結(jié)核性腦膜炎的護(hù)理查房

1、u相關(guān)知識(shí)介紹相關(guān)知識(shí)介紹 u病例介紹病例介紹 u護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 u護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題 u護(hù)理措施護(hù)理措施 u討論討論 1.1.什么是結(jié)核性腦膜炎什么是結(jié)核性腦膜炎? ? 結(jié)核性腦膜炎簡(jiǎn)稱結(jié)腦，是由結(jié)核桿菌侵入蛛網(wǎng)膜 下腔引起軟腦膜、蛛網(wǎng)膜進(jìn)而累及腦血管及部分腦實(shí)質(zhì) 病變的疾病。結(jié)核性腦膜炎在我國(guó)仍為常見(jiàn)病。由于病 變所在部位及病理變化，致使結(jié)腦死亡率高、致殘率高 ，是一種嚴(yán)重的結(jié)核病。結(jié)腦的發(fā)病率與整個(gè)結(jié)核病的 發(fā)病有關(guān)。 2.2.結(jié)核性腦膜炎患者神經(jīng)系統(tǒng)受損征象有哪些？結(jié)核性腦膜炎患者神經(jīng)系統(tǒng)受損征象有哪些？ （1）腦膜：病變直接刺激腦膜所致，主要表現(xiàn)有頭痛、 嘔吐、易激惹、嗜睡、頸硬 、

2、Kerning征陽(yáng)性。 （2）腦神經(jīng)：主要由滲出物刺激、病變擠壓、粘連等引 起，如動(dòng)眼神經(jīng)損害引起的復(fù)視、斜視、眼瞼下垂、眼外 肌癱瘓、瞳孔散大等；尚有外展神經(jīng)癱、面神經(jīng)癱、視力 障礙、吞咽及構(gòu)音困難等。 （3）腦實(shí)質(zhì)：可有腦實(shí)質(zhì)炎癥，或血管病變引起腦梗死 ，或結(jié)核瘤、結(jié)核節(jié)等，表現(xiàn)為驚厥、癱瘓、失語(yǔ)、精神 錯(cuò)亂、昏迷等。 （4）顱內(nèi)壓高：為腦水腫和腦積水引起，出現(xiàn)頭痛、嘔 吐、視盤(pán)水腫，可有脈搏和呼吸減慢、血壓升高。 （5）脊髓：主要是脊膜炎、結(jié)核瘤所致，表現(xiàn)為截癱或 四肢癱、大小便障礙。 3.3.結(jié)腦臨床癥狀評(píng)估及觀察包括哪些結(jié)腦臨床癥狀評(píng)估及觀察包括哪些? ? l注意詢問(wèn)結(jié)核接觸史、患者

3、生活環(huán)境及疫苗接種史。 l早期：患者有發(fā)熱、食欲減退、消瘦、納差、盜汗等式。 可有畏光、易激動(dòng)、便秘等。 l中期：腦膜刺激癥狀明顯，表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、頸 強(qiáng)直等。當(dāng)顱內(nèi)壓增高時(shí)，可出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射狀嘔吐 、意識(shí)障礙等；還可出現(xiàn)偏癱，單癱、四肢及手足徐動(dòng)等 腦實(shí)質(zhì)損害的癥狀，以及胸痛、腹痛、雙下肢肌力弱、尿 潴留、尿失禁、大便失禁等脊髓受損癥狀。 l晚期：嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高可能導(dǎo)致腦疝。早期臨床表現(xiàn)為瞳 孔不等大、呼吸加深、加快間有不規(guī)則、血壓升高、意識(shí) 障礙加深進(jìn)入昏迷。 4.4.臨床上如何進(jìn)行意識(shí)障礙的判斷？臨床上如何進(jìn)行意識(shí)障礙的判斷？ l 臨床上主要通過(guò)言語(yǔ)和各種刺激，來(lái)觀察患者反應(yīng)

