第27,28章調(diào)血脂藥與抗動脈粥樣硬化藥;抗心絞痛藥

1、 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 是心腦血管疾病的主要是心腦血管疾病的主要 病理學基礎，防治動脈病理學基礎，防治動脈 粥樣硬化是防治心腦血粥樣硬化是防治心腦血 管病的重要措施。管病的重要措施。 高血脂、高血脂、高血壓、吸煙、高血糖等高血壓、吸煙、高血糖等 內(nèi)皮損傷內(nèi)皮損傷 PtPt聚集、聚集、 血栓形成血栓形成 血漿成分血漿成分 改變改變 單核細胞、淋巴細胞激活單核細胞、淋巴細胞激活 平滑肌細胞平滑肌細胞 移行增生移行增生 淋巴循環(huán)淋巴循環(huán)泡沫細胞泡沫細胞脂蛋白變性脂蛋白變性 HDLHDL異常異常纖維肌性內(nèi)膜增生纖維肌性內(nèi)膜增生 粥樣硬化灶粥樣硬化灶 動脈狹窄、阻塞、痙攣動脈狹窄、阻塞、痙攣冠心病、

2、腦梗死冠心病、腦梗死 防治動脈粥樣硬化的藥物防治動脈粥樣硬化的藥物 n調(diào)血脂藥 n抗氧化劑 n多烯脂肪酸 n黏多糖和多糖類 第一節(jié)第一節(jié) 調(diào)血脂藥調(diào)血脂藥 n降低降低TCTC和和LDLLDL的藥物的藥物：他：他 n降低降低TGTG和和VLDLVLDL的藥物的藥物：貝特類、煙酸：貝特類、煙酸 n降低降低LP(a)LP(a)的藥物的藥物 甘油三酯（甘油三酯（triglyceride ,TG） 膽固醇（膽固醇（cholesterol ,Ch） 磷脂（磷脂（phosphatide,PHL） 游離脂肪酸游離脂肪酸(free fatty acid, FAA) 特點：不溶于水特點：不溶于水 血脂、載脂蛋白和

3、脂蛋白血脂、載脂蛋白和脂蛋白 載脂蛋白（載脂蛋白（apolipoprotein,Apo) ：A, B, C, D, E + 脂蛋白脂蛋白 （溶于血漿（溶于血漿 運輸和代謝）運輸和代謝） 膽固醇酯（膽固醇酯（ CE） 游離膽固醇（游離膽固醇（FC） TC CM VLDL LDL HDL 按脂蛋白密度高低按脂蛋白密度高低 n極低密度脂蛋白（極低密度脂蛋白（VLDLVLDL） n低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDLLDL） n中間密度脂蛋白（中間密度脂蛋白（IDLIDL） 濃度正常濃度濃度正常濃度 一、一、 n他 HMGCoA HMGCoA還原酶還原酶 MVA Ch合成合成 （）（） 血漿血漿Ch 細

4、胞表面細胞表面LDL受體數(shù)量和活性受體數(shù)量和活性 血漿血漿LDL和和TC升高升高HDL 甲羥戊酸甲羥戊酸 n調(diào)血脂機制調(diào)血脂機制 【臨床應用】【臨床應用】 降低降低TCTC和和LDLLDL的藥物的藥物 n貝特類 n煙酸 降低降低TGTG和和VLDLVLDL的藥物的藥物 用于原發(fā)性高 TG血癥 對Ill型高脂蛋白血癥和混合型高脂蛋 白血癥有較好的療效 亦可用于2型糖尿病的高脂蛋白血癥 降低降低TGTG和和VLDLVLDL的藥物的藥物 降低降低TGTG和和VLDLVLDL的藥物的藥物 抑制 OXLDL的生成及其 引起的一系列病變過程 可降低冠心病發(fā)病率 可使動脈粥樣硬化病變停 止發(fā)展或消退 可緩解

