肌發(fā)生壞死，使更多患病個體死亡；溶栓延遲小于30 分鐘，直接PCI小于90分鐘 對于ST段不抬高的ACS，如果病人不到達醫(yī)院，不到達治 療，部分病人將會因此發(fā)生ST

5、EMI，甚至導(dǎo)致死亡 l院前300mg阿司匹林嚼服 l院前溶栓的效果有可能與直接PTCA相當(dāng) lST抬高的心肌梗死差不多有1/3的死亡發(fā)生在院外， 多為原發(fā)性室顫，院外除顫能挽救許多因急性缺血導(dǎo) 致的電紊亂病人 院外心臟停搏 out of hospital cardiac arrest l維持生命鏈（維持生命鏈（ Chain of Survival，CS） 早期到達（早期到達（early access）旁觀者識別問題和激活旁觀者識別問題和激活 EMS（emergency medical services）系統(tǒng)）系統(tǒng) 早期心肺復(fù)蘇（早期心肺復(fù)蘇（early cardiopulmonary res

6、uscitation，CPR） 早期除顫（早期除顫（early defibrillation）automated externaldefibrillator (AED) 早期高級心臟生命支持（早期高級心臟生命支持（early advanced cardiac life support，ACLS） 胸痛病人需要解決的問題 l是否冠心病 l是否ACS lST段抬高還是ST段不抬高 l危險分層 胸痛為主訴病人分為 l非心臟原因 轉(zhuǎn)其他科室 l慢性穩(wěn)定胸痛 門診隨訪治療 l可能ACS 留觀，心電圖和肌鈣蛋白監(jiān)測，必要是行超聲心動圖、 運動平板，甚至冠狀動脈造影檢查 l肯定ACS 按ACS處理 不提示心

7、肌缺血的胸痛 l胸膜性胸痛 深呼吸或者咳嗽導(dǎo)致的尖銳或刀割樣疼痛 l不適癥狀主要位于中下腹部 l疼痛可被局限為一個手指尖大小，尤其位于左室心尖部 l運動或者胸壁、上肢觸診誘發(fā)疼痛 l疼痛持續(xù)數(shù)個小時 l非常短暫的胸痛，持續(xù)數(shù)秒甚至更短 l疼痛放射至下肢 引起ST段和T波變化其他原因 lST段抬高 左室室壁瘤 心包炎 變異性心絞痛 早期復(fù)極 W-P-W綜合征 正常的ST抬高 lT波深倒 急性肺栓塞 心肌肥厚 中樞神經(jīng)系統(tǒng)事件 三環(huán)類抗抑郁藥或者吩噻嗪類 急性冠狀動脈動脈綜合征 lST段抬高的心肌梗死（STEMI）， 變異性心絞痛？ l閉塞性血栓，纖維蛋白成分為主 l血管性閉塞，血流持續(xù)中斷 l盡

8、早、完全、持續(xù)開通梗死相關(guān) 動脈 l溶栓、直接PTCA l“亡羊補牢”，有一定的不可挽救 性 lST段不抬高的心肌梗死，不穩(wěn)定 性心絞痛 l非閉塞性血栓，血小板成分為主 l血流減少，或者間歇中斷；栓塞 l穩(wěn)定破裂的斑塊，維持冠狀動脈 呈開通狀態(tài) l抗栓、抗缺血、早期PCI l可“防患未然”，具有可挽救性， 應(yīng)未雨綢繆 STEMI的治療 l50年代消極治療 l60年代被動治療 l70年代干預(yù)并發(fā)癥 l80年代溶栓治療 l90年代介入治療 l臥床休息，30% l監(jiān)護、除顫，15% l漂浮導(dǎo)管、利多卡因，14% l8% l35% 歐洲歐洲ACS指南指南 體檢、體檢、ECG 監(jiān)測、血液標(biāo)本監(jiān)測、血液標(biāo)

9、本 無持續(xù)的無持續(xù)的 ST段抬高段抬高 GpIIb/IIIa 冠狀動脈造影冠狀動脈造影 低危低危高危高危 陽性陽性兩次陰性兩次陰性 肝素肝素 (LMWH or UFH), ASA, 氯吡格雷氯吡格雷*, -阻滯劑阻滯劑, 硝酸脂類硝酸脂類 第二次第二次cTn測定測定 新的新的ESC指南指南* 如果病人在5日內(nèi)行CABG，去掉氯吡格雷 PCI、CABG 或者藥物治療或者藥物治療 依臨床和造影特點而定依臨床和造影特點而定 第一次cTn 測定 -阻滯劑在冠心病的應(yīng)用 適應(yīng)癥 l穩(wěn)定性心絞痛 lST段抬高心肌梗死的治療 l非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征的治療 l急性冠狀動脈綜合征的二級預(yù)防 -阻滯劑的使用 STEMI l靜脈給藥 緩解缺血性疼痛（I、B） 控制高血壓、竇性心動過速（I、B） 猝死的一級預(yù)防（I、B） 持續(xù)性室性心動過速（I、C） 室上性心動過速（I、C） 限制梗死面積（IIa、A） 沒有禁忌癥的所有病人（IIb、A） l口服給藥 沒有禁忌癥的所有病人（I、A） ACS的抗栓治療 低分子肝素與非ST段抬高的ACS l效果至少與普通肝素相當(dāng) l可能更安全 l效果可以預(yù)測，不需要監(jiān)測 l皮下注射使用方便 l應(yīng)用更廣泛，更多病人從中獲益 不具備監(jiān)測條件的地方 l價格更低 低分子肝