4、情況加 以判斷意識(shí)障礙水平，如呼叫其姓名、推搖其手臂、壓迫 上眶切跡、針刺皮膚、與之對(duì)話和囑其執(zhí)行有目的的動(dòng)作 等。按其意識(shí)障礙深淺程度或特殊表現(xiàn)分嗜睡、昏迷、淺 昏迷、深昏迷。 l 也可通過(guò)格拉斯哥評(píng)定量表（GCS），對(duì)睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng) 的情況進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)行意識(shí)障礙的判斷。 格拉斯哥評(píng)分表格拉斯哥評(píng)分表 安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 8分5分 重度昏迷 9分12分 中度昏迷 15分13分 輕度昏迷 15分 正常 5分3分 特重度昏迷 用格拉斯哥（格拉斯哥（ Glasgow ）昏迷評(píng)分法）昏迷評(píng)分法來(lái)判斷病人的意識(shí)情況，比較客觀?；杳猿潭纫员犙鄯?應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三者

5、分?jǐn)?shù)相加來(lái)評(píng)估，得分值越高，提示意識(shí)狀態(tài)越好，分?jǐn)?shù)越低則意 識(shí)障礙越重。 Glasgow昏迷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)昏迷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) “四個(gè)不四個(gè)不”一不動(dòng)、二不抗、三不阻、四不全一不動(dòng)、二不抗、三不阻、四不全 5.5.什么是腦疝？哪些癥狀提示發(fā)生腦疝？什么是腦疝？哪些癥狀提示發(fā)生腦疝？ l 當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔內(nèi)有占位性病變時(shí)，該分腔內(nèi)的壓 力比鄰近分腔的壓力高，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移 位，導(dǎo)致腦組織、血管及神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位 ，有時(shí)被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而引起一系 列的臨床癥狀和體征，稱為腦疝。 l 患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐，視盤(pán)水腫，意識(shí)障礙加重，心 跳減慢，血壓增高，瞳孔不等大或散大。 6.6.結(jié)腦

6、患者發(fā)生腦疝時(shí)應(yīng)怎樣緊急處理？結(jié)腦患者發(fā)生腦疝時(shí)應(yīng)怎樣緊急處理？ l 時(shí)間！應(yīng)立即進(jìn)行脫水、降顱壓治療，積極搶救生命。 l 脫水降顱內(nèi)壓：快速靜脈滴注或推注20%甘露醇125250ml， 以迅速提高血漿晶體滲透壓，使腦組織水分向血漿轉(zhuǎn)移，產(chǎn) 生脫水作用，降低顱內(nèi)壓。 l 高流量充足輸氧：通過(guò)吸氧改善腦組織的血氧供應(yīng)，從而減 輕腦缺氧及腦水腫。吸入氧流量為46L/min，同時(shí)保持呼吸 道通暢，頭偏向一側(cè)防止分泌物、嘔吐物進(jìn)入呼吸道引起呼 吸道梗阻。對(duì)于呼吸驟停者，立即予簡(jiǎn)易呼吸球囊輔助通氣 、心肺復(fù)蘇術(shù)。 l 協(xié)助腦室穿刺：腦疝患者往往伴有梗阻性腦積水，腦室穿刺 放出一部分腦脊液，可解除或減輕顱

7、內(nèi)壓增高，應(yīng)立即準(zhǔn)備 穿刺用物并協(xié)助醫(yī)生穿刺，以快速引流腦脊液迅速降低顱內(nèi) 壓。 l 協(xié)助緊急進(jìn)行CT檢查： 若需手術(shù)治療：遵醫(yī)囑術(shù)前準(zhǔn)備。 病例介紹病例介紹 患者：男，70歲，漢族，已婚 籍貫：廣東省 過(guò)敏史：無(wú) 入院時(shí)間：2017-9-27 入院方式：輪椅 既往史：糖尿病史5年，10年前全身燒傷，面積達(dá)70 入院診斷： 1.發(fā)熱、雙上肢震顫查因：結(jié)核性腦膜炎 2. 2型糖尿病 病例介紹病例介紹 主訴主訴：6天前出現(xiàn)頭暈伴嘔吐，為胃內(nèi)容物，5天前出現(xiàn)雙上肢 不自覺(jué)顫抖，并逐漸加重，3天前開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，午后為主， Tmax 39.0，伴寒戰(zhàn),入院體溫38.5 。 現(xiàn)病史現(xiàn)病史：T38.0，P6