5、心絞痛,改善缺血性 心電圖 EPA DHA 臨床應用臨床應用 u 低低 冠冠 脈脈 痙痙 攣攣 冠冠 脈脈 粥粥 樣樣 硬硬 化化 或或 血血 栓栓 冠冠 脈脈 狹狹 窄窄 心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧 心心 肌肌 耗耗 氧氧 量量 增增 加加 心室肌張心室肌張 力增加力增加 心肌收縮心肌收縮 力增加力增加 心率心率 無氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸、組無氧代謝產(chǎn)物乳酸、丙酮酸、組 胺、胺、k+等聚積，刺激神經(jīng)末梢等聚積，刺激神經(jīng)末梢 心心 絞絞 痛痛 室室 內(nèi)內(nèi) 壓壓 室室 內(nèi)內(nèi) 容容 積積 冠脈血流冠脈血流 心肌收縮力心肌收縮力 心心 率率 心室壁張力心室壁張力 Arrhythmias 心肌缺血心肌缺

6、血 心絞痛心絞痛 LV Dysfunction O2 demandO2 supply 灌灌 注注 壓壓 血血 流流 量量 側(cè)側(cè) 支支 循循 環(huán)環(huán) 硝酸異山梨酯硝酸異山梨酯 Isosorbide Dinitrate 硝酸戊四醇酯硝酸戊四醇酯 Pentaerithrityl Tetranitrate sorbide nitrate 均為高脂溶性硝酸多元酯均為高脂溶性硝酸多元酯, -O-NO2發(fā)揮療效的關鍵部分。發(fā)揮療效的關鍵部分。 一、硝酸酯類一、硝酸酯類 硝酸甘油，硝酸甘油，Nitroglycerin n1.1.舌下含服：舌下含服： 口腔黏膜吸收口腔黏膜吸收生物利用度生物利用度80% (80%

7、(口服口服8%),8%), 且可避免且可避免“首過效應首過效應”； 2.經(jīng)皮膚吸收經(jīng)皮膚吸收： 2%軟膏或貼膜劑睡前涂抹。軟膏或貼膜劑睡前涂抹。 硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin 【藥理作用】【藥理作用】 1) 擴張靜脈擴張靜脈(容量血管容量血管), 降低前負荷降低前負荷： 心室容積心室容積,心肌壁張力心肌壁張力前負荷前負荷心肌耗氧量心肌耗氧量 1. 降低心肌耗氧量：舒張全身靜脈和動脈；降低心肌耗氧量：舒張全身靜脈和動脈； 2) 舒張動脈舒張動脈(阻力血管阻力血管)，降低后負荷降低后負荷： 外周阻力外周阻力心臟作功心臟作功后負荷后負荷心肌耗氧量心肌耗氧量 3) 低血壓時低血壓時:

8、反射性心率反射性心率,心肌收縮力心肌收縮力耗氧量耗氧量 治療量時治療量時-總耗氧量總耗氧量 硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin 2 2擴張冠狀動脈，增加缺血區(qū)血液灌注擴張冠狀動脈，增加缺血區(qū)血液灌注 n促使血液從輸送血管經(jīng)側(cè)枝更多地流到缺血區(qū)促使血液從輸送血管經(jīng)側(cè)枝更多地流到缺血區(qū) 硝酸甘油釋放硝酸甘油釋放NONO，促進內(nèi)源性，促進內(nèi)源性PGI2PGI2，降鈣素基因，降鈣素基因 相關肽等物質(zhì)的生成和釋放，保護心肌，減輕心肌缺相關肽等物質(zhì)的生成和釋放，保護心肌，減輕心肌缺 血損傷，縮小心梗范圍，改善左室重構(gòu)，還能增強心血損傷，縮小心梗范圍，改善左室重構(gòu)，還能增強心 肌電穩(wěn)定性，減少心肌

