無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)操作規(guī)范及注意事項(xiàng)

1、無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)【適應(yīng)證】1急性呼吸衰竭的早期應(yīng)用，作為氣管內(nèi)插管前的補(bǔ)救措施。2作為重癥患者脫機(jī)的過(guò)渡手段。3上氣道病變?yōu)橹鳎?如合并喉軟骨軟化或上氣道狹窄的小嬰兒，拔管后早期常并發(fā)嚴(yán)重的聲門下水腫，通氣障礙。4急性重度哮喘或哮喘持續(xù)狀態(tài)。5成人呼吸窘迫綜合征（ ARDS ）。6急性呼吸衰竭或急性呼吸功能不全。7慢性呼吸衰竭。8重癥肌無(wú)力和神經(jīng)性呼吸障礙。9急性肺水腫。10慢性阻塞性肺病合并急性呼吸衰竭。11慢性阻塞性肺病合并急性左心衰。12慢性限制性肺病。13慢性阻塞性肺病合并肺性腦病。14外科手術(shù)后合并呼吸功能不全。15肺減容術(shù)后。16睡眠呼吸暫停綜合征。17肥胖低通氣綜合征?！窘勺C】1患

2、者無(wú)自主呼吸。2患者完全不配合。3患者伴有氣胸或縱膈氣胸時(shí)，需嚴(yán)密觀察病人。有肺大泡的病人科作為相對(duì)禁忌癥。4病人咳嗽無(wú)力，無(wú)法自行清除起到分泌物。5鼻衄6嚴(yán)重呼吸衰竭，必須立即插管者，7正壓通氣導(dǎo)致低血壓。8急性鼻竇炎及中耳炎。9以肺部滲出為主并伴有大量血痰的頑固性低氧血癥。 10呼吸心臟驟停或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。11非 CO2 潴留引起的神志改變及明顯的精神癥狀，呼吸道分泌物多，頑固性氣道痙攣等。12嚴(yán)重腹脹患者?！静僮鞣椒俺绦颉?盡早發(fā)現(xiàn)病人潛在的輔助通氣需求，早期使用無(wú)創(chuàng)通氣。2使用 BiPAP 前應(yīng)進(jìn)行全面體檢，獲取必要的臨床、生理參數(shù)。（ 1）采集病史及體格檢查（至少應(yīng)包括以下幾

3、項(xiàng)）：a. 血壓、脈搏、呼吸頻率、體溫； b. 皮膚顏色，末梢灌注情況 c. 有無(wú)胸腹反常運(yùn)動(dòng) d. 胸部聽(tīng) 診（2）實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)（至少包括以下幾項(xiàng)）a. 動(dòng)脈血?dú)鈈. 胸部 X 線檢查c. 血氧飽和度檢查（ SpO2）3. 啟用BiPAP呼吸機(jī)(1) 上機(jī)前，醫(yī)生應(yīng)耐心解釋BiPAP呼吸機(jī)的作用(2) 首次使用BiPAP呼吸機(jī)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員一定要用15-30分鐘的時(shí)間，細(xì)心調(diào)節(jié)壓力，幫助病人成功 使用呼吸機(jī)。如果沒(méi)有患者的理解和配合，無(wú)創(chuàng)通氣使用的成功率將大受影響(3) 仔細(xì)選擇、佩帶鼻面罩(非常重要)a. 選擇病人感覺(jué)最舒服的最小的鼻罩或鼻面罩b. 必要時(shí)選擇使用合適的鼻梁墊c. 調(diào)節(jié)頭帶松緊

4、度，使沒(méi)有明顯的漏氣，但頭帶不能過(guò)緊。頭帶過(guò)緊可引起病人不適和的使漏氣增加。佩帶頭帶后可讓病人適當(dāng)變換體位，以保證在不同體位下均無(wú)明顯漏氣(4) 觀察DCP面板(BiPAP S/T-D)或監(jiān)視屏(BiPAP Vision )上的漏氣量監(jiān)測(cè)，漏氣量值可作為鼻 罩佩帶是否合適的參考(5) 對(duì)于明顯焦慮的患者不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)迫其使用鼻罩或面罩，可以試用接口器以使患者逐漸適應(yīng)BiPAP壓力支持治療，也可使用少量鎮(zhèn)靜劑。如病人實(shí)在無(wú)法接受BiPAP治療，則可考慮換用其它通氣方式。4壓力的初始設(shè)定(1) IPAP : 6-7cmH2O(2) EPAP: 4cmH2O(3) 吸氧流量-將氧氣管接于病人鼻罩或面罩上