8、9次/分，R18次/分，BP 121/63mmHg；患 者神志清楚，可對(duì)答，瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對(duì)光反射靈 敏；夜間發(fā)熱伴間斷嘴角、面部抽搐；左右上肢肌力為3，左下 肢肌力為3，右下肢肌力為2，頸強(qiáng)直；持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，心電示竇 性心律、律齊；持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧4升/分；留置PICC管、胃管固定、 通暢；局部包皮紅腫；受壓皮膚完好，抬高床頭30，定時(shí)翻 身、拍背。 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 項(xiàng)項(xiàng) 目目資資 料料 GCS評(píng)分 15分 9 分 13分 3分 BI評(píng)分60分 中度依賴 0分 重度依賴 Braden評(píng)分15 10 DVT評(píng)分10（高危） 飲食形態(tài)糖尿病飲食 鼻飼全流食 排泄模式排便情況：腹瀉（

9、造口袋）排便情況：腹瀉（造口袋） 造口袋造口袋 排尿情況：尿管 自行排尿 嗜好美食 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 項(xiàng)項(xiàng) 目目資資 料料 認(rèn)知能力認(rèn)知能力清醒清醒- -昏睡昏睡- -嗜睡嗜睡- -清醒清醒- -昏迷昏迷 肌力分級(jí)肌力分級(jí)左右上肢：左右上肢：3 3 左下肢：左下肢：3 3，右下肢：，右下肢：2 2 工作與教育情況工作與教育情況農(nóng)民，小學(xué)農(nóng)民，小學(xué) 經(jīng)濟(jì)狀況經(jīng)濟(jì)狀況廣州醫(yī)保廣州醫(yī)保 檢查檢查2 2次腰穿次腰穿 家庭關(guān)系家庭關(guān)系2 2兒子兒子1 1女兒女兒 體溫及出入量情況體溫及出入量情況 體溫及出入量情況體溫及出入量情況 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?PHPO2 (mmHg

10、) PCO2 (mmHg) cHCO3- (mmol/L) 2017-9-277.48675.536.137.2 2017-10-47.49180.844.333.8 2017-10-57.45488.450.335.3 腦脊液腦脊液 項(xiàng)目項(xiàng)目 2017-9-272017-9-272017-10-12017-10-1 白細(xì)胞計(jì)數(shù)WBC165個(gè)/uL108個(gè)/uL 單核細(xì)胞LY%90%85% 總蛋白濃度TP-U1.77g/L1.84g/L GLu2.822.41 日期 血常規(guī)血常規(guī) 血生化血生化 血生化血生化 鉀離子K 總鈣Ca 2017-9-273.42.04 2017-10-14.152.3

11、1 2017-10-44.52.43 2017-10-94.08 實(shí)驗(yàn)結(jié)果實(shí)驗(yàn)結(jié)果正常范圍正常范圍 前-腦利尿肽Pro- BNP 4931pg-mL0-300 尿蛋白（試帶法初 篩） 陽(yáng)性（1+）陰性（-） 尿酮體（試帶法初 篩） 陽(yáng)性（2+）陰性陰性（-） 丙戊酸藥物濃度27.8正常 尿培養(yǎng)近平滑假絲酵母菌，菌 落計(jì)數(shù)105/m 尿酵母菌0 60 2367N 尿紅細(xì)胞（血尿）7.3 111.1 16854.8 其它其它 2017-10-1 2017-10-1 磁共振：磁共振：1.1.腦白質(zhì)變質(zhì)：輕度腦萎縮；腦白質(zhì)變質(zhì)：輕度腦萎縮；2.2.左側(cè)上頜竇粘膜囊腫；左側(cè)上頜竇粘膜囊腫； 3.3.鼻中