9、缺血并發(fā)癥。肌電穩(wěn)定性，減少心肌缺血并發(fā)癥。 進入細胞進入細胞釋出釋出NO2- 加加H+還原還原 NO與與巰基巰基反應反應 硝基硫醇類硝基硫醇類(S-nitrosothiols) 中間產(chǎn)物中間產(chǎn)物鳥苷酸環(huán)化鳥苷酸環(huán)化 酶酶 cGMP生成生成 細胞內(nèi)細胞內(nèi)游離鈣濃度游離鈣濃度 ,依賴依賴cGMP 的蛋白激酶的蛋白激酶 抑制收縮蛋白抑制收縮蛋白血管擴張。血管擴張。 硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin 【作用機制】【作用機制】 NO供體藥物供體藥物 (Nitric Oxide Donors ) 1. 過度擴張血管：過度擴張血管： 面部潮紅面部潮紅, 反射性心率反射性心率 ; 腦血管擴張腦血

10、管擴張, 顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓 , 搏動性頭痛，體搏動性頭痛，體 位性低血壓位性低血壓, 暈厥；眼內(nèi)血管擴張暈厥；眼內(nèi)血管擴張, 眼內(nèi)壓眼內(nèi)壓 , 青光眼禁用。青光眼禁用。 2. 高鐵血紅蛋白血癥：高鐵血紅蛋白血癥： NO2- 血紅蛋白氧化血紅蛋白氧化高鐵血紅蛋白高鐵血紅蛋白攜氧能力下降攜氧能力下降 表現(xiàn)為表現(xiàn)為嘔吐嘔吐和和發(fā)紺發(fā)紺； 2) 靜注亞甲藍靜注亞甲藍(美藍美藍)解救解救高鐵血紅蛋白還原為血紅蛋白；高鐵血紅蛋白還原為血紅蛋白； 【不良反應及耐受性不良反應及耐受性】 硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin 1）連續(xù)服用）連續(xù)服用23周后周后 即可出現(xiàn)；即可出現(xiàn)； 2）本類藥物存在）本類藥

11、物存在交叉耐受性交叉耐受性； 3）耐受性機制：耐受性機制： 硝酸酯類在細胞內(nèi)生成硝酸酯類在細胞內(nèi)生成NO過程中過程中 巰基巰基(SH基基)氧化氧化 SH基消耗基消耗, 含量減少含量減少 4）間歇給藥法）間歇給藥法: 停藥停藥12周周,使耐受性消退；使耐受性消退； 長效類制劑：長效類制劑：68小時小時/日無藥作用間隙日無藥作用間隙 硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin 3. 耐受性耐受性： 第三節(jié)第三節(jié) 受體阻斷藥可使心絞痛病人心絞痛發(fā)作次數(shù)減少、 改善缺血性心電圖、增加患者運動耐量、減少心肌耗氧 量、改善缺血區(qū)代謝，縮小心肌梗死范圍 【藥理作用】【藥理作用】 1. 降低心肌耗氧量降低心

12、肌耗氧量： 1) 心肌收縮力心肌收縮力 , 心率心率 , 血壓血壓心肌耗氧量心肌耗氧量 ； 2) 心室容積心室容積 , 心室射血時間延長心室射血時間延長心肌耗氧量心肌耗氧量 總效應仍是心肌耗氧量總效應仍是心肌耗氧量 緩解心絞痛。緩解心絞痛。 2. 改善心肌缺血區(qū)供血：改善心肌缺血區(qū)供血： 1) 心肌耗氧量心肌耗氧量 非缺血區(qū)血管阻力非缺血區(qū)血管阻力 血液流向血液流向 已失代償性擴張的缺血區(qū)已失代償性擴張的缺血區(qū)缺血區(qū)血流量缺血區(qū)血流量 ； 2) 心率心率 心舒張期相對心舒張期相對 心內(nèi)膜區(qū)血流量心內(nèi)膜區(qū)血流量 【臨床應用】【臨床應用】 1.對硝酸酯類不敏感或療效差的穩(wěn)定性心絞痛對硝酸酯類不敏感