5、。建議初始流量為5L/min5. BiPAP模式-根據(jù)臨床情況選定(1) 同步模式(S)(2) 同步/時(shí)間控制模式(S/T)(3) 時(shí)間控制模式(T)(4) 成比例輔助通氣(PAV )6. 進(jìn)一步調(diào)節(jié)BiPAP呼吸機(jī)的參數(shù)的設(shè)置(1) IPAP-每隔10分鐘左右調(diào)高2cmH2O,以提高支持壓力，增加通氣量(2) EPAP-每次調(diào)高2cmH2O以增加功能殘氣量。當(dāng) EPAP調(diào)高后，IPAP要相應(yīng)調(diào)高同等數(shù)值以保 持支持壓力水平。一般情況不宜超過(guò)6cmH2O，特別是COPD病人(3) 潮氣量估計(jì)值 =(IPAP-EPAP+2) *50ml(4) 給氧-適當(dāng)調(diào)節(jié)給氧流量以保持滿意的氧合狀態(tài)(5) 設(shè)

6、置氣道壓力監(jiān)測(cè)器的高壓及低壓報(bào)警。(6) 提醒病人如有任何不適、氣促加重應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士(7) 定期進(jìn)行胸部 X線檢查，觀察氣胸的好轉(zhuǎn)情況(8) 病人上機(jī)后可以方面監(jiān)護(hù)病人a. 體格檢查b. 血壓、脈搏、呼吸頻率、體溫c. 皮膚顏色，末梢灌注d. 是否動(dòng)用輔助呼吸肌肉e. 有無(wú)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)f. 胸部聽(tīng)診(9) 實(shí)驗(yàn)室檢查a. 動(dòng)脈血?dú)鈈. 胸部X線檢查c. 經(jīng)皮氧飽和度【BiPAP呼吸機(jī)使用過(guò)程中常遇問(wèn)題的解釋及解決方法】1. 上機(jī)后出現(xiàn)不同步(1) 病人跟隨呼吸機(jī)送氣節(jié)奏調(diào)整自己的呼吸節(jié)律，結(jié)果使自主呼吸的吸呼轉(zhuǎn)換出現(xiàn)間歇，造成不同 步(2) 病人呼氣末短暫停頓，會(huì)感覺(jué)呼吸機(jī)送氣過(guò)早(3

7、) 張嘴呼吸，導(dǎo)致漏氣過(guò)多(4) 呼吸機(jī)同步控制系統(tǒng)故障，此時(shí)會(huì)出現(xiàn)完全沒(méi)有IPAP與EPAP的轉(zhuǎn)換 解決方法：(1) 前兩種情況主要由于病人初次使用BiPAP呼吸機(jī)，精神緊張?jiān)斐?，?yīng)對(duì)病人進(jìn)行耐心的輔導(dǎo)訓(xùn) 練，甚至親自示范，一般在短時(shí)間內(nèi)可以逐漸適應(yīng)(2) 如果病人神志清楚，能夠配合，則提醒其閉口呼吸。如病人不能配合則可換用口鼻面罩2. 上機(jī)后患者主訴呼吸困難不改善或加重的可能原因(1) 可能存在沒(méi)有發(fā)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)通氣的禁忌癥(2) 機(jī)器送氣時(shí)，病人因不適應(yīng)而主動(dòng)屏氣，造成吸氣時(shí)間過(guò)短(3) 上機(jī)后，病人主動(dòng)努力深呼吸，造成呼吸困難癥狀加重(4) 精神緊張?jiān)斐勺晕野Y狀加重(5) 吸入氧流量或氧濃度

8、過(guò)低(6) 支持壓力不夠(7) 病人內(nèi)源性 PEEP過(guò)高，而 EPAP不夠(8) 病人主訴“呼吸困難加重”或“不舒服”，可能是由于其它原因而拒絕使用呼吸機(jī)的借口，如經(jīng) 濟(jì)的或觀念的原因等等解決方法：(1) 首先仔細(xì)排除禁忌癥，如自發(fā)性氣胸；(2) 病人訓(xùn)練，使其盡快適應(yīng)治療；(3) 如有必要調(diào)節(jié)給氧量；(4) 如有必要調(diào)節(jié)壓力；(5) 過(guò)度焦慮的病人，少量使用鎮(zhèn)靜劑；(6) 排除其他原因。3. 潮氣量過(guò)小使用BiPAP呼吸機(jī)時(shí)，潮氣決定于病人自主呼吸努力程度、支持壓力、氣道阻力及肺彈性阻 力等多方面因素。在其它因素相對(duì)不變情況下，支持壓力(IPAP與EPAP之差)越大，病人所得到的潮氣量越大。