12、隔偏曲鼻中隔偏曲 神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診 1.1.監(jiān)測(cè)生命體征監(jiān)測(cè)生命體征; ; 2.2.完善頭顱完善頭顱CTCT評(píng)估顱內(nèi)情況，頭顱評(píng)估顱內(nèi)情況，頭顱MRIMRI增強(qiáng)，腦電圖檢查，完增強(qiáng)，腦電圖檢查，完 善胸部善胸部CTCT有無(wú)肺結(jié)核；有無(wú)肺結(jié)核； 3.3.定期腰穿腦脊液細(xì)胞學(xué)、抗酸桿菌、阿利斯藍(lán)染色、鼠腦切定期腰穿腦脊液細(xì)胞學(xué)、抗酸桿菌、阿利斯藍(lán)染色、鼠腦切 片、腦炎馬賽克送神內(nèi)；片、腦炎馬賽克送神內(nèi)； 4.4.同意暫予四聯(lián)抗結(jié)核、抗病毒治療同意暫予四聯(lián)抗結(jié)核、抗病毒治療，必要時(shí)轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科治療。，必要時(shí)轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科治療。 其它其它 護(hù)護(hù) 理理 查查 體體 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 1.1. 腦組織灌

13、注異常：腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高有關(guān) 2.2. 低效型呼吸形態(tài)：低效型呼吸形態(tài)：與腦疝有關(guān) 3.3. 體溫過(guò)高：體溫過(guò)高： 與疾病、長(zhǎng)期臥床、各類(lèi)置管有關(guān) 4.4. 舒適度改變：舒適度改變： 與肌力下降，生活不能自理有關(guān) 5.5. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)- -低于機(jī)體需要量：低于機(jī)體需要量： 與糖尿病，高熱、腦 膜刺激征所致的入量不足有關(guān) 6.6. 有壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)：有壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)： 與腦部病變引起精神障礙有關(guān) 1 1 評(píng)估意識(shí)情況：評(píng)估意識(shí)情況： 通過(guò)談話、 疼痛刺激及肢體活動(dòng)情況 、GCS來(lái)判斷意識(shí)障礙程度。 2 2 評(píng)估瞳孔變化評(píng)估瞳孔變化： 觀察兩側(cè)瞳孔是否等大、 等圓， 對(duì) 光反射的靈敏度。

14、 3 3 評(píng)估生命體征：評(píng)估生命體征： “二慢一高” 是顱內(nèi)壓增高早期癥狀 (庫(kù)欣反應(yīng))。 血壓升高， 脈搏變慢可達(dá) 4050 次 分， 呼吸深慢。 4 4評(píng)估顱內(nèi)壓增高評(píng)估顱內(nèi)壓增高“三主征三主征” ” ： 頭痛、 嘔吐、 視神經(jīng)乳 頭水腫 5 5 評(píng)估肢體活動(dòng)情況：評(píng)估肢體活動(dòng)情況： 小腦幕切跡疝會(huì)出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體活動(dòng) 障礙 6.6. 快速藥物降壓快速藥物降壓： 通知醫(yī)生， 迅速建立靜脈通路， 快速 輸入 20%甘露醇 250 ml， 20 min 內(nèi)輸完， 行脫水治療， 降低顱內(nèi)壓。 4 4 外引流減壓：外引流減壓： 協(xié)助醫(yī)生行腦室穿刺并外引流， 尤其適 用于側(cè)腦室擴(kuò)大， 發(fā)生枕骨大孔疝時(shí)。