13、或療效差的穩(wěn)定性心絞痛; ; 2.變異性心絞痛變異性心絞痛不宜不宜應用：應用： -受體受體阻斷阻斷 受體相對占優(yōu)勢受體相對占優(yōu)勢易致冠狀動脈收縮；易致冠狀動脈收縮； 3.對心肌梗塞亦有效對心肌梗塞亦有效: :但心肌收縮力但心肌收縮力 , ,慎用慎用。 4. -受體阻斷藥和硝酸酯類合用：受體阻斷藥和硝酸酯類合用：選作用時間相近的藥物選作用時間相近的藥物 優(yōu)點：優(yōu)點：減慢心率減慢心率 缺點：缺點：心室容積增大心室容積增大 -受體阻斷藥受體阻斷藥 propranolol 硝酸甘油與普萘洛爾合用可增效，原因硝酸甘油與普萘洛爾合用可增效，原因 兩藥均可降低心肌耗氧量；兩藥均可降低心肌耗氧量； 普萘洛爾可

14、糾正硝酸甘油反射性引起普萘洛爾可糾正硝酸甘油反射性引起 的心率加快；的心率加快； 硝酸甘油可糾正普萘洛爾引起的心室硝酸甘油可糾正普萘洛爾引起的心室 容積增大；容積增大； 【不良反應及禁忌】【不良反應及禁忌】 1.1.心力衰竭：負性肌力心力衰竭：負性肌力, ,心室壁張力心室壁張力 ； 2.2.支氣管擴張癥；支氣管擴張癥； 3.3.變異性心絞痛；變異性心絞痛； 4.4.久用驟停：反跳現(xiàn)象；久用驟停：反跳現(xiàn)象； 5.5.慎或禁與維拉帕米合用：慎或禁與維拉帕米合用： -負性頻率負性頻率, , 負性肌力。負性肌力。 -受體阻斷藥受體阻斷藥 propranolol 【抗心絞痛作用及機制】【抗心絞痛作用及機

15、制】 1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量： 抑制抑制Ca2+內(nèi)流內(nèi)流心肌收縮力心肌收縮力, 心率心率; 血管擴張血管擴張血壓血壓 心耗氧量心耗氧量 2.舒張冠狀血管：舒張冠狀血管： 擴張冠脈中擴張冠脈中較大的輸送血管較大的輸送血管及及小阻力血管小阻力血管增加缺血區(qū)灌注增加缺血區(qū)灌注; 特別對于處于痙攣狀態(tài)的血管有明顯的解痙作用，同時改善側(cè)特別對于處于痙攣狀態(tài)的血管有明顯的解痙作用，同時改善側(cè) 枝循環(huán)枝循環(huán) 3.保護缺血心肌細胞保護缺血心肌細胞: 抑制抑制Ca2+內(nèi)流內(nèi)流 減輕心肌細胞內(nèi)減輕心肌細胞內(nèi)“Ca2+超載超載”保護作用。保護作用。 4.4.抑制血小板聚集抑制血小板聚集 【臨床應用】【臨

16、床應用】對穩(wěn)定型，變異型及心肌梗塞都有效對穩(wěn)定型，變異型及心肌梗塞都有效 鈣拮抗藥鈣拮抗藥 calcium antagonists 1. 硝苯地平：硝苯地平： 1）對）對變異性心絞痛最有效變異性心絞痛最有效，伴有高血壓者尤為適用；，伴有高血壓者尤為適用； 2）穩(wěn)定型心絞痛亦有效）穩(wěn)定型心絞痛亦有效; 3) 急性心肌梗塞急性心肌梗塞:與與 -受體阻斷藥合用受體阻斷藥合用, 療效相加療效相加, （反射性心率加快）反射性心率加快）; 2. 維拉帕米：維拉帕米： 1）對變異性心絞痛）對變異性心絞痛: 與硝酸酯類合用與硝酸酯類合用 2）對穩(wěn)定型心絞痛：慎與）對穩(wěn)定型心絞痛：慎與 -受體阻斷藥合用受體阻斷藥合用 均可顯