9、解決方法：(1) 加大IPAP及EPAP的差值4. CO2潴留改善不理想(1) 支持壓力過(guò)低，潮氣量過(guò)小。解決方法：加大 PS。(2) 考察EPAP是否足夠，必要時(shí)適當(dāng)提高EAPA (提升EPAP時(shí)要同時(shí)提高IPAP以保持組后的PS)(3) 漏氣率不夠，科適當(dāng)增加鼻罩出的漏氣量(4) 減少管道死腔(5) 鼻罩處給氧量維持在 45L/mi n(6) 必要時(shí)家用呼吸興奮劑5. 潮氣量顯示的數(shù)值不穩(wěn)定因?yàn)锽iPAP所示的潮氣量是病人每次呼吸實(shí)際呼出潮氣量的估值，是一個(gè)實(shí)測(cè)值，受支持壓力、 病人努力程度及氣道阻力和肺彈性阻力的影響，所以是變化的。6. 關(guān)于EPAP的意義及設(shè)定(1) 保持氣道內(nèi)持續(xù)氣流

10、，減少反復(fù)呼吸；(2) PEEP作用，增加 FRC ；(3) 抵消病人內(nèi)源性 PEEP；(4) EPAP 一般設(shè)置在48cmH2O，根據(jù)臨床需要及病人承受情況，必要時(shí)科調(diào)高至20cmH2O。7. 關(guān)于吸入氧濃度(1) IPAP&EPAP 的設(shè)置(2) IPAP&EPAP 的壓差(3) 潮氣量(4) 呼吸比(5) 呼吸頻率(6) 吸入氧流量(7) 管道意外漏氣(8) 接氧位置(鼻面罩和呼吸機(jī)出氣口)表一：鼻面罩供氧時(shí)不同條件下吸入氧濃度(FIO2 )IPAP/EPAP潮氣量2LpmO24LpmO21OLpmO215/10300cc36.351.747.8600cc37.451.781.415/5

11、300cc35.247.347.8600cc34.150.680.3表二：呼吸機(jī)出氣口供氧時(shí)不同條件下吸入氧濃度(Fi O2)IPAP/EPAP潮氣量2LpmO24LpmO210LpmO215/10300cc24.229.840.4600cc25.529.542.115/5300cc25.230.543600cc27.929.236.6同等條件下鼻面罩給氧科獲得更高的氧濃度?！綛iPAP呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用】1哮喘持續(xù)狀態(tài)，如無(wú) PaCO2升高IAPA : 810cmH2OEAPA: 5cmH2O2 .呼吸功能障礙合并慢性心功能不全、繼發(fā)肺水腫、氣促、心悸，PaCO2升高、心率大于100次/分IP

12、AP: 6-8 cmH2OEPAP: 3 cmH2O同時(shí)用利尿劑3.成人呼吸窘迫綜合癥通氣模式：S、或S/T ;備用呼吸頻率；18次/分；IPAP: 14-16 cmH2OEPAP: 4-6cmH2O4急性呼衰I型呼衰II型呼衰慢性呼衰IAPA10cmH2O1518cmH2O10cmH2OEAPA23cmH2O3cmH2O23cmH2O給氧濃度55%30%給氧量4L/分22.5/分5 重癥肌無(wú)力或其他神經(jīng)性呼吸障礙該類疾病主要由于呼吸機(jī)進(jìn)行性萎縮，造成呼吸功能障礙，而肺功能完全正常，是無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的 絕對(duì)適應(yīng)癥。一般使用 S/T模式。6. 急性左心衰的緊急治療通氣模式S/T,備用呼吸頻率：18-

13、20次/分IPAP :起始 14-16 CmH2O，病情緩解，調(diào)整 12-20 CmH2O EPAP:起始2-4 CmH2O，病情緩解，調(diào)整 4-6 CmH2O 吸呼比：40% ;氧流量：5-8升/分，起始可高達(dá)10升/分7. 老年COPD康復(fù)期和急性肺水腫通氣模式：COPD康復(fù)期用S (自主呼吸)模式IPAP: 6-12 CmH2O ;EPAP: 4-6 CmH2O o FiO2; 25-29%; o 1 小時(shí) /天6 COPD合并急性呼吸衰竭通氣模式：S/T，備用頻率：14-18次/分 IPAP :起始 10 CmH2O，漸增至 15-20 CmH2O EPAP： 0 CmH2O【副作用】腹脹、面部皮膚壓瘡或鼻黏膜損傷。常規(guī)留置胃管排氣可減輕腹脹的發(fā)生。【注意事項(xiàng)】1. 對(duì)以肺內(nèi)滲出為主