15、 5 5 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前準(zhǔn)備： 如備血、 剃頭、 通知手術(shù)室。 護(hù)理措施護(hù)理措施- -腦組織灌注異常腦組織灌注異常 6 6 除去引起顱內(nèi)壓增高的附加因素除去引起顱內(nèi)壓增高的附加因素: : 迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道 通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性肺炎等 加重缺氧; 做好血壓、脈搏、呼吸的監(jiān)測(cè)。血壓過(guò)高或過(guò) 低對(duì)患者的病情極為不利，故必須保持正常穩(wěn)定 的血壓，從而保證顱內(nèi)血液的灌注; 保持良好的搶救環(huán)境，解除緊張，使之配合搶 救，同時(shí)采取適當(dāng)?shù)陌踩胧员ＷC搶救措施 的落實(shí); 高體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素 均可進(jìn)一步促使顱內(nèi)壓升高，也應(yīng)給以重視。 護(hù)理措施護(hù)理措

16、施- -腦組織灌注異常腦組織灌注異常 護(hù)理措施護(hù)理措施- -低效性呼吸形低效性呼吸形 態(tài)態(tài) 1. 評(píng)估患者的呼吸頻次，形態(tài)，氧合情況。 2. 予心電監(jiān)測(cè)，高流量給氧。 3. 保持呼吸道通暢，給予氣管插管，必要時(shí)行 氣管切開(kāi);呼吸支持，應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器或人工 呼吸器，加壓給氧。 4. 配合醫(yī)生建立高級(jí)人工氣道，必要時(shí)準(zhǔn)備呼 吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械輔助通氣。 5. 藥物支持:根據(jù)醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、 腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對(duì)癥處理。 1. 臥床休息。 2. 定時(shí)測(cè)量并記錄體溫。 3. 保持室內(nèi)通風(fēng)，室溫在1822，濕度 在5070%。 4. 體溫超過(guò)38.5時(shí)根據(jù)病情選擇不同 的降溫方法，如冰袋外敷，酒精

17、擦浴。 降溫后半小時(shí)測(cè)量體溫1次。 5. 保持口腔清潔（2/日），口唇干燥時(shí) 涂石蠟油或護(hù)唇油。 6. 出汗后及時(shí)更換衣物，避免影響機(jī)體 散熱。 7. 遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液、抗生素、退熱劑， 觀察，記錄降溫效果。 護(hù)理措施護(hù)理措施- -體溫過(guò)高體溫過(guò)高 8. 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)。 9. 嚴(yán)格觀察與感染相關(guān)的早期征象。 10.監(jiān)測(cè)體溫，觀察鼻腔、口腔情況 11.加強(qiáng)PICC管和胃管、尿管的護(hù)理。 12.向家屬講解導(dǎo)致感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，指 導(dǎo)病人掌握預(yù)防感染的措施。 13.按醫(yī)囑使用抗生素。 14.及時(shí)更換造口袋。 護(hù)理措施護(hù)理措施- -體溫過(guò)高體溫過(guò)高 1.保持皮膚清潔、干燥、免持續(xù)受壓；肛周皮膚

18、 予皮膚保護(hù)劑及造口袋保護(hù)，一日一換。 2.定時(shí)按序協(xié)助病人更換體位，按摩各骨突出， 臥氣墊床，抬高床頭30,定時(shí)翻身、拍背； 3.衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔無(wú)渣； 4.使用中性肥皂，清洗時(shí)水溫40左右，避免用 力擦、搓； 5.嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用要求。 6.向病人及家屬講解皮膚自護(hù)方法及皮膚受損的 危險(xiǎn)因素。 護(hù)理措施護(hù)理措施- -舒適度的改變舒適度的改變 1.予鼻飼全流食，不可隨意中止?fàn)I養(yǎng)液 的泵入； 2.注意血糖、白蛋白、血紅蛋白的變化， 預(yù)防低血糖的情況； 3.注意出入量平衡。 護(hù)理措施護(hù)理措施- -營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量 1.每4小時(shí)評(píng)估患者的受壓皮膚情況

19、。 2.臥氣墊床，翻身枕翻身，建立翻身卡，督促每 班護(hù)士及家屬翻身。 3.保持呼吸道通暢，定時(shí)吸痰，防止吸入性肺炎， 預(yù)防肺部感染； 4.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，防褥瘡； 5.與家屬做好溝通，必要時(shí)于約束帶約束。 6.腹瀉時(shí)予造口粉，3M液體敷料、造口袋預(yù)防失 禁性皮炎的發(fā)生。 護(hù)理措施護(hù)理措施- -有壓瘡的危險(xiǎn)有壓瘡的危險(xiǎn) 1.癲癇護(hù)理 2.約束帶約束法 3.病情的觀察 護(hù)理難點(diǎn)護(hù)理難點(diǎn) 1.通用拉莫三嗪與品牌利必通可以互換； 2.自身免疫性癲癇，免疫治療； 3.新型迷走神經(jīng)刺激裝置可監(jiān)測(cè)心率； 4.機(jī)器人手臂協(xié)助癲癇病灶定位； 5.大麻對(duì)癲癇治療作用的初步證實(shí)，需 待證實(shí)。 美國(guó)癲癇學(xué)會(huì)（AES） 癲癇

20、護(hù)理領(lǐng)域癲癇護(hù)理領(lǐng)域 癲癇護(hù)理癲癇護(hù)理 1. 注意觀察癲癇發(fā)作前的先兆，若出 現(xiàn)癥狀，立即采取安全保護(hù)措施，讓病 人平臥、減少聲、光刺激，床旁備有開(kāi) 口器、舌鉗、壓舌板并有專人陪伴，防 止意外發(fā)生。 2. 發(fā)作時(shí)防止窒息、自傷、舌后墜， 取出假牙，清理呼吸道分泌物，放置牙 墊，頭偏向一側(cè)，持續(xù)吸氧。 3. 抽搐發(fā)作時(shí)由于肢體和軀干肌肉劇 烈抽動(dòng)，可產(chǎn)生四肢或脊柱的骨折、脫 位，因此發(fā)作時(shí)不要用力壓迫抽搐肢體， 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保護(hù)病人至清醒。 4. 發(fā)作時(shí)按醫(yī)囑立即注射抗癲癇藥物。 5. 觀察發(fā)作過(guò)程、發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、抽搐開(kāi) 始部位、向哪一側(cè)擴(kuò)展、抽后有無(wú)肢體癱瘓、意識(shí) 改變、瞳孔變化、大小便失

21、禁。 6. 癲癇發(fā)作后，注意有無(wú)興奮、躁動(dòng)以及再發(fā)作。 7. 癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘或間歇性癲癇發(fā)作持續(xù)30 分鐘或更長(zhǎng)，發(fā)作間歇期意識(shí)不恢復(fù)者稱為癲癇持 續(xù)狀態(tài)，此時(shí)應(yīng)禁食、持續(xù)吸氧，遵醫(yī)囑給予抗癲 癇藥?kù)o脈輸入，并適當(dāng)約束病人，防止意外發(fā)生。 續(xù)續(xù) 怎樣進(jìn)行結(jié)核性腦膜炎的病情觀察？怎樣進(jìn)行結(jié)核性腦膜炎的病情觀察？ 1 1 評(píng)估意識(shí)情況：評(píng)估意識(shí)情況： 通過(guò)談話、 疼痛刺激及肢體活動(dòng)情況 、GCS來(lái)判斷意識(shí)障礙程度。 2 2 評(píng)估瞳孔變化評(píng)估瞳孔變化： 觀察兩側(cè)瞳孔是否等大、 等圓， 對(duì) 光反射的靈敏度。 3 3 評(píng)估生命體征：評(píng)估生命體征： “二慢一高” 是顱內(nèi)壓增高早期癥狀 (庫(kù)欣反應(yīng))。

22、 血壓升高， 脈搏變慢可達(dá) 4050 次 分， 呼吸深慢。 4 4評(píng)估顱內(nèi)壓增高評(píng)估顱內(nèi)壓增高“三主征三主征” ” ： 頭痛、 嘔吐、 視神經(jīng)乳 頭水腫 5 5 評(píng)估肢體活動(dòng)情況：評(píng)估肢體活動(dòng)情況： 小腦幕切跡疝會(huì)出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體活動(dòng) 障礙 6.6. 評(píng)估呼吸系統(tǒng)情況評(píng)估呼吸系統(tǒng)情況 7.7. 評(píng)估皮膚完整情況評(píng)估皮膚完整情況 8.8. 評(píng)估營(yíng)養(yǎng)及排泄等消化系統(tǒng)情況評(píng)估營(yíng)養(yǎng)及排泄等消化系統(tǒng)情況 綜合評(píng)估是綜合評(píng)估是 關(guān)鍵關(guān)鍵 5.5.什么是腦疝？哪些癥狀提示發(fā)生腦疝？什么是腦疝？哪些癥狀提示發(fā)生腦疝？ l 當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔內(nèi)有占位性病變時(shí)，該分腔內(nèi)的壓 力比鄰近分腔的壓力高，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)

23、移 位，導(dǎo)致腦組織、血管及神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位 ，有時(shí)被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而引起一系 列的臨床癥狀和體征，稱為腦疝。 l 患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐，視盤(pán)水腫，意識(shí)障礙加重，心 跳減慢，血壓增高，瞳孔不等大或散大。 6.6.結(jié)腦患者發(fā)生腦疝時(shí)應(yīng)怎樣緊急處理？結(jié)腦患者發(fā)生腦疝時(shí)應(yīng)怎樣緊急處理？ l 時(shí)間！應(yīng)立即進(jìn)行脫水、降顱壓治療，積極搶救生命。 l 脫水降顱內(nèi)壓：快速靜脈滴注或推注20%甘露醇125250ml， 以迅速提高血漿晶體滲透壓，使腦組織水分向血漿轉(zhuǎn)移，產(chǎn) 生脫水作用，降低顱內(nèi)壓。 l 高流量充足輸氧：通過(guò)吸氧改善腦組織的血氧供應(yīng)，從而減 輕腦缺氧及腦水腫。吸入氧流量為46L/m

24、in，同時(shí)保持呼吸 道通暢，頭偏向一側(cè)防止分泌物、嘔吐物進(jìn)入呼吸道引起呼 吸道梗阻。對(duì)于呼吸驟停者，立即予簡(jiǎn)易呼吸球囊輔助通氣 、心肺復(fù)蘇術(shù)。 l 協(xié)助腦室穿刺：腦疝患者往往伴有梗阻性腦積水，腦室穿刺 放出一部分腦脊液，可解除或減輕顱內(nèi)壓增高，應(yīng)立即準(zhǔn)備 穿刺用物并協(xié)助醫(yī)生穿刺，以快速引流腦脊液迅速降低顱內(nèi) 壓。 l 協(xié)助緊急進(jìn)行CT檢查： 若需手術(shù)治療：遵醫(yī)囑術(shù)前準(zhǔn)備。 病例介紹病例介紹 患者：男，70歲，漢族，已婚 籍貫：廣東省 過(guò)敏史：無(wú) 入院時(shí)間：2017-9-27 入院方式：輪椅 既往史：糖尿病史5年，10年前全身燒傷，面積達(dá)70 入院診斷： 1.發(fā)熱、雙上肢震顫查因：結(jié)核性腦膜炎 2. 2型糖尿病 1 1 評(píng)估意識(shí)情況：評(píng)估意識(shí)情況： 通過(guò)談話、 疼痛刺激及肢體活動(dòng)情況 、GCS來(lái)判斷意識(shí)障礙程度。 2 2 評(píng)估瞳孔變化評(píng)估瞳孔變化： 觀察兩側(cè)瞳孔是否等大、 等圓， 對(duì) 光反射的靈敏度。 3 3 評(píng)估生命